CC BY
47
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 673:616.36 - 008.5
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, М.И. Лимина
Ярославская государственная медицинская академия
Ключевые слова: острый холецистит, старческий возраст Key words: acute cholecystitis, aged
Проблема лечения острого холецистита у больных старческого возраста, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи, по-прежнему сохраняет актуальность. При общем уровне летальности среди больных с острым холециститом в пределах 0,5—2%, удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет значительно выше и составляет, по данным разных авторов, от 8—20% [2,6,12].
Несмотря на всеобщее признание консервативно-выжидательной тактики при остром холецистите, как наиболее адекватной, не прекращается активное обсуждение вопроса о сроках оперативного лечения и наиболее рациональном объеме хирургического вмешательства при данной патологии у пациентов старческого возраста [1,3].
По мнению многих авторов, этапный вариант хирургического лечения осложненного холецистита с пункционной санацией желчного пузыря, микрохолецистостомией и эндоскопической папиллосфинктеротомией является перспективным, поскольку малотравматичные декомпрес-сионные вмешательства могут выполняться без общей анестезии и позволяют отсрочить радикальную операцию, а в ряде случаев даже отказаться от нее [4,5,8,10]. Сторонники первичной холецистэктомии справедливо отмечают паллиативный характер этапных методов лечения, в особенности холецистостомии, называя ее вынужденной операцией, и призывают применять эти вмешательства только у наиболее тяжелых
пациентов [7,11]. Изложенные моменты стали отправными для настоящего исследования.
Основой для клинического исследования послужили 310 больных старческого возраста (75—89 лет), находившиеся на лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМА в период с 2001 по 2006 гг. с диагнозом острый холецистит, что составило 16,5% всех пациентов с данной патологией. Удельный вес больных старше 80 лет — 24,2%. Для определения возрастных особенностей клинического течения острого холецистита была использована контрольная группа — 110 больных в возрасте 51—74 лет без специального подбора, которые были госпитализированы в тот же период времени.
В обеих группах значительно преобладали женщины (86,4 и 81%) с тенденцией к увеличению с 13,6 до 19% мужчин среди больных старческого возраста. Досуточная госпитализация имела место у 56,1% больных старческого возраста, 59,8% из них поступили до 12 ч от начала заболевания. В контрольной группе 52,7% больных были госпитализированы до 24 ч, и только 41,4% из них обратились в срок до 12 ч. При этом общий процент поздней госпитализации (после 12 ч) составил 66,5 в основной группе и 78,2 в контрольной, что не могло не отразиться на частоте осложненных форм заболевания.
По данным ультразвукового исследования, калькулезный холецистит был у 85,2% (264) больных старческого возраста и 91,8% (101)
пациентов контрольной группы, картина ок-клюзионного холецистита наблюдалась у 48,5 и 34,7% больных, холедохолитиаз — в 19,7 и 17,3% случаев соответственно. Катаральный холецистит у больных старческого возраста встречался в 3,8 раза реже (8,7%), чем в возрастной группе 51—65 лет (32,7%). И наоборот, частота деструктивного холецистита при отсутствии внепузырных осложнений у пациентов старческого возраста почти в 1,4 раза превысила таковую в контрольной группе (49 и 35,5% соответственно). По данным УЗИ, через 12 ч от начала заболевания деструкция стенки желчного пузыря развивалась в 15,4%, через сутки этот показатель — в 22%, а на вторые сутки — в 33,5% случаев.
В группу осложненного холецистита вошли больные с механической желтухой, острым гнойным холангитом, панкреатитом и распространенным перитонитом. Общая частота осложнений острого холецистита у больных старческого возраста составила 42,3%, что в 1,3 раза больше, чем в контрольной группе (31,8%). При этом процент больных с механической желтухой в обеих группах оказался практически одинаков (11,3 и 11,8%), а разница общих показателей связана с большей частотой холангита, панкреатита (в 1,5 раза) и разлитого перитонита (в 2,3 раза) в возрастной группе старше 75 лет.
Тяжесть состояния больных с острым холециститом в значительной степени усугублялась сопутствующей соматической патологией у 97% пациентов старческого возраста и 78% больных в контрольной группе. По данным ЭКГ, те или иные патологические изменения сердечной деятельности в различных сочетаниях определялись более чем у 96% пациентов старческого возраста и у 57,3% больных в группе сравнения. Наиболее часто отмечалось сочетание артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца с сахарным диабетом и ожирением. Патология двух органов или систем и более отмечена у 92% больных основной группы и только в 47,3% случаев в контрольной.
