CC BY
136
УДК 616.12-009.72/ 127-005.8:614.254
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Н. И. Рябова, Е. В. Фролова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская академия последипломного образования Росздрава, Россия
ACUTE CORONARY SYNDROME IN GENERAL PRACTICE: THE CASE
N. I. Ryabova, E. V. Frolova St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н. И. Рябова, Е. В. Фролова, 2009
Сегодня в России резко выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, и, в отличие от других стран, — у лиц молодого, трудоспособного возраста. Первое место в структуре смертности у женщин занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Ежегодно умирают более 2 млн европейских женщин [1]. И именно заболевания сердечно-сосудистой системы (а не рак молочной железы, как ошибочно полагают многие) лидируют среди причин смерти женщин. Традиционно эти заболевания считались в основном мужской проблемой. На самом же деле женщины чаще болеют сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением. В 2000 г. в структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания составляли 30% у мужчин, 37% у женщин в возрасте 25-64 лет.
Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин имеет свои особенности. Как правило, симптомы у них проявляются лишь с достижением возрастного порога в 60 лет, то есть почти на 10 лет позже по сравнению с мужчинами. Часто ишемия протекает в форме безболевой, и регистрируется при дополнительных исследованиях — пробе с физической нагрузкой или суточном мониторировании. Известно, что до наступления менопаузы женщин защищают гормоны. Но полагать, что до этого времени женщина обладает неким иммунитетом против сердечно-сосудистых заболеваний, совершенно неверно. Понятно, что выбор правильной стратегии ведения больных с заболеваниями сердца может оказать существенное влияние на снижение смертности в нашей стране.
Причиной развития ИБС является нарушение кровоснабжения миокарда. Как правило, нарушение кровотока формируется на почве атеросклеро-тического поражения коронарных артерий. Но ишемия может развиваться на фоне спазма артерий и артериол, что встречается у лиц как с измененными, так и с нормальными артериями; нарушения внутрисердечной гемодинамики при некоторых пороках сердца (аортальный стеноз, аортальная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопа-
тия), при поражении артерий на фоне сифилитического аортита, коллагенозов, васкулитов, врожденных аномалий, а также стенозирования коронарных артерий в момент систолы при наличии анатомических особенностей. Полная окклюзия коронарной артерии формируется в результате образования тромба в зоне атеросклеротической бляшки или тромбоэмболии. Анемия, сепсис и тиреотоксикоз относятся к состояниям, которые могут способствовать развитию ишемии миокарда при условии уже имеющегося атеросклеротиче-ского поражения коронарных артерий [2].
Одним из вариантов течения ИБС является острый коронарный синдром.
Клинический случай. В центр семейной медицины в 13.00 обратилась женщина 36 лет с жалобами на приступ продолжительных сжимающих болей в области сердца, возникший ночью, с иррадиацией в левую руку. Боли усиливались при физической нагрузке (ощутила это, когда шла на прием к врачу), активных движениях, ощущала также перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Принимала корвалол — без эффекта.
Боли подобного характера беспокоят в течение полугода, но за последний месяц, после перенесенного стресса, стали более интенсивными, появилась иррадиация в левую руку. При болях ощущает тревогу, необоснованный страх. В течение этого времени стала эмоционально лабильной, мнительной.
В анамнезе аллергический ринит (обострение в период весеннего цветения), хронический тонзиллит (последнее обострение 3 года назад). В 2004 г. перенесла правостороннюю пневмонию.
Гинекологический анамнез: беременность — 1, роды — 1. Менструальный цикл регулярный. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у матери ИБС, АГ с 55 лет, в 2009 г. перенесла ОИМ). Пациентка не курит, алкоголем не злоупотребляет. В свободное время занимается танцами. Особых диетических ограничений не соблюдает.
Clinical case
Образование высшее. Работает инженером, уровень дохода средний.
В течение последнего месяца перенесла стрессовую ситуацию — потеря работы, тяжелая болезнь близкого родственника.
Одна воспитывает сына 14 лет.
Объективно: рост 170 см, масса тела 72 кг, ИМТ 24,9.
АД 120/80 мм рт. ст., за период наблюдения в пределах 110/70-120/80 мм рт. ст., пульс
Рисунок 1. Картина ЭКГ исследования, проведенного во время
80 ударов в 1 мин, ритмичный, симметричный. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 17 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Во время посещения зарегистрирована ЭКГ (рис. 1): ритм синусовый, ЧСС 74 удара в 1 мин, депрессия сегмента БТ 1 мм во II, III, в аУЕ 1,2 мм. Данные изменения соответствуют субэндокар-диальному повреждению в области задней стенки левого желудочка.
посещения врача
Проведено сравнение снятой ЭКГ с предыдущей (рис. 2), снятой в 2001 г. во время профосмот-ра. Изменений подобного характера выявлено не было.
-
!
Рисунок 2. Картина ЭКГ исследования, проведенного в 2001 г.
