CC BY
215
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.1-053.31-036
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПЕРИНАТАЛЬНОГО
ПЕРИОДА У ДЕТЕЙ
Б. М. Глухов1. Ш. А. Булекбаева2. А. К. Байдарбекова12
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2АО «Республиканский детский реабилитационный центр» (г. Астана, Республика
Казахстан)
В данной статье рассматриваются отдаленные последствия у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) в перинатальном периоде развития. Материалом исследования явились дети от 1-го до 6-ти лет, перенесшие ВЖК, находящиеся на реабилитационном лечении в Реабилитационном центре. В ходе работы были выявлены клинические исходы ВЖК, изучен патогенез развития кровоизлияний и оценен уровень реабилитационного потенциала детей. В результате исследования доказана большая значимость влияния степени ВЖК на тяжесть последствий, нежели гестационного возраста новорожденного, и подтверждена актуальность проблемы ВЖК по анализу развившихся после кровоизлияний последствий.
Ключевые слова: внутрижелудочковые кровоизлияния, ВЖК, перинатальная патология, реабилитационный потенциал, отдаленные последствия внутрижелудочковых кровоизлияний.
Глухов Борис Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», заслуженный врач РФ, главный специалист УЗ НСО, председатель детской секции областного научного общества неврологов, рабочий телефон: 8 (383) 346-41-77
Булекбаева Шолпан Адильжановна — доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский медицинский реабилитолог МЗ РК, председатель правления АО «Республиканский детский реабилитационный центр», г. Астана, Республика Казахстан, рабочий телефон: 8 (7172) 51-15-55
Байдарбекова Алтын Камаловна — аспирант кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-невролог АО «Республиканский детский реабилитационный центр», г. Астана, Республика Казахстан, e-mail: [email protected]
Введение. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) перинатального периода согласно классификации поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных относятся к внутричерепным кровоизлияниям гипоксического генеза и внутричерепной родовой травме и занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной детской патологии и смертности [3]. В силу своей значимости данная патология привлекает к себе внимание исследователей на протяжении уже более 40 лет. Но, несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме ВЖК у новорожденных, данный вопрос остается актуальным [2, 6, 12, 13].
Важной причиной значимости изучаемой темы служит интенсивное развитие новых медицинских технологий, направленных на выхаживание новорожденных «высокого риска». Следует подчеркнуть, что выхаживание младенцев с 4-й степенью недоношенности, экстремально низкой массой тела в наши дни уже не является редкостью [1]. На фоне прогрессирующего увеличения числа недоношенных младенцев происходит повышение значимости некоторых патологических состояний, свойственных данной группе пациентов [4, 14].
Вышесказанное напрямую относится к ВЖК, частота которых остается высокой и состоит в обратно пропорциональной зависимости от гестационного возраста новорожденного [5, 14]. Это подтверждают данные Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией детских нейрохирургов России от 2014 года, согласно которым частота развития ВЖК у недоношенных новорожденных составляет от 60 до 90 % случаев. Несколько иначе выглядят зарубежные статистические данные о данной патологии среди недоношенных детей: согласно результатам исследования в США заболеваемость ВЖК среди детей с очень низкой массой тела при рождении (от 750 до 1500 г) на данный момент составляет около 20 %, у детей с массой тела 500-750 г — примерно 45 % [15].
Зарубежных коллег беспокоит тот факт, что показатель ВЖК у глубоко недоношенных детей, снизившись с 40-50 % в начале 1980-х до 20 % в конце 1980 года, в последние два десятилетия остается неизмененным [8]. Обеспокоенность как отечественных, так и зарубежных специалистов перинатальной медицины устойчиво высокими цифрами заболеваемости ВЖК у детей связана с большим влиянием данной патологии как на показатель неонатальной летальности, так и на качество жизни недоношенных детей, о чем свидетельствует высокая инвалидизация среди этой группы пациентов [5, 10, 9, 13].
Таким образом, ВЖК продолжает оставаться одной из основных проблем недоношенного ребенка в современных отделениях интенсивной терапии новорожденных по всему миру. Однако, к сожалению, проблема ВЖК играет немаловажную роль в развитии неврологических расстройств и у доношенных новорожденных с перинатальной патологией. Так, по данным исследовательских работ, изолированные ВЖК 1-й и 2-й степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, сопровождаются формированием транзиторных
постгипоксически-геморрагических поражений ЦНС, что приводит к развитию гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей второго года жизни [7].
