CC BY
64
УДК 616.127-005.8-036.11 -074-037
М. Р. Шамсеев, 3. Г. Бондарева, Е. А. Аронов, Л. П. Цыба, Д. И. Беленький, Е. Л. Фёдорова ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ:
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ТРОПОНИНАI И КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХФЕРМЕНТОВ
Новосибирская государственная медицинская академия М3 РФ МУЗ БСМП № 2
Определение уровня тропонина I у больных с нестабильной стенокардией без ЭКГ-изменений позволяет выявлять «минорные» некрозы в миокарде у этой категории пациентов. Тропонин I является более чувствительным маркером некроза миокарда, чем КФК МВ, определяемая не иммунологическими методами.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, тропонин I, осложнения
Острый коронарный синдром - спектр клинических вариантов обострения ИБС (нестабильная стенокардия, Р-позитивный и Р-негативный инфаркты миокарда). Всё более частое использование в клинической практике термина «острые коронарные синдромы», помимо общности их патогенетических механизмов, продиктовано, прежде всего, соображениями практического порядка: с одной стороны, невозможностью часто разграничить эти состояния, с другой - необходимостью незамедлительного применения тромболитиче-ских препаратов при обнаружении на ЭКГ элева-ции сегмента БТ [2, 4]. Ежедневно кардиологи и врачи приёмного отделения оценивают состояние больных с острым коронарным синдромом, причиной которого наиболее часто является остро возникший тромбоз в коронарных артериях. Диагноз базируется на выявлении жалоб, данных анамнеза и интерпретации ЭКГ в 12 отведениях. Только 1/з больных с острым коронарным синдромом описывает боль как типичную: локализованную за грудиной, имеющую характер жжения и сдавления; в остальных случаях больные сообщают о дискомфорте, чувстве тяжести за грудиной, сильной слабости и т. д. [8].
Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований около 50% пациентов с подозрением на острый коронарный синдром в момент госпитализации не имеют диагностически значимых изменений на ЭКГ [3]. В случаях, когда диагностика затруднена в связи с перечисленными выше обстоятельствами, существенную помощь оказывает определение в крови маркеров некроза миокарда, которые должны обладать высокой специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда; в течение короткого времени после начала симптомов острого инфаркта миокарда (ОИМ) достигать в крови диагностически значимого уровня, и этот уровень должен сохраняться в течение многих дней. Наиболее удовлетворяющим этим требованиям является тропонин
(Тп), хотя и он не лишён недостатков: достигает диагностически значимого уровня в крови только через 6-9 ч от начала симптомов ОИМ. Тропони-новый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения, состоит из трёх субъединиц: Т, I и С. Сердечные тропонины (сТп) и тропонины скелетных мышц имеют различную аминокислотную последовательность, что позволяет создавать высокоспецифичные диагностикумы для определения концентраций сердечных тропонинов I и Т. Молекулярная масса сТп Т составляет 37 кДа, сТп I-23,8 кДа [3].
Сердечные тропонины обычно достигают диагностически значимого уровня в крови через 6 ч от начала ОИМ и их уровень сохраняется в дальнейшем в течение 7-14 дней. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало «золотым стандартом» в биохимической диагностике ОИМ [5, 9]. В 2000 г. был опубликован совместный документ ЕКО и АКК, отражающий современные подходы к диагностике ОИМ; причиной пересмотра диагностических критериев послужило внедрение в практику диа-гностикумов для определения сТп Т и сТп I.
Очевидно, что при длительной боли в грудной клетке в сочетании со стойким, диагностически значимым подъёмом сегмента БТ определение маркёров некроза миокарда может отнять драгоценные минуты и в этом случае информации для принятия решения о лечебной тактике достаточно. Очевидно также, что у данной группы больных имеется окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии и этим больным необходимо немедленно предпринять попытку восстановления её проходимости (тромболитическая терапия или ангиопластика). Определение уровня сердечных тропонинов в данном случае необходимо для подтверждения диагноза ОИМ [7].
По-другому обстоит вопрос при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента БТ. Разграничение больных с Р-негативным инфарктом
миокарда и нестабильной стенокардией, а также определение риска смерти, тактики ведения больного (консервативная терапия или проведение ангиопластики) проводятся, в том числе, на основании уровня сердечных тропонинов [1, 4-6].
