CC BY
65
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
УДК 616. 831.959.3
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СПИНАЛЬНЫЙ ЭПИДУРИТ (МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ)
Страчунская Е.Я.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.Крупской, 28.
nevrofpk@ smol gmu. ru - Страчунская Елена Яковлевна
Резюме: Приведен клинический случай острого гнойного спинального эпидурита. Обсуждается важность ранней диагностики и лечения первичного гнойного очага; необходимость наличия у врача твердых базовых теоретических знаний для анализа данных клиники, лабораторных, нейровизуализационных методов диагностики, а также достаточного врачебного опыта, что позволяет связать все это в единую патогенетическую концепцию, предугадать возможные септические осложнения и оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь.
Ключевые слова: первичный гнойный очаг, острый гнойный спинальный эпидурит, сепсис спинальный эпидуральный абсцесс, менингомиелит, нижняя параплегия. ACUTE PURULENT SPINAL EPIDURITIS (INTERDISCIPLINARY PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF RARE DISEASES) Strachunskaya E.Ya.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya str., 28. nevrofpk@smol gmu.ru - Strachunskaya Elena Yakovlevna
Summary: A clinical case of acute purulent spinalepiduritis is presented. The importance of early diagnosis and treatment of primary suppurative focus is discussed; the need for a doctor to have solid basic theoretical knowledge for analyzing clinic data, laboratory, neuroimaging diagnostic methods, as well as sufficient medical experience, which makes it possible to link all this into a single pathogenetic concept, to predict possible septic complications and provide timely and qualified medical assistance.
Keywords: primary suppurative focus, acute purulent spinal epiduritis, sepsis, spinal epidural abscess, meningomyelitis, low paraplegia.
Введение
Острый гнойный спинальный эпидурит (ОГСЭ) представляет собой воспалительное заболевание позвоночника и спинного мозга. Источником инфекции могут служить различные гнойные очаги : фурункулы, подкожные абсцессы, флегмоны, панариции, гнойные воспаления пазух, мастоидиты или септические осложнения хирургических вмешательств на позвоночнике и спином мозге [1, 7]. Наиболее распространенные пути заражения -
140
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 гематогенный, а также контактный при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге вследствие перехода гнойного процесса с кожи над позвоночником или пораженных остеомиелитом тел позвонков на ткани эпидурального пространства [3, 4, 7].
Клинический материал
Пациентка1981 г. рождения проживает в городе с населением более 800 000 человек, где имеется медицинский институт и доступна квалифицированная медицинская помощь. В анамнезе жизни обращает на себя внимание наличие ревматоидного артрита (2008 г), леченного стероидами. Считает себя больной с начала сентября 2018г, когда стала отмечать повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно начала прием парацетамола. В течение двух недель за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение отмечает с 22.09.2018г: появилась сильная боль в горле, геморрагические высыпания на коже верхней части туловища и рук, выраженная общая слабость. Температура при этом повысилась до 39,0° С. Была осмотрена участковым терапевтом, который установил диагноз: «Острое респираторное заболевание». В качестве лечения было назначено: септолете, цетрин и нимесил. Терапия не принесла облегчения, и 25.09.2018г больная была доставлена в приемное отделение городской больницы и госпитализирована в терапевтическое отделение, где консультирована кардиологом. Выполнена эхокардиограмма (ЭхоКГ) для исключения септического эндокардита. На ЭхоКГ: «Небольшое количество жидкости в полости перикарда». Осмотрена неврологом: «Стробизм, цереброастения». Рекомендована консультация инфекциониста. На третьи сутки госпитализации пациентка была переведена в отделение инфекционных заболеваний той же больницы, где была консультирована профессором кафедры инфекционных болезней. По его рекомендации 28.09.2018г проведена спинномозговая пункция. Цвет ликвора определен как светло - желтый, прозрачный; белок 1,65 г/л; цитоз - 195 в 1 мкл, эритроциты 0 - 1 в поле зрения; в окрашенном препарате нейтрофилы - 82%, лимфоциты - 18%; глюкоза -1,15 ммоль/л. К сожалению, не было проведено исследование белков ликвора методом имму-ноэлектрофореза с определением фракций иммуноглобулинов (1§0, 1§М, 1§А), что помогло бы судить об изменении проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), изменении обмена веществ нервной ткани, наличии отека мозга [5, 6].
