CC BY
57КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.895(314.44+364.255)
Для корреспонденции
Ткаченко Оксана Ивановна - начальник центра психофизиологической диагностики, врач-психиатр ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Хабаровскому краю» Адрес: 680000, Россия, Хабаровск, ул. Павловича 2 Телефон: 7-914-771-06-17 E-mail: [email protected]
Г.Ф. Колотилин1, О.И. Ткаченко2, Н.М. Захарова3
Отдаленные психические расстройства у подростков после наводнения
Результаты оригинального исследования
1 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск
2 ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Хабаровскому краю», Хабаровск
3 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
В статье на основе анализа данных обследования населения, проживавших на территории, подвергшейся затоплению во время наводнения в бассейне реки Амур в 2013 г., в 81% случаев выявлено развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), преимущественно с тенденцией протекания в форме соматоформного варианта. Тревожный вариант ПТСР отмечался только у подростков коренного населения (нанайцы). Полученные данные наглядно показывают необходимость проведения терапевтических и профилактических мероприятий среди подростков, подвергшихся воздействию травматических факторов природных катастроф, с учетом этнокультуральных особенностей.
Ключевые слова: подростки, экстремальная гидрологическая катастрофа, наводнение, посттравматическое стрессовое расстройство, соматоформные расстройства
G.F. Kolotilin1, O.I.Tkachenko2. N.M. Zakharova3
The long-term mental disorders in adolescents after the flood
Original article
1 Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia
2 The Medical and Sanitary Unit of the Russian Ministry of Internal Affairs for the Khabarovsk Territory, Khabarovsk, Russia
3 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The present article presents the analysis of data, obtained in the survey of the population, inhabiting the territory, which had been affected by the flooding of the Amur River in 2013. Based on the analysis, we have identified the development of the post-traumatic stress disorder (PTSD) in 81% of cases, predominantly with a tendency to develop in the somatoform variant. Anxious variant of PTSD was observed only in adolescents who are indigenous to this area (Nanai people). The obtained data clearly demonstrate the need for therapeutic and prophylactic interventions for adolescents, who had been exposed to the impact of traumatic factors of natural disasters, with their ethno-cultural peculiarities taken into account.
Keywords: teens, extreme hydrological catastrophe (flood), Nanai, posttraumatic stress disorder, somatic disorders
Стихийные бедствия, связанные с наводнением, приводят не только к значительному экономическому ущербу, но и часто к гибели людей и развитию негативных последствий острых стрессовых реакций. Основными проявлениями чрезвычайной ситуации, возникающей при наводнениях, являются: быстрое нарастание и разрушительный характер поражающих факторов; ограниченные сроки выживания пострадавших; сложность доступа к пострадавшим, необходимость применения для этого специальных плавучих средств, а также сложные погодные условия (проливные дожди, ледоход, сели и т. п.). На протяжении XX столетия отмечается возрастание частоты возникновения сильных наводнений, следствием которых становятся отрицательное воздействие на здоровье людей и развитие неблагоприятных последствий, носящих комплексный и долгосрочный характер [1].
С конца июля 2013 г. юг Дальнего Востока России оказался подвержен катастрофическим наводнениям, вызванным интенсивными затяжными осадками. Следует отметить, что наводнения таких масштабов произошли впервые за последние 115 лет наблюдений.
На территории Хабаровского края, сильно пострадавшего от природной катастрофы, проживают коренные дальневосточные народы, относящиеся к тунгусо-маньчжурской этнической группе Алтайской языковой семьи, которые существенно отличаются по своим культуральным параметрам от пришлого славянского населения [1, 2].
С одной стороны, установлена устойчивая многовековая оседлость проживания малочисленных народностей, чем подтвержден выявленный проф. Л.П. Яцковым феномен постоянства, обеспечивающий стабильность их жизнедеятельности [1, 3]:
- малые народы проживают в основном в сравнительно небольших поселениях сельской местности;
- характерными чертами малых народов Приамурья являются постоянство и устойчивость оседлого образа жизни;
- ориентация аборигенов на пролонгированную адаптацию к местным условиям проживания и обитания;
- особое отношение к официальной и народной медицине, включая представления о здоровье, болезни и смерти.
С другой стороны, в регионах проживания коренного населения вырос уровень техногенного загрязнения, изменились сами условия проживания. Немалое влияние на современный образ жизни нанайцев оказывает также пришлое население дальневосточного края, склонное к относительно легкой перемене места жительства с достаточно быстрой адаптацией в новых условиях проживания.
