CC BY
436
УДК 616.366-089.87
ОСТРЫЙ холецистит у пожилых и стариков
Ю.А. Нестеренко, C.B. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, М.А. Хоконов, В.И. Кан, М.В. Шевченко, 3.3. Балкизов, А.Е. Соломахин
Российский государственный медицинский университет, ГКБ № 15, Москва
Ключевые слова: острый холецистит, пожилые больные, минимально инвазивное лечение, холецистэктомия Key words: acute cholecystitis, elderly patients, minimally invasive treatment, cholecystectomy
Острый холецистит в настоящее время — наиболее частая ургентная абдоминальная патология. В большинстве случаев причиной заболевания служит желчнокаменная болезнь. Эти пациенты составляют около 15% госпитализированных хирургического профиля, около 50% из них пожилые и старики. Именно у больных старше 65 лет наиболее остро стоит проблема улучшения результатов лечения. До сегодняшнего дня, несмотря на внедрение в клиническую практику новых способов радикального лечения желчнокаменной болезни, у больных пожилого и старческого возраста все еще остается множество нерешенных проблем.
Среди хирургов спорным остается вопрос оказания объема первичной помощи госпитализированным старше 65 лет при различных морфологических изменениях стенки желчного пузыря, осложненном течении и отягощающих острый холецистит обстоятельствах [2,9]. Различны и представления о многоэтапном лечении с использованием дренирующих желчный пузырь манипуляций [9]. Обсуждается и целесообразность пункционного вмешательства при высоком операционно-анестезиологическом риске [10,11]. Спорными остаются вопросы применения радикальных, альтернативных традиционной открытой холецистэктомии, методов лечения у лиц пожилого и старческого возраста: видеолапароскопической холецистэктомии [3,4,
6,12,13,16], операции из мини-доступа [1,10,15] и методики неоперационной санации желчного пузыря [5,7,8].
В клинике госпитальной хирургии за период с 1982 по 2005 гг. с острым холециститом находилось на лечении 4995 человек в возрасте старше 65 лет. Они составили 42% общего числа больных с острым воспалением желчного пузыря. Больных в возрасте 65—75 лет было 4845 (97%), старше 75 — 150 (3%), преобладали женщины. Их было 3367 (67,4%), мужчин — 1628 (32,6%). В результате комплексного обследования и лечения в 869 случаях (17,4%) выявлено катаральное воспаление желчного пузыря, в 3941 (78,9%) — флегмонозный холецистит, в 185 (3,7%) — гангренозный. У больных старше 65 лет флегмонозный и гангренозный холецистит был чаще, чем у лиц более молодого возраста (табл. 1).
Таблица 1
Формы острого холецистита в различных возрастных группах
Форма Распространенность в возрастных группах, % Р
до 65 лет старше 65 лет
Катаральная 40,3 17,4 0,000
Флегмонозная 59,5 78,9 0,000
Гангренозная 0,2 3,7 0,000
У пациентов пожилого и старческого возраста во время госпитализации чаще, чем у более молодых больных, отмечаются плотный перивези-кальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, эмпиема пузыря, холангит, патология желчных протоков и большого дуоденального сосочка, а также перитонит (табл. 2). Это значительно осложняет клиническую ситуацию и требует многоэтапного комплексного лечения.
Больные старше 65 лет с острым холециститом обращаются за помощью позднее, чем более молодые. Так, в первые 24 ч заболевания госпитализировано соответственно 35,6% пациентов старше 65 лет по сравнению с 45,1% моложе 65 лет (р = 0,000), на 2—3-и сутки соответственно 29,2 и 38,9% (р = 0,000), позднее 3 суток - 35,2 и 16% (р = 0,000). Более позднее обращение за помощью связано с трудностями клинического распознавания болезни ввиду замедленного обмена веществ, сниженных функциональных резервов, адаптационных возможностей, ареактивности организма пожилых и стариков, стертости клинических проявлений при тяжелом течении заболевания [14]. Классические симптомы (боль в правом подреберье, повышение температуры тела, диспептические явления) наблюдаются реже, чем у пациентов молодого и среднего возраста (табл. 3).