Данные исследования показали, что клиническая картина острого холецистита в старческом возрасте характеризуется повышением частоты системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности по сравнению с пациентами более молодого возраста. На момент поступления больных в стационар при от-
сутствии деструкции желчного пузыря наличие системной воспалительной реакции установлено в 51,9% случаев, в то же время при деструкции этот показатель достигает 81,6%. При осложненном течении заболевания частота этой реакции колеблется от 42,9 до 77,3%. Максимальные отклонения имеют место при присоединении холангита. По сравнению с больными более молодого возраста удельный вес системной воспалительной реакции в данной возрастной группе повышается более чем на 23%. Что касается полиорганной дисфункции, то по мере прогрес-сирования процесса в желчном пузыре ее частота возрастает с 3,7 до 5,9%, а при развитии экстравезикальных осложнений — до 25,7%. Частота органных нарушений у больных старше 75 лет превышает аналогичные показатели у пациентов более молодого возраста почти в 2,5 раза.
При оценке тяжести состояния больных по международной системе SAPS II (Le Gall J.R. et al., 1993) установлено, что при деструкции желчного пузыря на фоне системной воспалительной реакции сумма баллов шкалы возрастает с 26,3 ± 1,4 до 35,2 ± 2,1, а при присоединении экстравезикальных осложнений с 30,5 ± 2,5 до 42,3 ± 3,3 (p < 0,05). Полиорганная недостаточность сопровождается дальнейшим повышением этого показателя (56,8 ± 4,0 балла).
В результате специально проведенных биохимических исследований установлено, что деструкция желчного пузыря сопровождается повышением фактора некроза опухоли-а в плазме крови на 60,3% (p < 0,05), фактора Вилле -бранда на 37,7% (p < 0,05), С-реактивного белка на 37,1% (p < 0,01) и гистамина на 47,1% (p < 0,05). Вместе с тем существенных изменений уровня серотонина, адреналина и норадре-налина не прослеживалось (p > 0,05).
Присоединение системной воспалительной реакции вызывает повышение концентрации в плазме крови преимущественно серотонина, ка-техоламинов, фактора некроза опухоли-а, фактора Виллебранда и С-реактивного белка в 1,2—4 раза. При полиорганной дисфункции эти нарушения еще более усугубляются. Прежде всего это связано с дальнейшим ростом концентрации в плазме крови маркеров воспаления и гистамина в 1,9—3,2 раза. В то же время прослеживалась отчетливая тенденция к снижению уровня катехоламинов (в 1,6—1,9 раз), что связано, по-видимому, с истощением симпатоадре-
наловой системы и нарастанием надпочечнико-вой недостаточности.
Аналогичные сдвиги прослеживались и со стороны иммунитета. В частности, при развитии полиорганных нарушений Т-хелперный потенциал снижается в 2,2 раза, фагоцитоз — на 33,6% на фоне повышения фагоцитарного индекса и накопления массы циркулирующих иммунных комплексов в 2—2,5 раза. Эти изменения параметров гомеостаза могут определять особенности клинического течения острого холецистита у лиц старше 75 лет, что необходимо учитывать при дифференцированном подходе к выбору тактики их лечения.
Из 310 обследованных больных консервативное лечение без хирургических вмешательств проведено 45 пациентам (14,6%). По сравнению с больными более молодого возраста, применение данного метода возросло в 1,8 раза (табл. 1). В остальных случаях выполнялось оперативное пособие. Холецистэктомия выполнена у 189 больных (60,9%). По сравнению с группой пациентов более молодого возраста удельный вес холецистэктомии в старческой группе уменьшился в 1,5 раза (соответственно 60,9 и 89,1%).
Большинство операций проводилось открытым способом (94,2 и 84,7% соответственно).
Таблица 1
Тактика и объем хирургического вмешательства при остром холецистите
В остальных случаях удаляли желчный пузырь из мини-доступа или лапароскопическим методом. В 16,9% наблюдений открытая холецистэктомия дополнялась вмешательством на желчных протоках (холедохолитотомия, дренирование холедоха). В контрольной группе этот показатель составил 20,4%.
У больных с высоким операционным риском удаление желчного пузыря выполняли вторым этапом после малоинвазивных дренирующих операций. Для устранения внутрипузырной ги-пертензии при окклюзионном холецистите у 37 (11,9%) больных старческого возраста применяли однократную или повторную чреспеченоч-ную санационную пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ. В 12 (3,9%) случаях пункци-онную санацию завершали наложением чреспе-ченочной микрохолецистостомы. В контрольной группе малоинвазивная декомпрессия блокированного желчного пузыря проведена только у 2 пациентов (1,8%), т. е. в 6,5 раз реже.