Под прессингом индустриализации происходит трансформация обычаев и устоев коренного насе-
ления, что создает предпосылки для социальной дезадаптации и развитию пограничных психических расстройств [4]. Среди взрослого населения, по данным исследования, проведенного ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Хабаровским краевым центром психического здоровья, в структуре психопатологических синдромов у нанайцев ведущее место занимают психопатологические, невротические и негативные синдромы [1-3].
Изучением этнокультуральных особенностей заболеваний у пришлого и коренного населения в Хабаровском крае в разные годы занимались Г.Ф. Колотилин, Ю.Д. Кудрявцев (2001), И.П. Логинов (2013), С.Ш. Сулейманов (2013). Была отмечена отчетливая тенденция к увеличению числа психических расстройств, обусловленных воздействием стрессовых факторов. Развитие атипичной формы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), как разновидности реактивных состояний, определяется совокупностью взаимосвязанных показателей, таких как:
- проявления органического поражения центральной нервной системы;
- патологизирующие условия воспитания, определяющие дальнейшее воздействие неблагоприятных стрессовых факторов в раннем детстве и провоцирующие возникновение невротических реакций и повышенной тревожности;
- преморбидные личностные особенности, специфичность которых проявляется различными вариантами дисгармонического сочетания характерологических черт [5, 6].
Эпидемиологические данные о заболеваемости ПТСР заметно варьируются в зависимости от различных факторов - характера психотравмы, пола, возраста обследуемых, этнокультуральных особенностей - и составляют от 2,6% общего числа обследуемого населения до 73-92% в группах риска (жители областей, пострадавших от стихийных бедствий, катастроф, военных конфликтов) [7-9].
Особую группу риска по формированию ПТСР представляют подростки, так как у них недостаточно развиты личностные ресурсы, позволяющие эффективно и адекватно справляться с последствиями травматических ситуаций. По данным проводившихся исследований, в условиях Дальнего Востока России организм подростков дополнительно подвергается комплексному воздействию природно-климатических и социально-экономических факторов, которые предъявляют повышенные требования к его функциональным системам [10]. Между тем практически отсутствуют описания сравнительных этнокультуральных влияний в подростковом возрасте на стрессовые переживания в период экстремальных гидрологических катастроф у пришлого и коренного (нанайцы) населения.
Цель исследования: изучить клинические варианты ПТСР у подростков после пребывания в экстремальных условиях наводнения.
Материал и методы
Исследовательская совокупность («=91) сформирована сплошным методом. В нее включены подростки в возрасте от 12 до 17 лет (15,5±2,5 года), проживавшие в поселениях, подвергшихся наводнению в 2013 г. (села Троицкое, Даерга, Найхин). Исследование проводилось спустя 5 мес после наводнения. Основной метод исследования
- наблюдение.
Состояние пациентов оценивалось в соответствии с диагностическими критериями ПТСР по МКБ-10 с использованием «Базисной карты этнокультураль-ных исследований», разработанной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и включающая социодемографический, этнокульту-ральный и клинический разделы (Чуркин А.А. и др., 1994). Карта заполнялась на каждого обследуемого путем личного клинического собеседования, дополняемого сведениями медицинской документации (амбулаторные карты) и информацией от родителей пациентов. Применяли психологические методы: Гиссенский опросник соматических жалоб [11], шкала самооценки депрессии Зунга [12], госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [13], полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей и родительская анкета для оценки травматических переживаний детей [6], шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера (ШРЛТ) [12].
Социально-демографическая характеристика выборки. Среди всех обследованных было 44 (48%) представителя коренных национальностей (нанайцы) и 47 (52%) представителей пришлого населения.
Подростков, чьи дома непосредственно подверглись затоплению, было 27 (30%) человек. Из них: коренной национальности - 70%, пришлого населения - 30 %. Проживавших в зоне затопления было 64 (70%) человека. Из них: 58% коренного населения, 12% пришлого населения. 86,8% всех подростков воспитывались в полных семьях.
В зависимости от наличия ПТСР участники исследования распределены на 2 группы:
1-я группа - подростки с признаками ПТСР - 74 человека (21 юноша, 53 девушки). Из них: нанайцев
- 36 (48,6%), русских - 38 (51,4%);
2-я группа - подростки без признаков ПТСР (условно психически здоровые) - 17 человек (9 юношей, 8 девушек). Из них: нанайцев - 8 (47,1%), русских - 9 (52,9%).
Статистический анализ проводили с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (х2). Уровень статистической значимостир < 0,05.
Этический аспект исследования. При включении в исследовательскую группу наблюдения разъясня-
ли подросткам цель исследования и преимущества участия в нем. От законных представителей получено информированное согласие на участие в исследовании. Проводился также опрос родителей обследуемых подростков.
