CC BY
157© Коллектив авторов, 2016
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
В.Е. Волков, проф., Н.Н. Чеснокова, С.В. Волков, проф. Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары E-mail: nataliya.chesnokova.90@mail.ru
Представлены классификация, клиника и диагностика острого панкреатита. Приведены результаты лечения 461 больного острым панкреатитом. Дана классификация локальных осложнений этого заболевания.
Ключевые слова: острый панкреатит, классификация, диагностика, лечение, локальные осложнения.
Международной рабочей группой специалистов (панкреатологов) в 2012 г. разработана и предложена для практического применения новая классификация острого панкреатита, обоснована принципиально новая тактика выбора методов лечения. Итоги деятельности Рабочей группы были опубликованы в 2013 г. Р. Banks. Большинство врачей, а тем более медсестер пока мало осведомлены о новых рекомендациях.
Острый панкреатит - одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, объединяемых понятием «острый живот». По данным отчетов и научных исследований, в последние 2 десятилетия отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом как в России, так и в странах Европы и Америки. Вероятно, это связано с улучшением диагностики заболевания благодаря усовершенствованию лабораторно-инструментальных методов исследования.
Актуальность проблемы диагностики и лечения острого панкреатита обусловлена также достаточно высокой летальностью, достигающей при тяжелых некротических формах 30-40% и более.
Острый панкреатит нередко сопровождается развитием осложнений разной тяжести, влияющих на исход заболевания. Так, у 20-30% пациентов острый панкреатит, неуклонно прогрессируя, приводит к развитию некроза ткани поджелудочной железы (ПЖ), органной и полиорганной дисфункции/недостаточности. При этом в 40-70% случаев уже через 2-4 нед с момента заболевания происходит инфицирование очагов некроза, что нередко приводит к развитию сепсиса и смерти больных. Необходимо отметить, что острым панкреатитом в большинстве случаев заболевают лица трудоспособного возраста. В США ежегодно затраты на лечение больных острым панкреатитом составляют 2,2-2,6 млрд долларов. Высокие расходы на лечение больных подтверждают
общественную и социальную значимость данной проблемы.
Острый панкреатит - полиэтиологичное заболевание, механизм развития которого чрезвычайно сложен и пока полностью не раскрыт. Имеющиеся данные позволяют полагать, что развитие острого панкреатита обусловлено воздействием активированных ферментов на ткань ПЖ на фоне повышенного внутрипротокового давления; затем развиваются цепная энзимная реакция и синдром системного воспаления с образованием отека, ограниченного или распространенного некроза ПЖ, протекающих в условиях асептики или инфицирования.
Основными этиологическими факторами заболевания являются злоупотребление алкоголем (в среднем в 70% случаев) и его суррогатами, а также желчнокаменная болезнь (в 30% случаев).
Нами изучены особенности клинического течения острого панкреатита и представлено обоснование использования при этом заболевании комплексной консервативной терапии.
С 01.12.09 по 01.12.13 на кафедре хирургических болезней на базе хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Чебоксары нами проведен анализ особенностей клинического течения острого панкреатита и результатов его лечения у 461 больного, в том числе у 378 (82%) больных с отечной формой острого панкреатита и у 83 (18%) -с некротической.
В новой Международной классификации острого панкреатита (2012) выделены следующие его формы:
• отечная (интерстициальный панкреатит);
• асептический панкреонекроз;
• инфицированный панкреонекроз.
Фазы развития панкреонекроза:
• доинфекционная;
• инфекционная;
• ранняя;
• поздняя.
Выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания.
Виды локальных осложнений острого панкреатита:
• острое перипанкреатическое жидкостное скопление;
ЩКТУАЛ ЬНАЯ
• панкреатическая псевдокиста;
• острое некротическое скопление;
• отграниченный некроз.
Интерстициальный панкреатит характеризуется развитием воспалительного отека ткани ПЖ, тогда как при панкреонекрозе возникают очаги деструкции ткани с развитием множественных кровоизлияний. Инфицирование зон некроза приводит к развитию инфицированного панкреонекроза и возникновению гнойно-септических осложнений.
Острый панкреатит легкой степени характеризуется отсутствием органной недостаточности, локальных и системных осложнений, средней степени - наличием транзиторной (преходящей) органной недостаточности с длительностью течения менее 48 ч или возникновением локальных и системных осложнений, тяжелой степени - наличием персистирующей органной недостаточности.