Вместе с этим у пожилых и стариков течение острого холецистита чаще отягощается другой соматической патологией, что усложняет клиническую ситуацию (табл. 4): ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, патологией легких, центральной нервной системы, почек, сахарным диабетом. Достоверных различий у пациентов старше и моложе 65 лет не наблюдается лишь в конституциональных особенностях.
Диагноз острый холецистит подтверждали в клинике ультразвуковым исследованием, а в 45 (0,9%) наблюдениях — лапароскопией. К последней приходится прибегать лишь при невозможности УЗИ, либо когда оно неинформативно.
В настоящее время в клинике применяется активная тактика лечения больных с острым холециститом в зависимости от характера осложнений и степени воспаления стенки желчного пузыря. При этом в экстренном порядке, после предоперационной подготовки в течение 2—3 ч, оперируют больных холециститом, осложнен-
Таблица 2 Осложнения острого холецистита
Распространен-
ность в возраст-
Осложнения ных группах, % Р
до 65 лет старше 65 лет
Перивезикальный инфильтрат рыхлый 7,2 4,8 0,000
плотный 5,4 9,4 0,000
Перипузырный абсцесс 3,1 8,4 0,000
Эмпиема желчного пузыря 7 23,9 0,000
Холангит 1,7 9,8 0,000
Патология желчных прото- 16,1 34,9 0,000
ков и БДС
Перитонит, 0,3 3,9 0,000
в том числе 0,07 1,1 0,000
распространенный
Примечание. БДС — большой дуоденальный сосочек.
Таблица 3
Клинические проявления острого холецистита у больных различного возраста
Клинические симптомы Распространенность в возрастных группах, % Р
до 65 лет старше 65 лет
Боль в правом подреберье 98 74 0,000
Напряжение мышц перед- 97 86 0,011
ней брюшной стенки
Пальпируемый желчный 69 52 0,683
пузырь
Диспептические явления 89 72 0,004
Лихорадка выше 38 °С 86 63 0,000
Лейкоцитоз выше 88 73 0,012
10Х109/л
Таблица 4
Сопутствующая соматическая патология у больных с острым холециститом
Распространенность
в возрастных
Сопутствующая патология группах, % Р
моложе старше
65 лет 65 лет
ИБС, различные формы 42,3 65,4 0,000
Заболевания легких 3,9 8,9 0,000
Гипертоническая болезнь 32,1 59,3 0,000
Заболевания ЦНС 14,4 36 0,000
Диабет 7,3 13,7 0,000
Патология почек 11,1 20,4 0,000
Ожирение Ш—1У ст. 5,6 5,5 0,361
ным распространенным перитонитом. Это всего 1,1% больных пожилых и стариков (54 человека), хирургическое лечение которых становится вынужденным. При подобном течении заболевания используем исключительно лапаротомию с целью санации первичного очага и брюшной полости. Как показал анализ материала, это наиболее тяжелая группа больных. Летальность пациентов старше 65 лет, оперированных в экстренном порядке, составила 9,3%. Несмотря на хорошее медикаментозное обеспечение, совершенствование реанимационно-анестезиологического пособия, умерли 5 пациентов из 54.
Видеолапароскопия в лечении больных острым холециститом, осложненным распространенным перитонитом, в нашей клинике не применяется.
В срочном порядке (в первые сутки госпитализации) оперировали больных острым холециститом любой формы, в том числе и деструктивной, не осложненной перивезикальным инфильтратом, сопутствующей патологией билиарного тракта и соматическими заболеваниями, требующими специальной коррекции и предоперационной подготовки. Данные вмешательства составляют 18% общего числа холецистэктомий по поводу острого холецистита. Из них у пожилых и стариков — 49,9%. Для отбора больных, с нашей точки зрения, следует применять диагностический комплекс (биохимический анализ крови, УЗИ, дуоденоскопия) с осмотром больного специалистами (терапевт и анестезиолог), при этом операционно-анестезиологический риск должен соответствовать I—III ст. (по ASA). На-
ми в срочном порядке осуществляются как открытая, так и лапароскопическая холецистэкто-мия, оптимальным условием являются первые 72 ч заболевания. При этом видеолапароскопическая операция имеет преимущество перед открытой холецистэктомией в любом возрасте, в том числе и у пожилых и стариков (табл. 5). Эта операция не привела к увеличению продолжительности вмешательства, не повысив и количество интраоперационных осложнений.
