CC BY
13КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© П.И. Сидоров, И.Б. Якушев, 2009 УДК 616.89(045)
Для корреспонденции
Сидоров Павел Иванович - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского университета, директор Института ментальной медицины СГМУ Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51 Телефон: (8182) 28-57-91 E-mail: info@nsmu.ru
П.И. Сидоров, И.Б. Якушев
От классической психиатрии к ментальной медицине: эволюционный тренд или тень от иллюзии?*
A paradigm shift in mental healthcare - from classical psychiatry to mental medicine: an evolutionary trend or a shadow of an illusion?
P.I. Sidorov, I.B. Yakushev
The challenges of the time bring about changes in the goals and tasks of classical clinical psychiatry. Today we are seeing a definite shift away from its established priorities: the psychiatric ideas and concepts that evolved in the 19th century are no longer suited to the conditions of modern life, corresponding less and less to the urgency of social priorities of the epoch, a case in point is the ICD-10. This fact challenges the very concept of attitude to mental disorder as a major and single objective and task of clinical psychiatry. In today's context diagnosis, treatment and prevention of mental pathology which are traditionally the remit of psychiatry, appear to have become a fragment of the strategy and general thrust and direction of mental medicine geared toward preserving and optimizing human mental health and improving the quality of life. Key words: mental healthcare, human mental health, preventive medicine, quality of life
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Вызовы времени меняют цели и задачи классической клинической психиатрии. Исчерпание ее привычных приоритетов сегодня все более заметно: ее идеи, сформированные в XIX веке, перестают быть адекватными современным условиям жизни, все менее отвечая актуальности социальных приоритетов эпохи, свидетельством чего является, в частности, МКБ-10. Данное обстоятельство ставит под вопрос саму концепцию отношения к психическому расстройству как к главной и единственной цели и задаче клинической психиатрии. В контексте сегодняшнего дня диагностика, лечение и профилактика психопатологии, являющиеся предметом интересов психиатрии, оказываются фрагментом стратегии и направленности ментальной медицины на сохранение и оптимизацию психического здоровья человека, повышение качества его жизни.
Ключевые слова: ментальная медицина, психическое здоровье, превентология, качество жизни
Любая наука развивается, постигая новые знания, формируя концепции, порой вынуждающие пересматривать идеи, казавшиеся нерушимыми. При этом возникает необходимость структурирования полученных знаний. Международная классификация болезней (МКБ) является системой, на которую врачебное сообщество будет ориентироваться в течение нескольких последующих лет, поэтому так важны ее практическое удобство, логическая преемственность в отношении традиций, концептуальное внутреннее единство. МКБ-10 стала результатом развития психиатрии, учитывающей достижения предыдущих эпох: «... понимание психического здоровья неразрывно связано с научными воззрениями, доминирующими в тот или иной период исторического развития общества» [11].
Все более выраженная социальная ориентированность психиатрии последних лет и возрастающий интерес к проблеме качества жизни
* Публикуется в порядке обсуждения.
73
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
человека актуализировали вопросы, формально не являющиеся предметом изучения этой науки, но позволяющие более углубленно прочитывать тему психического здоровья. Тем более что психическое здоровье не исчерпывается констатацией отсутствия психического расстройства, но определяется как состояние благополучия человека, позволяющее ему реализовывать свой потенциал, помогающее противостоять стрессу, продуктивно работать, внося вклад в развитие общества. Данное обстоятельство обозначает актуальность более широкого системного подхода к проблеме, традиционно считавшейся предназначением психиатрии. Согласно ВОЗ (2001), сегодня не существует официального определения термина «психическое здоровье», что обусловлено особенностями этнического и профессионального содержания, субъективизмом оценок, разночтениями конкурирующих теорий. В связи с этим актуальность дальнейшего изучения обозначенного поля научной деятельности, расширяющего сферу интересов психиатрии, закономерна.
Целями исследования стали: сопоставление сферы применения классической психиатрии с кругом интересов ментальной медицины, являющейся мультидисциплинарной наукой, изучающей биопсихосоциальные ресурсы и траектории развития личности, механизмы психосоциальной адаптации, нормативного и деструктивного психогенеза; поиск новой здравоцентрической концепции, расширяющей возможности работы специалистов на донозо-логическом поле.
