CC BY
719Острый коронарный синдром: тактика на догоспитальном этапе
А.В. Мелехов, Ю.И. Островская
В статье, адресованной врачам общей практики, кратко разбираются основные моменты диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), прежде всего на амбулаторном этапе. Рассмотрены аспекты дифференциальной диагностики клинических, инструментальных и лабораторных признаков ОКС. Ключевые слова: острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.
"Острый коронарный синдром" (ОКС) - собирательное понятие, объединяющее острый инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильную стенокардию (НС). Термин ОКС появился в связи с необходимостью быстрого выбора лечебной тактики в неотложной ситуации до постановки окончательного диагноза, для которой требуются оценка динамики уровня кардиоспецифических ферментов и проведение электрокардиографии (ЭКГ). Термин ОКС используется прежде всего на догоспитальном этапе, в течение непродолжительного времени после развития симптомов, пока не выяснится окончательно, развился у больного некроз кардиомиоцитов - ИМ или, несмотря на выраженную ишемию миокарда, гибели кардиомиоцитов не произошло - НС (рис. 1).
Нестабильная стенокардия и ОКС очень близкие состояния, имеющие общий патогенез и схожую клиническую и ЭКГ-картину. Основной механизм их развития - образование тромба на надорвавшейся покрышке атеросклеро-тической бляшки в коронарной артерии. Реже причиной ОКС становится дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки, возникающий вследствие вазоспазма, выраженного атеросклеротиче-ского стеноза коронарной артерии или резко возросшего кислородного запроса (например, при тахикардии).
Тактика ведения больных с острой болью в груди на догоспитальном этапе определяется степенью соответствия клинических характеристик боли ангинозному приступу и типом изменений на ЭКГ (прежде всего наличие или отсутствие подъема сегмента ЭТ). Обычно элевация сегмента ЭТ ассоциирована с более тяжелым, трансмуральным поражением миокарда, поэтому таким больным требуется
Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Александр Всеволодович Мелехов - канд. мед. наук, доцент.
Юлия Игоревна Островская - канд. мед. наук, ассистент.
Контактная информация: Островская Юлия Игоревна, ost-julia@yandex.ru
проведение экстренной реваскуляризации - чрескожно-го коронарного вмешательства (ЧКВ) с баллонной ангиопластикой, имплантацией стентов или аортокоронарного шунтирования (АКШ). В последующем у таких больных обычно формируется патологический зубец Q на ЭКГ (ОКС с подъемом сегмента ЭТ (ОКСпЭТ), Q-ИМ) [1, 2]. У больных с меньшим объемом ишемизированной ткани, субэн-докардиальным поражением элевация сегмента ЭТ может не возникать и зубец Q может не формироваться (ОКС без подъема сегмента ЭТ (ОКСбпЭТ), без^-ИМ) [3, 4]. Тактика ведения таких больных, необходимость и сроки проведения реваскуляризации могут быть определены при наблюдении в стационаре.
Ближайший и отдаленный прогноз пациента с ОКС во многом зависит от того, насколько быстро ему будет оказана медицинская помощь. Поэтому все пациенты с ишеми-ческой болезнью сердца или высоким риском ее развития должны быть проинформированы лечащим врачом о признаках дестабилизации заболевания и алгоритме действий при этом. Необходимо объяснить пациенту, что в случае впервые возникших болей в груди, возникновения ангинозного приступа, который не удалось купировать при соблюдении покоя после последовательного приема 3 таблеток нитроглицерина с 5-минутным интервалом, следует срочно вызвать скорую медицинскую помощь. До ее прибытия надо принять 250 мг ацетилсалициловой кислоты, а также следует подготовить имеющиеся медицинские документы - результаты предшествующих обследований, выписные эпикризы. Важно сообщить пациенту о том, что в ряде случаев способ оказания помощи будет зависеть от того, сможет ли врач сравнить сделанную им ЭКГ с предыдущими записями, поэтому их надо хранить для предоставления при необходимости.
