CC BY
8
Обзор литературы
О Ф.и. Алмс I ¿иной, Л А Рлримуллнн J, 20U
УДК fc"o.ii 03£.о Ш9 0J6J I tKH: Ш20ГО/И]7В 14Й2Ш 1 JS 4 j
ОТДАЛЕННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИЙ С АНАСТОМОЗОМ, ОСНОВАННОМ НА МЕТОДИКЕ ГИЛЯРОВИЧА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ф.Ш.Ахметзянов0, Д. А. Каримуллин&
'ФГБОУ ВО «¿Казанский государственный медицинский университет* МЗ РФ, г. Казань *ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан игл. гроф. М.З. Сигала», г Казань
LONG-TERM FUNCTIONAL RESULTS AFTER GASTRECTOMY
WITH ANASTOMOSIS BASED ON THE GILYAROVICH TECHNIQUE (LITERATURE REVIEW)
F.Sh. Akhmetzyanov1'1, D.A. Karimullina1 Kazan State Medical University, Kazan
^Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal, Kazan
Ахметэянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет* МЗ РФ; руководитель хирургической клиники ЛДК2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала»
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-254-50-86, e-mail: akhmetzyanov@mail.ru OftOD ID: 0000-00024516-1997 Akhmetzyanov Foat 5h. — Doct. of 5ci. (Med.), Professor, Head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of Kazan State Medical University, Director of Surgical Clinic №2 of Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare ofTatarstan Republic named after prof, M.Z. Sigal
49 Butlerov Str.r Kazan, 420012, Russian Federation, tel. +7-917-254-50-86, e-mail: akhmetzyanov^maiLnj, ORCID IDl 0000-0002-4516-1997
Реферат. Б статье рассматриваются вопросы качества жизни (КЖ) пациентов после операций гастрэктомий по поводу рака желудка (РЖ), предлагаются способы снижения постоперационных осложнений.
Целью данного исследования является анализ имеющихся негативных последствий после операций гастрэктомий по поводу РЖ и предложение методик, позволяющих повысить уровень качества жизни пациентов.
После операций гастрэктомий отмечаются снижение показателей качества жизни, на которые влияют такие осложнения, как тошнота, рвота, рефлюкс, изменение вкусовых ощущений, ограничения в количестве пищи и др, Кроме того, часто наблюдаются гематологические расстройства под общим понятием «агастральная анемия», связанные с дефицитом витамина Ё12. Одним из способов повышения качества жизни больных РЖ после операций гастрэктомий можно считать методику Ахметзянова — Борисова, основанную на методике Гиляровича — Сигала. Эта методика позволяет значительно снизить послеоперационную летальность за счет исключения несостоятельности швов анастомозов и панкреатитов, а в отдаленном периоде — в какой-то мере восстановить резерву арную функцию, снизить частоту развития рефлюкс-ээофа-гита. Приведен сравнительный анализ результатов клинических, гематологических и рентгенологических исследований при анастомозах по методике Ахметзянова — Борисова.
Ключевые слова: рак желудка, гэстрэктомия, постгастрэктомические отдаленные нарушения, качество жизни.
Abstract.The article discusses the issues of quality of life (OOL) of patients after gastrectomy operations for stomach cancer (RVJ, suggests ways to reduce postoperative complications,
Th« purpose of this study is to analyze the existing negative consequences after gastrectomy operations for RV and to propose methods to improve the quality of life of patients. After gastrectomy operations, there is a decrease in quality of life indicators, which are affected by complications such as nausea vomiting, reflux, changes in taste sensations, restrictions in the amount of food, etc. In addition, hematological disorders are often observed under the general concept of «agastric anemia» associated with vitamin B12 deficiency, One of the ways to improve the quality of life of patients with RV after gastrectomy operations can be considered the Akhmetzyanov — Gorisov technique based on the Cilyarovich — Segal technique. This technique can significantly reduce postoperative mortality by eliminating the failure of anastomosis and pancreatitis sutures,
and in the long term — to some extent restore reservoir function, reduce the frequency of reflux esophagitis. A comparative analysis of the results of clinical, hematological and X-ray studies in anastomoses using the Akhmetzyanov — Borisov method is presented.
Key words: gastric cancer, gastrectomy, postgastrectomy long-term disorders, quality of life.