Ментальность - понятие, не имеющее сегодня точного аналога в русском языке. Часто «ментальность» противопоставляется «материи» (в современных контекстах - «мозгу»). При этом система взаимоотношений между «мозгом» и «ментальностью» образно сравнивается с взаимодействием аппаратного и программного обеспечений: мозг понимается как нейрофизиологический (материальный) субстрат «мен-тальности», а «ментальность» - как присущая этому субстрату функциональность. Взаимодополняющее интегральное взаимодействие обоих составляющих такой системы становится очевидным, и ее холистическое постижение может быть более полным лишь при условии синтетического мониторинга этих факторов, характеристики которых зависят друг от друга. Однако помимо этого «... ментальность -термин, обозначающий социально-психологические установки, автоматизмы, привычки сознания, способы видения мира, представления людей, принадлежащих к определенной социально-культурной общности... ментальность диффузна, разлита в культуре и обыденном сознании. Она выражает не столько индивидуальные установки личности, сколько внеличную сторону общественного сознания.» [6]. Таким образом, возникает третья - социальная -составляющая ментальной медицины, формирующая ее тримодальное содержание. В силу этого
именно «системный анализ» [3], или «синтез-анализ» [4], материального, духовного и социального начал, определяющий актуальность принципиально холистической интегративности ментальной медицины, может стать объединяющей основой, позволяющей более объективно оценивать взаимодействие и взаимовлияние трех трендов, составляющих суть и содержание человеческого бытия - как в рамках нормы, так и за ее пределами.
Актуальность проблемы системного научно-методологического кризиса в психиатрии, находящейся на пределе исчерпания привычных концепций, все чаще становится предметом дискуссий специалистов, ставящих вопрос о смене парадигм в психиатрии [10] и говорящих о необходимости новых подходов в связи со стратегическим изменением характера задач современной психиатрии [8], оказавшейся примером общей проблемы многих современных наук. Мультидисциплинарность психиатрии констатирует вовлеченность в эту проблему естественно-научных, гуманитарных, технических дисциплин, что позволяет применить в исследовании синергетический метод.
Сегодняшние проблемы системного характера в психиатрии иллюстрирует МКБ-10, имеющая наряду с определенными достоинствами ряд недостатков, на которые уже обращали внимание отечественные специалисты [5], в том числе эклектичность и отсутствие единой идеологии, обнаруживающие дефицит новых идей, тогда как прежние концепции уже не во всем отвечают вызовам времени. Это же обстоятельство характеризует временной интервал мировой идеологической стагнации, занявший последние десятилетия, ставший переходным периодом между парадигмами капитализма и постиндустриального общества, ознаменовавшийся эклектикой постмодернизма, цитирующего противоречивые источники, принадлежащие к разным идеологиям. Последняя МКБ отразила ансамбль трендов развития цивилизации, соответствуя мировым тенденциям, что усилило противоречивость современной психиатрии: «глобализация подходов. классификационных критериев.» и «нарастающая информационная избыточность многообразных данных.» [9], раздвоившие науку на «психиатрию фактов», ориентирующуюся на стандарты диагностики, и «психиатрию ценностей», индивидуализирующую подход к пациенту [17]. МКБ-10 попыталась уйти от нозоцентрического принципа формулирования диагноза, обратив внимание на диагноз функциональный, введя в ряде случаев дефиниции функциональности (о чем говорит замена термина «болезнь» понятием «психическое расстройство») и феноменологичности патологии, чему сопутствовал отказ от этиологических факторов как критериев диагностики. Но МКБ сохранила и нозо-центрический концепт. В итоге сегодня формулировка психиатрического диагноза по-прежнему обозначает преимущественно нозоцентрический характер
74
П.И. Сидоров, И.Б. Якушев
медицины. Нозоцентрический и патерналистский концепты в психиатрии являются диадой, каждый член которой обусловливает существование другого, хотя патерналистский подход признан анахронизмом, не позволяющим полноценно использовать «саноген-ные возможности социума» [8]. При этом этиологическая «.неоднородность отдельных групп. не даст возможность выявить этиологические факторы, а незнание этиологических факторов, на основе которых следует группировать заболевания, исключает возможность их надежной классификации.» [10]. Мультидисциплинарность психиатрии, возникшая в результате пересечений с другими науками, говорит о ее интегративности. Но в МКБ-10 мультидисципли-нарность и интегративность выглядят механистичным объединением разностильных идей, нередко противоречащих друг другу, что актуализировало и терминологическую проблему, обозначив ограниченность некоторых классических терминов и искусственность новых дефиниций.