Клиническая симптоматика
Для ОКС характерно развитие интенсивного болевого приступа. Боли обычно имеют сдавливающий, сжимающий характер и локализуются загрудинно с тенденцией к распространению в левую сторону, часто сопровождаются вегетативными проявлениями (холодный пот), тахикардией, одышкой, беспокойством, страхом смерти. О дестабили-
Стабилизация на уровне ... ФК
Инфаркт миокарда с зубцом Q
трансмуральный, крупноочаговый
Инфаркт миокарда без зубца Q
субэндокардиальный, мелкоочаговый
Рис. 1. Связь терминов ОКС, НС и ИМ. ФК - функциональный класс.
зации заболевания свидетельствуют увеличение интенсивности болей (имевшейся ранее стабильной стенокардии), изменение их локализации, занимаемой площади, снижение уровня провоцирующей их нагрузки или эффекта короткодействующих нитратов. Впервые возникшая (не путать с впервые диагностированной) стенокардия в течение 1 мес после ее появления также относится к нестабильной, как и приступы, развивающиеся в течение 8 нед после ранее перенесенного ИМ.
Схожую клиническую симптоматику могут иметь различные заболевания сердца неишемического характера (перикардит, поражения клапанного аппарата), а также некардиологические заболевания. На догоспитальном этапе чрезвычайно важно быстро и правильно, несмотря на отсутствие инструментальных и лабораторных данных, провести дифференциальную диагностику острой боли в груди. Для этого следует сконцентрироваться на клинических характеристиках боли и анамнестических данных больного, позволяющих оценить риск развития некоторых заболеваний.
Среди сердечно-сосудистых причин неишемической природы в первую очередь необходимо исключить расслоение аорты, для которого характерны длительные интенсивные боли загрудинной локализации с иррадиацией в спину и возможным распространением в низ позвоночника. Могут выявляться асимметрия пульса и артериального давления (АД) на крупных сосудах, диастолический шум аортальной недостаточности. В анамнезе у пациентов часто имеется артериальная гипертония, повышение АД может быть фактором, спровоцировавшим расслоение аорты. В стационаре необходимо выполнить трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию или аортографию. При расслаивающейся аневризме, захватывающей устья коронарных артерий, возможно развитие ОКС.
Для перикардита характерны тупые боли, не связанные с физической нагрузкой, обычно усиливающиеся в положении лежа, при дыхании, при кашле и уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперед, сопровождающиеся
повышением температуры тела. Им часто предшествует респираторная вирусная или бактериальная инфекция. Для перикардита характерны конкордантные (во всех отведениях) подъемы сегмента ЭТ и смещение сегмента PR ниже изолинии в противоположную сторону от направления зубцов Р. Важную информацию можно получить при выполнении ЭхоКГ.
Заболевания легких (плеврит, мезотелиома плевры) могут давать резкий болевой синдром (плевродиния), усиливающийся при дыхании, кашле. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры. Проведение рентгенологических исследований позволяет своевременно установить диагноз.
Для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) характерно начало заболевания с внезапно возникшей одышки. Боль обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, часто связана с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем. У больных имеются факторы риска или признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (асимметричный отек, положительные симптомы Хоман-са, Мозеса). Грозным симптомом у таких больных является снижение АД. На ЭКГ часто обнаруживается симптом Мак-Гинна-Уайта (Я8| и QRШ), может впервые регистрироваться блокада правой ножки пучка Гиса, подъемы сегмента ЭТ в отведениях III, а1^, У1, отрицательные зубцы Т^3. Диагноз ТЭЛА может быть подтвержден при помощи компьютерной томографии с контрастированием, а при невозможности выполнения этого исследования - по данным ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, а также при определении уровня D-димеров.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагит, язва или рак пищевода, ахалазия кардии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, холангит) могут приводить к болевому синдрому, который чаще локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, связан с приемом пищи или голоданием, сопровождается различными диспепсическими нарушениями (тошнотой, рвотой, диареей и т.д.), дисфагией.