Рак желудка (РЖ), несмотря на отмеченную в последние десятилетия тенденцию к снижению заболеваемости, до настоящего времени занимает лидирующие позиции в мире — пятое место среди злокачественных новообразований [1-3]. В мире РЖ заболевают ежегодно около 1 313 ООО человек, уступая по зтому показателю раку легких, молочных желез, толстого кишечника и предстательной железы. В структуре онкологической смертности обоих полов он занимает третье место (819 ООО случаев в год) после рака легких и печени [4,2].
Раком желудка в 2021 году в России заболели 26 480 человек и в структуре онкологической смертности занимает 14,3% [5, б]. РЖ в РФ в 2020 году диагностирован в 111—IV стадиях у 61,9% больных [6].
Во всем мире отмечается тенденция к увеличению частоты рака проксимальных отделов желудка. Так, например, в Северной Америке и некоторых европейских странах рак кардиального отдела является основным типом рака желудка. Такая тенденция в последние годы наблюдается и в Азии [7, 8]. При такой локализации рака почти повсеместно применяется гастэктомия.
Все эти данные говорят о том, что основной операцией при РЖ является гастрэк-томия, при которой в отдаленном периоде наблюдается функциональные нарушения в организме.
В настоящее время в онкологии большое внимание уделяется изучению качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем. Национальным институтом рака (NCI) и Американским обществом клинической онкологии (ASCO) постулировано, что КЖ является вторым по значимости критерием эффективности противоопухолевой терапии после показателя выживаемости [9].
В ряде исследований проводилось изучение влияния гастрэктомии по поводу РЖ на КЖ пациентов. Так, S.S. Lee с соавторами показали, что проведение операции гастрэктомии является одним из важных факторов, негативно влияющим на КЖ пациентов РЖ даже спустя продолжительное время после оперативного вмешательства. У пациентов после оперативного вмешательства после тотальной гастрэктомии выявлено статистически значимое снижение показателей КЖ, связанных с тошнотой и рвотой, снижением вкуса, ограничениями в пище, а также социальным фу н кци он ир ован ием [ 10-22].
В проспективном когортном исследовании P.J. Ка ran icol as с соавторами, показано, что после проведения тотальной, д и стальной и проксимальной гастрэктомии снижение КЖ наблюдается в 55% случаев и наиболее выражено в течение первых 6 месяцев. Однако, даже спустя 6 месяцев и более после проведенного оперативного лечения, у 20-35% пациентов КЖ остается хуже по сравнению с дооперационным уровнем. Наиболее выраженные изменения КЖ наблюдались у пациентов после проксимальной ГЭ и были связаны с такими гастроэнтерологическими нарушениями, как рефлюкс и тошнота, рвота [17].
У больных после гастрэктомии нередко возникают различной тяжести гематологические расстройства, объединяемые понятием аагастральная анемия». Согласно современным представлениям, в патогенезе агастральной анемии важную роль играет витамин В12-дефицитная, железодефицитная, а нередко и смешанная формы анемии вследствие выпадения ряда функций желудка, имеющих самое непосредственное отношение к процессу кроветворения, В ранние сроки после операции у больных наблюдается
гипохромная анемия, возникающая вследствие недостатка железа, а позже анемия, связанная с дефицитом витамина В12 после полного удалением желудка. Если первая носит характер гипохромной, то вторая — пер-нициозная — с мегалобластическим кроветворением [23]. Исследования крови нередко позволяют заподозрить тяжелые гематологические нарушения, прежде чем разовьется их полная клиническая картина.
После операций гастрэктомии, кроме секреторной, инкреторной, выделительной функций желудка, утрачиваются резервуар-ная и моторно-эвакуаторная функции. Этот элемент постгастрэктомической болезни в значительной мере сказывается на развитии последующих нарушений. Рентгенологический метод позволяет оценить моторную и звакуаторную функции, размеры резервуара, характер перистальтических волн, время начала и окончания эвакуации из созданного резервуара, прохождения контрастной массы по тощей кишке в дооперационном и послеоперационном периодах.
В мета-анализе результатов клинических исследований, проведенных R, Gertler с соавторами, показано, что именно создание тонкокишечного резервуара при тотальной гастрэктомии не сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства и не увеличивает летальность. В то же время выявлено статистически значимое уменьшение частоты развития демпинг-синдрома в послеоперационном периоде и улучшение качества приема пищи. При создании тонкокишечного резервуара выявлено статистически значимое улучшение КЖ пациентов с нарастанием различий между группами пациентов в сроки от б до 24 месяцев после проведенного вмешательства [24].
В клиническом исследовании, проведенном М. Fein с соавторами (2008), показано, что позитивный эффект создания тонкокишечного резервуара на КЖ пациентов начинает проявляться, начиная со второго года после оперативного вмешательства [25].
