CC BY
119ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 4 ИТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ГЛАЗАМИ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА: КОММЕНТАРИИ К РОССИЙСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Ю.П. Орлов, Н.В. Говорова, А.В. Глущенко, А.В. Колядко, Ю.А. Ночная ФГОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», Омск
Статья является комментарием к новым российским клиническим рекомендациям по лечению острого панкреатита. В статье также представлены данные из зарубежных рекомендаций, где однозначно позиционируется отказ от ингибирования секреции поджелудочной железы, в частности, октреотидом, что подтверждается многочисленными литературными данными. В статье выделены наиболее актуальные направления интенсивной терапии острого панкреатита (осторожная и малообъемная инфузионная терапия, мониторинг внутрибрюшного давления, тактика лечения абдоминального компартмен-синдрома и ну-тритивной поддержки на основе раннего энтерального питания). Статья является приглашением к дискуссии на тему интенсивной терапии острого панкреатита, актуальной патологии не только для хирургов, но и для анестезиологов-реаниматологов.
• Ключевые слова: острый панкреатит, октреотид, внутрибрюшная гипертензия, обзор
Для корреспонденции: Орлов Юрий Петрович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омского государственного медицинского университета, Омск; e-mail: orlov-up@mail.ru
ACUTE PANCREATITIS FROM ANAESTHESIOLOGIST-REANIMATOLOGIST POINT OF VIEW: COMMENTS TO THE RUSSIAN GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS
Yu.P. Orlov, N.V. Govorova, A.V. Glushchenko, A.V. Kolyadko, Yu.A. Nochnaya Omsk State Medical University, Omsk
The article is a commentary on the new Russian clinical guidelines for the treatment of acute pancreatitis. The article also presents data from foreign guidelines, definitely refusing pharmacological agents inhibiting pancreatic secretion, like octreotide, which is confirmed by numerous literature data. The article highlights the most relevant areas of acute pancreatitis intensive care (cautious and low-volume infusion therapy, monitoring of intra-abdominal pressure, abdominal compartment syndrome treatment strategy and nutritional support on the basis of early enteral nutrition). The article is an invitation to debate on the topic of acute pancreatitis intensive care the actual pathology, not only for surgeons, but also for the anesthesiologists.
• Keywords: acute pancreatitis, octreotide, abdominal hypertension, review
For correspondence: Orlov Yuriy Petrovich — Doctor of Medical Science, Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive
Care Omsk State Medical University, Omsk; e-mail: orlov-up@mail.ru
Введение. Нужно сразу сказать и сразу согласиться, что острый панкреатит — это патология, которая будет преследовать человечество весь бесконечный период его существования как расплата за наше стремление к излишнему гастрономическому комфорту. Поэтому острый панкреатит всегда будет насущной и актуальной темой для мирового здравоохранения. [1]
Но с настойчивостью, достойной лучшего применения, в отечественных публикациях, вновь и вновь поднимается вопрос об эффективности применения октреотида при остром панкреатите [2-4]. Описан даже случай благоприятного излечения острого асептического панкреонекроза с помощью октреотида за 6 дней [5]! Некоторые пошли еще дальше. В работе, посвященной применению октреотида
при лечении острого геморрагического панкреонекроза [6], предлагается его использование и при укусах змей, в частности гадюки (У1рега ЬешБ), по той простой причине, что в эксперименте острый геморрагический панкреоне-кроз развился от прямого введения яда в ткань железы, и даже получен патент на «новое средство для лечения при отравлениях ядом гадюки»! Клинические токсикологи и клинические фармакологи, наверное, очень удивлены.
Последний Общероссийский съезд хирургов (Ростов-на-Дону, 2015) утвердил протокол рекомендаций по лечению острого панкреатита с использованием препаратов, ингибирующих функцию поджелудочной железы. В этих же рекомендациях по-прежнему позиционируются также «голод» и «холод» и « инфузионная терапия в объеме
до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 ч», причем уровень доказательности оставляет желать лучшего [7]. Обидно, что в отечественных рекомендациях ни строчки не уделено внутрибрюшной ги-пертензии и абдоминальному компартмен-синдрому, тактике абдоминальной декомпрессии, инфузионной терапии и раннему энтеральному питанию, что регламентируется рекомендациями Всемирного общества по изучению абдоминального компартмен-синдрома (WSACS), основанного еще в 2004 г [8, 9]. Можно только сожалеть, что подобные рекомендации были подготовлены без участия врачей анестезиологов-реаниматологов, с чьим непосредственным участием проходит лечение пациентов с острым панкреатитом. Это лишний раз убеждает в том, что подобные рекомендации должны готовиться только в сообществе со специалистами в области интенсивной терапии.
