Отдаленные результаты динамики хронической сердечной недостаточности у пациентов на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

ДОКЛАД 4: Колунин Г. В., Кузнецов В. А., Харац В. Е.,

Криночкин Д. В., Зырянов И. П., Павлов А. В., Белоногов Д. В. (Тюмень)

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Докладывает Г. В. Колунин

На сегодняшний день эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии доказана в целом ряде многоцентровых исследований. По рекомендациям Европейского общества кардиологов к 1А классу показаний для данной терапии относятся пациенты с низкой фракцией выброса, наличием желудочковой диссинхронии и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. Российские национальные рекомендации Общества сердечной недостаточности полностью подтверждают рекомендации Европейского общества кардиологов. Классическими показаниями являются: сердечная недостаточность высокого функционального класса, наличие межжелудочко-вой диссинхронии, наличие блокады левой ножки пучка Гиса и расширение ОДО-комплекса; помимо этого, низкая фракция выброса и дилатация левого желудочка. Идеальные кандидаты для ресинхронизирующей терапии на данный момент выявлены с помощью эхокардиографии.

В период с 2003 по сентябрь 2008 года в нашем Центре данная терапия была проведена 80 больным. В основном пациенты были III и IV функционального класса. Средний возраст составил 52 года. Поровну было пациентов, имеющих ишемическую болезнь сердца и дилатационную кардио-миопатию. На момент имплантации системы

23 пациента имели хроническую форму фибрилляции предсердий. При определении показаний к имплантации устройства наиболее часто возникают такие вопросы: насколько эффективна терапия у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, у пациентов с узким ОДО-комплексом и как определить показания для имплантации? И существуют ли комбинации критериев механизмов механической диссинхронии с большой предсказуемой ценностью? Что касается наших 80 пациентов, то большая часть этих пациентов имела достаточно широкий ОДО-комплекс, наличие блокады левой ножки пучка Гиса. Около трети пациентов имели О^^-комплекс меньше 120 мс, при этом большая часть этих пациентов имели хрони-

ческую форму фибрилляции предсердий. Как правило, это была тахиформа фибрилляции предсердий. Если мы имеем бради- или нормоформу, которая корригируется медикаментозно, мы имплантируем данную систему и, как правило, имеем хорошее устойчивое навязывание, 90—95% всех циклов, этого бывает достаточно для получения хорошего эффекта. Чаще всего мы имеем тахи-форму фибрилляции предсердий, в этом случае после имплантации системы, если не удается стабилизировать АВ-проведение медикаментозно, пробуем активировать такие параметры, как кондиционирование АВ-респонса, — это в аппаратах «Medtronic». Если эффекта не имеем, либо тахиформа не корригируется медикаментозно, выполняем модификацию либо блокаду АВ-проведения. Стараемся выполнить модификацию, чтобы остался собственный ритм.

Как уже говорилось, на сегодняшний день одним из самых значимых по этой проблематике является исследование PAVE, включающее более 250 пациентов с признаками сердечной недостаточности, с низкой фракцией выброса, то есть с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. Показания к имплантации данных устройств у пациентов с фибрилляцией предсердий относятся к IIA классу.

На сегодняшний день мы имеем достаточно большое число пациентов, которым мы имплантировали аппараты на фоне хронической формы фибрилляции предсердий, у всех пациентов мы имеем хороший клинический эффект. Во многом это связано с увеличением фракции выброса и, главным образом, со стабилизацией желудочкового ритма. Пациентов с тахиформой хронической фибрилляции предсердий, с низкой фракцией, которая значительно усугубляет течение сердечной недостаточности, этот критерий заставляет очень хорошо отреагировать на данную терапию. Хотелось бы отметить, что у большей части пациентов мы используем комбинированную систему с функцией кардиовертер-дефибриллятор.

Частота механической дисфункции у пациентов с хронической формой фибрилляции и длительность ОДО-комплекса — вопрос немаловажный. Мы старались найти значимые обоснования критериев и установили, что не стоит сильно обращать внимание на наличие блокады левой ножки пучка Гиса, то есть мы опирались больше на эхокардиографические показатели, так как во многих исследованиях показано, что значительная категория больных имеет наличие внутрижелудочковой диссинхронии — это пациенты с фракцией выброса ниже 35%, ОДО-комплексом меньше 120 мс. Даже не все пациенты с полной блокадой левой ножки пучка Гиса имеют наличие механической диссинхронии. И сегодня основная задача при определении показаний для терапии — диагностика сердечной диссинхронии, а именно выявление механической диссинхронии, где важна роль эхо-кардиографии для выявления показаний для имплантации устройств. Исследование PROSPECT как раз было направлено на поиск предикторов ответа на данную терапию. В исследование вошли более 300 пациентов. Целью исследования было определение информативных эхопараметров дис-синхронии и оценка возможности предсказания и ответа на данную терапию.