с
Таблица 1. Признаки острого и перенесенного в прошлом ИМ на ЭКГ
Таблица 2. Повреждение миокарда с повышением уровня кар-диоспецифических ферментов
На догоспитальном этапе важное значение имеет пальпация живота.
Другие причины болевого синдрома, такие как болезни грудной клетки и позвоночника (синдром Титце, миофас-
циальный болевой синдром, миозит, перелом ребер, синдром "скользящего ребра", опоясывающий лишай), психические расстройства (синдром панических атак, депрессия, соматоформные расстройства), не являются угрозой для жизни и редко сопровождаются изменениями на ЭКГ. Болезненность в определенных участках грудной клетки при пальпации указывает скорее на скелетно-мышечную патологию. Подобные симптомы нередко интерпретируются как проявления "остеохондроза", что создает у больного и врача неверное представление о характере заболевания и способах его лечения.
Электрокардиография
Немедленная регистрация и первичная интерпретация ЭКГ покоя - ключевой метод диагностики ОКС. Признаками нестабильной ишемической болезни сердца на ЭКГ служат диспозиция сегмента ЭТ и изменения зубца Т (табл. 1). Наличие у пациента блокады левой ножки пучка Гиса, ритма, навязанного электрокардиостимулятором, выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно затрудняет интерпретацию ЭКГ, вплоть до полной невозможности учитывать ее при постановке диагноза.
Перикардит, миокардит, кардиомиопатии, ТЭЛА, метаболические нарушения (гиперкалиемия), синдром Бругада могут приводить к возникновению элевации сегмента ЭТ на ЭКГ, в том числе диагностически значимой. Существенно затруднена диагностика у пациентов с признаками ранее перенесенного ИМ (рубцовые изменения), высокой частотой сердечных сокращений, при неправильном наложении или смещении электродов.
Полностью нормальная ЭКГ у пациентов с симптомами, позволяющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время интенсивного болевого приступа регистрируется нормальная ЭКГ, следует более упорно искать другие возможные причины жалоб больного.
Биохимические маркеры повреждения миокарда
При ОКС определение уровня тропонина является более специфичным для диагностики некроза миокарда, чем определение уровня креатинфосфокиназы или ее МВ-фракции. Повышенный уровень тропонина Т или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (ангинозная боль, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ) такое повышение указывает на ИМ [5].
Для исключения или подтверждения повреждения миокарда необходимо проведение повторных анализов крови в течение 6-12 ч после поступления пациента в стационар и после любого эпизода интенсивного приступа загрудин-ной боли.
Уровень тропонина может сохраняться повышенным в течение 1-2 нед, что затрудняет диагностику повторного некроза у пациентов с недавно перенесенным ИМ.
Признаки острого ИМ (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ)
Элевация сегмента ST
• Появившаяся элевация сегмента ST в точке J, в двух последовательных отведениях, амплитудой >0,1 мВ
• В отведениях V2-V3 диагностически значимой считается элевация ST >0,2 мВ у мужчин старше 40 лет, >0,25 мВ у мужчин младше 40 лет и >0,15 мВ у женщин
Депрессия сегмента STили изменения зубца Т
• Появившаяся горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST амплитудой >0,05 мВ в двух последовательных отведениях и/или инверсия зубца Т >0,1 мВ с выпуклым зубцом R и отношением R/S >1
Признаки перенесенного ИМ
• Зубец Q продолжительностью от 0,02 с или комплекс QS в отведениях V2-V3
• Зубец Q продолжительностью от 0,03 с, амплитудой
от 0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF V4-V6, в двух отведениях из группы I, aVL, V1-V6, II, III, aVF Эти же критерии могут применяться для отведений V7-V9
• Зубец R продолжительностью от 0,04 с в отведениях V1-V2 и отношение R/S >1 с конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии нарушений проводимости_
Обозначения: БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, ГЛЖ -
гипертрофия миокарда левого желудочка.