Результаты и обсуждение
Отдельные симптомы острой реакции на стресс при чрезвычайной ситуации отмечали у себя 75% подростков 1-й группы. Чаще всего это было чувство невозможности ничего изменить, происходящее в тот момент казалось неприятным, противным. Подростки отмечали у себя повышенную раздражительность и двигательную активность. Родители же данную симптоматику оценивали только в 31,2%.
Среди симптомов травматического переживания стрессовой ситуации чаще всего подростки отмечали у себя симптомы избегания воспоминаний о травматическом событии и повышенную возбудимость (в 69% случаев). Родители подростков отмечали у них избегание воспоминаний о травматическом событии в 50% случаев.
Оценка травматических переживаний детьми и родителями была одинаковой в 19% случаев. В 1% случаев родители считали, что тяжесть психического состояния ребенка больше, чем определялось при объективном обследовании.
Развитию ПТСР предшествовала острая реакция на стресс, оказывающая определенное влияние на дальнейшие психопатологические проявления. Течение заболевания характеризовалось усложнением клинической картины за счет конверсионных и соматоформных расстройств. Отмечались когнитивные нарушения в форме снижения концентрации внимания и несвойственной ранее забывчивости. Достоверной разницы в частоте проявления соматоформного варианта ПТСР среди коренного и пришлого населения не отмечалось (х2=23,63, р<0,001). Соматоформный тип ПТСР выявлялся в 95% случаев и характеризовался массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области головы - алгические проявления (86,1%), сердца (65,3%), желудочно-кишечного тракта (69,4%). Классические симптомы ПТСР возникали у данных подростков спустя 4 мес. после психотравмирующего события. Отмечалась тенденция к формированию избегающего поведения, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены флэшбэк встречались достаточно редко и не носили столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект был представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеатор-ный компонент симптомокомплекса был больше представлен ипохондрической фиксацией на неприятных телесных ощущениях, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравми-
рующей ситуации. Это заставляло пациентов обращаться к врачам общего профиля.
По Гиссенскому опроснику соматические жалобы распределились следующим образом: жалобы истощения отмечались у 90% респондентов, желудочные жалобы - у 69,4%, субъективные страдания, носящие спастический или алгический характер, - у 86,1%, сердечные жалобы отмечались в 65,3% случаев. Достоверной разницы в проявлениях соматических жалоб среди лиц коренного и пришлого населения не выявлено.
Среди респондентов 1-й группы жалобы на соматические расстройства предъявлялись в 100% случаев. Среди девочек коренного и пришлого населения выявлена статистически значимая разница в интенсивности проявлении соматических жалоб (х2=36,21; р<0,001). В группе мальчиков статистически достоверной разницы не выявлено.
Во 2-й группе также отмечалось большое количество соматических жалоб: среди коренного населения в 95% случаев, а среди пришлого населения в 100% случаев. При этом интенсивность соматических жалоб среди девочек пришлого населения была более чем в 4 раза выше, чем среди девочек коренного населения (х2=28,54; р<0,001).
В то же время интенсивность жалоб соматического характера среди девочек коренного населения 2-й группы была на 38% ниже, чем среди девочек 1-й группы (х2=29,84; р<0,001).
В аналогичной группе мальчиков среди лиц коренного населения интенсивность соматических жалоб была выше, чем в 1-й группе, на 38% (х2=29,84; р<0,001), а в группе мальчиков пришлого населения интенсивность жалоб отмечалась ниже на 13% (х2=23,63; р<0,001).
При этом жалобы соматического характера во 2-й группе носили непостоянный характер, не сопровождались психической симптоматикой, характерной для ПТСР, и не связывались обследуемыми с пережитой чрезвычайной ситуацией.
Тревожный вариант ПТСР отмечался у 4% обследованных (2 девушек и 1 юноши коренного населения). Тревожный тип ПТСР характеризовался высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на фоне сниженного настроения с переживанием (не реже нескольких раз в сутки) непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравмирующую ситуацию. Для этих подростков была характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризовались трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (затопления дома во время сна). Подростки часто
намеренно отодвигали наступление сна и засыпали лишь под утро.
Легкие депрессивные расстройства по результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) наблюдались у 5 человек и одинаково встречались в группе коренного и пришлого населения. В 2 случаях отмечался легкий уровень депрессии по госпитальной шкале тревоги.
При оценке преморбидных особенностей личности у пациентов с ПТСР в 18% случаев выявлены эпилептоидно-истерические черты характера, в 12% - лабильно-сенситивные, в 11% - астенонев-ротические и истерические черты характера. В 48% случаев патологических черт характера в премор-биде у обследованных не отмечалось и депрессии сочетались с невротическим уровнем депрессии по шкале Зунга.
