CC BY
251
Острый бронхит
Е.И. Шмелев
Острый бронхит (ОБ) - воспали- гут быть различные инфекционные Дифференциальная
тельное заболевание бронхов преиму- агенты, в первую очередь вирусы диагностика
щественно инфекционного происхож- (табл. 1). Те же микроорганизмы могут Приведенное многообразие кли-
дения, проявляющееся кашлем (сухим вызывать и другие клинические синд- нических симптомов ОБ предполагает
или с выделением мокроты) и продол- ромы, возникающие одновременно с тщательное проведение дифференци-
жающееся не более 3 нед. Эпидемиология ОБ прямо связана альной диагностики у кашляющих
Острый бронхит - преиму- больных.
с эпидемиологией гриппа и других ре- щественно инфекционное Наиболее значимые причины
спираторных вирусных заболеваний. воспалительное заболева- длительного кашля:
Пик заболеваемости приходится на ние бронхов, проявляющее- • бронхиальная астма;
конец декабря и начало марта. Специ- ся кашлем и продолжающее- • хроническая обструктивная болезнь
альных исследований по эпидемиоло- ся не более 3 нед. легких;
гии ОБ в России не проводилось. • хронические инфекционные заооле-
Общепринятой классификации ОБ ОБ, поэтому ОБ часто сопровождает- вания легких, особенно туберкулез;
не существует, но по аналогии с други- ся симптомами поражения верхних
ми острыми заболеваниями органов дыхательных путей. Таблица 1. Этиология ОБ
дыхания можно выделять этиологический и функциональный классифика- Частота (в %) основных симптомов у взрослых больных ОБ Микро- организмы Характерные черты
ционные признаки. По этиологии Жалобы Вирус Крупные эпидемии 1 раз
обычно выделяется два основных ви- кашель 92 гриппа A в 3 года, захватывающие
да ОБ: вирусный и бактериальный. выделение мокроты 62 целые страны; тяжелое течение гриппа и высокая
Возможны и другие, более редкие насморк SO смертность во время
этиологические варианты (токсичес- боль в горле SO эпидемий
кий, ожоговый и т.п.), которые обычно слабость 48 Вирус Эпидемии 1 раз в 5 лет,
являются компонентом системного головная боль 46 гриппа B пандемии обусловливает
одышка 42 реже, чем вирус гриппа А;
поражения и рассматриваются в рам- менее тяжелое течение,
ках соответствующих заболеваний. озноб З8 чем при инфекции
Функциональная классификация ОБ хрипы при дыхании 3S вирусом гриппа А
не разработана, поскольку неослож- гнойные выделения из носа ЗЗ Вирус Изолированные случаи,
ненный ОБ обычно протекает стерео- мышечные боли З2 парагриппа 1-3 типов эпидемиологически не
30 связанные между собой
типно и не требует разграничения по лихорадка Аденовирус
степени тяжести. потливость 29 Изолированные случаи,
эпидемиологически не
Диагноз “острый бронхит” выстав- боль в придаточных 28 связанные между собой
ляется при остро возникшем кашле (с пазухах носа 17 Пневмококк У людей среднего и по-
мокротой или без нее) продолжитель- болезненное дыхание жилого возраста; неожи-
ностью не более 3 нед, при отсутствии боли в грудной клетке 17 данное начало; признаки
признаков пневмонии и хронических затруднение глотания 14 поражения верхних дыхательных путей
заболеваний легких, которые могут Объективные данные 4S Микоплазма У людей старше 30 лет;
быть причиной кашля. гиперемия глотки признаки поражения
Таким образом, диагноз ОБ ста- шейная лимфаденопатия 19 верхних дыхательных
вится методом исключения и основы- дистанционные хрипы 18 путей на ранних стадиях;
вается на клинической картине. При- хрипы при аускультации 17 сухой кашель
чиной клинического синдрома ОБ мо- гнойные выделения из носа 1S Bordetella Длительный характерный
11 pertussis кашель
отек миндалин
Евгений Иванович Шмелев - про- температура тела >37,8°С 9 Гемофиль-ная палочка У курящих и больных хроническим бронхитом
фессор, руководитель отдела пуль- удлиненный выдох 9 Моракселла У больных хроническим
монологии Центрального НИИ ту- ослабленное дыхание 7 бронхитом и лиц
беркулеза РАМН, Москва. влажные хрипы S с иммунодефицитом
Ат* у Пульмонология и аллергология 3
www. atmosphere-ph. ru
Таблица 2. Значимость симптомов для установления диагноза пневмонии у больных с “острым кашлем”
Симптомы Чувствительность, % Специфичность, %
Продуктивный кашель 79 38
Гнойная мокрота 65 52
Лихорадка >37,8°С 27 94
Тахикардия >100/мин 17 97
Частота дыхания 28 92
>25/мин
Сухие хрипы 15 90
Влажные хрипы 19 93
Усиление голосового 4 99,5
дрожания
Шум трения плевры 4 99,5
Притупление 4 99,5
перкуторного звука
• синусит;
• синдром постназального затека;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• саркоидоз;
• заболевания соединительной ткани;
• асбестоз, силикоз, “легкое фермера”;
• побочные эффекты лекарств (ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента, р-адреноблокаторы, нитрофураны);
• рак легкого;
• плеврит;
• сердечная недостаточность.