Исследование сахара в ликворе при различных патологических процессах является ценным дополнительным диагностическим методом. Уменьшение его содержания является закономерным при гнойных процессах в центральной нервной системе (ЦНС) [6]. Но самым показательным в данном случае является клеточный состав ликвора, а именно, значительное преобладание нейтрофилов, основной функцией которых является фагоцитоз. Также они способны вызывать стаз в капиллярах и повышать их проницаемость. Гранулированные нейтрофилы появляются в ликворе только при патологических процессах, например, бакте-
141
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 риальных менингитах, абсцессах и т.д. они также свидетельствуют об экссудации - реакции, связанной с развитием некротических изменений в клетках, и указывают на остроту заболевания [12]. Таким образом, полученный анализ ликвора абсолютно четко свидетельствовал о наличии у пациентки острого гнойного процесса в ЦНС (гнойный менингит).
Через несколько часов после люмбальной пункции у пациентки появилась очень сильная боль в месте манипуляции. На следующие сутки (29.09.18г) она стала жаловаться на онемение и парестезии в ногах, болезненность икроножных мышц. В этот же день развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Проведение компьютерной томографии головного мозга (29.09.18г) выявило расширение боковых желудочков и подоболо-чечных ликворных пространств, а также левосторонний гемисинусит. Консультирована отоларингологом с заключением: «Гнойный синусит». Выполнена левосторонняя гайморотомия и левосторонняя фронтотомия. Осмотрена заведующим инфекционным отделением и профессором кафедры - диагноз: «Левосторонний гнойный синусит; вторичный гнойный менингит». Начата антибиотикотерапия: меронем 2 г 3 раза в сутки. 02.10.18г. осмотрена неврологом - диагноз: «Энцефаломиелоневрит с тетрапарезом, умеренным в руках, плегия в ногах с тазовыми нарушениями». 04.10.18г. осмотрена окулистом - диагноз: «Подострый увеит, нистагм обоих глаз». 04.10.18г. Повторный осмотр невролога: «Уменьшение явлений стробизма и цереброастении. Мышечная сила в руках 5 - 6 баллов. Движения в ногах отсутствуют. Рефлексы с ног не вызываются, тонус мышц низкий». 11.10.18г выполнена магнитно-резонансная томография позвоночника: «Паравертебрально в мягких тканях на уровне L1 -L5 отмечается повышение МРС в Т2-ВИ, понижение в Т1-ВИ (за счет жидкостного компонента) размером: высота - 144мм, ширина - 90мм (больше влево), переднее-задний размер -21мм. От паравертебральных мышц с двух сторон повышение МРС (за счет инфильтрации?). Заключение: изменения в мягких тканях паравертебральной области на уровне L1 - L5 с наличием жидкостного компонента могут иметь воспалительный характер. Шейный отдел позвоночника: Нарушение статики - выпрямление шейного лордоза с умеренной кифотиза-цией на уровне С4 - С6 позвонков и относительным стенозированием позвоночного канала. Остеохондроз шейного отдела позвоночника с протрузией диска С5 - С6. спондилез. Спон-дилоартроз».
На этом этапе заболевания в связи с ухудшением состояния по просьбе родителей пациентки было организовано дистанционное консультирование нашими неврологами. На основании приведенных выше данных указано на наличие гнойного менингита и острого спи-нального эпидурита, развившегося на фоне гнойного полисинусита в результате контактного инфицирования при проведении люмбальной пункции. В связи с возможным присоединением менингомиелита была рекомендована консультация нейрохирурга для проведения эпи-
142
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 дуральной пункции с дальнейшим дренированием эпидурального пространства, антибиоти-котерапия. Больную по месту госпитализации и лечения проконсультировал заведующий нейрохирургическим отделением. Заключение: «У больной состояние после перенесенного сепсиса с наличием жидкостного компонента паравертебрально. Изменения в спинном мозге в виде конуса и эпиконуса (здесь и далее выделено автором) неясного генеза. Рекомендовано дальнейшее лечение в условиях инфекционного отделения». После этого пациентка переводится во фтизиатрическую клинику. Перевод был аргументирован наличием там спинальных хирургов.