Высокий уровень личной тревожности у подростков коренного населения отмечался на 8% чаще, чем среди пришлого населения. Низкий уровень личностной тревожности выявлен у 7% подростков коренного населения и не наблюдался среди пришлого населения. Отмечалась тенденция проявления среднего уровня личностной тревожности у подростков коренного и пришлого населения. Достоверных гендерных различий в проявлении личностной тревожности не выявлено.
Высокий уровень реактивной (ситуативной) тревожности определялся в 27% случаев у лиц коренного населения и более чем в 2/3 случаев - у девушек. Высокий уровень реактивной тревожности среди подростков пришлого населения не выявлен. Низкий уровень тревожности в 2 раза чаще отмечался у подростков пришлого населения (х2=28,54; р<0,001). Сохранялась тенденция проявления среднего уровня реактивной (ситуативной) тревожности у подавляющего числа респондентов.
Следует отметить, что в 80% случаев родители неверно оценивали состояние своих детей, игнорируя имеющиеся у них симптомы ПТСР и находя им психологически понятное объяснение. Достоверно чаще неверно трактовали состояние своих детей лица коренного населения (х2=28,54; р<0,001).
Окружающие детей взрослые, сами проживающие в ситуации переживания последствий природной катастрофы, не могли объективно оценить переживания детей и подростков. Часто можно было слышать высказывания родителей и учителей: «им было весело, учиться не надо», «ребенок утонул, а он стал плясать на берегу», «ночью спать не уложить, все уровень воды отслеживают», «повезло детям, их в Сочи в лагерь отправили, а то никогда бы не съездили». Рентные установки преобладали в группе пришлого населения, а оказываемая населению помощь оценивалась по социальным компенсациям, выданным властями населению.
Воспитание в неполных семьях не являлось предрасполагающим фактором для развития ПТСР.
Определенное влияние на развитие ПТСР у населения в целом оказывала работа средств массовой информации, репортажи которых при освещении гидрологической катастрофы напоминали «сводки с фронта», с постоянным напоминанием о тяжести события и акцентом на материальную компенсацию, без упоминания о необходимости и возможных доступных мерах проведения для населения психологической и психотерапевтической помощи.
Заключение
В результате проведенного исследования у подростков, перенесших экстремальную гидрологическую катастрофу (наводнение в бассейне реки Амур), ПТСР было выявлено в 81% случаев. В большинстве случаев (95%) ПТСР протекали в форме соматофор-много варианта. У обследованных на первый план в клинической картине выступали жалобы соматического характера, не нашедшие подтверждения в виде органной патологии.
Статистически достоверной разницы в частоте развития ПТСР у подростков коренного (нанайцы) и пришлого населения не выявлено, что противоречит высказываемым ранее утверждениям о большей склонности коренного населения (нанайцы) к развитию выраженных пограничных и невротических расстройств [4, 7, 13]. Однако следует отметить, что только у подростков коренной наци-
Сведения об авторах
ональности был диагностирован тревожный тип ПТСР, и у них же значительно чаще выявлялся высокий уровень личностной и реактивной (ситуативной) тревожности, что позволяет говорить о наличии особенностей в развитии психических нарушений, связанных со стрессом.
Высокое распространение ПТСР среди подростков, переживших наводнение в бассейне реки Амур в 2013 г., вероятно, связано не только с социально-экономическими проблемами, такими как отдаленность населенных пунктов, малая доступность специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи, низкий экономический и образовательный уровень населения, проживающего на данной территории, но и интегральным воздействием факторов окружающей среды. Кроме того, происходящая интеграция культур различных этносов, которая активно поддерживается и развивается в образовательных учреждениях Нанайского района, способствует видоизменению психического реагирования представителей разных этносов и появлению несвойственных им ранее черт. Это наглядно показывает необходимость проведения терапевтических и профилактических мероприятий при воздействии на население травматических факторов природных катастроф.
Колотилин Геннадий Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсом ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (Хабаровск)
E-mail: [email protected]
Ткаченко Оксана Ивановна - начальник центра психофизиологической диагностики, врач-психиатр ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Хабаровскому краю» (Хабаровск) E-mail: [email protected]
Захарова Наталия Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: natali [email protected]
Литература
1. Колотилин Г.Ф. Место этноса, как фактора социальной психиатрии у аборигенов Дальнего Востока // Материалы XII съезда психиатров России. Москва. 1995. С. 76-77.