Наиболее важными в плане дифференциальной диагностики ОБ являются пневмония, бронхиальная астма. острый и хронический синуситы.
Пневмония. Принципиально важным является дифференциация ОБ от пневмонии, поскольку именно этот шаг определяет назначение интенсивной антибактериальной терапии. Значимость для установления диагноза пневмонии симптомов, наблюдаемых у кашляющих больных, приведена в табл. 2.
Бронхиальная астма. При длительном кашле у больных с отягощенным аллергоанамнезом (в том числе непереносимостью аспирина) наиболее вероятен диагноз бронхиальной астмы (БА). У больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего дыхания, хрипов, преходящая одышка, возможно отделение скудной слизистой мокроты. Первичные исследова-
ния включают пикфлоуме-трию в домашних условиях, спирометрию и пробу с р2-агонистами, направленные на обнаружение обратимой бронхиальной обструкции. По возможности оценивают гиперреактивность бронхов(провокаци-онный тест с гистамином или метахолином). Однако в 33% случаев тесты с р2-агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложноположительными. При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования лучшим способом подтверждения диагноза БА является проведение пробной терапии р2-агонистами в течение недели, что при БА должно существенно уменьшить выраженность кашля.
Туберкулез. При наличии длительного кашля и лихорадки, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, необходимо заподозрить туберкулез, а у больных с заболеваниями легких - возможность развития атипичной легочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).
Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины - затянувшийся острый бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимо помнить о возможности рака легких у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Необходимо выяснить, есть ли у больного кровохарканье.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - частая причина хронического кашля (до 40% от всех причин). Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжогу или кислый привкус во рту), однако 40% таких явлений не чувствуют.
Синдром постназального затека (ровШава! drip syndrome) может быть заподозрен у больных, которые
описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность “очищать” глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. Постназальный затек может вызываться общим охлаждением, аллергическими и вазомоторными ринитами, синуситами, раздражающими факторами внешней среды и лекарствами, например ингибиторами ангиотензинпревращающе-го фермента (АПФ). При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы.
Заболевания сердца. Если больной принимает ингибитор АПФ, велика вероятность, что именно данный препарат вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающие кашель.
р2-адреноблокаторы, даже кар-диоселективные, также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к аллергическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
Первым признаком сердечной недостаточности часто служит кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
Заболевания соединительной ткани. Фиброзирующий альвеолит -одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). Также кашель может быть обусловлен воздействием применяемых в ревматологии лекарств (препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
Профессиональные вредности. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом (строительство, небольшие автомастерские). У работников сельского хозяйства можно заподозрить “легкое фермера” (гипер-чувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или БА.
\
4 АгаисферА. Пульмонология и аллергология 3*2004 www.atmosphere-ph.ru
Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Несмотря на иммунизацию, проводимую в детском и подростковом возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность из-за субопти-мальной иммунизации некоторых детей и подростков и постепенного снижения иммунитета в течение 8-10 лет после иммунизации.
Для коклюша характерно: кашель продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным ин-спираторным “вскриком” и последующей рвотой без других видимых причин. Взрослые, иммунизированные против коклюша в детском возрасте, часто не демонстрируют классической клинической картины коклюшной инфекции.
При диагностике коклюшной природы ОБ следует учитывать анамнестические и клинические данные о контактах с детьми, не иммунизированными против коклюша. Верификация диагноза коклюшного ОБ основана на выделении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличии отчетливой эпидемиологической связи с больным, у которого лабораторно доказан коклюш.
В табл. 3 приведены основные признаки некоторых заболеваний, от которых необходимо дифференцировать ОБ.
Профилактика
Поскольку многие вирусы передаются именно контактным путем, необходимо обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук, минимизация контактов глаза-руки, нос-руки. Специальные исследования эффективности этой меры профилактики в дневных стационарах для детей и взрослых показали их высокую эффективность.
Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ, она показана:
• всем лицам старше 50 лет;
• лицам с хроническими заболеваниями независимо от возраста;
• лицам в замкнутых коллективах;
Таблица 3. Дифференциальная диагностика ОБ
Заболевания
Пневмония
Бронхиальная астма
Коклюш
Хронические
синуситы
Гастроэзофа-
геальный
рефлюкс
Основные признаки
Обнаружение признаков локального поражения паренхимы легких: крепитация, усиление голосового дрожания
Приступообразность и волнообразность симптоматики, облегчение от р2-агонистов
Характерный кашель.