Послеоперационная летальность при срочных оперативных вмешательствах составляет 1,8%, у лиц пожилого и старческого возраста — 2,1%. При лапароскопической холецистэктомии у пожилых и стариков реже встречаются как общие послеоперационные осложнения (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения), так и местные (см. табл. 5). Меньшая травматичность лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой у лиц старше 65 лет приводит к ранней активации, уменьшению использования наркотических препаратов, ранней выписке больных из стационара, что отражается на рациональном использовании коечного фонда клиники. Частота конверсии при вмешательствах не позднее 72 ч от начала заболевания составляет всего 1,4%. Отсутствие летального исхода у оперированных пожилого и старческого возраста особенно обусловливает целесообразность широкого применения лапароскопической холецистэк-томии при остром неосложненном калькулезном холецистите в ранние сроки госпитализации больного.
В отсроченном («холодном») периоде холе-цистэктомию выполняют после подготовки и дообследования пациента. Это касается прежде всего больных с отягощенным течением холецистита. Среди них 55,3% лиц старше 65 лет. Необходимость предоперационных мер, направленных на санацию билиарного тракта, рассасывание перивезикального инфильтрата, коррекцию соматических заболеваний заставляет у этих больных применять микрохолецистос-томию, позволяющую купировать воспаление желчного пузыря и избавиться от вынужденного вмешательства по поводу его прогрессирующих деструктивных изменений. В нашей клинике
Таблица 5
Результаты различного вида срочной холецистэктомии
Показатель Холецистэктомия, % Р
открытая лапароскопическая
Интраоперационные 1,6 1,4 0,796
осложнения
Послеоперационные
осложнения
местные 14,1 3,3 0,000
общие 4,7 0,9 0,037
Срок пребывания 11,5 ± 2,2 3,7 ± 1,1 0,000
в стационаре, сутки
предпочитаем методику дренирования пузыря под контролем ультразвука. Микрохолецистос-томия позволяет купировать его воспаление к 16—21-му дню у 87% больных, что подтверждается, прежде всего, снижением бактериальной обсемененности желчи. Купировать воспаление можно и тонкоигольной пункцией желчного пузыря с санацией его содержимого. Однако у пациентов старше 65 лет эффект адекватной санации пузыря таким способом достичь чрезвычайно трудно. Не утратила своего значения и хирургическая макрохолецистостомия под местной анестезией у пациентов с высоким операци-онно-анестезиологическим риском, у которых по разным техническим обстоятельствам невозможна микрохолецистостомии.
В данной группе больных широко применяются эндоскопические методы санации желчных путей. Детальную информацию об их состоянии получаем с помощью фистулографии после мик-рохолецистостомии (1896 из 4995 больных старше 65 лет — 37,95%) и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (886 — 17,7%). Основанием для дообследования били-арного тракта служат гипербилирубинемия, желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков (по данным УЗИ). Для коррекции патологии общего желчного протока, большого дуоденального сосочка используются эндоскопическая папиллосфинктеротомия (1321 — 26,4%), назобилиарное дренирование (322 — 6,4%), эндоскопическая литотрипсия и литоэкстракция. Подобная тактика дает возможность уменьшить число оперативных вмешательств на желчных протоках, шире используя лапароскопическую холецистэктомию в «холодном» периоде. В отсроченном периоде сегодня она производится у 85% пациентов старше 65 лет. Комплексное многоэтапное лечение пожилых и стариков с осложненным холециститом позволяет снизить процент холедохотомий до 0,7%, холецистэкто-мий по Прибраму до 0,8%.
По результатам открытой и лапароскопической холецистэктомии, преимущества последней по травматичности и местным послеоперационным осложнениям оказались бесспорными. Отсутствие широкого разреза брюшной стенки позволяло раньше активировать пациентов, мень-
ше использовать наркотические анальгетики (табл. 6).