2. Положий Б.С. Культуральная психиатрия как актуальное направление психиатрической науки и практики // Культуральные и этнические проблемы психического здоровья / Под ред. Б.С. Положего и А.А. Чуркина. Москва - Ижевск, 1997. Вып. II. С. 80-82.
3. Чуркин А.А., Михайлов В.И. Психическое здоровье аборигенов Дальнего Востока // Рос. психиатр. журн. 1998. № 5. С. 62-67.
4. Портнова А.А., Калашников Д.И., Шпорт С.В. Отдаленные после-стрессовые расстройства у пострадавших при наводнении // Рос. психиатр. журн. 2016. № 6. С. 49-54.
5. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. М.: Медицина, 2003. 448 с.
6. Зайцева Е.А., Фастовцев Г.А. Современные подходы к диагностике атипичных форм посттравматического стрессового расстройства // Общественное психическое здоровье: настоящее и будущее. Сборник материалов VI Национального конгресса по социальной психиатрии и наркологии (Уфа, 18-20 мая 2016 г.) / ФГБУ «ФМИ-ЦПИН им. В.П. Сербского» Минздрава России. М., 2016. С. 132.
7. Брязгунов И.П., Михайлов А.Н., Столярова Е.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков. М., 2008. 144 с.
Литература
8. Кадыров Р.В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD): состояние проблемы, психодиагностика и психологическая помощь. Владивосток, 2010. 294 с.
9. Шпорт С.В. Гендерные особенности острой реакции на стресс (обзор литературы) // Рос. психиатр. журн. 2007. № 2. С. 41-47.
10. Козлов В.К., Учайкина Р.В., Краснова М.А и др. Состояние психофизического здоровья подростков коренного населения Приамурья // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. 2010. № 1. С. 28-33.
11. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2006. 960 с.
12. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике: научно-практическое руководство / Науч. ред. Л.И. Вассерман. СПб.: Речь, 2011. 271 с.
13. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине / Руководство для врачей. М.: Медицина, 2007. 256 с.
References
1. Kolotilin G.F. Place ethnic group, as a factor of social psychiatry at far East. Materialy of the XII Congress of psychiatrists of Russia. Moscow. 1995: 76-77. (in Russian)
2. Portnova A.A., Kalashnikov D.I, Shport S.V. Long-term post-stress disorders in flood victims. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian psychiatric journal]. 2016; (6): 49-54 (in Russian).
3. Churkin A.A., Mikhaylov V.I. Aboriginal mental health far East. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian psychiatric journal]. 1998; (5): 62-7. (in Russian)
4. Polozhiy B.S. Kulturalnaya Psychiatry as actual direction of psychiatric theory and practice. Cultural and ethnic mental health problems. Eds. B.S. Polozhiy and A.A. Churkin. Moscow - Izhevsk. 1997; (II): 80-2. (in Russian)
5. Dmitrieva T.B., Polozhiy B.S. Ethnocultural Psychiatry. Moscow: Medicine Publishers. 2003: 448 p. (in Russian)
6. Zaytseva E.A., Fastovtsov G.A. Modern approaches to the diagnosis of atypical forms of post-traumatic stress disorder. Public mental health: present and future. The collection of materials of VI the National Congress for Social Psychiatry and Addiction. Ufa, May 18-20, 2016. FGBU «VP Serbsky FMITSPI» Russian Ministry of Health. 2016: 132 p. (in Russian)
7. Bryazgunov I.P., Mikhailov A. N., Stolyarova E.V. Posttraumatic stress disorders in children and adolescents. Moscow: Publishing House "MEDPRAKTIKA-M", 2008: 144 p. (in Russian)
8. Kadyrov R.V. Post-traumatic stress disorder (PTSD): status of the problem, psychodiagnostics and psychological assistance. Vladivostok: PNI them. Makarova VUMU 2010: 294 p. (in Russian)
9. Shport S.V. Gender features of acute stress reactions (review of literature). Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian psychiatric journal]. 2007; (2): 41-7. (in Russian)
10. Kozlov V.K., Uchajkina R.V., Krasnova M. A., Kozlov A.V. Psychophysical State adolescent health of the indigenous population of the Amur region. New medical technologies. New medical equipment. 2010; (1): 28-33. (in Russian)
11. Karvasarsky B. D. Clinical psychology. SPb.: Peter, 2006: 960 p. (in Russian)
12. Wasserman L. I., Trifonova E. A., Shelkova O. Y. Psychological diagnosis and correction in somatic clinic: scientific-practical guide ed. L. I. Wasserman. SPb.: Speech, 2011: 271 p. (in Russian)
13. Smulevich, A. B. Depression in General practice: a Guide for physicians. Moscow: Medicine, 2007: 256 p. (in Russian)
