CC BY
20
ОБЗОРЫ
УДК 616.12-07:612.67
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ЭТ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ:
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ
М.Я. Красносельский, Е.В. Кошкина, Е.Я. Парнес, А.Г. Катруха
Москва
Ключевые слова: острый коронарный синдром, диагностика, тропонин, белок — переносчик жирных кислот, вариабельность сердечного ритма, пожилые Key words: troponin, coronary artery, decision
Несмотря на успехи в диагностике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), летальность при этой патологии является высокой. По данным K. Okrainec и соавт., 2004, ежегодно в мире от ИБС погибают более 4,5 млн человек. Среди острых форм ИБС острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (далее — синдром), несмотря на кажущееся благоприятное течение, является серьезным, угрожающим жизни состоянием, так как у 9—13% больных трансформируется в острый крупноочаговый инфаркт миокарда. Кроме того, синдром может привести к застойной сердечной недостаточности и фатальным нарушениям сердечного ритма [1,2,3].
Синдром проявляется ангинозной болью, отличной от стабильной стенокардии: боль возникает при меньшей нагрузке, часто в покое, имеет большие длительность и интенсивность, хуже поддается купированию нитроглицерином. У 33% больных с синдромом развивается типичный ангинозный статус, характерный для крупноочагового инфаркта миокарда [3,4]. У пожилых он часто протекает атипично [5]. По данным многоцентрового исследования (Multicenter Chest Pain Study, 1985), синдром выявлен у 22% больных с острой болью в грудной клетке незагру-динной локализации, у 13% — с болью, напоми-
нающей боль при поражении плевры, и у 7% больных, у который: боль определяется только при пальпации грудной клетки [6]. В исследовании [7] изучались жалобы 297 пациентов с острым коронарным синдромом старше 65 лет. Атипичное его течение наблюдалось у 26% больных, причем самыми частыми симптомами были одышка и общее недомогание.
А.В. Гаврилова [8] показала, что у лиц пожилого возраста синдром в 33% случаев проявляется одышкой, в 14% — болью в правой половине грудной клетки; у 26% больныгх — аритмией и цереброваскулярными симптомами.
Несмотря на высокую диагностическую значимость, ЭКГ не всегда позволяет выявить признаки синдрома. По данным авторов [9], из 1576 больных с болью в грудной клетке и нормальной ЭКГ у 90 (6%) из них впоследствии был диагностирован острый инфаркт миокарда. G.W. Rouan и соавт. [6] проанализировали результаты исследования Multicenter Chest Pain Study и выявили, что из 918 больных с острым инфарктом миокарда нормальная ЭКГ была у 107 (11,6%).
Распознавание синдром по ЭКГ затруднено также в тех случаях, когда форма QRS изменена: при блокаде ножек пучка Гиса, синдроме WPW, искусственном водителе ритма или руб-
цовых изменениях, после ранее перенесенного инфаркта миокарда, частого у лиц пожилого и престарелого возраста. Более того, в миокарде имеются участки, поражение которых вообще не отражается на стандартной ЭКГ. К таким зонам относятся задняя часть межжелудочковой перегородки, базальные отделы задней и передне-боковой стенки левого желудочка, правый желудочек. Следует также отметить, что изменения ЭКГ часто являются неспецифичными: инверсия зубца Т может присутствовать при пролапсе митрального клапана, миокардите и перикардите, гипертрофической кардиомиопа-тии, дисгормональной и алкогольной миокар-диопатии, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, нарушении мозгового кровообращения и других состояниях [10].
