CC BY
59
■ Л. Н. Мазанкова и др. Концептуальный подход к назначению провиотиков-синвиотиков у ¿етей
ics and prebiotics in a randomized controlled trial / J. P. Chouraqui et al. // Am J. Clin. Nutr. - 2008. - May; 87(5) : 1 365-73.
8. Bullen C. L. Resistance of the breast-fed infant to gastroenteritis / C. L. Bullen, A. T. Willis // Br. Med. J. - 1971. - 3: 338-43.
9. Protective effect of breast feeding against infection / P. W. Howie et al. // Ar. Med. J. - 1990. - 300: 11-6.
10. Clinical effects of bifidobacterium preparations on pediatric intractable diarrhea / M. Hotra et al.//Kein J.Med.- 1987. -P. 298-314.
11. The mucus binding of Bifidobacterium lactis Bb12 is enhanced in the presence of Lactobacillus GG and Lact. delbrueckii subsp. bulgaricus / A. C. Ouwehand et al. // Lett Appl Microbiol.-2000. - Jan; 30(1): 10-3.
12. Modulation of a specific humoral immune response and change in intestinal flora mediated through fermented milk intake / H. Link-Amsteret al. //FEMS Immunol Med. Microbiol. - 1994. -10: 55-64.
13. Immunomodulation of human blood cells following the ingestion of lactic acid bacteria / E. J. Shiffrin et al. //J. Dairy Sr. - 1995. -78: 491-7.
14. Agency response letter GRAS Notice No GRN 000049, U. S. Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition Office of Food Additive Safety, March 1 0. - 2002.
15. Saavedra J. M. Long term consumption of infant formulas containing life probiotic bacteria: tolerance and safety /J. M. Saavedra, A.Abi-Hanna., N. Moore //Am. J.Clin. Nutr. - 2004. - 79:261-7.
1 6. Szajewska H. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials / H. Szajewska, M. Ruszczycski, A. Radzikowski //J. Pedi-atr. - 2006. - Sep; 149(3): 367-372.
17. Sakata H. Development of the inlestinaj flora in very low birthweighr infants compared to normal full-term newborns / H. Sakata, H. Yoshioka, K. Fujita //Eur. J. Ped. - 1985. -114: 186-90.
18. Development of gut colonisation in pre-term neonates / J. L. Blakely et al. //j. Med. Microbiol.- 1982. - 15:519-29.
19. Stool microflora in extremely low birthweighr infants/Gewolb etal.//Arch Dis Child Fetal Neonatal. - 199. - 80: F167-73.
1 9. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates / A. Bin-Nun et al. //J. Pediatr. - 2005. - Aug; 147(2): 192-6.
20. Effects of Bifidobacterium lactis Bb 12 supplementation on body weight, fecal pH, acetate, lactate, calprotectin, and IgA in preterm infants/ R. Mohan et al.//Pediatr Res.- 2008.- Oct; 64(4): 418-22.
