CC BY
2
3. Cheema M., Aghazadeh H., Nazarali S. et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Canadian Journal of Ophthalmology 2020; 55 (4): e125-e129.
4. Кудрявцева Ю. В., Плотникова Ю. А., Демако-ва Л. В. и др. Особенности течения заболеваний органа зрения у пациентов, перенесших коронавирус-ную инфекцию // Саратовский научно-медицинский журнал. Приложение (Глазные болезни). 2021. Т. 17. № 2. C. 33-336. [Kudryavtseva Yu. V., Plotnikova Yu. A., Demakova L. V. et al. Features of the course of diseases of the visual organ in patients who have suffered a coronavirus infection. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal. Prilozhenie (Glaznye bolezni). 2021; 17 (2): 33-336.
5. Bertoli F., Veritti D., Danese C. et al. Ocular Findings in COVID-19 Patients: A Review of Direct Manifestations and Indirect Effects on the Eye. Review Article. Journal of Ophthalmology. 2020 Aug 27; 2020: 4827304.
6. Zhou L., Xu Z., Castiglione G. M. et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection. bioRxiv. 2020 May 09.
7. Шляхто Е. В. и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК)
в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия). 36 с. [Shlyakhto E. V. et al. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu boleznei sistemy krovoobrashcheniya (BSK) v kontekste pandemii COVID-19 (kratkaya versiya). 36 p. (In Russ.)]
8. Serin §., Oflaz A. B., Karabagli P. et al. Eyelid Molluscum Contagiosum Lesions in Two Patients with Unilateral Chronic Conjunctivitis. Turk J. Ophthalmol. 2017 Aug; 47 (4): 226-230.
9. Moyes A. L., Verachtert A. J. Eyelid Infections. In: Krachmer J. H., Mannis M. J., Holland E. J., editors. Cornea. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. pp. 415-424.
10. Charteris D. G., Bonshek R. E., Tullo A. B. Ophthalmic molluscum contagiosum: clinical and immunopathological features. Br. J. Ophthalmol. 1995; 79: 476-481.
11. Chattopadhyay D. N., Basak S. K., Ghose S. HIV-positive patient presented with giant molluscum contagiosum of the eyelid. J. Indian. Med. Assoc. 1997; 95: 202.
12. Robinson M. R., Udell I. J., Garber P. F. et al. Molluscum contagiosum of the eyelids in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1992; 99: 1745-1747.
УДК 617-089.844 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-104-108
ОСТРЫЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПАЦИЕНТОВ С ВЗРЫВНЫМИ РАНЕНИЯМИ
Трухан А. П.
ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», Минск, Беларусь (220123, г. Минск, пр-т Машерова, 26), e-mail: aleksdoc@yandex.ru
Взрывное ранение является тяжелым видом повреждения, запускающим в организме пациента последовательность патологических изменений, которые объединяют термином «травматическая болезнь». Острый бескаменный холецистит является редким осложнением послеоперационного периода у пациентов с тяжелыми травмами, диагностика которого затруднена основным повреждением и проводимой интенсивной терапией. Приведено описание лечения двух пациентов со взрывными ранениями, у которых в третьем периоде травматической болезни был диагностирован и прооперирован острый бескаменный холецистит. Показаны результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Наиболее вероятными источниками сепсиса у пациентов со взрывными ранениями являются недиагностированные повреждения, неадекватная хирургическая обработка, местные инфекционные осложнения (нагноившиеся гематомы, абсцессы, некротизирующий целлюлофасциомиозит, остеомиелит). В тех случаях, когда какая-либо явная причина генерализованного инфекционного процесса исключена, настороженность хирурга в отношении острого бескаменного холецистита требует проведения полного диагностического комплекса, включая малоинвазивные технологии.
Ключевые слова: взрывная травма, травматическая болезнь, острый бескаменный холецистит.
ACUTE ACALCULOUS CHOLECYSTITIS IN PATIENTS WITH BLAST WOUNDS
Trukhan A. P.
