CC BY
228
| ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ
И.М. Сутулина, А.А. Черных
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра факультетской педиатрии
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НАРКОТИКОВ НА ПЛОД
Прием матерью психоактивных веществ во время беременности ведет к прямому токсическому поражению плода. Особенно выраженно страдает от их воздействия головной мозг. В этой связи особый интерес представляет изучение дальнейшего нервно-психического развития детей, внутриутробно перенесших наркотическую интоксикацию. Имеющиеся в литературе данные неоднозначны, а иногда и противоречивы. Точки зрения варьируют от полного отрицания существования долгосрочных неврологических или познавательных дефицитов, связанных с приемом матерью наркотиков во время беременности, до признания наличия у таких детей различной степени нервно-психических дисфункций. Признается и недостаточная изученность данного вопроса.
Ущерб, причиняемый употреблением наркотиков, не ограничивается влиянием лишь на самого индивидуума, но распространяется и на его потомство. Приему наркотиков, как правило, подвержены, независимо от пола, лица молодого и зрелого возраста, т.е., находящиеся в репродуктивном периоде. По данным зарубежных авторов, до 17 % женщин во время беременности, хотя бы нерегулярно, принимали наркотики; при токсикологическом экранировании среди новорожденных, положительный результат имели до 3,6 % детей [1]. К сожалению, в России нет точных данных о распространенности употребления наркотиков среди беременных женщин, однако значимость проблемы общепризнанна [2, 3].
Интересны исследования общественного мнения по поводу влияния наркотиков на внутриутробный плод и ответственности женщины за их прием во время беременности. Так, при опросе студентов университетов было выявлено, что в данной среде имеются достаточно адекватные представления о возможном вреде наркотических веществ для плода; 75 % опрошенных считали, что принимающая наркотики беременная должна нести ответственность за здоровье будущего ребенка, вплоть до лишения свободы [4].
При опросе беременных женщин было установлено значительное уменьшение использования ими с началом беременности наркотиков, алкоголя, табака, лекарственных препаратов [5]. При этом отсутствовала корреляция между использованием наркотиков во время беременности и социальным уровнем женщины, но имелась корреляция с использованием наркотиков другими значимыми лицами их среды.
Употребление наркотиков родителями может воздействовать на будущего ребенка на уровне про-
генеза [3], а их прием матерью во время беременности ведет к прямому поражению плода. Известно, что наркотические вещества способны повреждать все органы и ткани плода [6]. Этому способствуют и незрелость ферментных систем печени плода, замедляющая инактивацию наркотических веществ, и особенности фетальной гемодинамики, когда часть токсического вещества попадает в системный кровоток плода, минуя печень, в неизмененном виде.
Среди детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков, очень высока заболеваемость в неонатальном периоде. У них чаще встречаются недоношенность, задержка внутриутробного развития, пороки развития, асфиксия, патология системы дыхания, внутриутробные инфекции, в т.ч. ассоциированные с наркоманией (ВИЧ, гепатиты В, С и др.), развивается синдром отмены. На высокий уровень заболеваемости и перинатальной смертности указывают многие исследователи [2, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Интересны публикации, посвященные финансовым потерям, связанным с медицинским обслуживанием ребенка с внутриутробной наркотической интоксикацией в неонатальном периоде. Расходы на одного такого ребенка [18] в 10 раз превышают расходы на нормального новорожденного, что связано как с потребностью в более интенсивных лечебно-диагностических мероприятиях и, соответственно, с удорожанием койко-дня, так и с большей длительностью госпитализации таких детей. Однако, гораздо большая обеспокоенность существует по поводу затрат на дальнейшую социально-медицинскую реабилитацию и специальные образовательные программы для таких детей [19]. Подобная профилактическая работа
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ I ВНУТРИУТРОБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НАРКОТИКОВ НА ПЛОД |
уже ведется в США, Великобритании, Швеции, и хотя это лишь единичные попытки на местном уровне, они уже дают свои положительные результаты [20, 21, 22, 23, 24].
Особый интерес представляет изучение нервно-психического развития детей, внутриутробно перенесших воздействие наркотиков. Имеющиеся в литературе данные неоднозначны, а иногда и противоречивы. Точки зрения варьируют от полного отрицания существования долгосрочных неврологических или познавательных дефицитов, связанных с приемом матерью наркотиков во время беременности [25], до признания наличия у таких детей различной степени нервно-психических дисфункций. Признается и недостаточная изученность данного вопроса [26].