По данным различных исследований, проведенных зарубежными авторами, исходами ВЖК у детей различного гестационного возраста являются задержки психического развития и задержки развития речи, а также их сочетание, детский церебральный
паралич (ДЦП), тугоухость, а также нарушения зрения [9-11]. Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме ВЖК у детей, в литературе отсутствуют сведения о реабилитационном потенциале (РП) и реабилитационном прогнозе у детей различного возраста, перенесших ВЖК в перинатальном периоде. Кроме того, имеющиеся в научной литературе сведения об этиопатогенетических механизмах не только непосредственно развития таких кровоизлияний, но и их отдаленных последствий все еще недостаточны, что объясняет актуальность изучаемой темы.
Цель работы — исследование отдаленных последствий у детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде развития.
Задачи исследования:
1. определение реабилитационного прогноза у детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде развития;
2. выявление взаимосвязи между патогенезом ВЖК и степенью реабилитационного прогноза детей.
Материалы исследования. Материалом исследования явились дети различных возрастных групп от 0 до 6-ти лет (включительно), перенесшие ВЖК в перинатальном периоде развития, находящиеся на реабилитационном лечении в Реабилитационном центре среди детей с различными патологиями нервной системы.
Методы исследования: ретроспективное, клиническое с использованием шкалы оценки РП неврологических расстройств у детей; нейровизуализация; нейропсихологическое тестирование.
Ход исследования. Исследование проводилось на базе психоневрологических отделений АО «Республиканский детский реабилитационный центр», г. Астана, Республика Казахстан (Центр). Для исследования был произведен набор детей в основную группу в возрасте от 1-го до 6-ти лет, перенесших ВЖК в перинатальном периоде развития, численностью 30 человек. Путем изучения представленных амбулаторных карт детей, содержащих выписку ребенка из родильного дома и выписку из отделений патологии новорожденных (при наличии), данные дополнительных методов исследования детей и описания клинических проявлений болезни на различных стадиях до поступления в стационар, были оценены анамнез жизни и заболевания ребенка и проведен анализ полученных данных. При осмотре детей во время поступлении в стационар был проведен клинический анализ по избранным нами критериям для выявления подробностей клинической картины ВЖК, наличия сопутствующих патологий, а также при помощи результатов дополнительных методов исследования. В результате обследования детей был определен РП для каждого больного. РП оценивался с использованием шкалы определения РП, включающей три критерия нарушений у детей:
1. анатомические ограничения (нарушения сенсорной сфера: патологии слуха, зрения; нарушения двигательной сферы: наличие парезов и параличей, расстройства равновесия и координации, а также наличие у ребенка сопутствующих заболеваний других органов и систем);
2. когнитивные и речевые нарушения;
3. оценка социальной адаптации по шкалам Бартели (от 1-го года до 6-ти лет) и FIM (с 6-ти лет), используемые в Центре.
Уровень РП оценивался:
• как высокий, т. е. наличие у ребенка возможности достижения полного восстановления
(или почти полного) здоровья;
• средний, т. е наличие у ребенка возможности неполного выздоровления с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения здоровья;
• низкий, т. е. отсутствие у ребенка возможности компенсации заболевания, потребность в постоянном уходе; неспособность в будущем выполнять любые виды трудовой деятельности.
Таким образом, выявление РП и использование его в нашей работе позволило объективно рассмотреть развившиеся в результате ВЖК исходы, разделив их на группы согласно уровням РП.
Результаты исследования. Из 30-ти случаев с изучаемой патологий ВЖК было выставлено 18-ти мальчикам (60 %) и 12-ти девочкам (40 %). Возраст детей от 1-го года до 6-ти лет включительно, из них возраст от 1-го до 2-х лет — 3 ребенка (10 %), от 2-х до 3-х лет — 7 детей (23,3 %), от 3-х до 4-х лет — 6 детей (20 %), от 4-х до 5-х лет — 3 ребенка (10 %), от 5-ти до 6-ти лет — 9 детей (30 %), от 6-ти до 6,5 лет — 2 ребенка (6,7 %).
Таким образом, в ходе исследования выявлено, что среди пациентов Центра наиболее часто диагноз ВЖК выявлен у мальчиков в возрасте от 5-ти до 6-ти лет.