Имеющиеся в доступной литературе сведения относительно диагностической, и особенно прогностической, значимости уровня тропонина I у пациентов с острым коронарным синдромом отрывочны и противоречивы, что явилось целью выполнения исследования.
В исследование включались больные, которые находились на стационарном лечении в инфарктном отделении МК БСМП №2 с 1.01.2001 по 31.12 2001 г. Обследовано 310 человек, которые были разделены на три группы.
Первую группу составили пациенты, поступившие в стационар с клиникой нестабильной стенокардии или впервые возникшей стенокардии, у которых не фиксировались изменения на ЭКГ; вторую - пациенты, поступавшие в стационар с клиникой нестабильной или впервые возникшей стенокардии, но у которых на ЭКГ определялась депрессия сегмента БТ или изолированный отрицательный зубец Т; третью - пациенты, поступившие в стационар с непрерывными ангинозными болями продолжительностью более 30 мин, и у которых на ЭКГ фиксировалась элевация сегмента БТ.
Во всех трёх группах оценивались летальность, возникновение острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, не фатальные нарушения ритма сердца (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, АВ блокады 1 ст.), фатальные нарушения (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия АВ блокады 2 и 3 ст.), ранняя постинфарктная стенокардия, рецидив инфаркта миокарда.
В каждой группе проводился динамический контроль КФК и КФК МВ через каждые 8-16 ч в течение суток (кинетический иУ тест, биохимический анализатор “АЪЪ^-Брейгит”, США), определялся тропонин I (иммунохемилюминесцентный анализ, иммуноанализатор ‘^ттиШе”, США) через 12 ч от возникновения последнего или наиболее интенсивного ангинозного приступа.
Все группы были сопоставимы по возрасту, который в среднем составил 65+1,5 лет; по полу - м/ж 152/96 или 61,3/38,7% и по сопутствующей патологии: артериальная гипертензия встречалась в 58% и сахарный диабет - в 16%.
Результаты. Из 22 больных первой группы у 11 определялось диагностически достоверное повышение уровня тропонина I, который в среднем составил 5,65+2,3 п§\т1; активность общей КФК -215,7+98,3 И\Ь; активность МВ фракции КФК в среднем равнялась 28,3+12,1 И\Ь. У одного из 11 пациентов течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью II класса по КП-Нр, что составляет 9%. Из 11 пациентов с положи-
тельным тропониновым тестом только у трёх больных (27,2%) определялось диагностически достоверное повышение активности МВ фракции КФК. Несмотря на диагностически достоверное повышение уровня тропонина I в этой подгруппе, клиническая картина при поступлении, данные ЭКГ и течение заболевания не соответствовали клинике острого инфаркта миокарда; прогноз у этих больных был благоприятный. Данную подгруппу больных мы предлагаем выделять как пациентов с нестабильной стенокардией с «минорными» некрозами миокарда, выявляемыми только с помощью положительного тропонинового теста, или как с нестабильной стенокардией с гипертро-понинемией.
У второй половины первой группы тропонин I в среднем составил 0,36+0,12 п§/т1; активность общей КФК в среднем равнялась 161,2+25,4 И/Ь и активность МВ фракции КФК - 15,6+8,4 п§/т1. У одного пациента течение заболевания осложнилось пароксизмом мерцательной аритмии; зафиксирован один летальный исход от внесердечных причин (острый панкреонекроз).
Вторая группа, включившая 162 больных в зависимости от исходной ЭКГ, была разделена на три подгруппы. В первую подгруппу было включено 37 пациентов, из которых у 23 имелось диагностически достоверное повышение уровня тропонина I в плазме крови. В среднем тропонин I у этих больных составлял 8,69+3,5 п§/т1, активность КФК - 511,2+128,7 И/Ь и активность МВ фракции КФК в среднем равнялась 63,7+8,25 И/Ь. В этой подгруппе была зафиксирована одна смерть вследствие упорной фибрилляции желудочков, а летальность составила 4,3%; течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью в 52,2% случаев, нарушением ритма сердца - в 30,4%, фатальным нарушением ритма сердца - в 13%, ранней постинфарктной стенокардией - в 13%. Следует отметить, что восемь пациентов (34,7%) с положительным тропониновым тестом не имели повышения активности МВ фракции КФК.