На момент перевода состояние оценивалось как тяжелое. «Контакту полностью доступна. Ориентирована в месте и времени. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны чистые, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 84 удара в 1 минуту. Температура 37,8° С. Живот мягкий, безболезненный. Печень несколько увеличена; селезенка не пальпируется; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание по катетеру, диурез достаточный. Стул самопроизвольный. Периферических отеков нет. Менин-геальных симптомов нет. Рефлексы с рук живые, мышечная сила в них удовлетворительная. Активные движения в ногах отсутствуют. Пассивные в полном объеме. Пальпаторно определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. Пальпация остистых отростков поясничного отдела позвоночника болезненна. В области верхней лобной пазухи постоперационный рубец без признаков воспаления.» Анализ крови от 18.10.18г: RBC 2, 28 (1012/Ь), HGB 98 ^/Ь), WBC 5,6 (10/Ь), КБ 84%, ЬУ 13%, MO 3%, СОЭ 56 мм/ч.Анализ крови от 08.11.18г: RBC 2, 6 (1012/Ь), HGB 90 (¿/Ь), WBC6,9(10/L), №79%, ЬУ15%, М06%, СОЭ 56 мм/ч.
Во время лечения пациентки в противотуберкулезном стационаре меронем был заменен на амоксиклав, а затем через 7 дней на фортум. Далее была добавлена противовирусная терапия валцикловиром и циклоферроном; далее она получала метронидазол. С 15.10.18г. состояние начало резко ухудшаться (лихорадка до 40°С., боли в животе, одышка, сильная общая слабость) и было оценено как крайне тяжелое. Консультация невролога от 16.10.18г: «Ревматоидный артрит. Плеврит. Перикардит. Вторичный энцефаломиелоневрит в виде нижней параплегии и тазовых расстройств». Консультация терапевта кандидата медицинских наук: «Ревматоидный артрит, левосторонний гемосинусит; левосторонняя гайморото-мия, левосторонняя фронтотомия. Осложнение: сепсис; вторичный энцефаломиелополинев-рит, параплегия нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов». В этот же день была проведена СКТ грудной и брюшной полости, на которой выявился «двусторонний (застойный?) пневмоторакс, большое количество жидкости в полости перикарда, гепатомега-лия и спленомегалия, раздутые воздухом паретичные петли кишечника». Также был про-
143
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 смотрен грудной и поясничнокрестцовый отделы позвоночника: «Костно - деструктивных изменений в ТЬ, Ь, Б отделах позвоночника не выявлено. Абсцесс мягких тканей спины?».
Проводится смена антибиотиков: таваник 500 мг 2 раза в сутки, затем линезолид 600 мг в/в. Капельно переливаются плазмозамещающий раствор реосорбилакт и реамберин (янтарная кислота), энфузамин 450 мл для парентерального питания. Также назначаются: флюк-оназол 150 мг, дюфалак 20 мл, лактофильтрум 1 капсула, омез 40 мг, сибазон по 5мг 2 таблетки, анальгин 2,0 мл с димедролом 1,0 мл внутримышечно. Состояние больной продолжает ухудшаться.