Эклектичное объединение двух подходов определило системный кризис МКБ-10, которая, наряду с очевидными «попаданиями», содержит дефиниции, кажущиеся «приумножением сущностей без необходимости». Разработаны, например, диагностические критерии для «Ужасов во время сна» ^51.4) и для «Ночных кошмаров» ^51.5); «Нервной анорек-сии» ^50.0) и «Атипичной нервной анорексии» ^50.1); «Нервной булимии» ^50.2) и «Атипичной нервной були-мии» ^50.3). По этой логике, следовало сопроводить каждую строку МКБ-10 отражением с термином «атипичный», так как классические формы многих нозологических единиц встречаются все реже. Увеличение диагностических формулировок МКБ-10 в разделе аффективных расстройств ^3) ориентирует психиатра на расширение диагностики данной патологии. Это наводит на мысль о том, что такое положение дел, формально направленное на совершенствование диагностического аппарата, не только обусловлено клинической целесообразностью, но и призвано расширить рынок реализации препаратов, на котором приоритет, как правило, отдается новизне, при том что новые лекарства не всегда качественно превосходят предыдущую генерацию препаратов, эффективность которых порой завышена. Об этом говорит, например редукционизм психиатрии последних лет в диагностике той же депрессии (прежние критерии скорее сужали границы депрессии и соответственно показания к применению антидепрессантов [9]) с прекращением использования традиционных диагностических индикаторов. «Приумножение сущностей» в плане диагностических формулировок привело к тому, что термин «депрессия» стал применяться почти к любому состоянию пониженного настроения, клинически не всегда отвечающего критериям истинной депрессии. Однако постановка диагноза требует применения терапевтических мер -и рынок потребления транквилизаторов и анти-
депрессантов обрел размеры, благоприятные для производителей лекарств, но не обязательно улучшающие качество лечения. Гипердиагностика привела к полипрагмазии. Остался неясным, став, на наш взгляд, спорным, вопрос - насколько необходимым на данном этапе было упразднение нозологических единиц МКБ-9 «Инволюционная меланхолия» (296.13) и «Инволюционный параноид» (297.21), диагностические критерии которых, несмотря на патоморфоз, остались специфичными в плане клиники, прогноза, реабилитационных мер. Вместе с тем клиническая целесообразность некоторых формулировок МКБ-10, например, «Постшизофреническая депрессия» ^20.4) и «Легкое когнитивное расстройство» ^06.7), сегодня не вызывает возражений. Знаменательно то, что страны, применяющие диагностическую систему DSM-IV, имеющую свои недостатки, не изменили традициям в условиях меняющейся психиатрической помощи, подгоняя их под очередную МКБ, которая уже по этой причине не может считаться «международной».
Новации в психиатрии сегодня стали реальностью и потребностью времени, так как действительность претерпела коренные изменения, для оценки которых прежние методы, классификации, терминология порой оказываются не слишком пригодными. Но стремление непременно соответствовать «международным стандартам» было свойственно отечественной психиатрии последних лет, о чем говорит, в частности, несколько скоропалительное принятие Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании», концептуальные недостатки которого становятся все более очевидными. Сложное экономическое положение России на тот период времени, когда формировалась МКБ-10, привело к тому, что представители отечественной медицины не включались в составы классификационных комиссий (как в педиатрии) и мнение отечественных специалистов не было учтено (из кардиологии, например, исчез ревматизм как нозологическая единица). Складывается впечатление, что позиция отечественной психиатрии должна быть более активной, дабы ситуация, при которой МКБ формируется с учетом интересов фармакологической индустрии (а новизна классификации определяет ее содержание) и работает на нее, могла быть изменена, и не клиницисты работали бы на фармакологическую промышленность, но ровно наоборот. Традиции и достижения отечественной психиатрии могут простираться в пределах творчески развивающегося ренессанса психиатрии классической, который интегрировал бы дополнительность нозологического, функционального, социального подходов к психиатрической МКБ, а не механистически соединял их. При этом следует учитывать фактическое отсутствие сегодня новой научной парадигмы, формирование которой в перспективе, вероятно, позволит определить единую концепцию, базирующуюся на качественно новых принципах и лишенную эклектики.
