CC BY
3С.Я. ИВАНУСА, М.В. ЕПИФАНОВ, Д.К. ДЖАЧВАДЗЕ
S.YA. IVANUSA, M.V. EPIFANOV, D.K. DZHACHVADZE
ОТ ИСТОКОВ
FROM THE BEGINNING
ПРЕПОДАВАНИЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ: ОТ ПЕРВОГО РУССКОГО «РУКОВОДСТВА» - К СОВРЕМЕННОЙ МЕТОДОЛОГИИ
TEACHING GENERAL SURGERY: FROM THE FIRST RUSSIAN «MANUAL» TO MODERN METHODOLOGY
Сведения об авторах: Ивануса Сергей Ярославович - начальник кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург. E-mail: s_ivanusa@rambler.ru);
Епифанов Михаил Василидович - старший преподаватель кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук, доцент (г. Санкт-Петербург. E-mail: emv_home@mail. ru);
Джачвадзе Давид Какоевич - доцент кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук (г. Санкт-Петербург. E-mail: jachvadze@rambler.ru).
Аннотация. В историческом аспекте рассмотрена методология преподавания дисциплины «Общая хирургия» на кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова - старейшей хирургической кафедре России. Приведены основные учебные труды кафедры, представлены принципы современной методологии общей хирургии.
Ключевые слова: общая хирургия, методология преподавания, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова.
Information about the authors: Sergey Ivanusa - Head of the Department of General Surgery of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Colonel of the Medical Service, Doctor of Medical Sciences, Professor (St. Petersburg. E-mail: s_ivanusa@rambler.ru);
Mikhail Epifanov - Senior Lecturer of the Department of General Surgery of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor (St. Petersburg. E-mail: emv_home@mail.ru);
David Dzhachvadze - Associate Professor of the Department of General Surgery of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Candidate of Medical Sciences (St. Petersburg. E-mail: jachvadze@rambler.ru).
Summary. The methodology of teaching the discipline «General surgery» at the Department of General Surgery of the Military Medical Academy named after S. M. Kirov, the oldest surgical department in Russia, is considered in the historical aspect. The main educational works of the department and the principles of modern methodology of general surgery are presented.
Keywords: General surgery, Teaching methodology, Military Medical Academy named after S.M. Kirov.
Кафедра общей хирургии ведёт ном Фёдоровичем Бушем (Johann- ческой хирургии, бывшей в соста-свою историю с 17 сентября Peter Friedrich Busch, 1771-1843) на ве Медико-хирургической акаде-1800 г., когда профессором Ива- кафедре теоретической и практи- мии при её учреждении в декабре
1798 года, студентам 3 курса была прочитана на русском языке первая лекция (см. фото 1).
Преподавание хирургии включало чтение лекций профессором (обычно четырежды в неделю), вечерние занятия с адъюнктом (репетитором) по содержанию лекций, изучение техники операций в анатомическом театре (на трупах). В целях реализации клинического принципа русского медицинского образования И. Ф. Буш добился создания при кафедре первой в России хирургической клиники - она была открыта 4 мая 1806 года во 2-м Военно-сухопутном госпитале в составе 13 (с 1807 г. - 30) коек. Преподавание дополнилось ежедневным посещением студентами хирургической клиники.
В течение многих лет кафедра была единственной в России, где студенты участвовали в выполнении оперативных вмешательств больным, а на 4 курсе («б четвёртом классе») должны были выполнить не менее 4 операций.
Высокий уровень преподавания был обеспечен изданным И. Ф. Бушем в 1807 году «Руководством к преподаванию хирургии», в трёх томах которого излагалась оперативная и частная хирургия, включавшая также вопросы травматологии, кожных и глазных болезней. Это первое написанное на русском языке руководство по хирургии выдержало 5 изданий, оставаясь в течение более 30 лет основным учебником для студентов, руководством для врачей и по сути - программой и методическим пособием для преподавателей хирургии (см. фото 2).
В 1829 году кафедра хирургии была разделена на две: кафедрой теоретической хирургии продолжил руководить И. Ф. Буш (с 1833 года -П. Н. Савенко, 1795-1843), а кафедру оперативной хирургии с клиникой возглавил Х.Х. Саломон (1797-1851). Обе кафедры преподавали студентам 3 и 4 курсов, при этом десмургия входила в программу кафедры оперативной хирургии.