Клинические исходы ВЖК. Исходами ВЖК у детей нашего Центра явились следующие клинические диагнозы: ДЦП — 21 ребенок (70 %), из них с гемипаретической формой — 5 детей (23,8 %), со спастической диплегией — 7 детей (33,3 %), с атонико-астатической формой — 2 ребенка (9,5 %), с гиперкинетической формой — 3 ребенка (14,3 %), со спастико-гиперкинетической формой — 4 ребенка (19 %). Врожденный порок развития ЦНС (ВПР ЦНС) в виде врожденной гидроцефалии, состояния после операции вентрикулоперитонеостомии было выявлено у 4-х детей с ВЖК (13,3 %), задержки психо-речевого развития (ЗПРР) — у 4-х детей (13,3 %), синдром Дауна — у 1-го ребенка (3,3 %).
Таким образом, наиболее часто встречающейся патологией в результате ВЖК периода новорожденности в условиях Центра стал ДЦП, спастическая диплегия.
По уровню РП исходы ВЖК у детей были разделены на 3 группы:
1. В группу с высоким РП вошли 3 ребенка (10 %) со следующими диагнозами: ЗПРР (33,3 %), ДЦП, гемипаретическая форма справа, легкой степени тяжести (33,3 %) и ВПР ЦНС, состояние после шунтирования (33,3 %).
2. В группу со средним РП вошли 15 детей (50 %) со следующими диагнозами: ЗПРР — 3 (20 %); болезнь Дауна — 1 (6,7 %); ДЦП, атонико-астатическая форма, средней степени тяжести — 1 (6,7 %); ДЦП, гемипаретическая форма, средней степени тяжести — 4 (26,7 %); ДЦП, спастическая диплегия, средней степени тяжести — 4 (26,7 %); ВПР ЦНС, состояние после шунтирования, двигательные нарушения — 2 (13,3 %).
3. В группу с низким РП вошли 12 детей (40 %) со следующими диагнозами: ДЦП, спастическая диплегия, тяжелой степени тяжести — 2 (16,7 %); ДЦП, атонико-астатическая, тяжелой степени тяжести — 2 (16,7 %); ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма, тяжелой степени тяжести — 5 (41,7 %); ДЦП, гиперкинетическая форма, тяжелой степени тяжести — 2 (16,7 %); ВПР ЦНС, состояние после шунтирования, двигательные нарушения — 1 (8,3 %).
Таким образом, можно заключить, что из изученных 30-ти случаев последствий ВЖК в условиях Центра — высокий РП имеют лишь 10 % детей, средний РП — 50 %, низкий
РП — 40 % детей, что подтверждает значимость данной патологии в развитии серьезных неврологических нарушений у детей.
При изучении патогенеза развития ВЖК у детей нами было выявлено, что у 30-ти осмотренных детей ВЖК развилось у 23-х детей различной степени недоношенности (76,7 %) и лишь у 7-ми (23,3 %) доношенных детей. Данные цифры подтверждают мировые данные о прямой зависимости развития ВЖК с гестационным возрастом новорожденного.
Исследование зависимости между гестационным возрастом детей при рождении и уровнем РП отдаленных последствий после ВЖК в нашей работе представлено в табл. 1.
Таблица 1
Корреляция между сроком родов и уровнем РП отдаленных последствий ВЖК
Недоношенность по сроку/уровень РП Высокий РП (3) Средний РП (15) Низкий РП (12)
Доношенные 1 (33,3 %) 3 (20 %) 3 (25 %)
НПС I 1 (33,3 %) 3 (20 %) 1 (8,3 %)
НПС II — 3 (20 %) 5 (41,7 %)
НПС III 1 (33,3 %) 3 (20 %) 3 (25 %)
НПС IV — 3 (20 %) —
Примечание: НПС I — роды в сроке 35-37 недель; НПС II — роды в сроке 32-34 недели; НПС III — роды в сроке 29-31 неделя, НПС IV — роды в сроке до 29-ти недель
По данным табл. 1 видно, что прямой связи между уровнем РП у ребенка и сроком родов при ВЖК не прослеживается: так, доношенные дети в результате ВЖК имели уровень РП от высокого до низкого, тогда как глубокая недоношенность у изученных детей привела лишь к среднему РП детей с последствиями ВЖК.