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
75
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Констатация все меньшей актуальности нозоцен-трических концепций психических расстройств требует предложения путей возможного разрешения этого кризиса, в связи с чем мы считаем возможной формулировку некоторых положений, направленных на преодоление системных противоречий и поиск новых путей. Альтернативная - по отношению к классической - идея, разумеется, не претендует на титул канона, но, возможно, она имеет право на существование в качестве так называемой плодотворной идеи.
Концепция античной медицины, считавшей, что «следует лечить не болезнь, а больного», уже никем не отрицается. Сегодня психиатры согласилось и с биопсихосоциальной моделью заболевания, формирующей персональное течение любого психического расстройства. Формально каждый врач согласен с этими позициями и теоретически разделяет их. Но на практике формулировка психиатрического диагноза сегодня обозначает нозоцентричес-кий характер медицины. Каждый психиатр знает о феномене стигматизации (но это пока почти не влияет на положение дел), лечит не диагноз, предусмотренный МКБ, а конкретный синдром у конкретного пациента; хорошо известны роль социальных факторов в развитии психического расстройства и принципы социальной реабилитации. Но в большинстве психиатрических учреждений функции социального работника сегодня сводятся к проведению опекунских комиссий, организации оформления пациентов в учреждения социального обеспечения и т.п. По сравнению с прошлыми годами ситуация изменилась, но и появление в штате психоневрологических учреждений социальных работников не изменило принципиальных концепций нозоцен-тризма, известного пренебрежения со стороны психиатров к социальным аспектам реабилитации и патерналистского подхода большинства врачей к ситуации, хотя «современная парадигма психиатрии базируется на признании биопсихосоциальной сущности природы человека, что требует углубленного изучения роли социальных факторов в возникновении, развитии, клиническом оформлении, профилактике психических расстройств, а также поиске возможностей социальных воздействий в терапии и реабилитации психически больных» [7]. В современной отечественной психиатрии именно ее социальный аспект обретает особую актуальность в виду «радикального переустройства всей жизни общества, формирования новой социально-политической и экономической реальности» [8].
Эти соображения приводят к тому, чтобы сформулировать проблему: насколько современен нозо-центрический подход в психиатрии и возможны ли иные концепции?
Психиатрия как наука входит в ансамбль трендов развития цивилизации, соответствуя мировым тенденциям. Она отражает многие социальные пробле-
мы, становясь узлом притяжения для других дисциплин - от юриспруденции до этнографии. Для многих социальных проблем психиатрия оказывается полигоном, на котором проверяются теория и практика. Так, Закон РФ «О психиатрической помощи.» стал не только ведомственным указом, но и констатацией радикальных изменений в России. Известны слова С. Корсакова о том, что психиатрия является наукой, наиболее тесно взаимодействующей с философией, социологией, социальными проблемами. Это естественным образом вытекает из сути предмета психиатрии, его задач, методологии, теоретических исследований, практических действий врача. Но сегодня патернализм и нозоцентризм по-прежнему определяют дискурс психиатрии, что проявляется и на языковом уровне: из лексемы «больной человек» выпало существительное: характеристика, говорящая о социальности субъекта, исчезла.
Сегодня в процессе глобальной перестройки государственных институтов РФ определились основные направления и задачи развития страны. Приоритетный национальный проект «Здоровье» был призван решить задачи по укреплению здоровья населения РФ, повышению доступности и качества медицинской помощи, укреплению первичного звена здравоохранения, развитию профилактической направленности здравоохранения, удовлетворению потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи.