В настоящее время стандартом диагностики синдрома является определение в крови карди-альных тропонинов Т и I [11,12]. Тропонин — белок в составе миофибрилл. В состав тропони-на входят 3 субъединицы: Т, I и С. Тропонин С не специфичен для миокарда в отличие от тро-понинов Т и I [13]. Содержание тропонина Т и I в крови здоровых людей — 0—0,1 и 0—0,5 нг/мл соответственно. Специфичность тропонина Т при инфаркте миокарда составляет 90—100% и превосходит специфичность изофермента МВ-кре-атинфосфокиназы [14]. Чувствительность, по данным авторов [5], в первые 2 ч от начала ангинозного приступа около 30—33%, через 4 ч — 50%, после 10 ч — 100%, к концу 7 дня — около 84%. Поэтому, согласно рекомендациям ведущих российских и зарубежных кардиологов, определение тропонинов Т или I необходимо проводить у больных с синдромом при поступлении в стационар и через 12 ч [16,17]. Концентрация тропонинов в крови имеет прогностическую значимость. Так, в исследовании FRISC I обнаружена прямая зависимость риска инфаркта миокарда от уровня тропонина Т: при уровне Т-тропонина в крови менее 0,06 нг/мл частота инфаркта и смерти на протяжении 5 мес составляла 4%, при уровне 0,06—0,18 нг/мл — 11%, а выше 0,18 нг/мл - 14% (p < 0,0001) [18]. В связи с этим в классификации нестабильной стенокардии по Braunwald выделяют самую прогностическую неблагоприятную группу больных - III В класс с положительным тро-понином, т. е. развитие симптоматики в покое
в течение 48 ч перед обращением с повышением уровня тропонина в крови [19].
Однако, несмотря на высокую прогностическую значимость кардиальных тропонинов, у некоторых больных с высоким риском синдрома уровень тропонинов Т и I нормальный. Так, в исследовании GUSTO IV, изучавшем течение синдрома у 7800 больных, за первые 30 дней наблюдения в подгруппе с отрицательным Т-тро-понином умерли 5,3% больных [20]. L. Solinas и соавт., 2003, опубликовали данные крупного мультицентрового проспективного исследования, включавшего 495 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в грудной клетке. После краткого наблюдения 63% пациента с отсутствием тропонина были отпущены домой, а в течение месяца у 2,5% из них случился крупноочаговый инфаркт миокарда [21].
M. Galvani и соавт. [22] показали, что из 69 больных с нестабильной стенокардией и нормальным уровнем тропонина I, который определялся каждые 8 ч на протяжении 3 суток, в течение месяца наблюдения у 4 развился крупноочаговый инфаркт. В исследовании A.F. Manini и соавт. [23] изучался прогноз 157 больных, поступивших в стационар с болью в грудной клетке, у которых после обследования диагноз острого коронарного синдрома был снят. У больных был нормальный уровень тропонина Т и МВ-креатинфосфокиназы крови; для уточнения диагноза всем больным проводили пробу на тредмиле, стресс-эхокардиографию, сцинтигра-фию миокарда с таллием, в ряде случаев — ко-ронарографию. Конечные точки включали коронарную смерть, развитие острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, клиническую смерть с успешной реанимацией, экстренную реваскуляризацию. В течение 6 мес конечных точек достигли 14% больных, кардиальная летальность составила 2% [23]. Для сравнения, по данным исследования MONICA, предпринятым ВОЗ, частота острого инфаркта миокарда и смертных случаев от ИБС в возрастной группе и от 35 до 64 лет составляет около 0,26% в год [24].
С другой стороны, в литературе имеются сообщения о том, что не всегда повышенный уровень сердечных тропонинов служит проявлением острого коронарного синдрома. Так, повышенный уровень тропонинов определяется у
больных с хронической почечной недостаточностью [25], с тромбоэмболией легочной артерии [26], при сепсисе [27], а также у больных с застойной сердечной недостаточностью [28].
В 2000 г. Р. Ооёоп и соавт. опубликовали данные о том, что повышенное содержание тро-понина в крови у 20 больных с впоследствии доказанной расслаивающей аневризмой аорты привело к ошибочному заключению о наличии инфаркта моикарда, последующая антикоагу-лянтная терапия способствовала летальному исходу у 10 больных (50%). Среди больных с расслаивающей аневризмой аорты и отсутствием тропонина в крови, которым не назначали антикоагулянты, умерли 13% пациентов [29].