Повреждение, вызванное ишемией миокарда
• Разрыв атеросклеротической бляшки, интракоронарный тромбоз
Повреждение, вызванное последствиями ишемии миокарда
• Тахиаритмии, брадиаритмии
• Расслоение аорты или тяжелое поражение аортального клапана
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Кардиогенный, гиповолемический, септический шок
• Тяжелая дыхательная недостаточность
• Тяжелая анемия
• Артериальная гипертония с/без ГЛЖ
• Спазм коронарной артерии
• Коронарная эмболия или васкулит
• Эндотелиальная дисфункция без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий
Повреждение, не связанное с ишемией миокарда
• Ушиб миокарда, операции на сердце, радиочастотная абляция, кардиостимуляция и дефибрилляция
• Рабдомиолиз с вовлечением миокарда
• Миокардит
• Прием кардиотоксичных лекарственных препаратов или химических соединений
Многофакторное повреждение
• Сердечная недостаточность
• ТЭЛА и легочная гипертензия
• Сепсис
• Почечная недостаточность
• Тяжелая неврологическая патология (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние)
• Инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз)
• Тяжелые физические нагрузки
Рис. 2. Тактика ведения пациентов с ОКС. ОСН - острая сердечная недостаточность.
Несмотря на высокие чувствительность и специфичность уровня тропонина и его ключевую роль в диагностике ИМ, нельзя забывать о том, что имеется большой перечень состояний, при которых уровень тропонина также может повышаться (табл. 2).
При ишемии миокарда в ЭхоКГ-картине (или по данным другого метода визуализации) могут быть обнаружены нарушения локальной сократимости (гипокинез или акинез) левого желудочка, после восстановления проходимости инфарктсвязанной коронарной артерии нарушение сократимости может регрессировать.
Тактика ведения пациентов с ОКС
При первичном контакте пациента с терапевтом или кардиологом наличие подозрения на ОКС диктует следующий алгоритм действий:
1) оценка состояния пациента;
2) вызов скорой медицинской помощи и экстренная гос питализация;
3) применение ацетилсалициловой кислоты (250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной не принял его ранее);
4) при продолжающейся загрудинной боли и отсутствии гипотензии - нитроглицерин под язык;
5) применение р-адреноблокаторов короткого действия (пропранолол) при отсутствии явных противопоказаний, таких как значимая гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность;
6) постельный режим;
7) устранение факторов, способствующих усугублению ишемии, таких как артериальная гипертония, сердечная недостаточность, аритмия.
При сохраняющейся ангинозной боли необходимо провести обезболивание опиатами - морфин болюсно. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, уменьшает работу дыхания, вызывает периферическую вазодилатацию. Перед использованием 10 мг морфина
гидрохлорида или сульфата разводят в 10 мл 0,9% изотонического раствора. Первоначально вводят внутривенно медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
Во время транспортировки пациента с ОКСпЭТ в стационар может быть введен нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг болюсно (при отсутствии явных противопоказаний к его назначению). При депрессии сегмента ЭТ или изменениях зубца Т при уверенности в отсутствии не-кардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать введение низкомолекулярных гепаринов подкожно.
Госпитализация и выбор метода реперфузии
Все больные с ОКС должны быть незамедлительно госпитализированы в специализированные отделения кардиореанимации стационаров, имеющих возможность круглосуточного проведения коронароангиографии и ЧКВ (рис. 2). Исключение могут составлять пациенты с ОКСбпЭТ, отнесенные к группам низкого или промежуточного риска, которые могут быть госпитализированы в отделения кардиореанимации, не имеющие возможности выполнения коронароангиографии. Госпитализация пациентов с ОКСпЭТ в стационары, не имеющие такой возможности (при наличии в районе стационаров, оборудованных рентгенохирургическим оборудованием), недопустима! При развитии ОКСпЭТ или ОКСбпЭТ, относящегося к категории очень высокого или высокого риска, у пациента, находящегося в стационаре без возможностей проведения коронароангиографии, он должен быть переведен в соответствующее учреждение.