Важно отметить, что до настоящего времени сравнительная оценка функции различных анастомозов после гастрэктомии у пациентов РЖ остается недостаточно изученной [26].
Большинство постгастрэктомических патологических состояний и нарушений, как органических, так и функциональных, в конечном итоге, приводит к недостаточности пищеварительной функции ЖКТ и нарушению всасывания основных нутриентов, витаминов и минералов практически у 100% больных [27,28].
Вне зависимости от типа клинических нарушений, в большей степени ухудшается усвоение белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Состояния, сопровождающиеся диареей, вызывают нарушения водно-электролитногю баланса. Выраженность алиментарной недостаточности зависит также от исходного нутритив-ногю статуса пациента до начала лечения. Наиболее характерными проявлениями нутритивной недостаточности являются уменьшение массы тела, анемия, гипопроте-инемия и нарушения водно-электролитного баланса [29].
Некоторые авторы указывают, что уменьшение массы тела, связанное с редукцией и изменением анатомических и функциональных взаимоотношений в органах ЖКТ, является механизмом физиологической компенсации у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РЖ. Прогрессивное уменьшение массы тела свидетельствует о развитии нутритивной недостаточности в результате сниженного потребления либо недостаточного усвоения (мальабсорбция) и потери питательных веществ. Крайним выражением недостаточности питания является кахексия. Развитие выраженной алиментарной недостаточности может свидетельствовать о прогресси-ровании опухолевого процесса, чаще это проявляется рефрактерностью к различным способам коррекции [27, 30].
Следует учитывать, что у онкологических больных еще до начала лечения наблюдаются белковая недостаточность и истощение пула висцеральных белков, прежде всего альбумина, что обусловливает повышенный риск развития хирургических и воспалительных осложнений вследствие снижения иммунологической реактивности [27, 31, 32].
Послеоперационный период характеризуется значительным увеличением потребности в энергии и пластическом материале, а недостаточность субстратов ведет к освобождению собственных резервов за счет деструкции тканей организма, поэтому зги больные нуждаются в специализированной комплексной нутритивной поддержке на до-операционном этапе, в раннем послеоперационном периоде и на этапе динамического наблюдения. Так, по мнению АЛ. Хомичук, у больных уже в первые 3-6 месяцев после радикальной операции гастрэктомии развивался синдром нарушенного пищеварения и всасывания, приводивший к белково-э-нергтетической недостаточности, а применение персонализированной диетотерапии с включением энтерального питания позволило в течение 1 -2 лет стабилизировать показатели массы тела, уровня общего белка, сывороточного железа и гемоглобина, в результате чего улучшалось КЖ больных. Кроме того, дополнительные физические нагрузки способствуют усвоению белка и сохранению мышечной массы, улучшению кровообращения и микроциркуляции, аппетита и эмоционального фона, социализации и общественной реабилитации [33].
Вследствие развития новых условий для функционирования всей пищеварительной системы, одним из компенсаторных механизмов после гастрэктомии является повышенное образование интестинальных гормонов, усиленная секреция слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки интестинальных ферментов, обеспечивающих расщепление пищи. Катализатором этих реакций выступает принимаемая пища, воз-
действующая на обширное рецепторное поле слизистой тощей кишки [34-36].
Непременным условием в нормализации ритма работы печени и поджелудочной железы является пролонгированное воздействие пищи на рецепторное поле слизистой тощей кишки [37].
Предложено большое количество способов восстановления резервуара для принимаемой пищи, а некоторые авторы прямо высказываются о создании так называемого ^искусственного желудка». Одним из главных критериев достоинств и недостатков тех или иных способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии является степень нарушения и компенсации обмена веществ и всасываемости железа и витамина В12 [38, 39].
Наиболее функциональным можно считать метод, предложенный в 1931 году Гиляровичем, основанный на формировании муфты. На основе зтого метода в 1949 году профессор М.З. Сигал предложил новый оригинальный способ формирования пищевод но-желудочного анастомоза [40].
На рисунке 1 представлены варианты формирования пищеводно-еюнальногю комплекса по М.З. Сигалу.
Оценке операций гастрэктомий, в свете рентгенологических данных, посвящено большое число работ, касающиеся разных методик гастрэктомии.
Разносторонние исследования после операций гастрэктомий по методике М.З. Сигала проведены В.ф. Наумовым (1971), С.И. Кады-ровой (1975) и А.ф. Григорьевым (1994). Они касались оценки электрохирургических гастрэктомий с эзофагоеюноанастюмозом по МП вариантам [41 -43].