У больных, у которых не определялось повышение уровня тропонина I плазмы крови (п=14), величина этого показателя в среднем составила
0,47+0,2 п§/т1, общей КФК - 184+32,1 И/Ь и МВ фракции КФК в среднем равнялась 24,4+12,3 И/Ь. Летальных исходов зафиксировано не было; течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью в 21,4% случаев и нарушением ритма сердца - в 21,4% . Большой процент острой сердечной недостаточности в этой подгруппе объясняется тем, что 53% этих больных имели «скомпрометированный» миокард (предшествовавшие Р-позитивный и Р-негативный инфаркты миокарда, стенокардии напряжения высоких градаций). Согласно мировой статистике, больные с депрессией сегмента БТ имеют наиболее неблагоприят-
ный прогноз; по данным H.S. Lee (1999 г.) летальность в этой подгруппе может достигать 3,9%. По данным GUSTO II B (1998 г.) наличие депрессии сегмента ST в 47% случаев ассоциируется с острым инфарктом миокарда.
В подгруппу с изолированным отрицательным зубцом Т было включено 125 больных, 62 из которых имели диагностически достоверное повышение уровня тропонина I. В среднем тропонин I в этой подгруппе составлял 15,5+7,6 ng/ml, КФК -381,5+51,5 U/L и активность МВ фракции КФК в среднем равнялась 62+10,5 U/L. В этой подгруппе наблюдался один летальный исход вследствие развития у больного кардиогенного шока (в анамнезе у данного больного два Q-позитивных инфаркта миокарда по передней и нижней стенкам левого желудочка) и один случай развития рефлекторного коллапса, который быстро купировался на фоне инфузии вазопрессоров. В данной подгруппе было зафиксировано летальных исходов 1,6%, острой сердечной недостаточности - 22,5%; нарушений ритма сердца - 16,1%, фатальных нарушений ритма сердца - 4,8%, ранней постинфарктной стенокардии - 3,2% и кардиогенного шока-3,2%. У 25 пациентов (40,3%) с повышенным уровнем тропонина I не определялось повышение активности МВ фракции креатинфосфокиназы.
У 63 пациентов, включённых в подгруппу с изолированным отрицательным зубцом Т, тест на тропонин I был отрицательный. В среднем уровень тропонина I у этих больных составил 0,47±
0.2 ng/ml, общей КФК - 184+32,1 U/L и МВ фракции КФК - 24,4+12,3 ng/ml. В этой подгруппе встречались следующие осложнения: острая сердечная недостаточность в 15,8% случаев и нарушение ритма сердца - 5,9%.
Больные с острым коронарным синдромом, у которых на ЭКГ фиксируется изолированный отрицательный зубец Т, согласно мировой статистике, имеют наиболее благоприятный прогноз, лишь 31% этих больных ассоциируется с острым инфарктом миокарда [4].
У больных с Q-негативным инфарктом миокарда уровень тропонина не всегда коррелировал с активностью МВ фракции КФК. Среди 86 больных с достоверным повышением уровня тропонина I плазмы у 34 больных (39,5%) отсутствовало повышение активности КФК МВ. Эта подгруппа больных идентифицируется как больные с “минорными” некрозами миокарда.
Таким образом, определяя уровень тропонина
1, мы выявляем дополнительно 30 человек с острым инфарктом миокарда из 100 поступивших в стационар с диагнозом - нестабильная стенокардия. Тропонин I имеет большую чувствительность к некрозу миокарда, чем МВ фракция КФК, определяемая кинетическим методом. Определение тропонина I должно являться рутинной процедурой у больных с острым коронарным синдромом с
целью более полного выявления больных высокого риска (табл. 1).
Насколько уровень тропонина определяет риск развития осложнений и летальных исходов? У больных с диагностически достоверно повышенным уровнем тропонина I (больные с Q-негативным инфарктом миокарда) статистически достоверно чаще течение заболевания осложняется острой сердечной недостаточностью, фатальным нарушением ритма сердца и кардиогенным шоком, чем у больных с нормальным уровнем тропонина I (больные с нестабильной стенокардией) (30,5% и 16,8%, р=0,02; 7,1% и 0%, р=0,01; 3% и 0%, р=0,05 соответственно) (табл. 2).