Так, у детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию кокаина, в 8-месячном возрасте не выявлено каких-либо достоверных различий в нервно-психическом развитии по сравнению с контрольной группой, однако к возрасту 18 месяцев у этих детей отмечено достоверное снижение индекса умственного развития [27].
В другом исследовании [28] у детей 1-го месяца жизни, перенесших внутриутробное воздействие кокаина, показана измененная структура зрительного сосредоточения в зависимости от фазы бодрствования и вида визуальной стимуляции. При этом стойкость выявленных изменений не позволяет приписать их непосредственному воздействию кокаина, и они интерпретируются авторами как последствия произошедшего под его воздействием изменения функционирования мозга.
В статье [29] подчеркивается ухудшение нервно-психического развития детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию наркотиков к 3-х летнему возрасту по мере становления речевой функции, что, по мнению авторов, требует осуществления соответствующих реабилитационных мер, начиная с возраста 10-14 месяцев. В работе [30], при использовании невербальной версии Шкалы раннего развития Вау1еу в оценке развития детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, в возрасте 30 месяцев каких-либо различий по сравнению с контрольной группой не обнаружено, однако при проверке речевой функции значимые различия были выявлены. Наличие проблем с речевым развитием и словарным запасом у таких детей оговаривается также в обзоре [31].
В работе [12] при обследовании 14 детей в возрасте 22 месяцев от матерей, страдавших метадо-новой или полинаркоманией, авторы выявили неврологические отклонения у 2-х детей, умеренную задержку нервно-психического развития — у 3-х, грубую — у 2-х, поведенческие отклонения — у 5 детей. У 12 детей проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ), в 10 случаях найдены патологические изменения.
В исследовании [32] у детей, подвергавшихся воздействию кокаина и/или амфетаминов, изучалась память визуального узнавания с помощью тес-
та раннего интеллекта Фагана. Получены более низкие оценки, по сравнению с контрольной группой, что дает право прогнозировать в дальнейшем нарушение формирования у этих детей познавательных дефицитов. Кроме того, между группами были выявлены поведенческие отличия по уровню внимания, способности к сосредоточению, общей активности.
В работах [33, 34] также исследовалось нервно-психическое развитие доношенных детей 1-го года жизни, перенесших внутриутробно воздействие наркотиков. В возрасте 1 месяца жизни эти дети имели худшие оценки по неонатальной поведенческой шкале (высокая возбудимость), чем дети из группы сравнения. Кроме того, у них выявлены изменения на ЭЭГ, расцененные как пограничные или патологические. К 3 месяцам жизни эти различия сохранялись, однако в дальнейшем постепенно нивелировались, и к году практически исчезали. Результаты ЭЭГ в возрасте 12 месяцев также выявляли лишь незначительные различия с контрольной группой.
В статье [35] при обследовании детей, подвергавшихся воздействию фенциклидина, были выявлены нарушения темперамента (47 %), сна (14 %) и поведенческих реакций привязанности (17 %).
Психика человека — явление многогранное, она формируется не только под воздействием наследственных и врожденных факторов, иногда определяющим может быть влияние окружающей среды. У детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков, эта среда является неблагоприятной в силу социального статуса родителей. Нередки отказы родителей от детей, насилие над ребенком, преступность, нездоровый образ жизни, проституция, прием родителями ПАВ, их смерть или заключение в тюрьму. Описаны даже смертельные случаи, связанные с дефектами ухода за ребенком родителями-наркоманами [36]. В подобной ситуации гармоничное психическое развитие ребенка проблематично [9, 17, 20, 21, 37, 38, 39]. Помимо этого, есть риск постнатальной интоксикации ребенка ПАВ через молоко матери либо ингаляцион-но при соответствующих путях приема наркотиков родителями [40].
В отечественных работах также имеются данные о роли окружающей среды в формировании психики детей из семей больных наркоманиями. В работе [41] приводятся данные о распространенности олигофрении, психоорганического синдрома, эпилепсии, эпилептоидных реакций в семьях больных гашишной наркоманией в зависимости от того, кто из родителей болен. При заболевании отца частота патологии выше, чем в группе контроля; при заболевании матери ее уровень увеличивается вдвое; гашишная наркомания у обоих родителей делает распространенность психиатрической патологии еще более высокой (возможно, за счет усугубления роли среды).
В литературе имеются данные о том, что при применении социальных реабилитационных ме-
■ ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НАРКОТИКОВ НА ПЛОД
роприятий, оптимизирующих условия окружающей среды, может улучшаться и нервно-психическое развитие ребенка [9, 20, 31, 42].