17.10.18г. проводится совместный осмотр невролога (кандидат медицинских наук) и заведующего отделением анестизиологии и реанимации. Заключение: «Характер заболевания до конца не ясен. Острое развитие нижней параплегии может быть следствием менингита или нарушения спинального кровообращения на фоне сепсиса. Диагноз: «Плеврит, перикардит; вторичный энцефаломиелополиневрит в виде нижней параплегии и тазовых расстройств». Повторная консультация терапевта 17.10.18г: «Учитывая клинику, динамику заболевания, тяжесть состояния и симптомы не обусловленные ревматоидным артритом и другими заболеваниями соединительной ткани, прежде всего нужно исключить сепсис. Диагноз: Левосторонний синусит, состояние после гайморофронтотомии. Осложнение: Сепсис. Вторичный миелоэнцефалит. Нижняя параплегия не уточненной этиологии. Необходимо исключить симптом Гийена Барре. Рекомендовано: УЗИ брюшной полости, продолжение антибио-тикотерапии»УЗИ брюшной полости от 18.10.18г.: «Диффузные изменения печени, гепатоме-галия, признаки портальной гипертензии; диффузные изменения поджелудочной железы и паренхимы почек». 19.10.18г. консультация заведующего нейрохирургическим отделением. Заключение: «У больной на фоне сепсиса явления менингоэнцефалита, также имеет место острое нарушение спинального кровообращения с нижней параплегией и нарушения функции тазовых органов. На момент осмотра в нейрохирургическом лечении не нуждается. Рекомендовано лечение в неврологическом стационаре». 20.10.18г была выполнена МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника с внутривенным контрастированием. Заключение: «Обширное очаговое поражение спинного мозга на уровне ТЬ9 - Ь1 с явлениями выраженного отека, что может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и нарушением спинального кровообращения или их сочетанием с признаками нарушения гематоэнцефали-ческого барьера на уровне тела ТИ12 (выделено автором)». Консультация отоларинголога от 26.10.18г: «Данных за активный гнойный процесс в носу, пазухах, сосцевидных отростках нет». Рентгеновское исследование грудной клетки от 17.10.18г: «Жидкость в левой плевральной полости от 4 - го ребра и в синусах. Справа - без патологии. Сердце расширено в поперечнике».
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
Несмотря на все наши неоднократные консультации и рекомендации хирургического вмешательства, теперь уже скорее всего по поводу спинального эпидурального абсцесса с возможным вторичным нарушением спинального кровообращения, дренирование эпи-дурального пространства произведено не было. Вместо этого 27.10.18г была сделана повторная люмбальная пункция: жидкость бесцветная, прозрачная; белок- 0,15 г/л; цитоз - 130 в 1 мкл: нейтрофилов - 20%, лимфоцитов - 80%. В этот же день была консультация невролога. Заключение: «Острый вторичный бактериальный менингоэнцефалит с глазодвигательными нарушениями и нижней вялой параплегией, нарушением чувствительности по сегментарному и проводниковому типу с уровня Ь2, нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания и дефекации. Рекомендовано: исследование на БАК посев крови, БАК посев крови на стерильность, обследование на маркеры аутоиммунных системных заболеваний».
Учитывая тяжесть состояния пациентки и отсутствие дренирования эпидурального пространства, нами совместно с клиническими фармакологами настоятельно была предложена следующая схема антибиотикотерапии: меронем по 2 г три раза в сутки; линезолид 600 мг в/в два раза в сутки и амикацин 15 мг на 1 кг массы тела в сутки в/в (для данной пациентки 750 мг 1 раз в сутки). Схема подбиралась с учетом наиболее распространенных возбудителей острого гнойного спинального эпидурита, и способности проникновения препаратов через ГЭБ, а также вероятности присоединения госпитальной инфекции. После 14 дней терапии больной стало намного лучше. Для дальнейшей реабилитации она была переведена в неврологическое отделение многопрофильной больницы, через два месяца пребывания в котором была выписана домой в удовлетворительном общем состоянии, но в инвалидном кресле, в связи с параличом нижних конечностей и нарушением тазовых функций. При выписке на МРТ выявлена киста на уровне нижнегрудного - верхнепоясничного отделов позвоночного канала, распространяющаяся более чем на половину поперечника спинного мозга. Обсуждение
Заболевание ОГСЭ является достаточно редким. В современной научной и периодической литературе его примеры исчисляются десятками, а не сотнями [3, 8]. Тем не менее эта проблема достаточна актуальна, учитывая, что при отсутствии лечения или его неэффективности ОГСЭ быстро может привести к развитию менингомиелита, нижней параплегии и нарушению тазовых функций, а. следовательно, к глубокой инвалидизации больного [3, 7].