Клиническое течение острого панкреонекроза существенно варьирует и зависит от тяжести патомор-фологических изменений ПЖ, их объема и распространенности на окружающие ткани и органы. Однако при любой форме заболевания (ограниченной, распространенной) оно всегда сопровождается внезапно возникшей болью в верхней половине живота (табл. 1). Боли бывают необычайно сильными, мучительными и в некоторых случаях настолько жестокими, что нередко вызывают развитие шока или коллапса. Однако по силе болей нельзя судить о тяжести патоморфологических изменений ПЖ.
Боли в эпигастрии или верхней половине живота чаще возникают после нарушения диеты, при приеме обильной, жирной, острой пищи и особенно в тех случаях, когда обильный прием пищи сопровождается употреблением алкоголя или его суррогатов. Заболевание обычно начинается на высоте пищеварения и интенсивного алкогольного воздействия на внешнесекреторную функцию ПЖ с последующим развитием внутрипротоковой гипертензии и активизации панкреатических ферментов.
Одна из особенностей болей при остром панкрео-некрозе - их опоясывающий характер (отмечается часто). Из-за резких болей больные беспокойны, постоянно меняют положение и не находят облегчения. Боли при остром панкреонекрозе у некоторых больных могут прогрессировать, не ослабевая, причем нередко они не проходят после приема аналгези-рующих средств. Чаще всего боли при панкреонек-розе локализуются в эпигастральной области или всей верхней половине живота. При развитии перитонита больной может испытывать боли во всех отделах живота. Иррадиация болей может быть разной. В одних случаях они иррадиируют в поясничную область, в других - в область правой лопатки, иногда -в левую половину грудной клетки. Наиболее характерна иррадиация болей в левый реберно-позво-
Таблица 1
Основные клинические проявления острого панкреатита и их частота
Клинический симптом Частота, %
Абдоминальная боль 100
Рвота или тошнота 85
Повышение температуры тела 62
Сухость во рту, жажда 100
Делириозное состояние 9
Тахикардия - более 90 в минуту 100
Нарушение дыхания 21
Желтуха 11
Ригидность мышц 73
Вздутие живота 77
Ослабление или полное отсутствие перистальтики 69
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга 29
Шок 18
Олигурия (<50 мл/ч в течение суток) 27
Лейкоцитоз (>9^109/л) 92
Повышение уровня диастазы в моче 57
Гипогликемия 19
Гипергликемия 5
Гипокальциемия 23
ночный угол, выраженно болезненный при пальпации (симптом Мейо-Робсона).
Частым симптомом при остром панкреатите является рвота, обычно возникающая после появления болей. Рвота в большинстве случаев мучительная и обычно не приносит облегчения. Некоторые больные страдают больше от рвоты или неукротимых позывов на рвоту, чем от болей. У этих больных даже попытка сделать глоток воды вновь может вызвать длительный и мучительный приступ рвотных движений. В этих случаях только на основании частой и мучительной рвоты можно заподозрить острый панкреатит. Рвотные массы обычно содержат слизь, остатки пищи и желчь. Упорная рвота особенно часто наблюдается при обширном, распространенном панкреонекрозе и чаще всего возникает из-за острого пареза желудка и интенсивного реф-люкса дуоденального содержимого в желудок.
Сравнительно редко (в 1-3% случаев) у больных панкреонекрозом бывает кровавая рвота. Согласно нашим наблюдениям, основанным на эндоскопических и секционных данных, причиной желудочных кровотечений при этом заболевании являются эрозии и острые язвы, возникающие в слизистой желудка в ответ на стресс-реакцию, вызванную острым панкреатитом и его осложнениями (шок, гипоксия тканей, в частности слизистой желудка). Кровавая рвота наблюдается обычно при тяжелых некротических формах острого панкреатита и является, как правило, прогностически неблагоприятным симптомом.
УАЛ Ь Н АЯ ТЕМА
Кожа и видимые слизистые оболочки у больных панкреонекрозом часто бледные, а иногда и циано-тичные. В большинстве случаев цианоз виден на лице, реже - на коже туловища и конечностей. Эти симптомы являются следствием тяжелых нарушений микроциркуляции.