Нами также была изучена трансформация нестабильной стенокардии в Q-позитивный инфаркт миокарда. Из 78 больных, поступивших в отделение с нестабильной стенокардией, у 5 больных (6,4%) развился Q-позитивный инфаркт миокарда
Таблица 1
Осложнение течения Q-негативного инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии с «минорными» некрозами миокарда (small infarcts), с нормальным и повышенным уровнем КФК МВ
Осложнения Tn + КФК MB + (п=52) Tn + КФК MB - (п=З4) р
Летальность 1,9% (1) З%(1) 0,74
Острая сердечная недостаточность З6,5%(19) 21,2%(9) 0,1З
Нарушение ритма сердца 17,З%(9) 24,2%(8) 0,44
Фатальное нарушение ритма сердца 7,6%(4) 6%(2) 0,77
Ранняя постинфарктная стенокардия 5,7%(З) З%(1) 0,56
Кардиогенный шок З,8%(2) 0% 0,25
Таблица 2
Уровень тропонина I и развитие осложнений у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 8Т
Осложнения Q-негативный инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия р
Летальность 2,З% 0 0,17
Острая сердечная недостаточность З0,5% 16,8% 0,02
Нарушение ритма сердца 20% 16,8% 0,5
Фатальное нарушение ритма сердца 7,1% 0 0,01
Кардиогенный шок З% 0% 0,05
в сроки от 15 мин до 14 дней после поступления. Тропонин I в среднем при поступлении у этих больных составил 0,37+0,12 п§/ш1; в последующем при развитии 0-позитивного инфаркта миокарда уровень тропонина I уже равнялся 42,1+12,3 п§/ш1. В этой подгруппе был зафиксирован один рецидив инфаркта миокарда, у двух больных течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью и у одного больного пароксизмом мерцательной аритмии. То есть, уровень тропонина I не является прогностическим критерием трансформации нестабильной стенокардии в О-пози-тивный инфаркт миокарда.
В третью группу было включено 126 боль-ных,102 из которых имели уровень тропонина I выше 2 п§/ш1 и 24 пациента - с нормальной величиной этого показателя.
У 102 больных в среднем тропонин I составил 71,5+12,3 п§/ш1, КФК - 1107,65+783 И/Ь и активность МВ фракции КФК в среднем равнялась 233+41,6 И/Ь.
В этой подгруппе летальность составила 9,2%; осложнение течения заболевания острой сердечной недостаточностью обнаружено в 40,8% случаев, кардиогенным шоком - в 5%, нарушением ритма сердца - в 35,7%, в том числе фатальным - 5,1%, ранней постинфарктной стенокардией - 6,1% и рецидивом острого инфаркта миокарда - в 5,1% случаев. Анализ корреляционной зависимости показал, что уровень тропонина I имеет более тесную корреляцию с риском возникновения осложнений, чем уровень КФК МВ (рис. 1, 2, 3). Примечательно, что из этой подгруппы у семи человек (6,9%) отсутствовало повышение активности МВ фракции КФК; тропонин I у этих пациентов в среднем составил 10,2 п§/ш1. Из них у пяти больных (71,4%) на ЭКГ не сформировался зубец О; у этих больных в одном случае была зафиксирована острая сердечная недостаточность, а у одного больного тече-
ние заболевания осложнилось желудочковой экст-расистолией II кл. по Ьо'та.
В подгруппу больных, поступивших в стационар с клиникой острого коронарного синдрома с элевацией сегмента БТ, но у которых не определялось диагностически достоверного повышения уровня тропонина I, было включено 24 пациента. Это больные с постинфарктными аневризмами левого желудочка, которым при выписке был выставлен диагноз - нестабильная стенокардия, по-стинфарктный кардиосклероз. В этой подгруппе тропонин I в среднем составил 0,32+0,11 п§/ш1, общая КФК в среднем равнялась 177,2+54,6 И/Ь и МВ фракция КФК - 24,16+13,4 И/Ь. Ни у одного больного не определялось повышение активности
Рис. 2. Кривая кардиогенного шока в зависимости от уровня тропонина I и КФК МВ
Рис. 1. Кривая летальности в зависимости от уровня тропонина I и КФК МВ
Рис. 3. Кривая острой сердечной недостаточности в зависимости от уровня тропонина I и КФК МВ
МВ фракции КФК. В данной подгруппе встречались следующие осложнения: острая сердечная недостаточность в 25,5%; нарушение ритма сердца -в 14,1%. В этой подгруппе больных не отмечались летальные исходы, фатальные нарушения ритма сердца; в целом можно сказать, что течение заболевания в этой подгруппе было благоприятное.