История ОГСЭ уходит своими корнями в далекое прошлое. Первые упоминания о них относятся к концу 18-го началу 19-го века. В периодической литературе первой половины 19-го века приводятся описания единичных наблюдений, в которых гнойное расплавление спинальной эпидуральной клетчатки выявлялось, как правило, только на секционном столе.
145
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
Впервые попытка выделить ОГСЭ как самостоятельное заболевание была предпринята J.Albers в первой половине 19-го века под названием Perimeningitisspinalis. Постепенно количество сообщений о случаях возникновения спинального эпидурита возрастало, а следовательно увеличивалось и внимание к нему со стороны врачей [3, 4].
Уже в то время постепенно начинается практика оперативных вмешательств при ОГСЭ, особенно в случаях, подтвержденных миелографией. Одним из первых можно считать наблюдение R. Slaughter и соавт. в 1934 г., где оперативное вмешательство после правильной диагностики было выполнено в ранней стадии развития заболевания, еще до появления парезов конечностей. В основном на том этапе развития нейрохирургии проводились эпидуральные пунктирования с отсасыванием гноя без дальнейшей ламинэктомии. Главным предиктором успеха считалось проведение этих манипуляций своевременно, то есть в ранние сроки [4].
В дальнейшем при изучении гнойных процессов в эпидуральной клетчатке было сформировано два подхода или две тактики лечения. Одна допускала возможность только антибактериальной терапии, в то время как другая безоговорочно выступала за немедленное проведение оперативного вмешательства, сразу после установления диагноза ОГСЭ. С точки зрения современных представлений о ликвидации гнойного очага, вторая версия, естественно с добавлением патогенетической антибактериальной терапии, является единственно правомочной. Обе концепции предусматривают поиск и оперативную санацию первичного гнойного очага. Наиболее распространенные возбудители заболевания - Staphilococcusaureus, грамотрицательные кишечные палочки и аэробные стрептококки [8, 9, 10].
В клинической картине общепринятым еще с пятидесятых годов прошлого столетия является выделение 4-х фаз по Heusner:
Первая фаза - острая спинальная боль, боль в спине, которая обычно длится несколько часов; Вторая фаза - корешковая боль, также выраженной интенсивности, продолжительностью до суток;
Третья фаза - слабость произвольной мускулатуры и сфинктеров, нарушение чувствительности, парестезии в конечностях;
Четвертая фаза - параличи, нарушение тазовых функций [11].
Среди причин развития ОГСЭ выделяют гнойные процессы, локализующиеся в непосредственной близости от позвоночного канала (контактный путь); осложнения остеомиелита позвонков; гнойные процессы, локализующиеся в других частях тела, но связанных с позвоночником посредством кровообращения (гематогенный путь); воспаление эпидуральной клетчатки как осложнение медицинских манипуляций (оперативные вмешательства, люм-бальные пункции, паравертебральные блокады, эпидуральные и спинномозговые анестезии); как наиболее редкий вариант - наличие инородного тела. В случае с нашей пациенткой мож-
146
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 но говорить о варианте ятрогенного гнойного эпидурита, полученного при наличии первичного несанированного очага гнойной инфекции (гнойный полисинусит), на фоне вторичного иммунодефицита и в результате проведения люмбальной пункции у больной с лихорадкой неясного генеза и уже развившейся к тому времени очаговой неврологической симптоматикой.
Диагностика ОГСЭ в прошлом проводилась с помощью рентгенографии позвоночника и миелографии, что было сложнее и менее информативно, а начиная с 1994 г. МРТ значительно оптимизировало визуализацию этого патологического процесса [7]. На МРТ нашей пациентки от 11.10.2018 г. уже было достаточно данных, чтобы оценить «жидкостный компонент в мягких тканях паравертебральной области» как отек и инфильтрацию в зоне воспаления, а проведенная 16.10.2018 г. СКТ уже показала наличие признаков «абсцесса мягких тканей спины», сформировавшегося на фоне проводимой, но малоэффективной антибиотико-терапии. Отсутствие адекватной и своевременной терапии привело к вовлечению в воспалительный процесс эпидуральной клетчатки и содержимого дурального мешка, что уже следует рассматривать как осложнение эпидурита менингомиелитом. Следует также отметить ранее перенесенную (2008 г.) пациенткой атаку ревматоидного артрита, что могло привести к нарушению иммунорезистентности и также способствовать развитию септического процесса.