432 Main Military Clinical Medical Center, Minsk, Belarus (220123, Minsk, Masherov Ave., 26), e-mail: aleksdoc@yandex.ru
A blast wound is a severe type of injury that results in a number of pathological reactions in the patient's body, which are referred to as "traumatic disease". Acute acalculous cholecystitis is a rare complication of the postoperative period in patients with severe traumas, the diagnosis of which is complicated by the underlying injury and ongoing intensive care. Treatment of two patients with blast wounds, in whom acute acalculous cholecystitis was diagnosed and operated on in the third period of the traumatic disease,
is described. The results of clinical, laboratory and instrumental examination are shown. The most likely source of sepsis in patients with explosive wounds is undiagnosed injuries, inadequate surgical debridement, local infectious complications (suppurated hematoma, abscess, necrotizing cellulofasciomyositis, osteomyelitis). In cases where any obvious cause of a generalized infectious process is excluded, the surgeon's alertness to acute acalculous cholecystitis requires a comprehensive diagnostic evaluation, including minimally invasive methods.
Keywords: blast wound, traumatic disease, acute acalculous cholecystitis.
Введение
Взрывные ранения являются наиболее тяжелой формой минно-взрывных травм. Они характеризуются воздействием на организм пострадавшего множественных поражающих факторов вследствие непосредственного контакта со взрывным устройством. После устранения жизнеугрожающих последствий травм и купировании шока в организме пациента развиваются множественные изменения, обусловленные нарушением перфузии тканей, интоксикацией, коагу-лопатией. В отечественной литературе эти изменения объединены понятием «третий период травматической болезни», который характеризуется максимальной вероятностью развития осложнений, как висцеральных, так и местных [1, 2]. Одним из наиболее редких висцеральных изменений является острый бескаменный холецистит.
В настоящее время публикации в медицинской литературе посвящены преимущественно острому калькулезному холециститу [3]. В то же время острый бескаменный холецистит упоминается преимущественно как редкий специфический тип холецистита (удельный вес не более 5%), который возникает на фоне выраженной сосудистой патологии, после тяжелых травм, операций и ожогов, у лиц, находящихся в критическом состоянии [4, 5]. В этиологии острого посттравматического бескаменного холецистита основную роль играют расстройства нервной регуляции и нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря, в результате чего некоторые авторы называют желчный пузырь «шоковым» органом. Также следует учитывать застой желчи в результате длительного голодания и неподвижности пациента, применения наркотических лекарственных препаратов группы морфина и др. Период 7-16-е суток после травмы является временем наибольшего риска для развития посттравмтического холецистита. Диагностика этого осложнения затруднена вследствие отсутствия «желчного» анамнеза у пациента, доминирующими клиническими проявлениями тяжелой травмы [6, 7].
В данной статье приведены два клинических наблюдения бескаменного деструктивного холецистита у пациентов со взрывными ранениями, которые проходили лечение в Республиканском центре по лечению огнестрельных ранений и минно-взрывных травм (на базе ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», далее - Центр).
Клиническое наблюдение № 1
Пациент М., 25 лет, 18.01.2018 около 19.00 дома в результате взрыва газового баллона получил взрывное ранение со множеством повреждений, основные из которых: отрыв правой верхней конечности на уровне верхней трети предплечья, множественные переломы нижней трети правой бедренной кости с повреждением бедренных сосудов и размозжением мягких тканей, обширная рваная рана левого предплечья с размозжением мышечной ткани, множественные ранения левого бедра и левой голени.
Через час после травмы пострадавший доставлен в центральную районную больницу, выполнено:
1. Костно-фасцио-миопластическая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.
2. Первичная хирургическая обработка (ПХО), некрэк-томия, артродез II пястной кости, ампутация фаланги 4-го пальца левой кисти. 3. Лапароцентез. 4. Ампутация правой верхней конечности на уровне нижней трети плеча. 5. ПХО осколочной раны правой половины грудной клетки. 6. ПХО сквозной осколочной раны верхней трети левого бедра. 7. ПХО рваной раны передней поверхности левого бедра. 8. ПХО множественных осколочных ран левой голени.
В связи с нарастанием клинических (гипертермия) и лабораторных (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево», увеличение значений С-реактивного протеина) признаков воспалительных изменений 20.01.2018 пациент переведен в Центр.