Подобный консервативный подход к лечению столь грозного заболевания, по всей видимости, связан с недостаточным пониманием патогенеза острого панкреатита, что сегодня рассматривается как «грустная» реальность на фоне новых современных знаний в области воспаления. Оригинальная классификация, предложенная в Атланте в 1992 г., сегодня уже пересмотрена и обновлена с участием нескольких международных панкреатических обществ, и там отмечены основные направления в терапии острого панкре-атита[10], которые существенно отличаются от российских рекомендаций [7], и, на наш взгляд, не в лучшую сторону.
Целью проведенной работы было стремление провести объективный анализ литературных данных о целесообразности и эффективности применения октреотида при остром панкреатите.
Материалы и методы. Проанализированы статьи в базах данных медицинской литературы Pubmed, Medline, EMBASE. Для стратегии поиска использовались запросы по ключевым словам: «октреотид», «острый панкреатит» в период с 1990 до 2016 г. включительно и доступные работы в отечественной (e-library) литературе. Также использовались материалы ведущих мировых организаций World Health Organization, Cochrane Reviews, WSACS, ARDS Clinical Trials Network, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Anesthesiologists, Society of Critical Care Medicine.
В чем сущность патогенетических механизмов развития острого панкреатита. Точные механизмы, посредством которых различные этиологические факторы вызывают развитие острого панкреатита, до конца еще неясны [11]. В течение многих десятилетий «трипсиновая гипотеза» внутриацинарных событий при остром панкреатите остается в центре внимания. Последние достижения в области фундаментальных исследований привели к лучшему пониманию различных механизмов, таких как оксидативный и эндоплазматический стресс, нарушение аутофагии, митохондриальной дисфункции и т. д. [11].
Принято считать, что самые ранние события при остром панкреатите происходят в ацинарных клетках, а причиной является гипоксия, активация свободно-ра-
дикального окисления и митохондриальной дисфункция [11]. Повреждение ацинарных клеток в начале острого панкреатита приводит к местной воспалительной реакции с синдромом системного воспалительного ответа (SIRS), которая, в свою очередь, приводит к повреждению органов и полиорганной недостаточность (MODS). Таким образом, MODS, связанная с острым панкреатитом, является основной причиной заболеваемости и смертности [11]. В системном повреждении органов установлена решающая роль медиаторов воспаления, таких как TNF-a, IL-1ß, IL-6, СУП, IL-10, CD40L, С5а, ICAM-1, хе-мокинов [11]. Но если речь идет о развитии воспаления, то необходимо учитывать первичность факта гипоксии ацинарных клеток, которая независимо от индуцирующего этиологического фактора (алкоголь, желчнокаменная болезнь), всегда будет следствием ишемии и инициатором «цитокиновой бури».
Сегодня установлено, что деструкция поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки пищеварительными ферментами является вторичным событием, которое начинается в ацинарных клетках [10, 12]. Высвобождение различных цитокинов, пептидов и энзимов, по всей видимости, также вторично, т. к. они активируется интра- и/или экстрацеллюлярно в ответ на «что-то». Механизмы, активирующие ферменты в клетках ацинусов в поджелудочной железе, также до сих пор неизвестны [10].
Но, несмотря на указанные факты, термин «самопереваривание», введенный Chiari в далеком 1896 г., является по-прежнему основой преобладающей концепцией «ауто-литического процесса», заключающейся в том, что острое воспаление поджелудочной железы вызвано активацией пищеварительных ферментов [13, 14]. Учитывая эти данные, казалось бы, разумно попытаться дать поджелудочной железе «покой», уменьшая ее секреторную функцию.