Важным преимуществом формирования анастомоза по Сигалу является отсутствие у пациентов после операции эндоскопических признаков рефлкжс-эзофагита, которые были выявлены в 33,3% случаев при формировании анастомоза по Гиляровичу, по сравнению с 45,5% при применении сшивающих аппаратов.
Рис. 1. Варианты формирования пище вод но-еюнагьного комплекса по МАСигалу Fig. 1. Variants of the formation of the esophageal-jejunal complex according to M2. iegal
tilt.
(адриант
<1
i вариант
Ж
I а вариант
Ж k
Hi еариЭмт
Г
\ I
«¡1
гуириаит | 1
ал
V мриант
i *
Таким образом, по данным этой работы, формирование анастомозов по Сигалу является предпочтительным при выполнении гастрэк-томии у пациентов РЖ, так как позволяет значительно уменьшить летальность за счет снижения частоты развития несостоятельности швов анастомоза, а в отдаленном периоде — создать резервуар для накопления пищи и снизить частоту развития рефлюкс-эзофа-гита, а на сроках от 3 месяцев до 5 лет после операции, в случаях наложения анастомоза по НА варианту М.З. Сигала, создаются условия для превращения приводящий петли в эффективно функционирующий резервуар, в котором происходит депонирование и ферментативная обработка пищи [43].
Таким образом, среди преимуществ этой методики можно отметить снижение частоты развития целого ряда осложнений, таких
как несостоятельность швов пищеводно-еюнальных анастомозов, панкреатитов и панкреонекрозов, Рубцовых стриктур пище-водно-еюнальных соустий, рефлюкс-эзофа-гит и ряда других. Отмечено, что при использовании этого метода отмечается улучшение функциональных результатов хирургического лечения, в частности, снижение частоты развития постгастрэктомического синдрома и более быстрое восстановление пациентов после операции [44].
Профессором Ф.Ш. Ахметзяновым и врачом В.П. Борисовым предложена оригинальная методика однорядного пищеводно-еюналь-ного анастомоза, основанного на методике Гиляровича — Сигала (рис. 2) [45].
При применении модификации методики Гиляровича — Сигала с внедрением однорядного пищеводно-еюнального соустья
Рис. 2. Формирование однорядного пищеиодно-еюнагьного комплекса го ФЖ Акметзянову — В.П. Борисову, основанном на методике Гиляровича — Сигала
Fig. 2. Formation of a single-row esophageal-eyunal complex according to FSK, Akhmetzyanov — V.P. Borisov, based on the (illyanovich — Segal technique
Щ w
4-L
Л—с МСККЩШГПНЫН -Itl ;l Г Г n M it til 4
h fa'* 4 fik>. IIШ ГЧШ.П U МЫ ici «Util В 9Mje «UHOl о ре ¿«¡муар«
отмечено практически полное устранение таких осложнений гастрэктомии, как несостоятельность швов анастомозов, панкреонекро-зы и панкреатиты, синдром непроходимости приводящей петли и части других [44].
По изучаемым нами методикам наложения анастомозов изучение клинических, гематологических и рентгенологических исследований не было проведено.
В настоящее время под руководством профессора Ф.Ш. Ахметзянова проводятся работы по изучению результатов наложения однорядного пищеводно-еюнального соустья после гастрэктомий, благодаря внедрению которого в клинике послеоперационная летальность снижена в 2-2,5 раза. После операций гастрэктомий сведены до минимума такие грозные осложнения, как несостоятельность швов анастомозов, панкреатиты, которые составляют до 80-90% причин летальных исходов.
Заключение
До настоящего времени единственно радикальным методом лечения пациентов РЖ остается хирургический. По данным большинства литературных источников извест-
но, что основным видом операций по поводу РЖ является гастрэктюмия, при которой в отдаленном периоде после операций достаточно часто наблюдаются функциональные и иные нарушения в организме. Это делает чрезвычайно актуальной задачу улучшения качества жизни пациентов. Проведенные к настоящему времени исследования убедительно показывают, что ведущими факторами, негативно влияющими на качество жизни пациентов РЖ, являются нарушения, обусловленные потерей нормального функционирования пищеводно-кишечногю тракта после оперативного вмешательства. В связи с этим большое значение имеет оценка развития различных осложнений в отдаленном периоде и их влияние на качество жизни при использовании различных способов реконструкции после гастрэктомии.