Диагноз при поступлении: «Тяжелая сочетанная комбинированная взрывная травма головы, груди, живота, конечностей» от 19.01.2018.
ЗЧМТ, сотрясение, ушиб головного мозга. Акуба-ротравма правого уха, разрыв барабанной перепонки справа. Ожог роговицы обеих глаз. Термический ожог кожи лица ^=1%/1 степени). Термоингаляционная травма с нарушением дыхания.
Осколочное касательное непроникающее ранение груди справа, ушиб обоих легких, респираторный дистресс-синдром, ушиб сердца.
Осколочное касательное непроникающее ранение мягких тканей передней брюшной стенки в эпи-гастральной области.
Ампутационная культя правой верхней конечности на уровне средней трети плеча (от 19.01.2018). Обширная рваная рана левого предплечья с размозжением мышечной ткани, открытый перелом головки 2-й пястной кости с дефектом костной ткани, открытый перелом ногтевых фаланг 3-5-го пальцев, 4-го пальца с размозжением ногтевой фаланги, множественные ушиблено-рваные раны левой кисти. Ампутационная культя правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра (от 19.01.2018). Множественные рваные раны левой нижней конечности.
Установлено, что ампутационные культи и раны ушиты частыми узловыми швами, мягкие ткани отечны, участки кожи имеют багрово-синюшную окраску, между швами выделяется серозно-геморрагическое отделяемое.
Под эндотрахеальным наркозом двумя операционными бригадами выполнена повторная первичная хирургическая обработка ран. Сняты швы с ран левого бедра и голени, культи правого бедра, культи правого плеча, ран левого предплечья и кисти, передней брюшной стенки и груди справа. При ревизии ампутационной культи правого бедра выявлено, что все мышечно-фасциальные футляры ушиты «наглухо», мышцы отечные с первичными очагами некроза, при снятии швов выделилось незначительное количество мутного серозно-геморрагического отделяемого,
выполнена фасциотомия, участки некротизированных мышц и подкожная жировая клетчатка (ПЖК) бедра иссечены. При ревизии ампутационной культи правой верхней конечности по нижнему краю сформированного кожного лоскута участки некроза мышц и ПЖК иссечены. При ревизии раны груди справа выявлены единичные очаги некроза мыщц и ПЖК, последние иссечены. Рана по передней поверхности левого бедра расширена проксимально, иссечен участок некротизи-рованного кожного лоскута, выполнена некрэктомия прямой и нежной мышц бедра, при ревизии бедренного сосудистого пучка пульс отчетливый. Рана вертельно-ягодичной области слева расширена проксимально, некрэктомия участков некротизированных мышц и им-биброваной кровью ПЖК. При ревизии раны по внутренней поверхности левого коленного сустава выполнена некрэктомия участков некротизированной ПЖК. При ревизии ран левой голени выполнена фасциотомия двух задних мышечно-фасциальных футляров и из отдельного доступа по передненаружной поверхности -переднего и наружного мышечно-фасциальных футляров, некрэктомия участков некротизированных мышц и ПЖК. При ревизии ран правого предплечья и кисти выполнены декомпрессия карпального канала, удаление спиц из 2 ПФС, некрэктомия участков некротизи-рованных мышц и ПЖК. При ревизии раны передней брюшной стенки выполнена некрэктомия участков некротизированой ПЖК. Контроль гемостаза, раны рыхло тампонированы салфетками с 3%-ным раствором борной кислоты, наложены асептические повязки. Выполнено наложение трахеостомы.
Таким образом, повторная первичная хирургическая обработка позволила устранить дефекты первичного этапа и не допустить развитие раневой инфекции. Продолжено многоэтапное комплексное лечение, направленное на купирование местных и системных воспалительных изменений и закрытие раневых поверхностей (в том числе с применением систем лечения ран отрицательным давлением), борьбу с респираторным дистресс-синдромом и другими изменениями в организме, характерными для третьего периода травматической болезни. Поэтапно удалось закрыть все раневые дефекты (ушивание культя правого плеча - 22.01.2018; реампутация и формирование культи правого бедра, ушивание ран груди, внутренней поверхности левого бедра, левой голени - 25.01.2018; аутодермопластика раны передней поверхности левого бедра расщепленным кожным лоскутом, ушивание ран наружной поверхности левого бедра и левого предплечья - 29.01.2028). На фоне стабилизации общего состояния и устранения повреждений пациент был переведен на самостоятельное дыхание через трахеостому.