Обращает на себя внимание профилактический характер медицины, которая а приори должна заниматься еще здоровым, а не уже больным человеком. Очевидны медицинские, экономические, социальные преимущества этой концепции. Но эта стратегия противоречит современной нозо-центрической парадигме, требующей вначале поставить диагноз - определиться с нозологией -и лишь затем приступить к лечению. Кажется, более уместно, даже в терминологическом отношении, говорить не о нозоцентрической, а о здравоцен-трической концепции развития здравоохранения РФ, имея в виду общественное здоровье граждан России. Взаимная дополнительность классической психиатрии и здравоцентрической концепции может стать конструктивной интегративной системой, которая в состоянии преодолеть нозоцен-тризм, расширив полномочия и возможности в сторону профилактики психических расстройств -на донозологический этап.
В системе стратегически важных принципов интегративности и мультидисциплинарности, актуальность и востребованность которых сегодня очевидны, представляются дальнейшее развитие и функционирование ментальной медицины вообще и превентологии (области знаний о путях формирования и поддержания оптимального уровня здоровья, его укрепления и профилактики заболеваний всеми возможными средствами с при-
76
П.И. Сидоров, И.Б. Якушев
Сравнительные характеристики клинической психиатрии и ментальной медицины
Критерии Клиническая психиатрия Ментальная медицина
Концепция Нозоцентризм Здравоцентризм
Стратегия Лечение болезни Превенция патологии
Цели Возвращение психического здоровья Повышение качества жизни
Задачи Устранение симптомов Сохранение функций
Объект Больной человек Здоровый человек
Фокус Психическое расстройство Нормальная функция
Технологии Лечение, реабилитация Сохранение, оптимизация
Приоритеты Клинические Холистические
Взаимоотношения Патернализм Партнерство
Процесс Госпитализм Социализация
Динамика Линейная Многомерная
Этика Стигматизация Дестигматизация
влечением широкого круга специалистов [14]) в частности, в том числе «консультативной помощи врачей-психиатров в общесоматических. и общестационарных учреждениях» [2]. Национальный проект по здравоохранению РФ обозначил условия для возникновения и развития методологической и идеологической основы этой междисциплинарной науки. Стратегия современной мультидисциплинар-ной защиты общественного здоровья состоит в том, что в здравоохранительной профилактической деятельности должны участвовать не только врачи, но и социальные работники, клинические психологи, медицинские сестры с высшим образованием -медицинские менеджеры. Новые качества требуют новых методик, непривычной терминологии и даже переоценки некоторых прежних ценностей. В свете данных соображений представляется уместным сравнение классической клинической психиатрии и ментальной медицины по важнейшим критериям их содержательной направленности и характера функционирования (см. таблицу).
В таблице сопоставляется направленность ментальной медицины с клинической психиатрией, обозначается их взаимная дополняемость при
решении задач по укреплению психического здоровья населения РФ. Данное обстоятельство ставит под вопрос концепцию отношения к психическому расстройству как к главной и единственной цели и задачи психиатрии. В контексте сегодняшнего дня диагностика, лечение и профилактика психопатологии оказываются фрагментом общей стратегии ментальной медицины на сохранение и оптимизацию психического здоровья человека, повышение качества его жизни.
Имея в виду психическое здоровье, мы подразумеваем самоорганизующуюся синергетическую систему, в которой существует взаимозависимость между природой, становящейся для человека вначале окружающей средой, а затем - средой обитания, влияющими на его общественное здоровье, складывающееся из соматического, социального, психического трендов. Сложившаяся конфигурация в свою очередь воздействует на окружающий мир, становящийся для индивидуума -в зависимости от его деятельности - средой выживания, средой развития или средой процветания (см. рисунок). Ментальная медицина занимает в этой схеме центральное место благодаря интег-
Миссия ментальной медицины в интерактивном обеспечении цивилизационных трендов
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
77
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ративности и междисциплинарности своих интересов, круг которых не только состоит из заболеваний или пограничных, диатетических состояний, являющихся предметом традиционных интересов классической медицины, но и распространяется на поле биопсихосоциального здоровья, обеспечивая таким образом и профилактическое наполнение своей деятельности.