Большинство российских авторов по-прежнему так и рассматривают два возможных варианта лечения в течение начальной фазы тяжелого острого панкреатита: ин-гибирование активизированных ферментов ингибиторами протеазы и обеспечение «покоя» поджелудочной железе, дабы предотвратить дальнейший синтез, освобождение и активацию пищеварительных ферментов, что и вошло в последние клинические рекомендации [7].
Но, к сожалению, мировой опыт показал, что первый вариант оказался неэффективным. Это доказано многочисленными исследованиями, которые показали отсутствие статистически достоверного положительного эффекта от применения ингибиторов протеаз [15-17].
Второй путь, или фармакологическое подавление панкреатической секреции, был в центре внимания на протяжении пяти последних десятилетий, но также не оправдал возлагавшихся надежд. Почему? Исчерпывающий ответ можно найти в прекрасной статье О.Е. Боброва и Н.А. Мендель «Мифы панкреотологии: соматостатин и ок-треотид при остром панкреатите», где на анализе более 80 литературных источников представлен «крах» фармакологического подавления панкреатической секреции в условиях острого панкреатита [18], чем авторы упростили работу над настоящим обзором.
Безусловно, всем неудачам можно найти логичное объяснение. Воспалению присущи классические признаки, среди которых отек является не только следствием ишемии и гипоксии, но и потенцирующим фактором. С увеличением отека усугубляется ишемия и гипоксия, т. к. в условиях нарушенной микроциркуляции локального участка поджелудочной железы нарушается механизм доставки и усвоения кислорода. Отеку подвергаются не только ацинарные клетки, но и микроциркуляторное русло и эндотелиальные клетки, а также выносящие протоки железы, что приводит к накоплению ферментов в протоках и к началу «самоагрессии». В этих условиях срабатывает механизм собственной защиты поджелудочной железы, которая «не хочет самоперевариться» под действием собственных ферментов, что способствует выходу ферментов в кровоток и развитию гиперферментемии.
Присутствие ферментов в крови менее опасно, и, наверное, поэтому уровень ферментов до сих пор не является критерием тяжести острого панкреатита и не входит ни в одну оценочную шкалу. При этом размер поджелудочной железы вследствие отека, напротив, является критерием тяжести, т. к. чем больше отек и размер железы, тем глубже или тяжелее расстройства микроциркуляции, ишемии и гипоксии, активирующей апоптоз или некроз ацинарных клеток [10, 12]. А нам рекомендуют «холод» [7], хотя со студенческой скамьи известен факт отрицательного влияния гипотермии и на микроциркуляцию, и на метаболические процессы. Наличие ферментов в составе перитониальной жидкости на высоте отека и развития панкренекроза нужно рассматривать как второй вариант «избавления» поджелудочной железы от собственных ферментов в целях самосохранения при условии, если не сработал первый вариант — гиперферментемия.
Отечная поджелудочная железа вызывает болевой синдром, выброс катехоламинов и вазоспазм сосудов кишечного бассейна (рис. 1).
Парез кишечника как следствие циркуляторной гипоксии приводит к развитию физиологического дискомфорта в брюшной полости, застою в желудочно-кишечном трак-
те, что потенцирует рвоту и потери жидкости наружу и в просвет кишечника.
Гиповолемия, как следствие потери жидкости, усугубляется сдавлением нижней полой вены за счет высокого внутрибрюшного давления, застоем в спланхническом бассейне и «капиллярной утечкой» на фоне эндотелиоза. Гипоксия тканей кишечника, в свою очередь, приводит к снижению барьерной функции и усилению проницаемости кишечной стенки с последующей транслокацией кишечной флоры, которая, по данным литературы, реализуется в течение часа при высоте внутрибрюшного давления выше 20-25 см вод. ст. [12]. Увеличение внутрибрюшного давления усугубляет отек и расстройства микроциркуляции не только в поджелудочной железе, но и в других органах брюшной полости, и особенно в почках и кишечнике. При этом создаются условия для развития нарушений функции дыхания, т. к. парез за счет дислокации диафрагмы способствует уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию респираторного дистресс-синдрома, усугубляющего тяжесть гипоксии [12]. Так системный воспалительный ответ трансформируется в провоспалитель-ную несостоятельность и полиорганную недостаточность, а острый панкреатит — в панкреонекроз.