Выводы данного исследования:

— необходима комплексная оценка всех эхокардиографических параметров;

— длительность ОДО-комплекса по-прежнему остается критерием отбора больных для данной терапии;

— необходимы дальнейшие исследования для разработки и унификации эхокардиографических показателей.

Пациенты, которым мы имплантировали 80 аппаратов, — это в процентном соотношении совсем небольшая группа из тех, кого мы предметно разбирали на возможность имплантации устройства. То есть далеко не у всех пациентов с сердечной недостаточностью выявляется наличие дис-синхронии и, следовательно, критериев для обоснования имплантации устройства. В последнее время мы стараемся имплантировать комбинированные устройства, в нашей работе их более 50%. Метод показал свою эффективность. Успех имплантации в нашем исследовании составил 96%. Только двум пациентам не удалось имплантировать системы: у одного пациента имелись очень высокие пороги стимуляции на левом желу-

дочке — больше 6 В во многих венах, где мы позиционировали электрод, и у одного пациента в связи с особенностью коронарного синуса не удалось позиционировать электрод для стимуляции левого желудочка. Наблюдалось одно септическое осложнение, одно механическое нарушение дислокации электродов и один механический перелом шокового электрода. По нашим данным, было достоверное уменьшение функционального класса сердечной недостаточности, достоверное уменьшение КСР левого желудочка, достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение задержки выброса из аорты, уменьшение межжелудочковой задержки. Один из основных критериев — увеличение толерантности к физическим нагрузкам в тесте с 6-минутной ходьбой. Также наблюдалось уменьшение митральной регургитации, увеличение dp/dt, увеличение времени диастолического наполнения. Немаловажным мы считаем ведение таких пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде — это систематическая оптимизация параметров кардиостимулятора. Данные пациенты требуют к себе более пристального внимания, они у нас наблюдаются 1 раз в 3—4 месяца, в отличие от пациентов с брадисистемами, которым мы рекомендуем обращаться 1 раз в 6—12 месяцев. И всем пациентам во время наблюдения проводится оптимизация параметров под контролем эхокар-диографии. За время наблюдения умерли 12 пациентов из 80, что составило 15%. В основном это были пациенты, имеющие ишемическую болезнь сердца. Четыре пациента умерли внезапно, шестеро — на фоне нарастающих симптомов сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца и двое — от острой тромбоэмболии легочных артерий. Показатель 15%, казалось бы, достаточно высокий для такой группы, но мы провели ретроспективное наблюдение пациентов, которые лежали в нашем Центре примерно с того момента, когда мы начали имплантировать первые устройства. Из тех пациентов, которые выписывались на оптимальной медикаментозной терапии, больные для анкетирования отбирались по двум параметрам — наличие дилатации левого желудочка и низкой фракции выброса (ретроспективно по историям болезни). И обзвон либо отзыв на анкеты 71 пациента показал, что в этом случае смертность составила около 40%, тогда как в нашей группе этот показатель составил 15%.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

СРТ: крупные рандомизированные контролируемые исследования

Исследование (п рандомизация) NYHA QRS Ритм ICD Состояние

MIRACLE (524#) III, IV >130 Норма Нет Опубликовано

MUSTIC SR (58) III >150 Норма Нет Опубликовано

MUSTIC AF (43) III >200* ФП Нет Опубликовано

PATH CHF (42) III, IV >120 Норма Нет Опубликовано

CONTAK CD (581*) III-IV >120 Норма Да Опубликовано

MIRACLE ICD (362A) III-IV >130 Норма Да Опубликовано

PATH CHF II (89) III, IV >120 Норма Нет Представлено

COMPANION (1520) III, IV >120 Норма Нет Опубликовано

PACMAN (328) III >150 Норма Нет Выполнено

MIRACLE ICD II (186) II >130 Норма Да Опубликовано

VecToR (420) II-IV >140 Норма Нет Продолжается

CARE HF (800) III, IV >120+ Норма Нет Опубликовано

# Включая 71 пациента 3-месячного пилотного исследования А Исключая пациентов с ФК II

¥ Включая 248 пациентов 3-месячной заключительной фазы

* ОЛ£-стимулятор в ПЖ

+ Критерии по данным ЭХО ОЛ£<150 мс

Показания для СРТ и СРТ + ИКД (Европейское общество кардиологии, июнь 2005 г.) СРТ: • уменьшение ФВ ЛЖ

• желудочковая диссинхрония (ОЛ£>120 мс)

• Ш—1У ФК по №УНА, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

Класс рекомендаций Уровень доказательности

Улучшение симптомов I А

Уменьшение госпитализации I А

Уменьшение смертности I В

K. Swedberg, E. H. J., 2005, 26, 1115-1140

• Российские Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) - 2006 г.