Однако воздействие эндогенных и средовых факторов на развитие индивидуума невозможно разделить. Имеются предложения использовать эксперименты на животных для изолированного изучения влияния внутриутробной наркотической интоксикации на нервно-психическое развитие в постнатальном периоде [43, 44]. Однако психика человека гораздо тоньше и многограннее мозговой деятельности животного, и подобные опыты могут лишь отражать общие тенденции, не охватывая деталей.
Особое место занимает вопрос о возможности влияния внутриутробной интоксикации на будущую предрасположенность индивидуума к применению наркотических веществ. Считается, что предрасположенность к приему наркотиков зависит от характерологических характеристик личности, которые могут передаваться по наследству. Так, при генеалогическом обследовании больных наркоманией в трех поколениях [45] выявлено нарастание гедонистических черт характера и экс-плозивности в сочетании с увеличением случаев алкоголизма в поколениях по мужской линии и накопление истероидных черт характера — по женской. Встречаемость психических заболеваний в поколениях при этом не отличается от таковой в популяции. Сделан вывод о предрасполагающей роли описанных характерологических характеристик в развитии наркомании. На нейрофизиологическом уровне, эквивалентом описанных характерологических черт является генетически детерминированная низкая активность «системы подкрепления» мозга, в основе которой лежит катехолами-новая и опиоидная нейромедиация [46]. Низкая активность этой системы обуславливает потребность индивидуума к поиску новых ощущений, удовольствий, и побуждает его пробовать наркотические вещества, с дальнейшим формированием зависимости от них.
Роль собственно воздействия наркотических веществ на формирование у плода предрасположенности к дальнейшему их приему сомнительна. При изучении семей, страдающих гашишной наркоманией [41], различий в заболеваемости алкоголизмом и наркоманией среди потомков, в зависимости от пола больного родителя, не было выявлено. Однако в экспериментах на самцах крыс с применением принудительной алкоголизации показано [46], что даже у нерасположенных особей алкоголизация в двух поколениях приводит к изменению нейроме-диаторного обмена у потомков, делая их предрасположенными к употреблению алкоголя. Сделан вывод о наличии геномодулирующего воздействия алкоголя. Не исключены аналогичные последствия и при воздействии наркотиков.
Физическое развитие детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотических веществ, ниже, чем у здоровых сверстников [2]. При этом
выявлено, что темпы роста этих детей могут не отличаться от таковых у здоровых сверстников, но, рождаясь «маленькими относительно гестационно-го возраста», они и в дальнейшем часто остаются «маленькими» [35].
В литературе имеются данные об угнетении иммунной системы под воздействием различных наркотических веществ [7, 47, 48]. Показано, что внутриутробная наркотизация плода может приводить к формированию у него более или менее выраженного вторичного иммунодефицита, и в последующем — высокой заболеваемости. Этому же может способствовать внутриутробная инфициро-ванность.
Таким образом, дети, перенесшие внутриутробное воздействие психоактивных веществ, являются серьезной социальной и медицинской проблемой, требующей повышенного внимания, как со стороны здравоохранения, так и со стороны государства.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Reddin, P. Cocaine and pregnant women: a hospital study /Red-din P., Schlimmer B., Mitchell C. //Iowa-Med. - 1991. - Vol. 81(9). -P. 374-376.
2. Москаленко, В.Д. Наркомания и материнство /Москаленко В.Д. //Вопр. наркологии. - 1991. - № 1. - С. 39-41.
3. Таболин, В.А. Наркотики и ребенок /Таболин В.А., Урывчиков Г.А. //Вопр. охр. мат. и дет. - 1987. - № 10. - С. 62-64.
4. Vener, A.M. Drugs in the womb: college student perceptions of maternal v. fetal rights /Vener A.M., Krupka L.R., Engelmann M.D. //J-Drug-Educ. - 1992. - Vol. 22(1). - P. 15-24.
5. Changes in the use of intoxicants after onset of pregnancy /Ihlen B.M., Amundsen A., Sande H.A., Daae L. //Br-J-Addict. - 1990. - Vol. 85(12). -P. 1627-1631.
6. Пирожков, С.В. Молекулярные механизмы цитотоксичности наркотических лекарств /Пирожков С.В., Панченко Л.Ф. //Вопр. мед. химии. - 1991. - № 2. - С. 2-10.
7. Селедцов, А.М. Влияние опийной наркомании женщин на состояние здоровья новорожденных /Селедцов А.М., Сутулина И.М., Костромина Е.Г. //Сиб. вестн. псих. и наркол. - 2000. - № 2. -С. 47-49.