Таким образом, из патогенетической модели острого панкреатита реализуются основные симптомы (боль, ги-перферментемия, гиповолемия и лейкоцитоз как атрибут системного воспалительного ответа, парез кишечника и синдром внутрибрюшной гипертензии), имеющие клини-ко-лабораторную ценность не только для диагностики, но и для проведения последующей адекватной терапии.
Вопрос о применении октреотида при остром панкреатите давно снят с повестки дня. 12 лет назад на авторитетном медицинском форуме — Международной согласительной конференции по острому панкреатиту 2004 г. в Оксфорде — вопрос о применении соматостатина и его аналогов при остром панкреатите даже не рассматривали, считая его давно и однозначно решенным [20, 21]. Интересно, что в российских рекомендациях в конце изложения приведены американские и итальянские клинические
Боль, рвота
РИС. 1. Основные патофизиологические звенья острого панкреатита
рекомендации, где вообще речи нет об использовании октреотида или аналогичного препарата [7].
Обсуждение, или то, о чем забыли в российских клинических рекомендациях
Диагностика и прогноз. С учетом фазовой быстротечности патологических реакций определено место лечения пациентов с острым панкреатитом. Это отделение интенсивной терапии, куда должны госпитализироваться пациенты с имеющейся конкретной клинической картиной: болевой синдром, высокий уровень ферментов поджелудочной железы, превышающий физиологический уровень более чем в 3 раза, и характерные признаки панкреатита на компьютерной томографии (КТ) [21]
Безусловно, крайне важен ранний прогноз. Но в настоящее время нет идеального способа прогнозирования тяжести острого панкреатита. Одной из старейших и, вероятно, наиболее известных и широко используемых для прогнозирования тяжелого течения панкреатита является шкала Ranson, которая была разработана в начале 70-х гг. прошлого века J. Ranson и соавт. Она основана на наличии или отсутствии простых параметров, и оценка проводится в момент госпитализации и через 48 ч [22]. В настоящее время высокой чувствительностью в отношении прогнозирования течения тяжелого острого панкреатита является оценка по шкале APACHE II, при использовании которой значение > 8 баллов предсказывает тяжелое течение с чувствительностью до 65-83 % и специфичностью на уровне 77-91 % [23]. Очень удобна для прогнозирования и шкала BISAP (прикроватный индекс тяжести острого панкреатита) [24]. Весьма ценными ранними прогностическими факторами являются показатель гематокрита и уровень креатинина, глюкоза крови, прокальцитонин и С-ре-активный белок, но никак не уровень ферментов крови, что принято почему-то в российских клиниках.
Питание. В отношении раннего энтерального питания на сегодняшний день существует единое и широкое согласие в том, что воздержание от пищи в сочетании с полным парентеральным питанием невыгодно для пациентов с тяжелым острым панкреатитом, и даже более того, может быть вредным. Недавно проведенный метаанализ показал статистически значимую связь раннего энтерального питания с уменьшением выраженности системного воспаления, панкреатического инфицирования, продолжительности пребывания в стационаре и смертности [25]. Подобная тактика позволяет избежать атрофирования слизистых оболочек, сохранить их функциональную роль защитного барьера и восстановить физиологический путь поступления питательных веществ и физиологическую роль поджелудочной железы в процессах пищеварения.
Обезболивание. В этом контексте нужно отметить, исследование P. Levy и соавт. [26], где доказали эффективность октреотида в уменьшении болевого синдрома после возобновления орального питания у пациентов с острым панкреатитом. В исследовании Л.В. Масловского
и соавт. также был отмечен обезболивающий эффект октреотида, еще не знакомый фармакологам [27]. Авторы отмечают, что терапия октреотидом привела к существенному уменьшению болей у пациентов с острым панкреатитом, хотя в инструкции по использованию препарата написано противоположное [28].
Трудно в это поверить, но то, что пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны должным образом обезболиваться, — несомненно. Выбор в данном случае невелик. Это наркотические анальгетики или эпидуральная аналгезия [19]. Именно отсутствие боли позволит пациенту осуществить физиологическую потребность в устранении голода, и этот факт, по всей видимости, имел место в исследовании P. Levy и соавт. [26]. И если пациент стал принимать пищу, значит, появляется возможность для реализации своих свойств и поджелудочной железы, задача которой — переваривание пищи с помощью ферментов в просвете кишечника. Все логично! Но для этого нужно купировать воспаление и отек железы, чего не достигнуть с помощью «голода и холода», и обеспечить отсутствие боли. А «голод не тетка»!