У ранее иммунизированных взрослых клиническая картина может быть неспецифичной
Затек слизи в дыхательные пути, дискомфорт в области придаточных пазух
Кашель после обильной еды, в положении лежа, уменьшающийся при изменении положения тела
Диагностический стандарт, комментарии
Рентгенография грудной клетки (поскольку нет 100%-ной чувствительности, приоритет отдается клинической картине)
Обратимость бронхиальной обструкции в пробах с р2-агонистами. Явления бронхиальной гиперреактивности (в тестах с мета-холином) могут сохраняться в течение 8 нед после перенесенного ОБ, у курильщиков, у атопиков в период поллинации
Выделение возбудителя в культуре или положительная полимеразная цепная реакция
Компьютерная томография придаточных пазух носа
Эзофагогастродуоденоскопия, суточное мониторирование pH пищевода
• детям и подросткам, получающим длительную терапию аспирином;
• женщинам во II-III триместрах беременности в эпидемический по гриппу период.
Доказательства эффективности вакцинации получены во множестве многоцентровых рандомизированных исследований. Даже у пожилых ослабленных больных, когда иммуноген-ность и эффективность вакцины снижается, вакцинация снижает частоту госпитализаций на 40%, смертность -на 50%. Вакцинация лиц среднего возраста уменьшает число эпизодов гриппа и потери трудоспособности в связи с этим. Вакцинация медперсонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных.
Лекарственная профилактика противовирусными препаратами в эпидемический период может снижать частоту и тяжесть гриппа. Для этого у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа применяется римантадин (100 мг 2 раза в день per os), амантадин (100 мг 2 раза в день per os), озельта-мивир (75 мг в день) или занамивир
(10 мг в день ингаляционно). У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью доза амантадина снижается до 100 мг в день. Профилактика эффективна у 80% лиц.
Лечение
Целями лечения ОБ являются облегчение кашля, снижение его продолжительности и возвращение к трудовой деятельности. Госпитализация при ОБ не показана.
Важным элементом лечения больных ОБ являются меры по облегчению выделения мокроты. Облегчение отхаркивания может уменьшить тяжесть кашля и его продолжительность. Известно, что снижение гидратации ведет к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает ее отхаркивание, поэтому целесообразно информировать пациента о пользе увлажненного воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате).
Медикаментозное лечение заключается в основном в применении средств, регулирующих интенсивность кашля. Средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин),
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 3*2004 5
www. atmosphere-ph. ru
применяются лишь в случаях изнуряющего кашля, существенно нарушающего качество жизни и ведущего к расстройству сна. Поскольку кашель -наиболее частое проявление бронхиальной гиперреактивности, применение бронходилататоров (р2-агонисты. антихолинергические средства) существенно уменьшает выраженность кашля у половины больных ОБ.
Антибиотики не рекомендованы при неосложненном ОБ, поскольку большинство ОБ имеют вирусную этиологию.
ОБ - одна из наиболее частых причин злоупотребления антибиотиками. Антибиотики не рекомендованы при неосложненном ОБ, поскольку большинство ОБ имеют вирусную этиоло-
гию. Современные рандомизированные контролируемые исследования показали сомнительную эффективность антибиотикотерапии. Антибио-тикотерапия показана лишь при явных признаках бактериальной инфекции бронхов: выделении гнойной мокроты и увеличении ее количества, нарастании одышки и признаков интоксикации. Необходимо разъяснять пациентам, что антибиотикотерапия вирусной респираторной инфекции неэффективна и может способствовать формированию резистентных штаммов пневмококков и других микроорганизмов, представляющих серьезную угрозу для окружающих.
При неосложненном ОБ прогноз благоприятный: кашель обычно прекращается в течение 4-8 нед.
Рекомендуемая литература
Carman W.F. et al. // Lancet. 2000. V. 355. P. 93.
Eccles R. // Pulm. Pharmacol. 1996. V. 9. P. 293.
Falsey A.R. et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. V. 20. P. 200.
Gonzales R. et al. // JAMA. 1997. V. 278. P. 901.
Gonzales R. et al. // JAMA. 1999. V. 281. P. 1512.
Govaert T.M. et al. // JAMA. 1994. V. 272. P 1661.
Irwin R.S. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 141. P. 640.
Parvez L. et al. // Pulm. Pharmacol. 1996. V. 9. P. 299.
Stott N.C., West R.R. // Br. Med. J. 1976. V. 2. P. 556.
Wright S.W. et al. // JAMA. 1995. V. 273. P 1044. S
Продолжается подписка
на научно-практический журнал
“Атмосфера.
Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 66 руб., на один номер - 33 руб. Подписной индекс 81166.
Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода - 30 руб., на один номер - 15 руб.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.
> 3*2004
www.atmosphere-ph.ru