ПОЛНОСТЬЮ ПОДТВЕРЖДАЮТ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГИИ!

Показания для СРТ

«Идеальные» кандидаты для СРТ-терапии, выявленные с помощью эхокардиографии

• ФВ 25-35 %, ВДР ЛЖ 55-75 мм, ВДО 200-350 мл

• Наличие внутрижелудочковой задержки (септально-задняя задержка в М-режиме>130 мс)

• Наличие митральной регургитации

• Низкие цифры DP/DT (<<800 мм рт. ст./с)

• Задержка выброса из аорты >140 мс

• Межжелудочковая задержка >40 мс

• Время диастолического выброса <40-45% от длины сердечного цикла (интервал R—R)

• Септально-латеральная задержка >60 мс

J. Zamorano, Hospital San Carlos, Madrid

Расположение электродов при бивентрикулярной стимуляции

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

В период с 2003 по сентябрь 2008 г. СРТ была применена

80 больным с выраженной ХСН (7 женщин)

— 13 пациентам с II ФК по ОТНА

— 49 пациентам с III ФК по ОТНА

— 18 пациентам с IV ФК по ОТНА

Средний возраст 51±2,8 года

42 пациента с ИБС 38 пациентов с ДКМП

— Срок наблюдения 14±2 месяца (от 2 до 38 месяцев)

23 пациента с фибрилляцией предсердий

Вопросы, которые наиболее часто возникают при определении показаний к имплантации устройства

— Насколько эффективна СРТ у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий?

— СРТ у пациентов с узким ОКБ.

Как определить показания для имплантации?

— Существует ли комбинация критериев механической диссинхронии с большей предсказующей ценностью?

Длительность ОЯБ и частота выявления желудочковой диссинхронии в группе пациентов с имплантированными СРТ в Тюменском кардиологическом центре (я=80)

Длительность ОКБ, мс Число больных

общее с выявленной меж- и внутрижелудочковой диссинхронией с фибрилляцией предсердий

абс. % абс. %

<120 26 32,5 15 18,7 19

120—150 35 43,7 31 38,7 3

>150 19 23,8 19 23,8 1

Дистанция, м

Алгоритм проведения сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов на фоне хронической формы фибрилляции предсердий ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Бради- и нормоформа ФП \

Имплантация СРТ-системы

Тахиформа ФП і

Имплантация СРТ-системы

Медикаментозная стабилизация АВ-проведения

РЧА-модификация или блокада АВ-проведения

Активация параметров:

Medtronic: Conducted AF Response

V. Rate Stabilization

Guidant: Biv Trigger

Ventricular Rate Reg

Оценка бивентрикулярной кардиостимуляции после аблации АВ-соединения (PAVE — 252 пациента)

Критерии включения:

> хроническая ФП не менее 30 дней;

> необходимость аблации АВ-соединения и кардиостимуляции для контроля рефрактерного к медикаментозной терапии ускоренного желудочкового ритма;

> тест 6-минутной ходьбы <450 м;

> стабильная медикаментозная терапия.

Рандомизация:

2 : 1

Бивентрикулярная стимуляция : Правожелудочковая стимуляция

Rahul N. Doshi, et al. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2005;16(11):1160-1165

Достоверное улучшение показателей при бивентрикулярной кардиостимуляции

* р<0,005 в сравнении с исходом; t р<0,05 в сравнении со стимуляцией правого желудочка (ПЖ)

Rahul N. Doshi, et al. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2005;16(11):1160-1165

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

Показания для СРТ или СРТ + ИКД (Европейское общество кардиологии, август 2007 г.)