Инфузионная терапия как базовый элемент в лечении сегодня также претерпела определенные изменения. В проведении «форсированного диуреза», как рекомендуют в отечественных рекомендациях, безусловно, необходимости нет! Это не отравление! Здесь пациент находится в условиях дефицита жидкости, и «сушить его дальше» необходимости нет. Он нуждается в восполнении, но необходимости в больших объемах жидкости также нет. Многофазовый подход к инфузионной терапии у таких пациентов подтвердил приоритетность малых объемов [29]. В условиях высокого уровня внутрибрюшного давления, сдавления бассейна нижней полой вены и самой вены, существования постоянной угрозы развития респираторного дистресс-синдрома, «капиллярной утечки» на фоне тотального эндотелиоза массивные инфузионные объемы, рассчитанные на «третье пространство» и под контролем центрального венозного давления, приводят только к гипергидратации и неутешительным результатам [29].
Так, E.Q. Mao и соавт. [30] показали более высокий уровень осложнений и смертности у пациентов с агрессивной гидратацией (15 мл/кг в час) по сравнению с теми, у кого использовали контролируемую гидратацию (5-10 мл/кг в час). Те же авторы [30] показали, что выживаемость в группе с медленной гемодилюцией (84,7 %) была лучше, чем в группе с быстрой гемодилюцией (66 %), притом что быстрая гемодилюция может увеличить частоту абдоминального сепсиса в ближайшие 28 дней. G. Eckerwall признал, что пациенты, принимающие 4000 мл или больше жидкости в течение первых 24 ч (n = 32), имели более тяжелые дыхательные осложнения (66 против 53 %; p < 0,001) по сравнению с пациентами, которые получили менее 4000 мл жидкости за аналогичный период времени [31].
Погоня за «третьим пространством» и нормальным уровнем центрального венозного давления приводит к гипергидратации и ухудшению результатов лечения [32].
Американский колледж руководящих принципов в гастроэнтерологии в настоящее время рекомендует объем инфузий от 250 до 500 мл/ч изотонического раствора кристаллоидов в первые 12-24 ч при частой повторной оценке волемического статуса каждые 6 ч. Большинство экспертов соглашаются с началом инфузии, проводимой со скоростью от 250 до 300 мл/ч, что достаточно, чтобы достигнуть производительности диуреза по крайней мере 0,5 мл/кг*ч. Смысл данных рекомендаций в следующем: в течение первых 24 ч объем инфузии в общей сложности не должен превышать от 2,5 до 4 л с учетом корректировок, сделанных на возраст, вес, и сопутствующих заболеваний [33].
В заключение следует добавить, что у пациентов с острой недостаточностью кровообращения основная цель — увеличение объема и увеличение сердечного выброса, следовательно, увеличение доставки кислорода к тканям. Тем не менее этот эффект, по мнению некоторых авторов, непостоянный [34]. Во многих случаях введение жидкости, вообще не приводит ни к каким гемодинами-ческим преимуществам. В таких случаях жидкости могут оказывать вредное воздействие. В связи с этим теперь хорошо известно, что чрезмерное введение жидкости прямо связано с повышенной смертностью, особенно при остром респираторном дистресс-синдроме [35], сепсисе или септическом шоке [36].
Антибиотики. В последних зарубежных клинических рекомендациях констатируется, что у пациентов с легким или тяжелым острым панкреатитом профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется. В 2010 г проведен метаанализ 7 РКИ с участием 404 пациентов (с КТ-доказанным некротическим острым панкреатитом), оценивающий профилактическое назначение антибиотиков в сравнении с плацебо, где не было выявлено статистически значимого снижения смертности при терапии (8,4 % в антибактериальной группе против 14,4 % в контрольной группе при р = 0,07) и не было снижения показателей инфицирования панкреонекроза (19,7 % в группе антибиотика против 24,4 % в контрольной группе при р = 0,47) [37]. В 2012 г. опубликованы результаты ме-таанализа уже 11 РКИ по эффективности профилактического применения антибиотиков при остром панкреатите, который не показал статистически значимого снижения смертности (ОР 0,74, 95 % ДИ 0,50-1,07), развития инфицированного панкреонекроза (0,78 RR, 95 % ДИ 0,60-1,02) и частоты хирургических вмешательств (0,93 RR, 95 % ДИ 0,72-1,20) [38]. Поэтому в свете отсутствия пользы от профилактического применения антибиотиков при лечении острого панкреатита антибактериальная тактика должна быть тщательно продумана и назначена при клинических и лабораторных подтверждениях инфицирования.