Таблица 2
Корреляция между степенью ВЖК перинатального периода и уровнем РП
Степень ВЖК/уровень РП Высокий РП (3) Средний РП (15) Низкий РП (12)
ВЖК 1-й степени 1 (33 %) 2 (13,3 %) 1 (8,3 %)
ВЖК 2-й степени 1 (33 %) 6 (40 %) 7 (58,3 %)
ВЖК 3-й степени 1 (33 %) 7 (46,7 %) 4 (33,3 %)
По данным табл. 2 видно, что связь между степенью ВЖК в перинатальном периоде и уровнем РП в связи с развившимися последствиями также подтверждает данные литературы о том, что легкие степени ВЖК чаще приводят к осложнениям с высоким РП. Хотя цифры данной таблицы несколько противоречивы: последствия со средним РП чаще возникают из ВЖК 3-й степени, а с низким РП — из ВЖК 2-й степени. Таким образом, можно заключить, что уровень РП последствий зависит не только от степени РП, но и от других патогенетических факторов, таких как уровень лечебных мероприятий, оказанных ребенку в перинатальном периоде развития, и реабилитационного лечения, проведенного впоследствии.
Вывод. Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что проблема ВЖК у детей остается актуальной, что доказывает анализ развившихся после кровоизлияний последствий. Кроме того, на тяжесть исходов в большей степени влияет тяжесть ВЖК при
рождении и другие факторы, нежели гестационный возраст новорожденного. Исследование свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ВЖК у детей с целью снижения неблагоприятных последствий данной патологии.
Список литературы
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 августа 2008 г. № 443 «О Плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008-2012 годы по переходу субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой и экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения».
2. Володина Н. Н. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей, принципы оказания медицинской помощи : методические рекомендации / Н. Н. Володина, С. К. Горелышева, В. Е. Попова. — М., 2014. — 7 с.
3. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных : методические рекомендации. — М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 40 с.
4. Панкратова И. В. Внутрижелудочковые кровоизлияния тяжелой степени
у новорожденных : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. В. Панкратова. — СПб., 2004.
— 30 с.
5. Петрухин А. С. Детская неврология / А. С. Петрухин. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Т. 2. — С. 63, 66.
6. Семенков О. Б. Оптимизация высокотехнологической помощи новорожденным
с тяжелыми формами ВЖК (нейрохирургические аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О. Б. Семенков. — СПб., 2010. — 23 с.
7. Хромова С. В. Состояние центральной нервной системы и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. В. Хромова. — Иваново, 2004.
— 25 с.
8. Ballabh P. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants : Mechanism of Disease / Р. Ballabh // Pediatr. Res. —2010 Jan. — Vol. 67 (1). — Р. 1-8.
9. Long term neurodevelopmental outcome of preterm infants with periventricular-intraventricular hemorrhage / Е. Bayram, М. Bayram, Y. Topcu [et al.] // J. of Clinical and Experimental Investig. — 2012. — N 3 (3).
10. Bolisetty S. Intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes in extreme preterm infants / М. Abdel-Latif, S. Bolisetty, А. Dhawan // Pediatrics. — 2014 Jan.
— Vol. 133 (1). — Р. 55-62.
11. De Vries L. S. Posthaemorrhagic ventricular dilatation : when should we intervene? / L. S. de Vries, A. J. Brouwer, F. Groenendaal // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 2013.
— N 98 (4).
12. General evaluation of periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants in mainland China / J. Liu, L. W. Chang, Q. Wang [et al.] // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc.
— 2010 Jun. — Vol. 1, N 11 (2). — Р. 73-7.
13. Tsai A. J. Predictors of neurodevelopmental outcomes in preterm infants with intraparenchymal hemorrhage / A. J. Tsai, R. E. Lasky, S. D. John // J. Perinatol.
— 2014 Feb. — Vol. 20.
14. Volpe J. J. Neurology of the newborn / J. J. Volpe. — W.B. Saunders, 2001. — Р. 87, 103.
15. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low
birth weight infants in the 1990s / D. Wilson-Costello, H. Friedman, N. Minich [et al.] // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - P. 997-1003.