I
„А*
/о>
^Ж ЙГ
Фото 1. Академик И.Ф. Буш
В 1839-1841 годы теоретическую хирургию временно преподавали Х. Х. Саломон, И. В. Рклицкий (1805-1861) и П. П. Пелехин (17891871); в 1841-1852 годы кафедру возглавлял П. А. Дубовицкий (1815-1868). Лекции читались по 5 часов в неделю и сопровождались демонстрацией рисунков и пато-логоанатомических препаратов. Для обучения студентов П. А. Дубовицкий в 1848 году выпустил «Литографированные записки по теоретической хирургии» в двух частях.
Преподавание десмургии с меха-нургией сохранялось за кафедрой оперативной хирургии (академической клиники), которую с 1847 года возглавил И. В. Рклицкий.
В 1852-1867 годы, когда кафедру возглавлял П. П. Заблоцкий-Деся-товский (1814-1882), теоретическая хирургия преподавалась студентам только третьего курса. Лекции читали 4 раза по 1,5 часа. Студенты посещали клинику и принимали участие в операциях и перевязках. К имеющимся учебникам добавились «Литографические записи лекций П. П. Заблоцкого-Десятов-ского по хирургии» (1853).
В 1867-1869 годы кафедрой хирургической патологии и терапии (как стала называться кафедра теоретической хирургии)руководил
г у к о а о 4 'I1 и о
II Г С И (1 ,| Л И Л Л I М
X И Р У I1 Г I II
ri.il ПД ГМ Я Ш # А1|'< И. I, у ¡ы 4 м
4«.
'■А
' -----------
I 4К1Ч1 Г. Г I I- |= у Г г т. *"™гкщ.ц п 1№1вдмига Е) г -
Фото 2. Руководство по хирургии
Е. И. Богдановский (1833-1888), в этот период при кафедре были организованы клиника и амбулатория, благодаря чему возобновился и при П. П. Пелехине (1839-1918; возглавлял кафедру в 1869-1871 и 1878-1889 гг.) сохранялся клинический принцип преподавания хирургии студентам 3 курса.
Профессор Н.В. Склифосовский (1836-1894) возглавлял кафедру с 1871-го по 1878 год. Лекции читались на 3 курсе 4 раза в неделю. Кроме того, студенты знакомились в клинике с хирургическими больными и посещали амбулаторные приёмы профессора или ассистента. Руководством к занятиям служили «Записки общей хирургической патологии и терапии» Н. В. Склифосовского, вышедшие двумя изданиями (1876, 1878), и переводное руководство профессора Т. Бильрота. Профессор А. С. Тау-бер вспоминал: «... Только благодаря тому, что Н. В. Склифосовскому удалось сохранить при кафедре теоретической хирургии 50 постоянных коек, преподавание этого предмета в академии велось не столько с кафедры, сколько в больничных палатах, в перевязочном зале или за операционным столом.»».
Преподавание курса хирургической патологии при профессоре
М. С. Субботине (1848-1913) в период с 1889-го по 1906 г. отвечало самым высоким требованиям. М. С. Субботин первым начал систематическое изложение понятий об инфекции, интоксикации, асептике и антисептике. В его программу впервые были добавлены вопросы общей и местной анестезии (эфиром, хлороформом, закисью азота, кокаином), достаточно полно были изложены вопросы заживления ран, а также лечения «острого малокровия», рекомендовано переливание «однородной и разнородной» крови. Лекции читались на 3 курсе 4 часа в неделю; основным учебным пособием служило 3-томное «Руководство к общей хирургии», изданное М. С. Субботиным в 1898-1902 годы. Претерпела изменения и методика приёма экзаменов - к теоретическим вопросам добавилась практическая демонстрация больного.
Профессор В. А. Оппель (18721931) руководил кафедрой с 1908-го по 1919 г. Лекции читались в аудитории при клинике 2 раза в неделю по 2 часа. В. А. Оппель был блестящим лектором, умевшим увлечь аудиторию, которая обычно максимально заполнялась слушателями и врачами.
Преподавание на кафедре при профессоре С. С. Гирголаве (18811957) в период его руководства (1919-1937) претерпело ряд изменений. Стенограммы переработанного им лекционного курса (25 лекций) явились первым после революции 1917 года отечественным пособием по общей хирургии. В 1920/21 учебном году С. С. Гирго-лав впервые в нашей стране ввёл практические занятия по общей хирургии, на которых слушатели осваивали методы асептики и антисептики, способы наложения повязок, временной остановки кровотечения, методику исследования хирургического больного и другие навыки. Каждая группа находилась в операционной 2 раза и имела возможность видеть
выполнение оперативных вмешательств. С 1926 г. на практических занятиях слушатели обучались чтению рентгеновских снимков.