Так что же является главным в определении прогноза у больных с острым инфарктом миокарда - тропонин I или наличие зубца О на ЭКГ? Нами были проанализированы больные с О-пози-тивным и О-негативным инфарктами миокарда и одинаковым уровнем тропонина I. У больных с О-позитивным инфарктом миокарда статистически достоверно чаще регистрировались летальные исходы, нарушения ритма сердца и рецидивы инфаркта миокарда (табл. 3). Следовательно, при прогнозировании течения заболевания у больных с острым инфарктом миокарда следует учитывать и уровень тропонина I, и наличие зубца О на ЭКГ.
Выводы. У больных с нестабильной стенокар-
дией при отсутствии изменений на ЭКГ в 50% случаев отмечается гипертропонинэмия, что позволяет выявлять так называемые «минорные» некрозы миокарда у этой категории пациентов.
Тропонин I является более чувствительным тестом выявления очагов некроза в миокарде, чем КФК МВ, определяемая неиммунологическим методом. При этом из 100 поступивших в стационар
с нестабильной стенокардией выявляется дополнительно 30 человек с острым инфарктом миокарда.
Уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную зависимость развития осложнений течения заболевания и возможность летальных исходов у больных с Q-позитивным инфарктом миокарда, чем уровень активности КФК МВ.
Уровень тропонина I не является прогностическим критерием трансформации нестабильной стенокардии в Q-позитивный инфаркт миокарда.
5. Больные с Q-позитивным инфарктом миокарда имеют более неблагоприятный прогноз, чем больные с Q-негативным инфарктом миокарда при одинаковом уровне тропонина I.
ACUTE CORONARY SYNDROME: DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE OF TROPONIN I AND CARDIOSPECIFIC ENZYMES
M.R. Shamseev, Z.G. Bondareva, E.A. Aronov, L.P. Tsyba, D.I. Belenki, E.L. Fedorova
The estimation of troponin I level for pacients with unstable angina without an ECG - changes allows to tap “small” necrosis of myocardium for this category of the patients. Troponin I is more sensible marker of myocardium necrosis, than CK MB, determined by nonimmunological methods.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Короткова А.А., Титов B.H., Староверов И.И. Прогностическая роль кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST // Кардиология. 2002. № 4. С. 19-22.
2. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST на ЭКГ // РМЖ. 2001. Т. 9. №18.
3. Тифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда//Кардиология. 2001. № 10,12. С. 93-97, 84-88.
4. Шалаев С.В. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска // Консилиум медикум. 2000. Т. 2. № 11.
5. ACC / AHA Guidelines for unstable angina / J Amm Coll Cardiol. 2000. Vol. 36. № 3. Р. 970-1062.
6. ACC / AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non ST - segment elevation myocardial infarction: a report of the ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines. J Amm Coll Cardiol. 2001. Р. 870-1020.
7. Aipert J., Thygessen K. Myocardial infarction Redefined. J Amm Coll Cardiol. 2000. Vol. 36. Р. 959-969.
8. Logan R., Wong F., Barclay J. Symptoms associated with myocardial infarction: are they of diagnostic value? N Z Med J. 1986. Vol. 99. P. 276-278.
9. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. Use of cardiac marcer in coronary artery disease/1986 NACB SOLP Recommendations/ National meeting American Association of Clinical Chemestry. Chicago (Illinois). 1998.
Таблица 3
Риск возникновения осложнений у больных с О-негативным и 0-позитивным инфарктом миокарда с одинаковым уровнем тропонина I
Осложнения Больные с Q-позитивным инфарктом миокарда (Тп I от 2 до 80 нг/мл, п = 68) Больные с Q-негативным инфарктом миокарда (Тп I от 2 до 80 нг/мл, п = 86) р
Летальность 8,5% 2,3% 0,05
Кардиогенный шок 4,4% 3% 0,47
Острая сердечная недостаточность 42,6% 30,5% 0,12
Нарушение ритма сердца 38,2% 20% 0,012
Фатальные нарушения ритма сердца 3,5% 7,1% 0,25
Ранняя постинфарктная стенокардия 5,8% 5,8% 1
Рецидив инфаркта миокарда 4,4 0% 0,05