Неврологическая симптоматика, появившаяся у пациентки через несколько часов после люмбальной пункции с последующей характерной динамикой дефицита функций являлась показанием к проведению оперативного лечения. Даже наличие не столь убедительных данных об эпидурите служит показанием к экстренному (в течение первого часа) проведению МРТ - диагностики и консультации нейрохирурга. Касательно проведения люмбальной пункции у больных с острым эпидуритом, локализованном в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника, существует единое мнение, что она представляет опасность с точки зрения внесения инфекции в спинномозговой канал [2].
Результаты лечения ОГСЭ считаются хорошими, если на момент выписки из стационара у больного полностью отсутствует неврологический дефицит; удовлетворительными -при наличии умеренных неврологических расстройств; плохими - с наличием грубых неврологических расстройств и тазовыми нарушениями, а также с усугублением исходной неврологической симптоматики [1, 7]. К огромному нашему сожалению, в этой статье представлен именно последний вариант исхода заболевания.
Заключение
Клиническая картина заболевания на всех его стадиях, в том числе сепсис и ОГСЭ была четко очерчена. При наличии соответствующей эрудиции врача, будь то терапевт,
147
С M О Л E H С К И Й ME Д И Ц И H С К И Й А Л Ь M А H А Х - №3, 2019 невролог, нейрохирург, хирург или инфекционист, - заболевание должно было быть распознано. КТ, МРТ, СКТ - методы, которые позволяют окончательно с высокой степенью достоверности поставить клинический и топический диагноз. Современная консервативная терапия антибиотиками, а при необходимости и оперативное лечение достаточно эффективны. Но все это обеспечивает успех врачебной деятельности только базируясь на принципе Aposteriori, - сумме знаний, полученных в процессе обучения и последующего клинического опыта. С учетом этого наш клинический случай мог закончиться на ранней стадии лечения полным выздоровлением пациентки.
Говорят, что врач - это руки Бога! Хотелось бы, чтобы всегда было именно так! Литература
1. Берснев В.П., Давыдов E.A., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. - СПб. - 1998. - 204 с.
2. Гриня A.A. Острый гнойный спинальный эпидурит. // Нейрохирургия. - 2001. - №4. -С.40 - 41.
3. Иргер И.М., Макарова И.В., Кадьянджи П. и др. Лечебная тактика при острых спиналь-ных абсцессах. // Вопросы нейрохирургии. - 1982. - №3. - С. 32 - 38.
4. Иргер И.М., Макарова И.В., Кадьянджи П. и др. Спинальные эпидуральные абсцессы. -Л.: Медицина, 1988. - 147 с.
5. Кенни Д. Радиальная иммуннннодиффузия и зональный иммуноэлектрофорез. Вкн.: Уо-рдA., УизерДж. (ред.) Иммунохимия в клинической лабораторной практике. М., 1981. - С. 25
- 31.
6. Макаров A^. клиническая ликворология. - Л.: Медицина, 1984. - 213 с.
7. Романенков В.М., Самошенков A.E Острый гнойный спинальный эпидурит. // Нейрохирургия. - 2001. - №4. - С.37 - 40.
8. Сагар С., Мак Гир Д. Инфекционные заболевания. // Неврология. - 1997. - С. 193 - 275.
9. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Aнтибиотики: клиническая фармакология (руководство для врачей). - AмиПресс, 1994. - 208 с.
10. Danner R.I., Hartman B,J. Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature // Rev. Infect. Dis. - 1987. - Vol.9. - P. 265.
11. Heusner A.P. // N. Engl. J. Med. - 1948. - Vol. 239. - P. 845 - 854.
12. Oechmichen M. Cerebrospinal fluid cytology: on introduction and atlas. - Philadelphia. - 1976.
- 298 p.