В 11% случаев острый панкреонекроз сопровождается желтухой, которая может быть обусловлена непроходимостью фатерова соска или дистального отдела общего желчного протока из-за конкрементов, сдавления этого отдела увеличенной головкой ПЖ. Кроме того, желтуха может возникать при некротической форме острого панкреатита вследствие токсического поражения печени.
Панкреонекроз в большинстве случаев сопровождается повышением температуры до 38-39°С, что свидетельствует о возможности развития некоторых осложнений (панкреатогенный абсцесс, флегмона за-брюшинной клетчатки и др.). У ряда больных пан-креонекрозом наблюдается расстройство дыхания -оно становится учащенным, до 30-40 в минуту. Одышка у больных острым панкреатитом может быть обусловлена ателектазами, развитием пневмонии, образованием экссудата в плевральной полости. Язык у пациентов, как правило, сухой, часто окрашен рвотными желчными массами. Пульс обычно учащен, слабого наполнения. У 65% больных панкреонекрозом наблюдается артериальная гипотония, переходящая в 18% случаев в шок. Живот вздут главным образом в эпигастральной области. Вздутие обычно обусловлено парезом желудка и поперечной ободочной кишки. При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области. В ряде случаев в области головки ПЖ, ее тела или хвоста удается пальпировать плотный и болезненный инфильтрат той или иной величины.
При остром некротическом панкреатите в сочетании с острым холециститом отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, где нередко удается пальпировать увеличенный и напряженный желчный пузырь. При развитии распространенного перитонита отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в нижних отделах живота, отсутствие перистальтики и т.д.
Раннее распознавание острого панкреатита является основой для его эффективного лечения и благоприятного исхода. Согласно рекомендациям Международной рабочей группы (2012), диагностическими критериями острого панкреатита являются:
• интенсивная абдоминальная боль опоясывающего характера с локализацией преимущественно в эпигастральной области;
• увеличение уровня амилазы или липазы в 2-3 раза по сравнению с нормой;
• характерные признаки поражения ПЖ по данным УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Основные лабораторные признаки, свидетельствующие о вторичном инфицировании зон панкреатического некроза, - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение концентрации С-реактивного белка, прокальцито-нина. Следует также считать целесообразным определение концентрации провоспалительных цито-кинов - интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ6, фактора некроза опухоли-а, трипсиноген-активированного белка, эла-стазы полиморфно-ядерных нейтрофилов, повышенный уровень которых свидетельствует о тяжелом течении острого панкреатита.
Наиболее информативные инструментальные методы диагностики острого панкреатита - УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. УЗИ остается одним из наиболее доступных и информативных методов исследования. Эта безопасная неинвазивная методика позволяет выявить этиологический фактор острого панкреонекроза (конкременты желчевыво-дящих путей), отек и участки некроза ПЖ, дает возможность дифференцировать жидкостные образования. Однако «золотой стандарт» диагностики на современном этапе - КТ органов брюшной полости. Она помогает четко визуализировать увеличение ПЖ, очаги некроза, а также наличие жидкостных скоплений. Наличие пузырьков газа в зоне деструкции железы, определяемое при КТ-исследовании, обычно свидетельствует об инфицировании данного очага.
На фоне острого панкреатита, особенно его некротической формы, могут наблюдаться разные по тяжести локальные осложнения, развитие которых возможно как в доинфекционную, так и в инфекционную фазу заболевания и которые утяжеляют его течение.
Острое перипанкреатическое скопление жидкости в большинстве случаев отмечают в первые 4 нед от начала развития острого панкреатита. Обычно наблюдают то или иное количество экссудата без некротических масс; экссудат образуется вследствие воспалительного отека паренхимы ПЖ и выхода панкреатического сока через сеть концевых панкреатических протоков. Чаще всего такое скопление жидкости остается стерильным и примерно в 50% случаев рассасывается самостоятельно на фоне лечения. Согласно нашим данным, чаще всего жидкость скапливается в полости сальниковой сумки, забрюшинной клетчатке, в области левого поддиафрагмального пространства, сочетаясь с образованием левостороннего плеврита.
Длительность существования острого перипан-креатического жидкостного скопления (более 4 нед) и отграничение его от окружающих тканей грануляционной или фиброзной тканью завершается образо-
ЩКТУАЛ ЬНАЯ
ванием другого локального осложнения острого панкреатита - псевдокисты.