Отдаленные последствия и исходы врожденного токсоплазмоза
О. В. САМОЛОВА, Л. В. ТИТОВА
Северный государственный медицинский университет, Архангельск
Представлены результаты проспективного наблюдения за детьми с врожденным токсоплазмозом, которое позволило оценить влияние врожденной инфекции на формирование здоровья детей, а также неблагоприятные исходы и последствия. Установлено, что при генерализованных формах уменьшалась значимость специфических проявлений токсоплазмоза, что значительно затрудняло прижизненную клиническую диагностику инфекции. Ключевые слова: токсоплазмоз, врожденная инфекция, дети, исходы
УДК 616.9:576.8
Контактная информация: Самодова Ольга Викторовна - д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций Северного государственного медицинского университета; 163000, Архангельск, пр. Троицкий 51; (8182) 22-95-42
Remote consequences and outcomes of a congenital toxoplasmosis
O. V. SAMODOVA, L. V. TlTOVA
Northern state medical university, Arkhangelsk
Results of prospective observations of children with congenital toxoplasmosis which have allowed to estimate the influence of congenital infection on the heath of children, and also failures and consequences are presented. It is established that in generalised forms, the importance of specific implications of toxoplasmosis is decreased, this considerably complicates intravital clinical diagnostics of the infection. Key words: toxoplasmosis, congenital infection, children, outcomes
Значимость проблемы токсоплазмоза обуспов- жет попасть в плаценту [3, 4]. В ней формируется первич-лена практически повсеместным распространением воз- ный очаг инфекции, откуда токсоплазмы гематогенным будитепя в природе, высокой частотой инфицирования путем попадают к плоду. У женщин, заразившихся ток-токсоплазмами, возможностью их длительной персистен- соплазмозом до беременности (хроническая или латент-ции в различных органах и тканях [1, 2]. Наиболее слож- ная инфекция), передача возбудителя к плоду не доказана. ными и далекими от разрешения остаются вопросы ран- Иммунитет матери в этом случае защищает плод от зара-ней диагностики врожденного токсоплазмоза. жения [3]. Вертикальная передача токсоплазм от остро ин-
Результаты многочисленных исследований позволили фицированной матери плоду происходит в среднем в 30— обосновать ряд положений, имеющих прикладное прак- 40%, но эта величина изменяется параллельно с гестацион-тическое значение. Установлено, что заражение плода ным сроком, в котором произошло инфицирование мате-возможно только от женщин со свежей (первичной) ин- ри, что подтверждает зависимость от плацентарного кро-фекцией, приобретенной во время данной беременности, вотока [4]. Тяжесть заболевания плода изменяется обратно когда имеется паразитемия и возбудитель с кровью мо- пропорционально гестационному возрасту.
■ О. В. Самолова, Л. В. Титова. Отдаленные последствия и исходы врожденного токсопллзмозл
Выраженный полиморфизм проявлений внутриутробной инфекции, отсутствие патогномоничных симптомов у новорожденных, тяжесть отдаленных последствий и исходов обусловливают интерес к этой проблеме врачей различных специальностей: инфекционистов, акушеров, педиатров, неонатологов и свидетельствуют об актуальности исследований в этом направлении.
Целью настоящей работы была оценка исходов и последствий врожденного токсоплазмоза на основе проспективного наблюдения за детьми.
Материалы и методы исследования
На основании секционных данных с 1 994 по 2005 гг. врожденный токсоплазмоз верифицирован у 1 9 детей. Первые прижизненные серологические исследования в Архангельской области были выполнены в 1992 году с использованием реакции связывания комплемента, с 1994 года для рутинной диагностики токсоп-лазмоза используется метод иммуноферментного анализа (ИФА). За период с 1994 по 2005 гг. методом целевой выборки было обследовано 961 6 новорожденных для выявления врожденного токсоплазмоза. За этот период была сформирована когорта из 62 пациентов с врожденной инфекцией (43 живых и 19 умерших). Диагноз врожденного токсоплазмоза был подтвержден выявлением специфических антител класса иммуноглобулинов М (1дМ) и G (IgG) к антигенам токсоплазмы методом им-муноферментного анализа с использованием сертифицированных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест». Сопоставление клинико-лабораторных данных проведено с группой сравнения из 54 новорожденных с перинатальной патологией, не имеющих специфических серологических маркеров инфекции (иммуноглобулинов класса М и G к ток-соплазме). По другим признакам (пол, возраст и место госпитализации) новорожденные не различались. Обе группы детей наблюдали в