30.01.2018 (12-е сутки после травмы) - отмечено появление отрицательной динамики - нарастание температуры тела, быстрый рост лейкоцитоза, С-реактивного протеина (таблица 1).
Таблица 1
Динамика воспалительных изменений у пациента М.
Все указывало на наличие в организме пациента несанированного очага инфекции, который обуславливает представленные изменения. При этом пациент находился в сознании, жалоб не предъявлял, дыхание самостоятельное, без признаков дыхательной недостаточности, живот при пальпации безболезненный, перистальтика кишечника активная, был стул.
С целью поиска очага инфекции 30.01.2018 выполнены рентгенография легких (видимые легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных изменений), УЗИ органов брюшной полости (по органам брюшной полости, почкам - без особенностей), УЗИ сердца (данных за бактериальный эндокардит не получено).
В рамках диагностического поиска 31.01.2018 выполнена ревизия всех ран с ультразвуковым исследованием мягких тканей. Для полноценной визуализации сняты единичные швы с культей конечностей - данных за наличие гнойно-некротических процессов нет.
В связи с нарастанием воспалительных изменений, не устранимых сменой антибактериальной терапии, 01.02.2018 выполнена КТ головного мозга, легких, средостения, брюшной полости, таза, конечностей. Врачи лучевой диагностики обратили внимание на изменения желчного пузыря: размеры 106,9*39,5 мм, стенка его несколько отечна, вокруг него визуализируется полоска жидкости, в просвете пузыря определяется однородное содержимое, рентгеноконтрастных конкрементов нет. Другой значимой патологии не выявлено.
Контрольное УЗИ органов брюшной полости 02.02.2018 - желчный пузырь изогнут, увеличен в размерах, 97*42 мм, в просвете уровень застойной желчи, конкременты четко не определяются; стенка пузыря неравномерно утолщена до 6-7 мм, фрагментарно с двойным контуром. В перивезикальной клетчатке определяется тонкая полоска свободной жидкости; в области шейки пузыря выражен отек.
В связи с сохранением отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей воспалительных изменений и исключением их вероятного источника в голове, органах грудной полости, конечностях 02.02.2018 выполнена диагностическая лапароскопия. При осмотре желчный пузырь в инфильтрате, стенки напряжены, утолщены, багрового, местами черного цвета с напластованиями фибрина. Выполнена пункция желчного пузыря, эвакуировано около 60 мл мутной желчи с гноем. С техническими трудностями инфильтрат тупо-остро разобщен. Выполнена типичная субсерозная холецистэктомия «от шейки» с раздельным клипированием и пересечением пузырных протока и артерии. Макропрепарат: желчный пузырь 120*60*50, стенки отечны, утолщены, багрового, местами черного цвета, покрыты фибрином. Гистологическое заключение - гангренозный холецистит.
Послеоперационный период протекал без особенностей, отмечено быстрое снижение клинико-лабораторных показателей воспалительных изменений. Пациент 05.02.2028 переведен из отделения анестезиологии в общесоматическое отделение. Выписан из стационара 14.02.2018.
Клиническое наблюдение № 2.
Пациент И., 47 лет, 21.02.2023 дома пилил «болгаркой» снаряд, который взорвался. Получил взрывное ранение со множеством повреждений, основные из которых: рваная рана лица с переломом нижней челюсти
Дата Макс. T тела Лейкоцитоз С-реактивный протеин
30.01.2018 38,9 20,1 87
31.01.2018 38,3 21,3 97
01.02.2018 37,5 38,2 142
02.02.2018 36,8 30,4 148
слева, полное травматическое отчленение левой голени на уровне нижней трети, неполное травматическое отчленение правой стопы с ее размозжением.
Пострадавший бригадой «скорой медицинской помощи» доставлен в областную больницу. Выполнены трахеостомия, ампутация нижних конечностей на уровне средних третей обеих голеней.