Учитывая ложноположительные и ложноот-рицательные результаты определения кардиаль-ных тропонинов для диагностики острого коронарного синдрома, в настоящее время идет поиск других маркеров некроза миокарда. Так, на мембране кардиомиоцитов находится белок — переносчик жирных кислот; при повреждении мембраны этот белок попадает в кровь. Повышение уровня этого белка выявлено у больных с острым инфарктом уже через 1,5 ч после начала ангинозного приступа. Максимум его концентрации в крови наблюдается через 6 ч, нормализация — через 24 ч [30]. В работе У. Бето и соавт. [31] изучались маркеры некроза миокарда у 129 больных с подозрением на острый инфаркт миокарда. У 56 больных было выявлено повышение уровня этого белка, из них у 28 впоследствии подтвердился инфаркт. Из 72 больных с нормальным уровнем белка у 3 (4,2%) впоследствии подтвердился инфаркт, у 7 (9,7%) — нестабильная стенокардия. В первые 3 ч от начала болевого синдрома чувствительность белка составила 100%, по сравнению с Т-тропонином — 50% (р < 0,05), в первые 6-12 ч - 100 и 60% (соответственно), р < 0,05, через 12-24 ч — 100 и 100% (соответственно). Авторы делают вывод, что данный белок - более ранний маркер повреждения кардиомиоцитов, чем Т-тропонин. Однако следует обратить внимание на то, что у небольшого числа больных (4,2%) с отрицательными результатами на белок инфаркт впоследствии был подтвержден. Недостатком белка является также относительно короткий период его разрушения в крови — 24 ч, что уменьшает его диагностическую значимость, в частности, в
тех случаях, когда больные поступают в более поздний срок от начала ухудшения состояния.
Дополнительным методом оценки прогноза больных с обсуждаемым синдромом, а также симпатической регуляции сердца является изучение вариабельности сердечного ритма [32]. Во многих исследованиях показано, что она снижена у больных с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда: у них уменьшаются статистические и спектральные показатели вариабельности [33,34,35]. Авторы [36] оценивали взаимосвязь показателей вариабельности и выживаемости 808 больных с острым инфарктом. Больным проводилось суточное мони-торирование ЭКГ через 11 ± 3 дня от начала инфаркта. Через 31 мес наблюдения смертность в группе с крайне низкой вариабельностью (SDNN < 50 мс) была в 5,3% раза выше, чем в группе с умеренным ее снижением (SDNN от 50 до 100 мс). G.A. Lanza и соавт. [37] наблюдали 239 пациента, перенесших инфаркт миокарда. За период наблюдения — от 6 до 54 мес — умерли 26 больных, причем исходные временные показатели вариабельности у умерших были достоверно ниже, чем у выживших.
Снижение вариабельности сердечного ритма коррелирует с риском желудочковой аритмии, в том числе фатальной у больных с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда [38,39]. В работе T.R. Rodrigues и соавт. [40] показано, что статистические показатели вариабельности у больных с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковой тахиаритмией и фибрилляцией желудочков в анамнезе достоверно ниже, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом без нарушений ритма. Однако снижение этих показателей неспецифично для острого повреждения миокарда и наблюдается при хронической застойной сердечной недостаточности, кардиомиопатии, пороках сердца. Более того, вариабельность снижена у больных с нарушением вегетативной регуляции сердца, в частности, у больных диабетической полинейро-патией [41]. Это уменьшает ее ценность в диагностике и прогнозировании синдрома.
Недавно показано, что повышение уровня C-реактивного белка является маркером нестабильного течения ИБС [42]. Однако оно неспецифично для острого коронарного синдрома, особенно у лиц пожилого возраста: этот маркер неспецифического воспаления повышен при
многочисленных заболеваниях, сопровождающихся гиперпродукцией интерлейкина-6.
Учитывая недостаточную диагностическую ценность многих методов в диагностике синдрома, необходимо разработать ее алгоритм у лиц пожилого возраста.
При поступлении больного в стационар с подозрением на острый коронарный синдром, особенно в случаях с нормальной концентрацией кардиальных тропонинов в крови, следует проводить комплексное обследование: определение других высокоспецифичных маркеров (в частности, белка — переносчика жирных кислот), C-реактивного белка и мониторирование ЭКГ для определения вариабельности сердечного ритма.
Учитывая неспецифичность многих маркеров синдрома (в частности, C-реактивного белка, показателей вариабельности сердечного ритма) представляется правильным при профилактических осмотрах (в амбулаторных условиях), наряду с рутинными исследованиями (ЭКГ, рентгенография грудной клетки и др.) проводить исследование крови на C-реактивный белок и холтеровское мониторирование ЭКГ для расчета показателей вариабельности с той целью, чтобы при возможной госпитализации в стационар с подозрением на синдром иметь возможность сопоставить данные различных исследований.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что течение синдрома у лиц пожилого возраста часто имеет стертую клинику, его диагностика нередко затруднена, поэтому необходима настороженность врачей как поликлиник, так и стационаров в отношении острого коронарного синдрома у лиц пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Steg P.G., Goldberg R.J., Gore J.M. et al. (GRACE Investigators). Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Amer. J. Cardiol. 2002 Aug; 90 (4): 358-363.