REMOTE CONSEQUENCES OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGES OF PERINATAL PERIOD
AT CHILDREN
B. M. Glukhov1. S. A. Bulekbayeva2. A. K. Baydarbekova12
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk c.) 2AO «Republican Children Rehabilitational Center» (Astana c., the Republic of Kazakhstan)
In this article the remote consequences at the children who had intraventricular hemorrhages (IVH) in the perinatal period are surveyed. Material of research were 1-6 year-old children who had IVH and who are on rehabilitational treatment in the Rehabilitational center. During work clinical outcomes of IVH were revealed, pathogenesis of development of hemorrhages is studied and the level of rehabilitational potential of children is estimated. As a result of research the larger importance of influence of degree of IVH on severity of consequences, than gestational age of the newborn is proved, and relevance of IVH problem according to the analysis of the consequences that were developed after hemorrhages is confirmed.
Keywords: intraventricular hemorrhages, IVH, perinatal pathology, rehabilitational potential, remote consequences of intraventricular hemorrhages.
About authors:
Glukhov Boris Mikhaylovich — doctor of medical science, professor of neurology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, honored doctor of the Russian Federation, chief specialist of HCD of NSO, chairman of children's section of regional scientific organization of neurologists, office phone: 8 (383) 346-41-77
Bulekbayeva Sholpan Adilzhanovna — doctor of medical sciences, professor, main non-staff pediatric medical recreation therapist of MH of the RK, chairman of the board at AO «Republican Children Rehabilitational Center», office phone: 8 (7172) 51-15-55
Baydarbekova Altyn Kamalovna — post-graduate student of neurology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, neurologist at AO «Republican Children Rehabilitational Center», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
of August 25, 2008 № 443 «About the Plan of measures of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation for 2008-2012 on transition of subjects of the Russian Federation to modern technologies of nursing of the children who were born in durations of gestation of 22 weeks and more and/or with low and extremely low body weight according to the criteria of registration of births recommended by World Health Organization».
2. Volodina N. N. Intraventricular hemorrhages, posthemorrhagic hydrocephalus at newborn
children, principles of delivery of health care: methodical guidance / N. N. Volodina, S. K. Gorelyshev, V. E. Popov. — M, 2014. — 7 P.
3. Classification of perinatal lesions of nervous system at newborns: methodical references.
— M.: ARTSMC of the MH of the RF, 2000. — 40 P.
4. Pankratova I. V. Intraventricular hemorrhages of serious degree at newborns: theses. ... edging. medical science / I. V. Pankratova. — SPb., 2004. — 30 P.
5. Petrukhin A. S. Pediatric neurology / A. S. Petrukhin. — M.: GEOTAR-media, 2012. — V. 2.
— P. 63, 66.
6. Semenkov O. B. Optimization of the high-tech help to newborns with serious forms OF IVH (neurosurgical aspects): theses. ... Dr.s of medical science / O. B. Semenkov. — SPb., 2010.
— 23 P.
7. Khromova S. V. State of the central nervous system and cerebral hemodynamic at the full-term children of the first two years of life who were performed intraventricular hemorrhages: theses. ... cand. of medical science / S. V. Khromova. — Ivanovo, 2004.
— 25 P.
8. Ballabh P. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants : Mechanism of Disease / Р. Ballabh // Pediatr. Res. —2010 Jan. — Vol. 67 (1). — Р. 1-8.
9. Long term neurodevelopmental outcome of preterm infants with periventricular-intraventricular hemorrhage / Е. Bayram, М. Bayram, Y. Topcu [et al.] // J. of Clinical and Experimental Investig. — 2012. — N 3 (3).
10. Bolisetty S. Intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes in extreme preterm infants / М. Abdel-Latif, S. Bolisetty, А. Dhawan // Pediatrics. — 2014 Jan.
— Vol. 133 (1). — Р. 55-62.
11. De Vries L. S. Posthaemorrhagic ventricular dilatation : when should we intervene? / L. S. de Vries, A. J. Brouwer, F. Groenendaal // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 2013.
— N 98 (4).
12. General evaluation of periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants in mainland China / J. Liu, L. W. Chang, Q. Wang [et al.] // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc.
— 2010 Jun. — Vol. 1, N 11 (2). — Р. 73-7.
13. Tsai A. J. Predictors of neurodevelopmental outcomes in preterm infants with intraparenchymal hemorrhage / A. J. Tsai, R. E. Lasky, S. D. John // J. Perinatol.
— 2014 Feb. — Vol. 20.
14. Volpe J. J. Neurology of the newborn / J. J. Volpe. — W.B. Saunders, 2001. — Р. 87, 103.
15. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s / D. Wilson-Costello, Н. Friedman, N. Minich [et al.] // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — Р. 997-1003.