динамике для оценки воздействия инфекционного фактора. Тип исследования — проспективное открытое когортное с использованием внутренней группы сравнения [5]. Максимальная продолжительность наблюдения составила 8 лет. Использовалась описательная статистика для каждого из исследуемых показателей с определением 95% доверительного интервала (95%С1). Проводилась оценка распределения признаков на нормальность. В зависимости от типов данных и решаемых задач применяли параметрические и непараметрические критерии. Уровень значимости различий сравниваемых средних при условии нормального распределения определяли с использованием двухвыбороч-ного 1-теста для групп с разными дисперсиями. Для анализа номинальных данных применяли критерий Фишера и X2 Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ анамнестических данных показал, что осложнения гестационного периода (маловодие, много-водие, фетоплацентарная недостаточность, гестоз) с оди-
наковой частотой выявлялись у матерей основной группы новорожденных и группы сравнения. Специфических для гестационного токсоплазмоза осложнений беременности не обнаружено. Информации о проведенном серологическом обследовании на токсоплазмоз при планировании беременности или постановке на учет в женской консультации у большинства женщин не было. Только у шести беременных женщин были зарегистрированы серологические маркеры острой токсоплазменной инфекции. С учетом этих данных частота гестационного токсоплазмоза в основной группе составила 9,67% (95%С1 3,63 — 19,88). В этой группе одна треть детей родилась преждевременно, в ней было достоверно больше новорожденных с гипоксией средней и тяжелой степени, дети имели более низкие показатели физического развития. В первые часы после рождения и на протяжении всего раннего неонатального периода (1—7 день) ведущими были общие синдромы — отечный, геморрагический, и только ги-пертензионно-гидроцефальный синдром свидетельствовал в пользу поражения ЦНС. В позднем неонатальном периоде (8—28 день) сохранялась значимость общемозгового и интоксикационного синдрома, но в этот период проявилась органная патология с преимущественным поражением ЦНС в виде менингоэнцефалита у 43,54% (95%С1 30,99—56,74) детей. Гепатит имел место у 17,74% (95%С1 9,20—29,53) детей, пневмония отмечена у 24,19% (95%С1 14,22—36,74), инфекция мочевых путей — у 20,97% (95%С1 11,66—33,18). Вовлечение в патологический процесс органов дыхания и мочевой системы с развитием воспалительного процесса, по-видимому, носило вторичный характер вследствие присоединения бактериальной инфекции на фоне иммунологической недостаточности. Исследование общих иммуноглобулинов сыворотки крови показало, что уровни иммуноглобулина А (1дА) и иммуноглобулина М (1дМ) были выше у детей с инфекцией (табл. 1).
Более низкие параметры IgG у детей с токсоплазмо-зом, по сравнению с контрольной группой, вероятно, были обусловлены меньшим гестационным возрастом инфицированных детей, наличием иммунодефицита или иммунологической толерантности. Иммуноглобулины класса М и А не проходят через плаценту по причине большой молекулярной массы, повышение их концентрации свидетельствует о преждевременной активации иммунной системы плода на фоне внутриутробной инфекции.
Таблица 1. Концентрация общих иммуноглобулинов сыворотки крови детей с токсоплазмозом и группы сравнения в позднем неонатальном периоде
Иммуноглобулины, г/л Средние уровни М ± т Значения Р
1-я группа п =62 2-я группа п =54
|дА 0,14 ± 0,04 0 0,0009
1дМ 0,78 ± 0,11 0,34 ± 0,04 0,0002
1дО 7,65 ± 0,44 9,06 ± 0,65 0,03
ш О. В. Самолова, Л. В. Титова. Отлаленные последствия и исходы врожденного токсоплазмоза
Рисунок 1. Сроки летальных исходов в группе детей с врожденным токсоплазмозом
Проведен анализ летальных исходов у 19 детей с врожденной инфекцией. Средний возраст умерших детей был 72,05 + 13,51 дня, минимальный — 7 дней, максимальный — 172 дня. Восемь детей (42%, 95%С1 20,25— 66,50) умерли в периоде новорожденности, четыре ребенка в возрасте 1—2 месяцев и семь детей (36,84%,95%С1 16,29—61,64) — в возрасте 3—6 месяцев (рис. 1). В группе умерших преобладали генерализованные формы инфекции с развитием менингоэнцефалита, пневмонии, гепатита, сепсиса. Обращает на себя внимание высокий уровень белка в ликворе, средний показатель которого в группе умерших составил — 2,02 + 0,5 г/л, максимальный достигал 6,6 г/л. Причиной смерти была полиорганная недостаточность на фоне генерализованной инфекции с поражением ЦНС и жизненно важных органов.
Среди умерших врожденные пороки были выявлены у 7 детей, у 4-х — пороки ЦНС и по одному ребенку было с множественными пороками развития, ВПС и желудочно-кишечного тракта.