Переведен 23.02.2023 в Центр.
Диагноз при поступлении: «Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, шеи, груди, живота, конечностей» от 21.02.2023.
Ушиб головного мозга легкой степени. Травматическая эрозия роговицы, гемофтальм обоих глаз. Инородное тело левой орбиты. Рвано-ушибленная рана конъюнктивы левого глаза. Закрытый перелом передних стенок обеих верхнечелюстных пазух. Гемосинус. Открытый травматический двойной перелом нижней челюсти в области тела и угла слева со смещением отломков, краевой перелом скулового отростка с отсутствием нижних зубов. Рвано-ушибленная рана угла рта слева с дефектом мягких тканей. Баротравма правого уха. Субтотальная перфорация правой барабанной перепонки. Острый двусторонний перфоративный посттравматический средний отит. Множественные ушитые раны мягких тканей лица. Посттравматические параорбитальные гематомы.
Ушиб грудной клетки. Посттравматическая двусторонняя пневмония в нижних долях. Посттравматический малый, ненапряженный пневмомедиастинум. Ушиб легких. Трахеостомия от 21.02.2023.
Осколочные слепые непроникающие ранения живота.
Травматическое отчленение 2-го пальца левой кисти на уровне основной фаланги (формирование культи от 21.02.2023). Открытый перелом основания 4-й плюсневой кости, основной фаланги 1-го пальца на уровне верхней трети. Подвывих 1-й пястной кости в седловидном суставе. Лоскутные раны тыльной и ладонной поверхностей левой кисти с дефектом мягких тканей 1-го межпальцевого промежутка. Множественные раны и ссадины левого плеча, обоих предплечий с импрегнацией мягких тканей пороховыми частицами и мелкими металлическими осколками. Полное травматическое отчленение левой голени на уровне нижней трети, неполное травматическое отчленение правой стопы с ее размозжением (ампутация средних третей обеих голеней от 21.02.2023).
В этот же день для предупреждения развития раневой инфекции выполнена повторная первичная хирургическая обработка ран в условиях операционной. Сняты повязки с обеих культей нижних конечностей, с ран обеих кистей и передней брюшной стенки. Со всех ран сняты швы. Выполнена санация ран растворами антисептиков. На обеих кистях выполнена карпаротомия. На левом плече отмечается продолжающееся кровотечение, рана продлена в дис-тальном направлении, выявлен источник кровотечения - мышечная ветка локтевой артерии, перевязана, кровотечение остановлено. Из ПЖК эвакуированы мелкие инородные тела (металлические осколки). На культях обеих голеней на уровне верхних третей сняты швы с кожи и ПЖК, удалены инородные тела (металлические осколки, элементы одежды, песок), выполнена ревизия ран, продолжающегося кровотечения не отмечено. Выполнена фасциотомия мышечных футляров верхних третей голеней, иссечены участки явно нежизнеспособных тканей. Раны рыхло тампони-
рованы салфетками с 3%-ным р-ром борной кислоты, наложены асептические повязки.
В дальнейшем проводили этапное комплексное лечение, выполняли повторные первичные хирургические обработки, 03.03.2023 произведен металлоостеосинтез нижней челюсти системой мини-пластин. Выполнены реампутация и формирование культей голеней (06.03.2023 - справа, 09.03.2023 - слева).
У пациента длительное время сохранялось тяжелое состояние, обусловленное дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой, длительным заживлением культей. Следует отметить, что изначально у пациента определяли увеличенный желчный пузырь с неравномерно утолщенными стенками, на отдельных участках - с двойным контуром, в просвете - «сладж», конкременты не визуализируются. Учитывая отсутствие свободной и отграниченной жидкости в брюшной полости, наличие перистальтики, отсутствие прогрессирования изменений по результатам неоднократных УЗИ (и даже уменьшение толщины стенки) эти изменения в стенке желчного пузыря расценивали как вторичные на фоне основного заболевания.
С 31.03.2023 (39-е сутки после травмы) у пациента отмечена отрицательная динамика показателей воспалительных изменений (табл. 2). Выполняли УЗИ живота, сердца, КТ головы, шеи, груди - значимых источников инфекционного процесса не выявлено.