При дистальном блоке желчного протока, осложненном механической желтухой, гнойным холангитом или панкреатитом, первым этапом выполняли эндоскопическую папиллосфинкте-ротомию для ликвидации билиарной гипертен-зии в 20,3% случаев, в контрольной группе — у 7,3% больных.
После устранения гипертензии в желчном пузыре или протоках и стабилизации состояния больных в 68% случаев выполняли холецистэк-томию на 2—3-и сутки от момента поступления, у 32% больных — в различные сроки после 3 сут, в том числе и в плановом порядке.
В экстренном и срочном порядке (ранее 72 ч) оперировано 66 больных (21,3%), позднее 72 ч — 123 больных (39,6%). Среди отсроченных операций в 24 случаях (7,7%) холецистэктомия была выполнена вторым этапом после предварительной ликвидации желчной гипертензии пункционной санацией желчного пузыря или эндоскопической папиллосфинктеротомией и улучшения состояния больных.
В общей сложности декомпрессионные вмешательства как этап хирургического лечения острого холецистита применены у 100 больных старческого возраста (32,2%), причем 76 из них (24,5%) были выписаны из стационара без удаления желчного пузыря с рекомендацией оперативного лечения в плановом порядке.
Возраст больных
Лечебная тактика 51—74 года старше 75 лет
абс. % абс. % летальность^
Консервативное лечение 9 8,2 45 14,6 2,2
Санационная пункция желчного пузыря 2 1,8 37 11,9 5,4
в том числе микрохо-лецистостомия — — 12 3,9
Эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия 8 7,3 63 20,3 1,6
Холецистэктомия
первичная 91 82,7 165 53,2 4,5
после санационной пункции или эндоскопической папиллос-финктеротомии 7 6,4 24 7,7 2,01
Всего 98 89,1 189 60,9 2,6
Таблица 2
Влияние хирургического пособия на показатели гомеостаза, частоту системной воспалительной реакции
и полиорганной недостаточности
Показатели
Холецистэктомия Санация желчного пузыря ЭПСТ
до 1 сутки 3 сутки до после до после
СРВ, мкмоль/л ФНО-а, мкг/мл ФВ, Ме/мл Серотонин, мкг/мл Гистамин, мкг/мл Адреналин, мкг/мл
56,1 ± 4,21 71,4 ± 6,33 *41,5 ± 4,51 70,1 ± 6,21 48,5 ± 4,13 65,4 ± 6,12 50,2 ± 3,905
1,13 ± 0,1211,64 ± 0,142**0,95 ± 0,1111,82 ± 0,153 1,06 ± 0,102 1,64 ± 0,144 1,11 ± 0,112
2,1 ± 0,21 3,4 ± 0,28* 2,9 ± 0,22* 3,1 ± 0,28 2,07 ± 0,214 2,71 ± 0,301 1,66 ± 0,153
0,06 ± 0,013 0,14 ± 0,025* 0,06 ± 0,009 0,08 ± 0,011 0,045 ± 0,0063 0,07 ± 0,012 0,05 ± 0,006
0,09 ± 0,011 0,13 ± 0,011 0,15 ± 0,013* 0,1 ± 0,015 0,08 ± 0,014 0,124 ± 0,0161 0,06 ± 0,074
0,16 ± 0,017 0,24 ± 0,021* 0,18 ± 0,015 0,22 ± 0,018 0,16 ± 0,012 0,189 ± 0,0173 0,15 ± 0,021
Норадреналин, мкг/мл 0,28 ± 0,025 0,18 ± 0,014* 0,25 ± 0,019 0,3 ± 0,03 0,26 ± 0,024 0,24 ± 0,028 0,26 ± 0,023
ЛИИ 4,96 ± 0,4 5,58 ± 0,5 3,45 ± 0,35* 5,96 ± 0,6 3,08 ± 0,3* 5,63 ± 0,52 3,3 ± 0,4*
ССВР,% 58,7 76,4 38,8 94,6 48,6 81 49,2
ПОН,% 4,8 8,5 6,7 13,5 10,8 19,1 11,1
SAPS II, баллы 34,3 ± 2,72 39,4 ± 2,21 *30,7 ± 1,93 39,6 ± 2,42 30,2 ± 2,12 43,5 ± 3,11 *31 ± 2,5
Примечание: * — р < 0,05 по сравнению с предыдущей группой. ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации. ССВР — системная воспалительная реакция. ФВ — фактор Виллебранда. СРБ — С-реактивный белок. ПОН — полиорганная недостаточность.