Класс рекомендаций IIA

• Постоянная форма фибрилляции предсердий с показаниями к аблации АВ-соединения

• Сопутствующие показания для постоянной кардиостимуляции (первоначальная имплантация или дополнение правожелудочковой стимуляции)

Vkrdas P. E. et al. ESC Guidelines, 2007

Пациенты с хронической формой фибрилляции предсердий имеют не меньший положительный эффект от сердечной ресинхронизирующей терапии, чем пациенты, имеющие синусовый ритм

Частота механической дисфункции у больных с ХСН с различной длительностью QRS

• n=123 • ФВ ЛЖ<35% • III-IV ФК по NYHA

QRS<120 мс 120 MC<QRS<150 мс QRS>150 мс

I I механическая диссинхрония

Основная задача в определении показаний для СРТ лежит в диагностике сердечной диссинхронии

• Именно выявление механической диссинхронии обеспечивает правильный отбор больных для СРТ и гарантирует хороший ответ на терапию

Predictors of response to cardiac resynchronization therapy (PROSPECT) - предикторы ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию

• 75 центров в США, Европе, Азии.

• 300 пациентов.

• Начало — март 2004; окончание — первая половина 2005.

• Проспективное многоцентровое нерандомизированное исследование.

• Цель: определить информативные эхопараметры диссинхронии и оценить их возможность предсказания ответа на СРТ — 13 параметров.

• Спонсор — фирма «Медтроник».

Yu et al. Am. Heart J., 2005;149:600-605

Предварительные результаты и выводы исследования PROSPECT (ESC-конгресс — 2007)

• > 400 пациентов.

• Использовались «жесткие» критерии по ЭКГ (QRS>130 мс).

• Получена большая вариабельность эхопараметров при «слепой» оценке.

• Ни один из эхопараметров в одиночку не доказал свою информативность и надежность.

• Необходима комплексная эхокардиографическая оценка диссинхронии.

• По-прежнему длительность QRS остается критерием для отбора больных для СРТ.

• Необходимы дальнейшие исследования для разработки и унификации эхокардиографических подходов.

Ghio S. et al., 2007

Всего обследованы 325 пациентов с ХСН II—IV ФК по НТНЛ, со сниженной фракцией выброса и дилатацией левого желудочка. Системы для сердечной ресинхронизирующей терапии имплантированы 80 больным (24,6%).

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

Устройства для CPT и CPT-D

Vitatron - CRT 8000, 5 шт. GUIDANT CONTAK RENEWAL 4 - б шт. Medtronic - InSync III, 28 шт.

BIOTRONIK- Statos LV-T, 2 шт.

SORIN GROUP - OVATIO CRT, 3 шт. SORIN GROUP - Living CHF, 2 шт.

Medtronic - InSync Protect, 15 шт. Medtronic - InSync Marquis, 12 шт. Medtronic - InSync Sentry, б шт. Medtronic - Concert CRT-D, 1 шт.

Безопасность CPT

18 многоцентровых исследований, 3701 пациент, наблюдение в течение 6 месяцев

\ Тюмень (n=80)

• Успех имплантации - 90% \ пока 96%

• Смертность -0,4% \ пока 0%

• Дислокация электродов - 9% \ 1 (1,2%)

• Механические нарушения - 7% \ 1 (1,2%)

• Септические осложнения \ 1 (1,2%) /

IMAIister F. A. et al. Ann. Intern. Med., 2004, Sep 7

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Функциональный класс ХСН по КУНА

р<0,0001

До вмешательства =1 I ФК СИ II ФК

После вмешательства □ III ФК ПП IV ФК

7 пациентов

из IV ФК перешли в III ФК

24 пациента — из III ФК перешли во II ФК

15 пациентов 1 пациент -

из III ФК перешли в I ФК

из IV ФК перешел в I ФК

Конечный систолический размер ЛЖ

До вмешательства

Через 1 год после операции

cм

70

64

58

52

46

0

р<0,001

—±—

1 1

До

вмешательства

После

вмешательства

Фракция выброса ЛЖ

На фоне ВУ

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

ІУЖТ* 17* *чк

М » ІІ

Задержка выброса из аорты

На фоне СРТ-ІУЯТ - 118 мс

Межжелудочковая задержка

мс

120

100

80

60

40

20

0

р<0,001

-Ї-

До

вмешательства

После

вмешательства

Тест шестиминутной ходьбы

420

350

280

210

140

70

0

р<0,001

До

вмешательства

После

вмешательства

Больной Г.

Митральная регургитация

(цветное картирование)

Исходно

На фоне ВУ

м

Митральная регургитация

(импульсно-волновое допплеровское исследование)

Больной Г.