В 1928 году под редакцией С.С. Гирголава, Э.Р. Гессе и В.А. Ша-ака было выпущено руководство для врачей и студентов «Общая хирургия» в 2-х томах, выдержавшее 4 издания и служившее учебным пособием до 1950-х годов наряду с учебниками И. Г. Руфанова, В. Л. Боголюбова, Э. Лексера.
В 1937-1938 и 1945-1947 годы кафедрой руководил профессор Н.Н. Еланский (1894-1964), расширивший лекционный материал по вопросам переливания крови, закрытых повреждений полостей тела и острой хирургической инфекции. С 1945 года лекционный курс общей хирургии увеличился до 102 часов, программой предусматривались 98 часов практических занятий. В большинстве тем лекций и занятий преподавался опыт советской медицины в годы Великой Отечественной войны. С 1946 г. в практические занятия были введены изучение техники скелетного и шинно-пластического вытяжения, наложение сложных гипсовых повязок, знакомство с применением лечебной физкультуры у хирургических больных, использованием цистоскопов, моче-точниковых катетеров, ректоскопа.
В 1947-1968 годы, в период руководства кафедрой профессором В.И. Поповым (1896-1975), общая хирургия преподавалась
слушателям 3 курса факультета подготовки старших врачей. Программа, предусматривавшая 66 часов лекций и 128 часов практических занятий, включала вопросы асептики и антисептики, ран и раневой инфекции, остановки кровотечений, переливания крови, обследования хирургического больного, диагностики и лечения хирургических инфекций, а также основы анестезиологии, онкологии, травматологии и восстановительной хирургии и учитывала опыт советской хирургии в Великой Отечественной войне, особенно в вопросах обезболивания, лечения хирургической инфекции, травматического шока и комбинированных поражений. На занятиях, проводившихся не только в специально оборудованных классах, но и в подразделениях клиники (перевязочная, операционная, стерилизационная, палаты и др.), слушатели осваивали навыки стерилизации перевязочного материала и инструментов, обработки рук хирурга и операционного поля, наложения мягких и гипсовых повязок, транспортной иммобилизации, обследования хирургического больного, определения групповой принадлежности крови, а также участвовали в выполнении гемо-трансфузий, местного обезболивания, хирургического гемостаза, знакомились с техникой масочного и эндотрахеального наркоза.
В период руководства кафедрой с августа 1968-го по декабрь
Фото3. Занятия в операционной
Классификации рам
ПО НаЛИЧИЮ МИ1(рйф|К>ри1
■ ОСШ!|Г||4«1№1.' !
* ГигХМ^рШ! 1МшГ ■ А1 фр и Г(и[ЧМ, аН!! и с
39
Классификации рли пи парантезу ранеаого
Фото 4. Электронная учебная образовательная среда
1970 года профессором М.И. Лыт-киным (1919-2013) были обновлены методические разработки к занятиям и лекционные таблицы, для повышения наглядности преподавания оборудованы тематические учебные классы.
В 1972-1981 годы кафедрой руководил профессор Г. А. Ряжкин (1921-1998), в 1981-1986 годы - профессор И. Г. Перегудов (1933-1989). В этот период в штат клиники было введено отделение гнойной хирургии на 30 коек (1974 г.), и ёмкость клиники возросла до 130 коек. Клинической базой в целях обеспечения учебного процесса по общей хирургии являлось также отделение гнойной хирургии 442 ОВКГ им. З. П. Соловьева. Были изданы «Практикум по общей хирургии» в двух частях и учебное пособие по лечению гнойных хирургических заболеваний мягких тканей. Основными учебными пособиями в 1950-1990-е годы служили учебники И. Г. Руфанова, В. И. Стручко-ва, В. К. Гостищева.
С 1986-го по 2011 год кафедру общей хирургии возглавлял профессор П. Н. Зубарев (1945-2020). С 1996 года лекционный курс составлял 42 часа, объём практических занятий - 116 часов, при этом с 16 до 48 часов увеличился объём практических занятий по хирурги-
ческой инфекции с введением тем занятий: «Гнойная рана», «Маститы», «Внутрибрюшные абсцессы и инфильтраты», «Анаэробные инфекции». Все занятия по хирургической инфекции проводились преподавателями кафедры на базе отделения гнойной хирургии 442 ОВКГ им. З. П. Соловьева и в отделениях клиники. В каждой учебной группе 5 занятий стали проводиться в операционной.