8. Москаленко, В.Д. Развитие детей, перенесших антенатально воздействие наркотиков /Москаленко В.Д. //Вопр. наркол. - 1991. -№ 4. - С. 42-44.
9. Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants /Lejeune C., Floch-Tudal C., Montamat S. et al. //Archives de Pediatrie. - 1997. - Vol. 4(3). - P. 263-270.
10. Thomas, D.B. Cleft palate, mortality and morbidity in infants of substance abusing mothers /Thomas D.B. //Journal of Paediatrics & Child Health. - 1995. - Vol. 31(5). - P. 457-460.
11. Narcotic addiction in pregnancy with adverse maternal and perinatal outcome /Lam S.K., To W.K., Duthie S.J., Ma H.K. //Aust-N-Z-J-Ob-stet-Gynaecol. - 1992. - Vol. 32(3). - P. 216-221.
12. Kinder drogenabhangiger mutter-eigene erfahrungen und literaturubersicht /Bode H., Fabian T., Rudin C. et al. //Klin-Padiatr. - 1992. -Vol. 204(2). - P. 92-97.
13. Recien nacido de madre adicta a las drogas: aspectos maternos, peri-natologicos, neonatales y sindrome de abstinencia /Arcas Cruz R., Fi-gueras Aloy J., Vilanova Juanola J.M. et al. //An-Esp-Pediatr. - 1991. -Vol. 34(2). - P. 123-127.
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ |
14. Narcotic addiction: the expectant mother and her baby /Thornton L., Clune M., Maguire R. et al. //Ir-Med-J. - 1990. - Vol. 83(4). -P. 139-142.
15. Tabor, B.L. Perinatal outcome associated with PCP versus cocaine use /Tabor B.L., Smith-Wallace T., Yonekura M.L. //Am-J-Drug-Alcohol-Abuse. - 1990. - Vol. 16(3-4). - P. 337-348.
16. Rosenstein, B.J. Congenital renal abnormalities in infants with in utero cocaine exposure /Rosenstein B.J., Wheeler J.S., Heid P.L //J-Urol. -1990. - Vol. 144(1). - P. 110-112.
17. Toxicomanie et grossesse. Principales consequences obstetricales et pediatriques /Ciraru-Vigneron N., Rafowicz E., Nguyen-Tan Lung R. et al. //J-Gynecol-Obstet-Biol-Reprod-(Paris). - 1989. - Vol. 18(5). -P. 637-648.
18. Calhoun, B.C. The cost of maternal cocaine abuse: I. Perinatal cost /Calhoun B.C., Watson P.T. //Obstet-Gynecol. - 1991. - Vol. 78 (5 Pt 1). -P. 731-734.
19. Chiu, T.T. Hospital costs for cocaine-exposed infants /Chiu T.T., Vaughn A.J., Carzoli R.P. //J-Fla-Med-Assoc. - 1990. - Vol. 77(10). -P. 897-900.
20. Bays, J. The care of alcohol- and drug-affected infants /Bays J. //Pe-diatr-Ann. - 1992. - Vol. 21(8). - P. 485-495.
21. Bresnahan, K. Prenatal cocaine use: impact on infants and mothers /Bresnahan K., Brooks C., Zuckerman B. //Pediatr-Nurs. - 1991. -Vol. 17(2) - P. 123-129.
22. Saylor, C. Drug-exposed infants at home: strategies and supports /Saylor C., Lippa B., Lee G. //Public-Health-Nurs. - 1991. - Vol. 8(1). -P. 33-38.
23. Lauridsen-Hoegh, P. Caring for chemically-dependent babies /Laurid-sen-Hoegh P. //Nurs-BC. - 1991. - Vol. 23(1). - P. 12-16.
24. Edelstein, S. Project T.E.A.M.S. /Edelstein S., Kropenske V., Howard J. //Soc-Work. - 1990. - Vol. 35(4). - P. 313-318.
25. Neonatal drug addiction / Fabris C., Prandi G., Perathoner C., Soldi A. // Panminerva Medica. - 1998. - Vol. 40(3). - P. 239-243.
26. Neuspiel, D.R. Cocaine and infant behavior /Neuspiel D.R., Hamel S.C. //J-Dev-Behav-Pediatr. - 1991. - Vol. 12(1). - P. 55-64.
27. Alessandri, S.M. Cognitive functioning in 8- to 18-month-old drug-exposed infants /Alessandri S.M., Bendersky M., Lewis M. //Developmental Psychology. - 1998. - Vol. 34(3). - P. 565-573.