Представляет интерес формирование незидиобласто-за (аденоматоза) поджелудочной железы вследствие генерализованной инфекции у одного из умерших, и появление злокачественной гипогликемии, обусловленной избыточной продукцией инсулина Р-кпетками поджелудочной железы, в первые часы после рождения ребенка и в последующие дни жизни. Диагноз был подтвержден обнаружением специфических IgG в ликворе.
Диагноз врожденного токсоплазмоза у 17 умерших был поставлен на основании патоморфологических данных при обнаружении цист и/или токсоплазм в различных органах. Только в двух случаях имела место прижизненная диагностика инфекции, подтвержденная наличием специфических иммуноглобулинов класса G. Ни у одного ребенка с генерализованной формой токсоплазмоза, закончившейся летальным исходом, не были зафиксированы специфические иммуноглобулины класса 1дМ. Отсутствие реакции гуморального иммунитета, вероятно, было обусловлено иммунологической толерантностью или недостаточностью иммунитета на фоне генерализованной инфекции. Подтверждением второй гипотезы является диагностика иммунодефицитного состояния, морфологическим эквивалентом которого была атрофия тимуса у 1 3 умерших детей, а клиническим подтверждением слу-
жило наличие очагов вторичной бактериальной инфекции у всех умерших, в том числе сепсиса в двух случаях.
Проспективное наблюдение за детьми с врожденным токсоплазмозом показало, что они отставали от сверстников группы сравнения в физическом и психомоторном развитии (ПМР) не только на первом году жизни, но и в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения. Нарушение ПМР у детей с инфекцией сочеталось с неврологическими синдромами: судорожным, гипертензион-но-гидроцефальным, спастическим парезом. В возрасте 1 года к категории инвалидов детства относились 6 детей, перенесших инфекцию. Детский церебральный паралич как наиболее тяжелая форма двигательных нарушений диагностирован у трех пациентов, судороги были отмечены у 1З детей, гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром — у трех детей.
В группе сравнения на первом году жизни преобладали двигательные нарушения с умеренным изменением мышечного тонуса, однако они полностью исчезли в течение 1 2—24 месяцев с момента рождения.
Изучение характера исходов и последствий внутриутробного токсоплазмоза показало, что более чем у половины детей они были неблагоприятными (летальный исход, инвалидизация, детский церебральный паралич, алалия, эпилепсия).
Значительную часть резидуальных последствий составили нарушения со стороны органа зрения: косоглазие, атрофия зрительного нерва, снижение остроты зрения. На протяжении периода наблюдения ни у кого из детей не отмечено рецидивов хориоретинита, а также признаков активной инфекции в виде гепатита, энцефалита.
Таким образом, проведенное исследование позволило оценить влияние врожденной инфекции на формирование здоровья детей в разные периоды онтогенеза. Оно продемонстрировало разнообразный спектр последствий и исходов, наиболее неблагоприятными из которых были грубая задержка нервно-психического развития, детский церебральный паралич, эпилепсия. При генерализованных формах инфекции процесс имел многоочаговый характер с присоединением вторичной инфекции, при этом уменьшалась значимость специфических признаков (хориоретинита, гидроцефалии, петрификатов), что значительно затрудняло прижизненную диагностику инфекции.
Литература:
1. Врожденный токсоплазмоз / О. С. Заводнова и др. // Рос. пе-диатрич. журн. - 2005. - № 1. - С. 1 3-16.
2. KravetzJ. D. Toxoplasmosis in pregnancy / J. D. Kravetz, D. G. Fe-derman // Am. J. Med. - 2005, Mar. - V. 118, № 3. - P. 212— 216.
3. Lynfield R. Toxoplasmosis / R. Lynfield, N. G. Guerina // Pediatr. Rev. - 199Z. - V. 18, № 3. - P. Z5-83.
4. Screening and prevention of congenital toxoplasmosis: an effectiveness study in a population with a high infection rate /M. Ricci et al. // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. - 2003, Dec. - V. 14, № 6. — P. З98-40З.
5. ГринхальхТ. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.