В 1999 году, после 60-летнего перерыва, кафедральным коллективом был подготовлен и издан под редакцией П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина и М. В. Епифанова учебник «Общая хирургия». В 2004 году был издан практикум по курсу общей хирургии, соответствовавший изменившейся программе дисциплины.
В настоящее время кафедра сохраняет исторически сложившуюся программу дисциплины «Общая хирургия», содержание которой включает разделы: «История хирургии» (1 лекция), «Особенности обследования хирургических больных» (1 лекция и 3 занятия), «Асептика и антисептика» (1 лекция и 2 занятия), «Хирургия повреждений» (4 лекции и 4 занятия), «Кровотечение и кровопотеря» (1 лекция и 2 занятия), «Хирургическая онкология» (1 лекция), «Транс-
фузиология» (2 лекции и 3 занятия), «Хирургические инфекции» (4 лекции и 7 занятий), «Анестезиология и реаниматология» (2 лекции и 3 занятия), «Основы пластической хирургии и трансплантации органов» (1 лекция), «Мягкие и гипсовые повязки» (2 занятия) в объёме 36 часов лекций и 104 часов практических занятий.
Общая хирургия преподаётся с соблюдением принципа преемственности, в соответствии с которым на основе знаний общепатологических дисциплин у обучаемых формируются навыки клинической диагностики и понимание задач лечения типовых патологических процессов, встречающихся при хирургических заболеваниях и травмах. Осваиваемые общехирургические приёмы и умения (наложение повязок, временная остановка кровотечения, обработка рук хирурга и операционного поля, определение групповой и резус-принадлежности крови и др.) служат основой для формирования в дальнейшем, при изучении частных клинических дисциплин, навыков оказания неотложной помощи.
Преемственности преподавания дисциплины служит и продолжающийся выпуск учебника общей хирургии: в 2019 году под редакцией С.Я. Ивануса, П.Н. Зубарева и М.В. Епифанова вышло его четвёртое, дополненное и исправленное, издание.
Кафедра сохраняет клинический принцип преподавания общей хирургии, заключающийся в изучении обучающимися вопросов программы не только теоретически, но и непосредственно в процессе лечения раненых и больных, т.е. в больничных палатах, диагностических кабинетах, перевязочной, операционной (см. фото 3).
Всестороннее представление тематических больных обеспечивается использованием в качестве учебных баз как собственной клиники имени И. Ф. Буша, так и ряда городских стационаров,
в числе которых - Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Медико-санитарная часть МВД РФ по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
Исторически сложившейся в академии традицией является военно-профессиональная направленность преподавания общей хирургии. Будучи продиктованной целевым предназначением выпускников, она обеспечивалась и обеспечивается не только изложением теории патогенеза и принципов лечения боевой травмы, но и опытом профессорско-преподавательского состава по лечению раненых в Действующей армии. И.Ф. Буш (Русско-шведская война 1788-1790 гг.), Н.В. Склифосовский (Австро-прусская война 1866-1868 гг., Франко-прусская война 1870-1871 гг.), П.П. Пелехин и М.С. Субботин (Русско-турецкая война 1877-1878 гг.), В.А. Оппель (Первая мировая война), С.С. Гирголав (Гражданская война), Н.Н. Еланский, В.И. Попов, М.И. Лыткин и Г.А. Ряжкин (Великая Отечественная война), И.Г. Перегудов (война во Вьетнаме), П.Н. Зубарев, И.Д. Косачёв, Г.И. Си-ненченко и С.А. Анденко (афганская война 1979-1989 гг.), С. Я. Ива-нуса, В.Л. Белевич, Е.В. Житихин, Б.В. Рисман, Д.П. Шершень (локальные конфликты XX-XXI вв.) - вот далеко не полный перечень профессоров и преподавателей кафедры, чьё преподавание общей хирургии основано на собственном боевом хирургическом опыте.
В учебных программах военных и ближайших послевоенных лет прослеживаются соответствующие изменения перечня тем и числа часов занятий. Военно-профессиональная направленность преподавания общей хирургии реализуется также ознакомлением обучаемых с основами этапного лечения повреждений, особенностями выполнения общехирургических приёмов и умений в полевых условиях.