Исходно На фоне ВУ

DP/DT = 551 мм рт. ст./с DP/DT=1298 мм рт. ст./с

Эффект бивентрикулярной стимуляции

Увеличение времени диастолического наполнения

До имплантации На фоне ВУ

Систематическая оптимизация параметров кардиостимулятора — важнейшая и обязательная часть СРТ

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

За время наблюдения умерли 12 из 80 пациентов (15%)

4 пациента умерли внезапно 6 пациентов — на фоне нарастающих симптомов СН

2 пациента — острая ТЭЛА

Продолжительность проводимой ресинхронизирующей терапии у данных пациентов составила от 4 до 26 месяцев

Анализ смертности пациентов с ХСН, прошедших лечение в ТКЦ и выписанных на «оптимальной медикаментозной терапии» и СРТ

(в период с июня 2003 по ноябрь 2007 г.)

і і Выжившие I і Умершие

Общая смертность по данным исследования Care-HF

Количество неблагоприятных событий

CРТ 409 376 351 213 89 8

Медик.

терапия 404 365 321 192 71 5

Cleland J. G. F., Daubert J. C., Erdmann E. et al. N. Engl. J. Med., 2005; 352

100

>s

s

.0

ю

о

с

со

CD

ю

CD

S

3

ш

*

.0

СО

90 -

80

70

60

50

COMPANION: всего 1634 больных

Общая смертность

За 12 мес процент событий уменьшился:

СРТ - на 23,9%

СРТ-Д - на 43,3%

р=0,002 (СРТ-Д и ОФТ) 0,12 (СРТ и ОФТ)

0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080

Время наблюдения, дни

Bristow M. R., Saxon L. A., Boehmer J., et al. N. Engl. J. Med., 2004;350(21):2140-2150

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Как долго у вас проходит операция с введением электрода в коронарный синус?

Ответ: После 10-й или 15-й по счету операции время операции во многом зависит от анатомии. В настоящий момент операция может занимать в среднем от часа до трех.

Вопрос: А от электродов?

Ответ: У нас, в основном, представлены три фирмы, электроды которых мы используем. Есть некоторые предпочтения к определенным фирмам в плане электродов и систем их доставки. Как правило, каждая фирма имеет достаточно высокий ассортимент расходного материала по кривизне, по жесткости. Если мы имеем в арсенале все-таки какую-то линейку кривизны, разной жесткости, то никаких сложностей не возникает. От анатомии коронарного синуса, от доступа к нему, от наличия оптимальной вены, от ее диаметра, угла отхожде-ния длительность операций во многом и зависит.

Вопрос: Есть ли у вас пациенты, которые не ответили на ресинхронизацию, и если такие пациенты есть, то что вы делали в этой ситуации? Обычно у каждого хирурга есть такая группа пациентов. Или у вас был идеальный отбор, и вы не брали пациентов, если у них не было механической диссин-хронии? И каков процент эпикардиальной стимуляции, есть ли она вообще в вашей практике?

Ответ: Эпикардиальную стимуляцию мы не применяем, только эндокардиальную. Из наших 80 пациентов лишь порядка 50% имели классические показания для имплантации — это блокада левой ножки пучка Гиса, низкая фракция выброса и

наличие внутри- и межжелудочковой диссинхро-нии. Большую категорию больных с фибрилляцией предсердий с фракцией, приближенной к 35%, и с большими отделами мы даже не рассматриваем как кандидатов на изоляцию легочных вен. У данной категории больных зачастую имеется тахифор-ма фибрилляции предсердий, которая значительно усугубляет тяжесть сердечной недостаточности. У таких пациентов очень трудно рассмотреть дис-синхронию. В этих случаях показанием для имплантации данных устройств была необходимость первичной профилактики внезапной смерти, и дальше мы основывались на исследованиях PAVE. Хотел бы сказать, что у нас были пациенты, которые не отвечали на данную терапию, и несколько пациентов ответили на терапию не в той мере, на которую мы рассчитывали. В значительной степени это был индивидуальный подход к каждому больному.

Вопрос: Ставите ли вы электрод в ту область, которая максимально диссинхронирована по данным предоперационной эхокардиографии? Индивидуализируете ли вы область имплантации электрода?

Ответ: Что касается выбора оптимальной локализации — она, конечно, зависит от анатомии. Мы с нашими специалистами по диагностике пытаемся выявить зону наибольшего отставания, пока результатов этой работы представить не могу. Однако такие работы у нас ведутся. Я думаю, когда у нас наберется больше материала по этой работе, мы его представим.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009