В связи с выраженной сопутствующей патологией у больных пожилого и старческого возраста показатели общих послеоперационных осложнений и летальности при лапароскопической и открытой холецистэктомии достоверно не отличались. Среди общих противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии у пожилых и стариков можно считать выраженные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, не позволяющие провести операцию даже в условиях ненапряженного пневмоперитонеума, а также нарушения свертывающей системы крови. К местным противопоказаниям следует отнести воспаление передней брюшной стенки.
Наиболее оптимальным сроком лапароскопической холецистэктомии у пожилых и стариков при холецистите в «холодном периоде» после микрохолецистостомии следует считать 3-ю неделю от начала заболевания, не ранее (табл. 7). Этот срок необходим не только для купирова-
Таблица 6
Показатели холецистэктомии в отсроченном периоде
Показатель Холецистэктомия, % Р
открытая лапароскопическая
Интраоперационные 5,2% 2,6% 0,008
осложнения
Послеоперационные
осложнения
местные 8,7% 3,4% 0,000
общие 1,99% 0,8% 0,067
Срок пребывания 27,3 ± 3,5 19,2 ± 2,1 0,000
в стационаре, сутки
Летальность 0,5 0,3 0,762
Таблица 7
Конверсия при лапароскопической холецистэктомии в отсроченном периоде деструктивного холецистита у больных старше 65 лет
Срок операции от начала болезни, сутки Конверсия, %
10-14 46,3
15-21 3,1
Позднее 21 1
ния воспаления в перивезикальной клетчатке с целью создания благоприятных условий для хо-лецистэктомии, но и для подготовки больных совместно со специалистами различного профиля (терапевт, эндокринолог, анестезиолог и др.) к оперативному вмешательству. Предварительную выписку из стационара с последующей госпитализацией и операцией следует считать неоправданной ввиду высокого риска рецидива воспалительного процесса в желчном пузыре. Достоверных различий в частоте конверсии на 1-й и 2-й неделе заболевания нет (р = 0,822), а на 2-й и 3-й неделе они имеются (р = 0,000).
Необходимость холецистэктомии позднее 2-й недели заболевания на фоне комплексного лечения подтверждают и интраоперационные находки, и послеоперационные осложнения (табл. 8). При удалении желчного пузыря в первые 2 недели заболевания осложнения диагностируются значительно чаще (р = 0,000). После вмешательства в этот срок чаще выявляются и хирургические и общие осложнения (соответственно р = 0,000 и р = 0,000). Достоверных же различий в количестве осложнений после лапарос-
Таблица 8
Результаты лапароскопической холецистэктомии в отсроченном периоде в различные сроки заболевания
Таблица 9
Продолжительность отсроченной лапароскопической холецистэктомии в различные сроки от момента заболевания
копической и открытой холецистэктомии в указанный срок не отмечено.
Подтверждает технические трудности удаления желчного пузыря видеолапароскопическим способом в первые 2 недели заболевания при многоэтапном лечении продолжительность вмешательства (табл. 9). Так, продолжительность операции в первые 2 недели заболевания достоверно отличается от таковой при операции на 14—21-й день (р = 0,026), как и при операции в первые 3 недели и позднее (р = 0,000).
При сравнении результатов лечения пациентов с различной формой острого холецистита, следует отметить, что трудности возникают исключительно при деструктивной форме. Так при катаральном холецистите средняя продолжительность операции (лапароскопической и открытой холецистэктомии) составляет всего 51,45 ± 8,9 мин, при деструктивном — 90,5 ± ± 17,1 мин (р = 0,000).
Таким образом, при многоэтапном лечении больных пожилого и старческого возраста с хо-лецистэктомией в «холодном» периоде, особенно при деструктивном холецистите, не следует проявлять поспешность с операцией. Ситуация значительно осложняется еще и тем, что трудно идентифицировать и определить сформирован-ность перивезикального инфильтрата, особенно после микрохолецистостомии. Точность УЗИ в данном случае составляет 94,5%, а достоверные клинические и лабораторные критерии отсутствуют.