Отличительной чертой современной методологии общей хирургии, как и методологии высшей медицинской школы вообще, является цифровизация образовательного процесса. Предшественниками можно считать разрабатывавшиеся в конце XX в. различные тесты и контрольные вопросы по темам занятий, таблицы, рисунки, чёрно-белые, а затем и цветные слайды по темам лекций. С внедрением в учебный процесс компьютерного и мультимедийного оборудования с соответствующим программным обеспечением реализован компьютерный тестовый контроль исходного и итогового уровня знаний обучающихся (тестовая часть экзамена в компьютерном классе). В оснащённом интерактивной аппаратурой конференц-зале читаются лекции, проводятся семинары и клинические разборы с демонстрацией мультимедийных презентаций (см. фото 4).
В электронной образовательной среде созданы учебные и методические материалы по каждой теме лекций и практических занятий (презентация лекции, видео, рентгенограммы, задание и тесты по теме занятия, тесты рубежного контроля). Доступность этих материалов в дистанционном режиме позволяет оперативно вносить изменения в их содержание, а также варьировать методику проведения занятий и самоподготовки обучаемых в зависимости от введённых ограничительных мероприятий или медико-тактической обстановки.
Таким образом, кафедра общей хирургии Военно-медицинской академии, являясь старейшей из хирургических кафедр Санкт-Петербурга и России, сохраняет методологическую преемственность в преподавании базовых разделов хирургических дисциплин, включая клинический и общеврачебный принципы, а также военно-профессиональную направленность учебного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буш, И. Ф. Руководство к преподаванию хирургии: в 3-х ч.-СПб., 1807-1808; 2-е изд., испр.- 1810-1811; 3-е изд., испр.- 1814; 4-е изд.- 1822-1823; 5-е изд.- 1833.
2. Императорская Военно-медицинская (Медико-хирургическая) академия: Исторический очерк.- Ч. 1: До царствования Императора Александра II / Гл. ред. Д. А. Скалон; сост. Г. Г. Ско-риченко.- СПб.: Синодальная тип., 1902. 221 с.
2. История Императорской Военно-медицинской (бывшей Медико-хирургической) академии за сто лет: 1798-1898 / Сост. Комиссией по поручению Конференции академии под ред. проф. Ивановского.- СПб.: тип. М-ва внутр. дел, 1898. 828 с.
3. Лыткин, М. И. Семен Семенович Гирголав: краткий очерк жизни и деятельности.- СПб., 1993. 65 с.
4. Общая хирургия: руководство для врачей и студентов / Под ред. проф. Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава, В. А. Шаака. Т. 1, 2.- М.; Л.: Гос. изд-во, 1928; 4-е изд.- [Л.]: Гос. изд-во биол. и мед. лит-ры, 1935.
5. Общая хирургия: учебник для мед. вузов / Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова. - СПб.: Спец. лит., 1999.472 с.; Под ред. С. Я. Ивануса, П. Н. Зубарева, М. В. Епифанова.- 4-е изд., доп. и испр.- СПб.: СпецЛит, 2019. 607 с.
6. Перегудов, И. Г., Косачёв, И. Д., Юсупов, Ю. Н. Диагностика и лечение гнойных хирургических заболеваний кожи и подкожной клетчатки в войсковом звене медицинской службы: учеб. пособие для слушателей акад. и войсковых врачей.- Л.: ВМедА, 1988. 70 с.
7. Практикум по курсу общей хирургии / Ред. П. Н. Зубарев.- СПб.: Фолиант, 2004. 237 с.
8. Практикум по общей хирургии / Под ред. И. Г. Перегудова.- Л.: ВМедА, 1985-1986. Ч. 1, 2. 127+185 с.
9. Самойлов, В. О., Гребенюк, А. Н. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова: краткий исторический очерк.- СПб., [2013]. 31 с.
10. Сборник контрольных вопросов по общей хирургии / Сост. С. А. Анденко и др.; ред. П. Н. Зубарев.- Л.: ВМедА, 1989. 61 с.
11. Склифосовский, Н. В. Записки общей хирургической патологии и терапии: из лекций III курса Н. В. Склифосовского.- СПб.: Сокольский и Филимович, 1876. 449 с.; СПб.: Отд. б-ки для студентов имп. мед. хир., 1878. 359 с.
12. Субботин, М. С. Руководство к общей хирургии.- СПб.: Тип. В. С. Эттингера, 1898-1902. Вып. 1-3.