На основании клинической картины и изменений ЭКГ был поставлен предварительный диагноз: острый коронарный синдром. Впервые возникшая стенокардия.
во время профосмотра
Принято решение об экстренной госпитализации. До прибытия бригады скорой помощи проведены лечебные мероприятия. Дана внутрь ацетилсалициловая кислота 0,5 г с рекомендацией разжевать и запить теплой водой. Нитроспрей 2 дозы (800 мкг) под язык. После приема нитратов боль полностью не купирована, но отмечено снижение ее интенсивности.
Пациентка экстренно госпитализирована в стационар. Передана бригаде «скорой помощи» в гемодинамически стабильном состоянии в 15.00.
В приемном покое стационара предварительный диагноз подтвержден. Пациентка переведена в кардиологическое отделение.
За период пребывания в стационаре (9 дней) проведены следующие лабораторно-инструмен-тальные исследования (по данным выписки):
Клинический анализ крови: гемоглобин — 137 г/л, эритроциты — 4,7 х 1012 г/л, тромбоциты— 205 х 109, СОЭ 11 мм/ч, гематокрит 41.
Креатинин 69 мкмоль/л, общий холестерин 4,0 ммоль/л, триглицериды 0,45 ммоль/л, били-
рубин — 10,9 мкмоль/л, АЛТ — 12 МЕ/л, АСТ — 12 МЕ/л, КФК — 57 МЕ/л, ЛДГ — 176 МЕ/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, протромбиновый индекс 98, железо 11,4 мкмоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес 1017, реакция кислая, белок — 0.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки без патологии.
УЗИ щитовидной железы — без эхоструктур-ных изменений.
Эхокардиографическое исследование проведено на 2-е сутки пребывания в стационаре.
Заключение: Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен. Прогиб передней створки митрального клапана. МН 0-1 степени. Прогиб створки трикуспидального клапана. ТН 0-1 степени. Миксоматозные изменения клапанов. Сократительная функция сохранена. Зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии не выявлены.
Данные суточного мониторирования ЭКГ (5 сутки):
1. ЧСС:
— средняя днем 64 уд./мин;
— средняя во время ночного сна 61 уд./мин.
2. За время обследования наблюдались следующие типы ритмов:
— синусовый ритм. На фоне данного ритма с ЧСС от 54 до 110 уд./мин.
— зарегистрирована одиночная наджелудочко-вая экстрасистолия с предэктопическим интервалом 656 мсек. Всего 1.
3. Изменений БТ-Т не обнаружено.
Велоэргометрическое исследование (6-е сутки)
на фоне приема в-блокатора (эгилок).
Заключение: На первой минуте IV этапа (125 ВТ) достигнута субмаксимальная ЧСС (164 уд./мин). Клинических проявлений нет. ЭКГ изменения — признаки систолической перегрузки. Восстановление ЧСС, ЭКГ, ЧД в течение 5 минут. Проба отрицательна. Переносимость физических нагрузок хорошая. Восстановительный период — норма. (ЭКГ, зарегистрированная во время вело-эргометрической пробы, не представлена).
На ЭКГ, снятой на 6-е сутки пребывания в стационаре, динамики по сравнению с ЭКГ при поступлении, не выявлено (рис. 3).
В стационаре получала лечение: аспирин, гепарин, эгилок.
Окончательный диагноз при выписке: вегето-сосудистая дистония по кардиальному типу.
Рисунок 3. Картина ЭКГ исследования, проведенного в стационаре на 6-е сутки
Острый коронарный синдром (ОКС) — это
группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента БТ, ОИМ без подъема сегмента БТ, нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром — предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные меры. В настоящее время разработаны оптимальные лечебные мероприятия, эффективность которых доказана результатами рандомизированных клинических испытаний [3]. Так, при остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента БТ (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки
пучка Гиса), отражающим острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии с помощью тромболизиса (если он не противопоказан) или первичной коронарной ангиопластики (если она технически выполнима). При остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ речь идет о пациентах с болями в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии (но не обязательно о некрозе) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия сегмента БТ, а также инверсия, уплощение или «псевдонормализация» зубцов Т. Кроме того, изменения ЭКГ могут быть неспецифическими или вовсе отсут-
Clinical case
ствовать. В эту категорию могут быть включены и некоторые пациенты с указанными выше изменениями на ЭКГ, но без субъективных симптомов (то есть случаи безболевой «немой» ишемии и даже инфаркта миокарда). Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатин-фософкиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические препараты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного [4]. Диагностическая тактика при верификации диагноза острый коронарный синдром включает обязательную регистрацию серии (не менее трех) электрокардиограмм и анализов крови на содержание тропонина.
Любого больного с болью в грудной клетке необходимо вести как больного с ишемией миокарда [1].
На догоспитальном этапе следует:
1. Определить причину болевого синдрома.
2. Оценить индивидуальный риск и сопутствующие клинические проявления (одышка, гемоди-намическая нестабильность, нарушения сердечного ритма).