Решение зтой проблемы может быть достигнуто путем разработки более функциональных методов хирургических вмешательств и совершенствования реабилитации пациентов.
Мы считаем, что предложенные нами методики однорядных анастомозов после операций гастрэктомий выгодно отличаются по
качеству жизни пациентов, изучение которых проводится в нашей клинике. Будут продолжены публикации в печати по изучению различных аспектов качества жизни пациентов, перенесших операции гастрзктомии с наложением однорядных пищеводно-тоще-кишечных анастомозов.
Литература
1, Fock К.М. Review article: the epidemiology and prevention of gastric cancer H Aliment Pharmacol Ther, — 2014. — 40 — R 250-60.
2. Bray Fv Harade K., Ferlay Jv et a I. Global cancer statistics 2018: GLQBQCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // С A Cancer J. О in. — 2013. — 68. — P. 394-424.
3- Rawla R, Barsouk A, Epidemiology of gastric cancer: global trends, risk factors and prevention // Frz Gastroenterol, — 2019.— 14(1).— R 26-38.
4. Fitzmaurice C, Abate D, et al. Global Burden of Disease Cancer Collaboration, 2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study
5. Злокачественные новообразован ил а России в 2021 году (заболеваемость и смертность) / под ред. АД. Капри на, В, В. Старинского, А.О, Шахза довой. — М,: МНИОИ им. ПА Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. — 2022. — 252 с
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / под ред. АД. Капри на, В,Б. Стари некого, АО. Шахза до зой. — М,: МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2021. — 239 с
7. Oeffinger К.СЧ Fontham Е.Т, Etzioni ft. et al. American Cancer Society. Breast Cancer Screening for Women at Average Risk / 5 Guideline Update From the American Cancer Society ft JAMA. — 2015, Oct 20. — 314 (15). — R 1599-614, doi: 10.1001/jama,2015.12783
8. We ¡gel S,, Heindel Wv Heidrich J,, et a I. Digital mammography screening: sensitivity of the program dependent on breast density // Eur, Radiol. — 2017, — 27 (7), — R 2744-51, doi: 10.1007/s00330-016-46364
9. Попова Т.И,, Новик АА,Сухонос Ю,А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Онкология. — 2000, — №1-2. — С. 25-27,
10. Lee S,SV Chung H.Y, Yu W. Quality of life of long-term survivors after a distal subtotal gastrectomy // Cancer Res Treat — 2010, — 42, — R 130-134,
11. Lee S.S,, Chung H.Y, Kwon O.K., Yu W, Quality of life in cancer survivors 5 years or more after total
gastrectomy: a case-control study // Int. J. Surg, —
2014. — 1 i — R 700-705,
12. Lee S.S,, Chung H.Y,, Kwon O.K., Yu W. Long-term quality of life after distal subtotal and total gastrectomy: symptom- and behavior-oriented consequences // Ann Surg. — 2016. — 263. — P 738-744.
13. Bae J.MV Kim S., Kim Y.W. et a I, Health-related quality of life among disease-free stomach cancer survivors in Korea // Qua I Life ftes, — 2006, — 15, — R 1587-1596,
14. Kobayashi D., Kodera Y,, Fujiwara M. et al. Assessment of quality of life after gastrectomy using EOftTC QLQ-C30 and ST022 ft World J, Surg. — 2011. — 35.
— R 357-364,
15. Kong Hv Kwon O.K, Yu W. Changes of quality of life after gastric cancer surgery // J. Gastric Cancer. — 2012.— 12. —R 194-200,
16. Kim A.R,, С ho J., Hsu YJ. et a I. Changes of quality of life in gastric cancer patients after curative resection; a longitudinal cohort study in Korea H Ann Surg, — 2012. — 256. — P. 1008-1013.
17. Karanicolas PJ,, Graham D., Gonen M. et al. Quality of life after gastrectomy for adenocarcinoma: a prospective cohort study it Ann Surg. — 2013. — 257.
— R 1039-1046,
18. ParkS4 Chung H.Y, Lee S5.etal. Serial comparisons of quality of life after distal subtotal or total gastrectomy: what are the rational approaches for quality of life management? //J. Gastric Cancer. — 2014. — 14. — P, 32-33.
19. Misawa K., Fujiwara Mv Ando M. et al. Long-term quality of life after laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer: results of a prospective multi-institutional comparative trial // Gastric Cancer. —
2015.— 18, —R 417-425,
20. Yu W,, Park K.B,, Chung H.Y. et all. Chronological changes of quality of life in long-term survivors after gastrectomy for gastric cancer tt Cancer Res Treat. —
2016. — 48, — R 1030-1036.