Особого интереса заслуживает группа «неприкасаемых» пациентов. К этой группе относятся больные, у которых, несмотря на лечение сопутствующей соматической патологии, остается высоким операционно-анестезиологический риск. Это в 87% случаев пациенты старше 65 лет с сердечной недостаточностью Ш—1У ФК, необратимыми изменениями центральной нервной системы, тяжелым сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и др. При отказе от радикальной операции после стихания воспалительных изменений, рецидив заболевания после удаления дренажа из пузыря, по нашим данным, наблюдается в 80% случаев, что приводит к повторной госпитализации. Причем в 20% случаев рецидив холецистита сопровождается перитонитом. С другой стороны, как по-
Сроки заболевания, сутки Продолжительность, мин
10-13 119 ± 5,5
14-21 112 ± 7,9
Позднее 21 87 ± 11,4
Сроки операции
Показатель 10-14-е после
сутки 14 сут
Интраоперационные осложнения, % 15,8 1,3
Послеоперационные осложнения интраабдоминальныге, % 22,9 0,7
Осложнения общие, % 6,3 0,3
казывает опыт, выписка таких больных из стационара с микрохолецистостомой ведет к выпадению дренажа, его закупорке и к повторному обращению к врачам. При открытой холецисто-эктомии у них послеоперационная летальность составила 17%, ввиду чего пришлось отказаться от подобного ведения больных. Внедрение в клиническую практику лапароскопической хо-лецистоэктомии, даже с применением щадящего режима пневмоперитонеума, также не привело к обнадеживающим результатам. Летальность уменьшилась только на 4%. Исходя из всего вышеуказанного, в нашей клинике разработана методика чресфистульной неоперативной санации желчного пузыря. Суть ее заключается в извлечении конкрементов из полости пузыря через свищевой канал, образуемый после микро- либо макрохолецистостомии. Дренажный канал после микрохолецистостомии бужируется с помощью металлических гильз. Обязательным условием успешности лечения является дообследование желчных протоков и их санация эндоскопическим способом. Информацию о желчном дереве получаем с помощью рентгенологической фис-тулографии или эндоскопической панкреато-холецистографии. После этого извлекаются конкременты из полости желчного пузыря за один или несколько сеансов литотрипсии и ли-тоэкстракции с помощью холедохоскопа или операционного лапароскопа. Последним этапом чресфистульной санации является облитерация желчного пузыря с помощью электрокоагуляции его слизистой. К настоящему времени мы обладаем опытом подобного лечения 115 больных. Результаты оказались весьма обнадеживающими. Соблюдение всех принципов лечения позволяет избежать рецидива болезни, а летальность уменьшилась почти в 10 раз. Преимущества этой санации перед холецистэктомией подчеркивает и достоверно разная частота послеоперационных осложнений и летальности при ней и лапароскопической и открытой холецистэкто-мии (табл. 10).
Таким образом, в настоящее время лечение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом требует дифференцированного подхода. Точная диагностика сразу на этапе госпитализации больного с использованием, прежде всего, УЗИ дает возможность определить наиболее приемлемый вариант хирур-
Таблица 10
Результаты применения различных вариантов лечения острого холецистита у «неприкасаемых» пациентов
Показатели ОХЭ ЛХЭ ЧФС
Послеоперационные осложнения, % 20 18,3 5,6
Летальность, % 17,1 13,3 2,6
Примечание. ОХЭ — открытая холицистэктомия. ЛХЭ — лапароскопическая холицистэктомия. ЧФС — чресфистульная санация желчного пузыря.
гического лечения, необходимость и объем как первичных, так и окончательных мероприятий. Вопрос об объеме лечения следует решать совместно хирургу, терапевту и анестезиологу.
Подход к лечению больных острым холециститом пожилого и старческого возраста должен быть индивидуализированным с учетом выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, осложнений и отягощающих факторов.
Показанием к вынужденной экстренной операции в первые часы госпитализации после подготовки следует считать распространенный перитонит.
В срочном порядке (в первые сутки госпитализации) у больных старше 65 лет возможно оперативное вмешательство в первые 72 ч заболевания при доказанном отсутствии патологии билиарного тракта и сопутствующей соматической патологии, требующей специальной коррекции. Предпочтение при этом следует отдать видеолапароскопической методике.