3. Купировать болевой синдром.
4. Обеспечить доступ в периферическое венозное русло.
Первичная оценка состояния больного включает следующие этапы [4]:
1) Тщательный сбор анамнеза. В типичных случаях пациенты жалуются на боль за грудиной давящего или сжимающего характера длительностью более 20 мин. Прием нитратов в большинстве случаев устраняет боль, но она исчезает не полностью или возобновляется в течение короткого времени. Однако следует помнить, что возможна атипичная симптоматика: боли в эпигастрии, внезапно возникшая диспепсия, колющие боли в груди, «плевральные» боли, нарушение сознания, а также усиление одышки. Особенно часто атипичные проявления ОКС наблюдаются у пациентов молодого (25-40 лет) и старческого (более 75 лет) возраста, а также у женщин и больных сахарным диабетом. Кроме того, в редких случаях, заболевание может протекать на первых этапах бессимптомно и проявиться угрожающими жизни осложнениями вплоть до остановки кровообращения.
2) Физикальное обследование. Результаты осмотра и пальпации грудной клетки, данные аус-культации сердца, а также показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления обычно находятся в пределах нормы. Целью физи-кального обследования является в первую очередь исключение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, ТЭЛА, воспалительные заболевания костно-мышечного аппарата,
травмы грудной клетки и др.). Кроме того, при фи-зикальном обследовании следует выявлять заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий (перикардит, пороки сердца), а также оценить стабильность гемодинамики и тяжесть проявлений сердечной недостаточности.
3) Дополнительные исследования. Всем пациентам с подозрением на ОКС обязательно следует регистрировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях. В идеале следует записать ЭКГ во время болевого приступа и сравнить ее с ЭКГ, записанной после исчезновения болей. Очень полезно также сравнить ЭКГ со «старыми» пленками (если таковые доступны), особенно при наличии признаков гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда.
Необходимо обратить внимание на наличие следующих изменений [1]:
1. Транзиторный подъем сегмента БТ (стойкие изменения предполагают наличие ИМ).
2. Динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зубца Т.
3. Депрессия сегмента БТ (косовосходящая, ко-сонисходящая или горизонтальная).
4. Впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса.
Следует помнить, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноза ОКС.
На основании изменений ЭКГ у больных с подозрением на ОКС выделяют три категории риска наличия ИБС [1]:
Высокий риск — подъем или депрессия сегмента БТ > 1мм; выраженная симметричная инверсия зубца Т в нескольких прекардиальных отведениях; динамические изменения ЭКГ, сопровождающиеся ангинозной болью.
Средний риск — депрессия сегмента БТ от 0,51 мм; инверсия зубца Т > 1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом И.
Низкий риск — нормальная ЭКГ; уплощение или инверсия зубца Т менее 1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом И.
На догоспитальном этапе лечение больных с подозрением на ОКС должно обязательно включать следующие меры.
1. Назначение ацетилсалициловой кислоты (уровень обоснованности А) — в дозе 300-500 мг, таблетку следует разжевать, затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.
2. Назначение нитратов — нитроглицерин или изосорбида динитрат (сублингвально или спрей каждые 5 мин до 3 приемов). При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке дозу повышают до снижения среднего АД не более, чем на 30% от исходного (или систолического АД менее 90 мм рт. ст.) или появления головной боли.
3. Назначение в-блокаторов при отсутствии противопоказаний.
Больные с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы в специализированные отделения интенсивной терапии и кардио-реанимации (уровень обоснованности С) [1].
Заключение. В представленном клиническом случае предварительный диагноз «острый коронарный синдром» был поставлен на основании характерной клинической картины, отсутствия анамнестических и физикальных данных, указывающих на некоронарогенные причины болевого синдрома и заболевания сердца, не требующие экстренного
вмешательства. Были выявлены изменения ЭКГ, соответствующие среднему риску наличия ИБС. Объем помощи на догоспитальном этапе проводили согласно рекомендациям по лечению ОКС, разработанным экспертами ВНОК в 2008 г. и утвержденным на Российском национальном конгрессе кардиологов.
Несмотря на несовпадение предварительного и окончательного диагнозов, тактика на догоспитальном этапе была верна. Описанный случай подтверждает важность действий врача общей практики как специалиста первичного звена здравоохранения.
Литература
1. Российский терапевтический справочник. Острый коронарный синдром / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучали-на. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 15 с.
2. Дубикайтис Т. А. Острый коронарный синдром. Избранные лекции по семейной медицине / Под редакцией профессора О. Ю. Кузнецовой. — СПб.: ЭЛБИ, 2008. — 344 с.
3. Сыркин А. Л., Добровольский А. В. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ / РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 18. — С. 773.
4. Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого повышения ST. — http:/ www.cardiosite.ru.
Авторы:
Рябова Н. И. — клинический ординатор кафедры семейной медицины СПбМАПО
Фролова Е. В. — д. м. н. профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО
Адрес для контакта: [email protected]