При ОКСпЭТ нужно оценить возможность транспортировки больного и проведения ЧКВ в течение 120 мин (предпочтительно 60 мин) в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ. Такая тактика реперфузионного лечения носит
с
Таблица 3. Критерии для определения тактики ведения больных сОКСбпБТ
Критерии очень высокого риска
• Нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок
• Рецидивирующая или сохраняющаяся, несмотря на лечение, боль в груди
• Жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца
• Механические осложнения ИМ
• Острая сердечная недостаточность
• Рецидивирующие динамические изменения конечной части желудочкового комплекса, особенно элевация ST
Критерии высокого риска
• Повышение и закономерное снижение уровня кардиоспецифических ферментов, удовлетворяющее критериям ИМ
• Динамические изменения конечной части желудочкового комплекса
• Количество баллов по шкале GRACE >140
Критерии промежуточного риска
• Сахарный диабет
• Фракция выброса левого желудочка <40% или застойная сердечная недостаточность
• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Перенесенное в прошлом ЧКВ или АКШ
• Количество баллов по шкале GRACE <140 и >109
Критерии низкого риска
• Любые характеристики, не перечисленные выше
название первичного ЧКВ и обеспечивает наилучший прогноз у больных с ОКС. Если времени потребуется больше 120 мин, необходимо начать тромболитическую терапию с учетом наличия противопоказаний и заняться транспортировкой пациента в стационар, который имеет возможность проведения ЧКВ. Следует помнить, что тромболизис обеспечивает равную эффективность с первичным ЧКВ только в том случае, если после него произведено ЧКВ. Такая тактика лечения называется фармакоинвазивной.
В идеале промежуток времени после первого контакта пациента с врачом до введения проводника в инфарктсвя-занную коронарную артерию и раздувания баллона не должен превышать 90 мин, а тромболитическая терапия, если ее решено проводить, должна быть начата в течение 30 мин.
Позднее 12 ч от начала заболевания проведение как механической, так и фармакологической реперфузии (тром-болизиса) представляется возможным в том случае, если у пациента сохраняются или рецидивируют боли и имеются соответствующие изменения на ЭКГ. Однако и в сроки от 12 до 24 ч предпочтительной также является механическая реперфузия (первичная ЧКВ).
Проведение ЧКВ через 24 ч от начала симптомов у стабильных пациентов, не имеющих признаков сохраняющейся ишемии миокарда, не рекомендуется. Это объясняется риском эмболизации уже сформированных коллатералей фрагментами тромба и ухудшением прогноза. У этой категории больных целесообразно выполнение коронароан-гиографии с возможным ЧКВ в сроки до 28 дней от начала заболевания.
Тактика ведения больных с ОКСбпST определяется наличием критериев, перечисленных в табл. 3, с учетом суммы баллов по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Глобальный регистр острых коронарных событий) (https://medicalc.ru/grace).
Важность соблюдения представленного алгоритма принятия решения обусловлена тем, что основной целью лечения пациентов с ОКС является восстановление кровотока с целью спасения жизни пациента и максимального уменьшения объема поражения миокарда.
Список литературы
1. Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики; Российское кардиологическое общество; Союз реабилитологов России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика: Российские клинические рекомендации. CardioCоматика 2014;1:Приложение.
2. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hin-dricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018 Jan 7;39(2):119-77.
3. Грацианский Н.А. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;8(5). Приложение 1:411-40.
4. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreot-ti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukher-jee D, Storey RF, Windecker S; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016 Jan 14;37(3):267-315.
5. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Пер. с англ. Кочергина Н.А., Кочергиной A.M. Российский кардиологический журнал 2013;2(100). Приложение 1;16 с.
Acute Coronary Syndrome: Prehospital Strategy
A.V. Melekhovand Yu.I. Ostrovskaya
The article for general practitioners deals with the main points of diagnosis and treatment of acute coronary syndrome, primarily in outpatient setting. The aspects of differential diagnosis of clinical, instrumental and laboratory signs of acute coronary syndrome are considered.
Key words: acute coronary syndrome, unstable angina, myocardial infarction.
Л