При сформированном перивезикальном инфильтрате, патологии желчной системы, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы, осложняющих острый холецистит, а также декомпенсированных соматических заболеваниях показано многоэтапное лечение с использованием микрохолецистостомии, эндоскопической санации желчных протоков и коррекции сопутствующих заболеваний с последующим решением вопроса о холецистэктомии.
У «неприкасаемых» больных пожилого и старческого возраста методом выбора лечения острого калькулезного холецистита следует считать чресфистульную санацию желчного пузыря с предварительной микро- и макрохолецисто-стомией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин B.C., Гудков А.Н., Ломидзе О.В. Выбор способа операции при остром холецистите. Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум. Научные материалы. М.; 2004. 39-40.
2. Брискин B.C., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии. Хирургия 2005; 6: 24-30.
3. Винокуров М.М., Бушков П.Н., Петров B.C., Павлов И.А., Иванов И.В. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М.; 2002. 88-90.
4. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. Труды конгресса. М.; 2003. 59.
5. Емельянов С.И., Федоров А.В., Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Коротков В.В., Евдошенко В.В. Эндоскопическая мукозэктомия и электрокоагуляция слизистой желчного пузыря. Анналы хирургической патологии. Материалы четвертой конференции хирургов-ге-патологов. Тула; 1996. Т. 1. 45.
6. Карпухин Г.Н., Лейбельс В.Н., Боев С.Н., Солод Н.Ф. Экстренные видеолапароскопические холецистэкто-мии у лиц пожилого и старческого возраста. Сб. трудов международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону: 2005. 212.
7. Мейлах Б.Л., Карташов А.В. Термическая мукокла-зия желчного пузыря в лечении больных с крайними степенями операционного риска. Сб. тезисов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.; 2005. 209-211.
8. Никуленко С.Ю., Ефимкин А.С., Новиков А.С. Пути улучшения эндоскопической облитерации желчного
пузыря. Анналы хирургической гепатологии. Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. Тула; 1996. Т. 1. 57.
9. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 2005; 6: 20-23.
10. Чумаков А.А., Хорев А.Н., Малашенко В.Н., Козлов С.В. Лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите у больных с высоким операционным риском. Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. Труды конгресса. М.; 2003. 43.
11. Шорох С.Г. Этапность эндохирургического лечения осложненного холецистита у больных с высоким операционным риском. Сб. трудов международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону; 2005. 257.
12. Al-Mulhim A.S., Al-Mulhim F.M., Al-Suwaiygh A.A. The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with sickle cell disease. Amer. J. Surg. 2002; 183(6): 668-672.
13. Chau C.H., Tang C.N., Siu W.T., Ha J.P., Li M.K. La-parascopic cholecystectomy versus open cholecysectomy in elderly patients with acute cholecystitis: retrospective study. Hong Kong Med. J. 2002; 8(6): 394-99.
14. Harris E. Prescribing for the ageing population. Monash University Medical School: Update Cours Proceedings handbook, 1992.
15. Hsieh C.H. Early minilaparoscopic in patients with acute cholecystitis. Amer. J. Surg. 2003; 185(4): 344348.
16. Zacks S.L., Sandler R.S., Rutledge R., Brown R.S. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Amer. J. Gastroenterol. 2002; 97(2): 334-340.
Поступила 01.04.2006
«Лабораторная и инструментальная диагностика. Спутник интерниста» Издательство «Ньюдиамед» Под ред. профессора П.А. Воробьева
Бестселлер учебно-методической литературы!
В краткой по точной форме содержит показатели нормы и трактовку результатов общеклинических и биохимических исследований крови, мочи, системы гемостаза, других биологических жидкостей, ЭКГ, ФВД, тестов функциональной диагностики, ультразвуковых исследований внутренних органов и др. Всего 8000 параметров.
Книга — Ваш верный помощник в любой ситуации по выбору правильного диагноза.
Спутник интерниста можно приобрести в г. Москве в магазинах:
• «Дом медицинской книги» — метро «Фрунзенская»;
• «Московский дом книги» — метро «Арбатская»;
• «Книга и здоровье» — метро «Беговая»;
• заказать через электронный магазин медицинской литературы www.zdravkniga.net;
• в издательстве по тел.: (495) 118-74-74, E-mail: mtpndm@dol.ru