Внутрибрюшная гипертензия. Крайне важный патогенетический аспект, вообще не упоминаемый в российских рекомендациях [7]. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) у пациентов с острым панкреатитом сегодня рассматривается как один из патогенетических
механизмов развития полиорганной недостаточности и смерти, т. к. оказывает крайне негативное влияние на тканевую перфузию и микроциркуляцию [39]. По мнению ряда авторов, вторичная внутрибрюшная гипертензия связана как с воспалением, так и с инфузионной терапией [40]. Всемирное общество по изучению компартмен-синд-рома (WSACS) опубликовало ряд заявлений консенсуса в отношении определений, факторов риска, методов измерения, а также рекомендации для лечения, которые были обновлены в 2013 г. [9]. Однако, несмотря на высокий уровень заболеваемости и смертности при остром панкреатите, компартмен-синдром до сих пор представляет особые проблемы для отечественных клиницистов. Исследования показали, что повышение внутрибрюшного давления оказывает разрушительное воздействие на все органы и системы, в том числе кардиореспираторную, почки, желудочно-кишечный тракт, ЦНС, печень и надпочечники [41].
Рост внутрибрюшного давления выше 20 мм рт. ст. на сегодня является одним из показаний для оперативного вмешательства! При декомпрессионной лапаротомии/ релапаротомии, произведенной спустя 3-6 ч от появления первых признаков СИАГ, летальность составляет около 20 %, а в более поздние сроки — от 43 до 65,5 %. В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения СИАГ. Она достоверно снижает летальность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии. Без проведения хирургической декомпрессии — радикального лечения СИАГ — летальность достигает 100 % [40]. Выводы можно сделать простые — в ОРИТ у пациентов с СИАГ процедура мониторинга внутрибрюшного давления должна быть рутинной процедурой [42].
Выводы. Следовательно, необходимо признать, что ни патогенетически, ни по результатам клинических испытаний не установлено положительного влияния октреотида на результаты лечения пациентов с острым панкреатитом и, следовательно, применение их при указанной патологии необоснованно. Но мы снова «изобретаем велосипед».
На наш взгляд, было бы куда более ценно в отечественных рекомендациях отразить современные подходы к тактике инфузионной и антибактериальной терапии, к проблемам питания и мониторинга у пациентов с острым панкреатитом, что позволит улучшить показатели лечения столь грозной и сложной хирургической патологии.
А что касается патофизиологических механизмов, срабатывающих при какой-либо патологии, и острый панкреатит не является исключением, то все они несут в первую очередь защитную функцию. Здесь уместно привести мнение Н.И. Пирогова, запечатленное в книге «Дневник старого врача». В одной из записей, относящейся к 21 ноября 1879 г., можно прочитать мнение мудрого врача, постигшего таинства врачевания: «...в живом организме, как и во всем живом мире, все отправления, все функции направлены к тому, чтобы сохранить бытие и противодействовать разрушению, что делает все функции организма целесообразными, вот в чем зиждется сила жизни» [43].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ОЯСШ авторов
Орлов Ю.П. — 0000-0002-6747-998X Говорова Н.В. — 0000-0002-0495-902X Глущенко А.В. — 0000-0002-6690-9685 Колядко А.В. — 0000-0001-5300-3385 Ночная Ю.А. — 0000-0003-4204-4979
Литература/References
1. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И. и др. Интенсивная терапия тяжелого острого панкреатита (обзор зарубежной литературы). Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2012; 4: 34-43. [Alek-sandrova I.V., Il'inskiy M.E., Rey S.I. et al. Intensive care of severe acute pancreatitis (review of foreign literature). Zhur-nal im. N.V. Sklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya po-moshch'. 2012; 4: 34-43. (In Russ)]