Острое некротическое скопление чаще всего формируется на фоне деструктивного процесса в ПЖ. В отличие от упомянутых выше жидкостных образований оно характеризуется наличием жидкости и некротического детрита. При отграничении острого некротического скопления от окружающих тканей появляется возможность формирования отграниченного некроза.
В настоящее время применяется дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при остром панкреатите: от различных вариантов консервативного лечения в ранние сроки заболевания до хирургических вмешательств при распространенных инфицированных формах панкреонекроза.
Основные принципы консервативного лечения больных острым панкреатитом:
• снижение панкреатической секреции, что достигается благодаря тотальному парентеральному питанию в течение первых 2-4 сут, декомпрессии желудка в течение 1-2 сут с помощью назогастрального зонда, назначением блока-торов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы, 5-фторурацила, октре-отида;
• инфузионная и дезинтоксикационная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов внутривенно от 3 до 5 л и более в течение 3-7 дней);
• улучшение реологических свойств крови путем введения гепарина, реополиглюкина, реомак-родекса;
• антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия (препараты выбора - карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом); табл. 2.
Показания к хирургическому лечению острого панкреатита - наличие инфекционных осложнений, а также стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении базисной консервативной терапии.
Эффективное лечение такого тяжелого и опасного заболевания, как острый панкреатит, требует координированных действий всего медицинского персонала хирургического и реанимационного отделений. Средние медицинские работники, осуществляющие уход за больными и выполняющие врачебные назначения, должны четко осознавать большую ответственность за своевременное выполнение каждого лечебного мероприятия. Регулярная декомпрессия желудка, ежедневное парентеральное питание, строгое соблюдение в первые 4-7 дней сроков введения антибактериальных препаратов - лишь отдельные при-
Таблица 2
Схема консервативной терапии острого некротического панкреатита
Терапия Механизм действия
Меперидин (50-100 мг внутримышечно через 3-4 ч) или кеторол: в течение 1-2 сут Купирование болевого синдрома
Тотальное парентеральное питание 4-7 сут Снижение панкреатической секреции
Введение коллоидных и кристаллоидных растворов внутривенно: от 3 до 5 л и более в течение 3-7 дней и более Снижение интоксикации, поддержание нормального объема циркулирующей крови
Отсасывание содержимого желудка в течение 1-2 сут с помощью назогаст-рального зонда Снижение панкреатической секреции
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы: в течение 2-3 сут и более То же
5-фторурацил внутривенно в дозе от 5 до 15 мг/кг в течение 4 дней
Октреотид в дозе 100-200 мкг подкожно в течение 5-7 дней
Антибиотики: имипинем-циластатин, меропенем,цефуроксим,цефтази-дим+метронидазол, амикацин+метро-нидазол Предупреждение бактериальной инфекции
Свежезамороженная плазма Торможение активности про-теаз, повышение уровня альбумина в сыворотке крови
Перитонеальный лаваж в течение 2-3 дней Устранение токсичных агентов
меры крайне необходимых и важных мероприятий, проводимых медсестрой. Необходимо помнить, что непрерывное повышение знаний и умений медсестер по неотложной хирургической гастроэнтерологии, в частности по проблеме острого панкреатита, является залогом достижения важнейшей цели - спасения жизни больного.
Рекомендуемая литература
Бунятян Н.Д. Власов А. П. и др. Функционально-системные реакции организма при эндотоксикозе и их коррекция. Фармация. 2011; 6: 43-46.
Волков В.Е. Острый некротический панкреатит. Чебоксары: изд-во Чуваш. ун-та. 2009; 240.
Горский В., Агапов М., Хорева М. Синдром системной воспалительной реакции и возможный путь коррекции при остром панкреатите. Врач. 2014; 7: 46-49.
Савельев В.С. Панкреонекрозы. М.: Мед. информ. агентство, 2008; 264.
Филимонов М.И., Бурневич Э.З. Хирургия панкреонекро-за. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008; 447-55.
Banks P. Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102-11.
ACUTE PANCREATITIS
Prof. V.E. Volkov, N.N. Chesnokova, Prof. S.V. Volkov I.N. Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary The paper presents the classification, clinical presentation, and diagnosis of acute pancreatitis. It gives treatment results in 461 patients with acute pancreatitis and a classification of local complications of this disease.
Key words: acute pancreatitis, classification, diagnosis, treatment, local complications.