2. Caires G., Pereira D., Freitas A.D. et al. Survival analysis within one year of first acute myocardial infarction: comparison between non-Q and Q wave myocardial infarction. Rev. Port. Cardiol. 2000 Dec; 19 (12): 1223-1238.
3. Sheridan P.J., Crossman D.C. Critical review of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Postgrad. Med. J. 2002; 78: 717-726.
4. Грацианский H.A. Клинические, ангиографические и гемодинамические характеристики нестабильной стенокардии и некоторых методов ее лечения. Дис. ... д-ра. мед. наук. М.; 1986. 361 с.
5. Recommendation of Task force of European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes with-out persistent ST-segment elevation. Europ. Heart J., 2000; 21: 1406-1432.
6. Rouan G.W., Lee T.H., Cook E.F. et al. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a report from the Multicenter Chest Pain Study). Amer. J. Cardiol., 1989 Nov; 64 (18): 10871092.
7. Porter J.M., Stephens N.G., Schofild P.M. Missed diagnosis and under treatment of myocardial infarction in patients over 65 years of age. Materials of the 18-th Congress of Cardiology, 1996. 2363.
8. Гаврилова A.B. Особенности коррекции тромбоцитар-ного и сосудистого гемостаза антикоагулянтами и тромболитиками при ОКС у пожилых. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1998. 187 с.
9. Karlson B.W., Herlitz J., Wiklund O. et al. Early prediction of acute myocardial infarction from clinical history, examination and electrocardiogram in the emergency room. Amer. J. Cardiol., 1991 Jul; 68 (2): 171-175.
10. Шпектор A.B., Васильева Е.Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. 2-ое изд.. испр. М.: ВИДАР; 1998. 191223.
11. Alpert J., Thygesen K. Myocardial Infarction Redefined. JACC, 2000; 36: 959-969.
12. Hartman F., Kampmann M., Frey N. et al., Biochemical markers in the diagnosis of coronary artery disease. Europ. Heart J., 1998; 19 (Suppl): 2-7.
13. Coudrey L. The Troponins. Arch. Int. Med., 1998; 158: 1173-1180.
14. Dannely R., Millar-Craig M.W. Cardiac troponin: tup-grade for the heart. Lancet 1998; 351: 537-539.
15. Mair J., Artner-Dworzak E., Lechleitner P., Smidt J. Cardiac troponin T in diagnosis of acute myocardial infarction. .Clin. Chem., 1991 Jun; 37 (6): 845-852.
16. Лечение ОКС без стойкого подъема сегмента ST. Российские рекомендации. М.; 2001. 36.
17. Wu A, Apple F., Gilber B. et al. National Academy of Clinical Biochemisty standarts of laboratory practice: recommendation for the use of cardiac marker in coronary artery disease. Clin. Chem., 1999; 45: 1104-1121.
18. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. The FRISC experience with troponin T. Use as decision tool and comparison with other prognostic markers. Europ. Heart J., 1998 Nov; 19 (Suppl.): 51-58.
19. Hamm C.W., Braunwald E.A. Classification of Unstable Angina Revisited. Circulation, 2000; 102: 118-120.
20. The GUSTO IY-ACS Investigator. Effects of Glycoprotein Ilb/IIIa receptors blocer abciximab in patients with acute coronary syndrome without early coronary revascularisation: GYSTO IY-ACS randomised trial. Lancet 2001; 357: 1915-1924.
21. Solinas L., Raucci R., Terrazzino S. et al. Prevalence, clinical characteristics, resource utilization and outcome of patients with acute chest pain in the emergency department. A multicenter, prospective, observational study in north-eastern Italy. Ital. Heart J., 2003 May; 4 (5): 318-324.
22. Galvani M. Ottani F., Ferrini D. et al. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation, 1997 Apr; 95 (8): 2053-2059.
23. Manini A.F., Gisondi M.A., van der Vlugt T.M., Schreiber D.H. Adverse cardiac events in emergency department patients with chest pain six months after a negative inpatient evaluation for acute coronary syndrome. Acad. Emerg. Med., 2002 Sep: 9 (9): 896-902.