2. Вахрушев Я.М., Кропачева Н.С. Лечение билиарнозависи-мого панкреатита после холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 8: 42-45. [Vakhrushev Ya.M., Kro-pacheva N.S. Treatment of Biliary pancreatitis after cholecystectomy in patients with cholelithiasis. Eksperimental'naya i klinich-eskaya gastroenterologiya. 2010; 8: 42-45. (In Russ)]
3. Колотушкин И.А., Балныков С.И. Оценка влияния октре-отида на летальность у больных с изначально тяжелым течением панкреонекроза. Современные проблемы науки и образования. 2014; 5: 470. [Kolotushkin I.A., Balnykov S.I. Assessing the impact of octreotide on mortality in patients with initially severe necrotizing pancreatitis. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2014; 5: 470. (In Russ)]
4. Колотушкин И.А., Балныков С.И., Шубин Л.Б. Оценка роли октреотида в лечении панкреонекроза (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 6: 21-25. [Kolotushkin I.A., Balnykov S.I., Shubin L.B. Assessing the role of octreotide in the treatment of pancreatic necrosis (with commentary). Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2015; 6: 21-25. (In Russ)]
5. Стяжкина С.Н., Асоскова А.А., Плотникова Е.М. Клинический случай асептического панкреонекроза в результате рецидива панкреатита. Научный журнал. 2016; 11(12): 78-79. [Styazhkina S.N., Asoskova A.A., Plotnikova E.M. Case aseptic pancreatic necrosis as a result of recurrent pancreatitis. Nauchnyy zhurnal. 2016; 11(12): 78-79. (In Russ)]
6. Проценко С.И., Вискунов В.Г., Федоренко В.Н. применение октреотида при лечении острого геморрагического панкрео-некроза и его новые эффекты. Бюллетень СО РАМН. 2010; 5: 40-45. [Protsenko S.I., Viskunov V.G., Fedorenko V.N. The use of octreotide in the treatment of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis and its new effects. Byulleten' SO RAMN. 2010; 5: 40-45. (In Russ)]
7. Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации. URL: http://nmo-roh.ru/images/ metodiki/surg_school_2015_02_pw07_interactive.pdf. [Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Russian clinical guidelines. URL: http://nmo-roh.ru/images/metodiki/surg_ school_2015_02_pw07_interactive.pdf. (In Russ)]
8. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology (American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology. 2013; 13: 1-15.
9. Kirkpatrick AW., Roberts D.J., De W.J. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013; 17: 1190-1206.
10. Zhao K, Adam S.Z., Keswani R.N., Horowitz J.M., Miller F.H. Acute Pancreatitis Revised Atlanta Classification and the Role of
Cross-Sectional Imaging. American Journal of Roentgenology. 2015; 205: 32-41.
11. Sah R.P., Saluja А. Molecular mechanisms of pancreatic injury. Curr. Opin. Gastroenterol. 2012; 28(5): 507-515.
12. Greenberg J.A., Hsu J., Bawazeer М. et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can. J. Surg. 2016; 59(2): 128-140.
13. Kemmer T.P., Malferteiner P., Buchler M. et al. Inhibition of human exocrine pancreatic secretion by the long-acting somatostatin analogue octreotide (SMS 201-995). Aliment. Pharmacol. Ther. 1992; 6: 41-50.
14. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1999. [Khenderson J.M. Pathophysiology of the digestive system. M.: Binom; SPb.: Nevsky Dialect, 1999. (In Russ)]
15. Leese T, Holliday M., Watkins M. et al. A multicentre controlled clinical trial of high-volume fresh frozen plasma therapy in prog-nostically severe acute pancreatitis. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1991; 73: 207-214.
16. Trapnell J.E., Rigby C.C., Talbot C.H., Duncan E.H. A controlled trial of Trasylol in the treatment of acute pancreatitis. Br. J. Surg. 1974; 61: 177-182.
17. Imrie C.W., Benjamin I.S., Ferguson J.C. et al. A single-centre double-blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br. J. Surg. 1978; 65: 337-341.