В такой модели ментальной медицины, складывающейся из равноправных компонентов, аспект соматического здоровья является традиционным и изученным. Он связан с интернистскими дисциплинами. Медицина в течение длительного времени развивалась, имея приоритетом материалистическую концепцию мироздания. Эта система сформировала медицину в ее современном виде, чем объясняются практические результаты и теоретическая направленность медицинских дисциплин, акцентированных преимущественно на соматической патологии, что соответствует именно нозо-центрическим принципам. Однако в современной концепции речь идет не о патологии в стилистике нозоцентризма, а о здоровье, с которым и имеет дело профилактика.
«Весь исторический опыт мировой медицины и естествознания свидетельствует о взаимообусловленности, взаимодействии соматической и психической сфер, причем эти связи не линейны, многообразны. Клиническая реальность свидетельствует о наличии широкого спектра не традиционных для нозологической психиатрии так называемых экстранозологическихсостояний по дезадаптации. Учет патогенетических механизмов социобиологи-ческой сути человека становится все более неизбежным на пути разработки и оценки современных проблем психического здоровья» [13]. Пересечение соматического и психического полей обозначает сферу интересов психосоматического содержания, требующего соотнесения и с социальным аспектом: «Биопсихосоциальная модель, согласно которой реакция личности на соматическую болезнь определяется совокупностью факторов: биологических (состав крови, концентрация гормонов, индивидуальные нейроэндокринные реакции и т.д.), психических (индивидуально-психологические особенности, уровень интеллектуального функционирования, наличие стрессогенных факторов) и социальных (социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения) [15]. Пересечение соматического и социального компонентов очерчивает спектр «социальных» болезней (туберкулез, венерические заболевания и пр.).
Социальная составляющая этой триады имеет антинозоцентрический характер, так как опирается не на диагноз, а на реальное состояние и функциональные возможности пациента. В модели психического здоровья рост актуальности этой составляющей обозначает тенденция последних
лет, направленная на раннюю и максимальную ресоциализацию и реадаптацию пациента, предполагающую, в частности, сокращение сроков госпитализаций, расширение лечебных режимов, постепенный переход на некруглосуточные стационары и иные формы внебольничной помощи, что уже сегодня заметно в психиатрии.
Пересечение социального тренда с психическим определяется тем, что при «возникновении психических расстройств. прежде всего происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее» [1], очерчивая таким образом круг социально-стрессовых расстройств, диагностика которых «основывается на диалектическом, динамическом понимании неврозогенеза от предболез-ненных особенностей к соответствующим реакциям, состояниям и межличностным развитиям» [2]. При этом неспецифические негативные социальные факторы, влияющие на показатели психического здоровья населения, определяются «.массовым ухудшением условий существования многочисленных социальных слоев, определяющих в своей совокупности обвальный кризис в структуре общественного и индивидуального здоровья» [12]. Данное обстоятельство акцентирует возможности и подчеркивает необходимость работы государственных органов «по укреплению социальной идентичности членов социума, разъяснению политики социальной защищенности и поддержке его членов. с включением программ повышения психической устойчивости людей к экстремальным ситуациям.» [16]. В таких условиях именно социальная психиатрия имеет возможность стать зоной роста для новых идей и трендов развития, осуществив функции, актуализированные вызовами времени.
Психическое здоровье остается малоисследованным полем, изучаемым сегодня преимущественно психиатрами, наркологами, психологами, философами, в силу чего: а)очевиден методологический дефицит, который испытывает данный компонент психического здоровья; б) понятна целесообразность дальнейшей разработки этого пространства; в) четко определяется тенденция, говорящая о потребности дальнейшего продвижения в этом направлении. Если сегодня есть понятие «соматическая медицина», то лексема «ментальная медицина», даже как термин, не стала обиходом. Диспаритет соматического и ментального аспектов психического здоровья нагляден и неоспорим. Но традиционный нозоцентризм современной психиатрии сдерживает ее развитие и возможности, не отвечая вызовам времени. Из психиатрии при этой концепции почти полностью выпадает профилактическая составляющая. «Соматическое направление» сегодня столкнулось с проблемами, которые на данном этапе не решены, несмотря на различные в плане
78
П.И. Сидоров, И.Б. Якушев
методологии и теории подходы. Не означает ли это обстоятельство того, что решение данных проблем может лежать на других - социальном и психическом - направлениях, в иных методологических плоскостях, с более эффективным использованием трендов в их интегральном взаимодействии?