28. Karmel, B.Z. Prenatal cocaine exposure effects on arousal-modulated attention during the neonatal period /Karmel B.Z., Gardner J.M. //Developmental Psychobiology. - 1996. - Vol. 29(5). - P. 463-480.
29. Hanner, P. Tidig diagnostik viktig vid horselnedsattning hos barn /Hanner P. //Nordisk Medicin. - 1995. - Vol. 110(10). - P. 261-263.
30. Van Baar, A. Development of infants of drug dependent mothers /Van Baar A. //J-Child-Psychol-Psychiatry. - 1990. - Vol. 31(6). -P. 911-920.
31. D'Apolito, K. Substance abuse: infant and childhood outcomes /D'Apo-lito K. //J. of Pediat. Nursing. - 1998. - Vol. 13(5). - P. 307-316.
32. Struthers, J.M. Visual recognition memory in drug-exposed infants /Struthers J.M., Hansen R.L. //J-Dev-Behav-Pediatr. - 1992. -Vol. 13(2). - P. 108-111.
33. Van Baar, A.L. Behaviour in first year after drug dependent pregnancy /Van Baar A.L., Fleury P., Ultee C.A. //Arch-Dis-Child. - 1989. -Vol. 64(2). - P. 241-245.
34. Neonatal behavior after drug dependent pregnancy /Van Baar A.L., Fleury P., Soepatmi S. et al. //Arch-Dis-Child. - 1989. - Vol. 64(2). -P. 235-240.
35. What happens to babies exposed to phencyclidine (PCP) in utero? /Wachsman L., Schuetz S., Chan L.S., Wingert W.A. //Am-J-Drug-Al-cohol-Abuse. - 1989. - Vol. 15(1). - P. 31-39.
36. Cocaine babies: the scourge of the '90s /Sturner W.Q., Sweeney K.G., Callery R.T., Haley N.R. //J-Forensic-Sci. - 1991. - Vol. 36(1). - P. 34-39.
37. Jaudes, P.K. Association of drug abuse and child abuse /Jaudes P.K., Ek-wo E., Van Voorhis J. //Child Abuse & Neglect. - 1995. - Vol. 19(9). -P. 1065-1075.
38. Johnson, H.L. Mother-infant interaction in a multirisk population /Johnson H.L., Rosen T.S. //Am-J-Orthopsychiatry. - 1990. - Vol. 60(2). -P. 281-288.
39. Kaltenbach, K.A. Prenatal narcotic exposure: perinatal and developmental effects /Kaltenbach K.A., Finnegan L.P. //Neurotoxicology. -1989. - Vol. 10(3). - P. 597-604.
40. Young, S.L. Cocaine: its effects on maternal and child health /Young S.L., Vosper H.J., Phillips S.A. //Pharmacotherapy. - 1992. -Vol. 12(1). - P. 2-17.
41. Характеристика заболеваний потомства лиц, употребляющих гашиш /А.В. Утин, И.М. Виндман, О.В. Щербинина и др. //Вопр. наркол. - 1991. - № 4. - С. 24-26.
42. Resilient children: individual differences in developmental outcome of children born to drug abusers /Johnson H.L., Glassman M.B., Fiks K.B., Rosen T.S. //J-Genet-Psychol. - 1990. - Vol. 151(4). -P. 523-539.
43. Thadani, P.V. Biological mechanisms and perinatal exposure to abused drugs /Thadani P.V. //Synapse. - 1995. - Vol. 19(3). -P. 228-232.
44. Stanton, M.E. Workshop on the qualitative and quantitative comparability of human and animal developmental neurotoxicity, Work Group I report: comparability of measures of developmental neurotoxicity in humans and laboratory animals /Stanton M.E., Spear L.P. //Neuroto-xicol-Teratol. - 1990. - Vol. 12(3). - P. 261-267.
45. Радченко, А.Ф. Семьи больных наркоманиями /Радченко А.Ф., Рохлина М.П //Ж. невр. и псих. им. Корсакова. - 1990. - № 2. -С. 38-42.
46. Анохина, И.П. Центральные механизмы предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ /Анохина И.П., Век-шина К.Л., Веретинская А.Г. //Ж. невр. и псих. им. Корсакова. -1997. - № 12. - С. 83-84.
47. Калиев, М.С. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных наркоманиями /Калиев М.С. //Ж. невр. и псих. им. Корсакова. - 1982. - № 7. - С. 92-94.
48. Гамалея, Н.Б. Особенности гуморального иммунитета у больных наркоманиями /Гамалея Н.Б. //Вопр. наркол. - 1990. - № 2. -С. 15-19.