21. Loch man R, Kofif J., Páral J. Quality of life after proximal gastrectomy a review it Rozhl Chir. — 2018.
— 97 (8). — P, 368-372.
22. Kundes M.F,, Kement M, Yegen F, et al. Effects of clinical factors on quality of life following curative gastrectomy for gastric cancer it Niger J, Clin, PracL — 2019. — 22 (5), — R 661-668,
23. Маркова ГФ, Кл ин ика и лечение последстви й пол н ого удаления желудка. — М,: Медицина, 1969. — 160 с
24. Gertie г Rv Rosenberg ftv Feith M. et al. Pouch vs, no pouch following total gastrectomy: meta-analysis and systematic review // Am, J. Gastroenterol.— 2009, — 104(11).— P. 2838-51,
25. Fein Fuchs K.H., Thalheimer A. et al. Long-term benefits of Roux-en-Y pouch reconstruction after total gastrectomy: a randomized trial // Ann Surg. — 2008.
— 247(5). — P. 759-65,
26. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition) // Gastric Cancer. — 24, — P. 3^6.
27. Салтанов А.И., Л ей дерма н И .Н., Снеговой А.В, Искусственное питание в поддерживающей терапии онкологических больных. — Mj МИ А, 2012, — 408 с
23. В гада М., Zu I ia ni W., Foppa L. et a I. Food Intake a nd n utri-tional status after total gastrectomy: results of a nutritional follow-up и Br, J. Surg. — 1988. — 75. — P. 477-80.
29. Lied man Bv Svedlund Jv Sullivan M. et al. Symptom control may improve food Intake, body composition, and aspect of quality of life after gastrectomy in cancer patients // Dig Dis Sci. — 2001. — 46. — P. 2673-80.
30. Ockenga J.r Valentini L, Review article: anorexia and cachexia in gastrointestinal cancer // Alim Pharmacol Ther. — 2005. — 22. — P. 533-94.
31. Colavelli C., Pa store M,, Morenghi E., Coladonato M. Nutritional and digestive effects of gastrectomy for gastric cancer // Nutr Ther Metab. — 2010, — 28. — P. 129-36.
32. Wojtaszek С A, Kochis LM,, Cunningham R.S. Nutrition impact symptoms in the oncology patient// Oncol Issues. — 2002. — 17. — P. 15-7.
33. Хомичук АЛ. Динамика клинико-метаболических показателей у больных после гастрэктомии в процессе персонализированной диетотерапии с включением энтерального питания // Русск. мед, журн.
— 2013. —5. —С 19-23.
34. Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике // Рос. журн, гастроэнтерологии, гепатологии, коло проктологи и. — 2009, — №3,
— С. 51-56.
35. Siegenthaler H.W,, Blum H.L Klinische pathophysiology. —Stuttgart:GeorgThimeVerlay, 2006.—598 p.
36. Smout A, J4 Akkermans L, M. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. — Petersfild: Wrightson Biomedical Publishing ltd, 1992. — 313 p.
37. Sawyers Jl., Herrington J. Treatment of postgastrectomy syndromes // Am, J. Surg. — 1980. — Vol, 46, №4, — R 201-207.
38. Конюхов Г.В. Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака желудка: дисс,... канд. мед. наук. — Mv 2006. — 142 с
39. Шири нов З.Т, Кур 6а нов Ф.С., Домрачев СЛ. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка// Хирургия.— 2005. — №6,—С, 37-40.
40. Сигал M,3V Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. — Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1991. — 323 с.
41. Наумов Б.Ф. Отдаленные исходы электрохирургических гастрэктомий: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Казан, гос. ин-т усовершенствования врачей им. В,И, Ленина. — Казань, 1971, — 24 с
42. Кадыров С.И. Рентгенологическая характеристика различных вариантов электрохирургических гастрэктомий на отдаленных сроках // Материалы V Республиканской онкологической конференции. — Казань, 1974.—С. 132-183.
43. Григорьев А.Ф. Сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов после различных методик гастрэктомий // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка». — Казань, 1991. — С 156-158,
44. Ахметзянов Ф.Ш. Пути решения проблемы хирургического лечения рака желудка // Казанский медицинский журнал. — 2017. — 98 (4). — С. 485-491.
45. Ахметзянов Ф.Ш., Борисов В.П. Способ пищевод-но-кишечного анастомоза / Патент №2452412 от 14.04.2010, регистрирован 10.07.2012.