Выбор хирургического пособия в данной возрастной группе, по-видимому, должен определяться прежде всего его влиянием на организм и, в частности, на исходные системные нарушения. В этой связи дальнейшие исследования были направлены на оценку отклонений гомеостаза в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Исследования показали, что после первичной холецистэктомии имевшиеся исходные нарушения в первые сутки после операции усугубляются (табл. 2). Степень отклонений показателей увеличивается еще в 1,2—4,1 раза. Максимальны сдвиги серотонина и фактора Виллебранда. Вместе с тем после пункционной санации желчного пузыря наблюдается отчетливая тенденция к нормализации исходных нарушений. В частности, степень снижения маркеров воспаления колеблется от 45,8 до 71,1%. Аналогичные изменения характерны и после эндоскопической папиллосфинктеротомии, более очевидные для катехоламинов и биологически активных медиаторов.
Динамика клинических проявлений также имела аналогичную тенденцию. После холецис-тэктомии частота системной воспалительной реакции выросла на 17,7%, полиорганной недостаточности — на 77,1%, а сумма баллов по шкале SAPS II — на 14,8%. В то же время после малоинвазивных операций тенденция к снижению этих показателей весьма значительна.
Полученные данные свидетельствуют, что холецистэктомию у больных старческого возраста в определенной степени можно квалифицировать как дополнительный фактор риска при прогнозировании исхода заболевания.
Летальность при остром холецистите в старческом возрасте составила 2,6%, при изолированной деструкции желчного пузыря — 1,3%, на фоне механической желтухи — 2,9%, при гнойном холангите — 4,5%, при вовлечении в процесс поджелудочной железы — 3,3%, на фоне перитонита — более 15%.
После срочной холецистэктомии летальный исход наблюдался в 4,5% случаев, после мало-инвазивных операций — в 3%, при полиорганной недостаточности — в 14,3% случаев. У 87,5% умерших больных сумма баллов по шкале SAPS II превышала 40, максимальная летальность наблюдалась при количестве баллов более 50 — 14,3%.
ВЫВОДЫ
1. У больных старческого возраста деструкция желчного пузыря в 20% случаев развивается через сутки от начала заболевания. При этом частота холангита, острого панкреатита и перитонита возрастает по сравнению с таковыми у пациентов более молодого возраста в 1,4—2,3 раза.
2. Генерализация и прогрессирование воспалительного процесса сопровождается повышением в плазме крови уровня серотонина (на
270%), гистамина (на 485%), катехоламинов (на 119%), лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5—3,2 раза на фоне нарастания иммунодефицита по супрессорному типу и гиперкинетического синдрома.
3. Увеличение частоты полиорганной недостаточности при отсутствии эффекта от консервативной терапии приводит к дальнейшему повышению в плазме крови концентрации С-реак-тивного белка (в 1,8 раза), фактора некроза опухоли-а (в 2,8 раза) и фактора Виллебранда (в 2,1 раза).
4. Послеоперационная летальность определяется тяжестью исходного состояния больных и объемом срочных оперативных вмешательств. Сумма баллов по шкале SAPS II > 50 вне зависимости от характера местного процесса определяет максимальный риск первичной радикальной операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин B.C., Ломидзе О.В., Гудков А.Н. Острый холецистит у пожилых. Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва—Пятигорск, 2005. 22-25.
2. Госгищев В.К., Воротынцев A.C., Кириллин А.В., Мисник В.И. Выбор дифференцированной лечебно-диагностической тактики операционно-анестезиологи-ческого риска у больных острым холециститом, осложненным заболеванием терминального отдела холе-
доха. Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону; 2005. 63-64.
3. Ермолов А. С., Гуляев А.А., Иванов П.А., Акилин К.А., Самсонов В. Т. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском. Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва—Пятигорск; 2005. 28-29.
4. Касумьян С.А. Использование лапароскопии при остром холецистите у больных с высоким операционным риском. Эндоскопическая хирургия. 2005; 1: 68-69.
5. Кошелев А.М. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.; 2006. 24 с.
6. Кузнецов А.А. Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2005. 22.
7. Савенков М.С., Мустафин Д.Г., Никулина Д.М. Особенности деструктивных форм обтурационного холецистита у пожилых. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». СПб.; 2006. 266-268.
8. Стаханова О.И. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2006. 25.
9. Le Gall J.R. Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study. JAMA 1993: 270: 2957-2963.
10. Forssmann K., Singer M.V. Acute cholecystitis-conservative therapy. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1999. Aug. 877-879.
11. Girard R., Morin M. Open cholecystectomy: its mortality and morbidity as a reference standard. Can. J. Surg. 1999; 36 (1): 75-80.
12. Maekawa T., Yabuki K., Satoh K., Tsumura H., Wat-abe Y. A clinical study of elderly patients with acute cholecystitis. Nippon Geka Hokan. 1997 Mar.; 3-13.
Поступила 04.03.2008
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА! КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: [email protected], www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