Таким образом, более интенсивное развитие и разработка ответвлений медицины (уже существующих и еще не сложившихся) актуальная задача современной науки - не только с позиций научного детерминизма, но и с точки зрения иных методологических подходов, одним из которых может стать синергетика как основа организационно-функциональной мультидисциплинарности, способная сформировать новую парадигму ментальной медицины. Проекция векторов приложения ментальной
медицины на поле классической психиатрии расширяет область применения специальных знаний, направляя их на ситуации, еще не ставшие проблемой клинического содержания. Это требует совершенствования технологий системного мониторинга психического здоровья, дополняющих и преобразующих традиционную диспансеризацию; профессионализации профилактической и мониторинговой деятельности; формирования стратегий работы на донозологическом поле; скрининга факторов и ресурсов психического здоровья; многовариантности траекторий коррекционно-профилактических и лечебно-реабилитационных маршрутов; оценки качества жизни и социального функционирования, обеспечивая в итоге более высокие результаты по укреплению психического здоровья граждан РФ.
Литература
1. Александровский Ю.А. Социальные факторы и пограничные психические расстройства // Руководство по социальной психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. - М.: МИА, 2009. - С. 208.
2. Александровский Ю.А. Предложение по внесению изменений в классификацию психических поведенческих расстройств при подготовке МКБ-11 // Рос. психиатр. журн. -2008. - № 4. - С. 92.
3. Ахромеева Т.С., Курдюмов С.П., Малинецкий Г.Г. и др. Структуры и хаос в нелинейных средах. - М.: Физматлит, 2007. - С. 430.
4. Герасимова И.А. Совместное мышление как искусство // Синергетическая парадигма. Нелинейное мышление в науке и искусстве. - М.: Прогресс; Традиция, 2002. - С. 130.
5. Гофман А.Г., Кожинова Т.А., Яшкина И.В. К вопросу о классификации и неточностях обозначения психических расстройств при болезнях зависимости // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 2. - С. 91-95.
6. Гуревич А.Я. Проблема ментальностей в современной историографии // Всеобщая история: Дискуссии, новые подходы. Вып. 1. - М., 1989. - С. 75-89.
7. Дмитриева Т.Б. Предисловие ко второму изданию руководства по социальной психиатрии // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. -М.: МИА, 2009. - С. 8-9.
8. Дмитриева Т.Б, Положий Б.С. Задачи социальной психиатрии // Руководство по социальной психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. - М.: МИА, 2009. -С. 23-28.
9. Краснов В.Н. Направления развития научной и практической психиатрии: расхождения и взаимосвязи // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 1. - С. 5-7.
10. Нуллер Ю.Л. Смена парадигм в психиатрии? // Психиатрия и психофармакотер. - 2008. - Т. 9, № 5. - С. 7.
11. Положий Б.С. Психическое здоровье и состояние общества // Руководство по социальной психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. - М.: МИА, 2009. -С. 32-49.
12. Семке В.Я. Региональные подходы к охране психического здоровья // Руководство по социальной психиатрии. -2-е изд. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. -М.: МИА, 2009. - С. 90-103.
13. Семке В.Я. Превентология в системе охраны психического здоровья // Психическое здоровье. - 2007. - № 6. -С. 25.
14. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. - 2-е изд. -М.: Медпресс-информ, 2006. - 720 с.
15. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.
- 2008. - Т. 108, № 5. - С. 5.
16. Ястребов В.С., Боев Б.В. Прогнозирование вспышек посттравматических стрессовых расстройств после масштабных актов терроризма // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 2007. - Т. 107, № 2. - С. 42.
17. Fulford K. et al. Looking with both eyes open fact and value in psychiatric diagnosis? // World Psychiatry. - 2005. - Vol. 4, N 2. - Р. 78-86.
79