24.Tolonen H., Keil U., Ferrario M., Evans A. Prevalence, awareness and treatment of hypercholesterolaemia in 32 populations: results from the WHO MONICA Project. Int. J. Epidemiol., 2005; 34 (1): 181-192.
25. Lang K., Schindler S., Folberger C. et al. Discordant result for cardiac troponin in patients with renal failure asymptomatic for ischemic heart disease. Europ. Heart J. 1999; 20 (Abst, Suppl.): 396.
26. Goldhaber S.Z. Cardiac biomarkers in pulmonary embolism. Chest, 2003 Jun; 123 (6): 1782-1784.
27. Wu T.T., Yuan A., Chen C.Y. et al. Cardiac troponin I levels are a risk factor for mortality and multiple organ failure in noncardiac critically ill patients and have an additive effect to the APACHE II score in outcome prediction. Shock, 2004 Aug; 22 (2): 95-101.
28. La Vecchia L., Mezzena G., Zanolla L. et al. Cardiac troponin I as diagnostic and prognostic marker in severe heart failure. J. Heart Lung Transplant., 2000; 19 (7): 644-652.
29. Godon P., Bonnefoy E.,Kicorian G. et al. Serum cardiac troponin I increase in acute type a aortic dissection: a new independent predictor of mortality. JACC, 2000; 35 (Issue 2, Suppl. A): 276.
30.Alhadi H.A., Fox K.A. Do we need additional markers of myocyte necrosis: the potential value of heart fatty-acid-binding protein. Q. J. Med., 2004 Apr; 97 (4): 187-198.
31. Seino Y., Tomita Y., Takano T., Ohbayashi K. (Tokyo Rapid-Test Office Cardiologists (Tokyo-ROC) Study). Office cardiologists cooperative study on whole blood rapid panel tests in patients with suspicious acute myo-cardial infarction: comparison between heart-type fatty acid-binding protein and troponin T tests. Circ. J., 2004 Feb; 68 (2): 144-148.
32. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. M., 2003. 338 с.
33. Hussain S., Siddique S., Saboor Q.A. Heart rate variability in early phase of acute myocardial infarction and convalescence. J. Coll. Physicians Surg. Pak., 2003 Feb; 13 (2): 67-69.
34. Rodrigues T.R., Miranda R.C., Lichter A.P. et al. Heart rate variability in myocardial infarction with and without malignant arrhythmias: comparison with heart transplant recipients and normal subjects. Pacing Clin. Electrophysiol., 1996 Nov; 19 (11, Pt 2): 1857-1862.
35. Попов B.B., Копица Н.П., Опарин А.П., Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы и перспективы. Клин. медицина. 1998; 2: 15-19.
36. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., et al. Decreased HRV and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Amer. J. Cardiol., 1987; 59: 256-262.
37. Lanza G.A., Guido V., Galeazzi M.M. et al. Prognostic role of heart rate variability in patients with a recent acute myocardial infarction. Amer. J. Cardiol., 1998; 82 (11): 1323-1328.
38. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Zabel M., Li Y.G. Heart rate variability used as an arrhythmia risk strati-fier after myocardial infarction. Pacing Clin. Electrophysiol., 1997 Oct; 20 (10 Pt 2): 2594-2601.
39. Perkiomaki J.S., Huikuri H.V., Koistinen J.M. Heart rate variability and dispersion of QT interval in patients with vulnerability to ventricular tachycardia and ventricular fibrillation after previous myocardial infarction. J. Amer. Coll. Cardiol., 1997 Nov; 30 (5): 1331-1338.
40. Rodrigues T.R., Miranda R.C., Lichter A.P. et al. Heart rate variability in myocardial infarction with and without malignant arrhythmias: comparison with heart transplant recipients and normal subjects. Pacing Clin. Electrophysiol., 1996 Nov; 19 (11, Pt 2): 1857-1862.
41. Pagani M. Heart rate variability and autonomic diabetic neuropathy. Diabetes Nutr. Metab., 2000 Dec; 13 (6): 341-346.
42. Arroyo-Espliguero R., Avanzas P., Cosin-Sales J. et al. JC. C-reactive protein elevation and disease activity in patients with coronary artery disease. Eur. Heart J., 2004 Mar; 25 (5): 401-108.
Поступила 22.06.2006