18. Бобров О.Е., Мендель Н.А. Мифы панкреотологии: сомато-статин и октреотид при остром панкреатите. Хирургия Украины. 2007; 1(21): 85-92. [Bobrov O.E., Mendel' N.A. Myths pankreotologii: somatostatin and octreotide in acute pancreatitis. Khirurgiya Ukrainy. 2007; 1(21): 85-92. (In Russ)]
19. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit. Care. Med. 2004; 32(12): 2524-2536.
20. Foitzik T., Gock M., Schramm C. et al. Octreotide hardens the pancreas. Langenbecks Arch. Surg. 2006; 391(2): 108-112.
21. Phillip V., Steiner J.M., Algul H. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management. World J. Gastrointest. Patho-physiol. 2014; 5(3): 158-168.
22. Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet. 1974; 139: 69-81.
23. Gravante G, Garcea G., Ong S.L. et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. Pancreatology. 2009; 9: 601-614.
24. Wu B.U., Johannes R.S., Sun X. et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008; 5(7): 698-1703.
25. Li J.Y., Yu T, Chen G.C., Yuan Y.H. et al. Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications: a meta-anal-ysis. PLoS One. 2013; 8: e64926. URL: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/?term = PLoS+0ne.+2013%3B+8%3A +e64926.
26. Levy P., Hastier P., Arotcarena R. et al. Efficacy of lanreotide 30 mg on prevention of pain relapse after oral refeeding in patients with necrotizing acute pancreatitis. A phase II prospective multicentre study. Pancreatology. 2004; 4(3-4): 229-232.
27. Масловский Л.В., Букшук А.А., Минушкин О.Н. Место синтетических аналогов соматостатина в лечении больных воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011; 3: 101-105. [Maslovskiy L.V., Bukshuk A.A., Minushkin O.N. Place of synthetic somatostatin analogues in the treatment of inflammatory diseases of the pancreas. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik. 2011; 3: 101-105. (In Russ)]
28. Компендиум 2004 — лекарственные препараты. Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. Киев: Морион, 2004. [Compendium 2004 — drugs. Eds.: V.N. Kovalenko, A.P. Viktorov. Kiev: Morion, 2004. (In Russ)]
29. Malbrain M.L., Marik P.E., Witters I. et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a
systematic review with suggestions for clinical practice. Anaes-thesiology Intensive Therapy 2014; 46(5): 361-380.
30. Mao E.Q., Fei J., Peng Y.B. et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin. Med. J. 2010; 123: 1639-1644.
31. Eckerwall G., Olin H., Andersson B., Andersson R. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clinical Nutrition. 2006; 25: 497-504.
32. Jacob M., Chappell D, Rehm M. The 'third space' — fact or fiction? Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2009; 23(2): 145-157.
33. Janisch N, Gardnera T. Recent Advances in Managing Acute Pancreatitis. F1000Res. 2015; 4: F1000 Faculty Rev-1474. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26918139.
34. Monnet X., Teboul J.-L. Assessment of volume responsiveness during mechanical ventilation: recent advances. Critical Care. 2013; 17(2): 217. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?t erm=Assessment+of+volume+responsiveness+during+mechan ical+ventilation%3A+recent+advances.
35. Jozwiak M., Silva S, Persichini R. et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine. 2013; 41(2): 472-480.
36. Acheampong A., Vincent J. A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis. Criti-
cal Care. 2015; 19: 251. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/26073560.
37. Villatoro E., Mulla M., Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 5: CD002941.
38. Jiang K., Huang W, Yang X.N. et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2012; 18: 279-284.
39. Murtaza G., Pal K.M., Jajja M.R. et al. Intra abdominal hypertension; incidence, prevalence and outcomes in a mixed intensive care unit: Prospective cohort study. Int. J. Surg. 2015; 19: 67-71.
40. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. definitions. Intensive Care Med. 2006; 17: 1722-1732.
41. Ball C.G., Kirkpatrick A.W. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Scand. J. Surg. 2007; 17: 197-204.
42. Souza G.D., Souza L.R., Cuenca R.M. et al. Understanding the international consensus for acute pancreatitis: classification of Atlanta 2012. Arq. Bras. Cir. Dig. 2016; 29(3): 206-210.
43. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. М.: АСТ, 2013. [PirogovN.I. Questions of life. The old doctor's diary. Moscow: AST, 2013.]
Поступила 23.11.2016