Таблица 2
Динамика воспалительных изменений
у пациента И.
Дата Макс. T тела Лейкоцитоз С-реактивный протеин
31.03.2023 37,6 10,8 145
01.04.2023 38,2 13,2 167
02.04.2023 37,9 17,1 221
03.04.2023 38,4 22,7 344
04.04.2023 38,9 19,2 413
05.04.2023 38,2 17,7 361
06.04.2023 38,7 18,2 245
В рамках диагностического поиска 04.04.2023 сняты швы с послеоперационных ран культей обеих голеней и выполнена их ревизия: справа отмечается организованная гематома со сгустками общим объемом до 400 мл, слева отмечается организованная гематома со сгустками общим объемом до 100 мл. Гематомы без признаков инфицирования, обусловлены травмированием мышц в результате активных движений пациентом культями конечностей. Устранение гематом не привело к снижению показателей воспалительных изменений.
В связи с этим 06.04.2023 выполнена диагностическая лапароскопия. Желчный пузырь в плотном инфильтрате, окутан сальником. Тупым и острым путем с техническими трудностями инфильтрат разобщен. Желчный пузырь с наложениями фибрина, стенки утолщены, синюшно-зеленоватого, местами черного цвета, перивезикальная клетчатка отечна. Выполнена пункция желчного пузыря, эвакуировано до 100 мл густой мутной желчи. Визуализированы, выделены, раздельно клипированы и пересечены пузырные проток и артерия. Выполнена субсерозная хо-лецистэктомия «от шейки» с электрокоагуляцией ложа
пузыря. Гистологическое заключение - хронический холецистит в фазе обострения по типу флегмонозно-гангренозного холецистита.
В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика по воспалительным изменениям. 12.04.2023 наложены швы на культи голеней, 27.04.2023 пациент выписан из стационара.
Обсуждение
Острый бескаменный холецистит является редким осложнением третьего периода травматической болезни, клиническая картина которого маскируется тяжестью первичной травмы, развивающимися осложнениями, обезболивающей и антибактериальной терапией. Тем не менее при наличии возможности бескаменного холецистита как вероятного источника сепсиса у пациентов со взрывными ранениями не следует забывать о более явных причинах генерализованного воспалительного процесса - недиагностированные повреждения, неадекватная хирургическая обработка, местные инфекционные осложнения (нагноившиеся гематомы, абсцессы, некротизирующий целлюлофасциомиозит, остеомиелит), висцеральные осложнения (пневмония, бактериальный эндокардит, синусит) и другие. Диагностика источника сепсиса должна включать последовательное исключение наиболее часто встречаемых причин, начиная от неинвазивных методов и до применения больших сложных вмешательств.
Заключение
Данные клинические случаи демонстрируют, что диагностика бескаменного холецистита у пациентов с тяжелыми сочетанными взрывными ранениями представляет собой сложную проблему. Клиническая картина сглажена длительной антибактериальной терапией, обезболиванием, клиникой основных повреждений. Вместе с тем, когда какая-либо явная причина генерализованного инфекционного процесса исключена, настороженность хирурга в отношении данной патологии требует проведения полного диагностического комплекса, включая малоинвазивные технологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / Под ред. Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. 672 с. [Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M., editors. Voenno-polevaya khirurgiya lokal'nykh voin i vooruzhennykh konfliktov: Manual. Moscow: GEOTAR-Media; 2011, 672 p. (In Russ.)]
2. Взрывные поражения: руководство для врачей и студентов / Под ред. Э. А. Нечаева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. 656 с. [Nechaev E. A., editor. Vzryvnye porazheniya: Manual. St. Petersburg: Foliant; 2002, 656 p. (In Russ.)]
3. Буриев И. М., Мелконян Г. Г., Малюга Н. С. и др. Ультразвуковая и клинико-лабораторная диагностика истинных морфологических форм острого холецистита: необходимость смены классификации // Анналы хирургической гепатологии. 2020. Т. 25. № 3. С. 55-62. [Buriev I. M., Melkonyan G. G., Malyuga N. S. et. al. Ultrasound, clinical and laboratory diagnostics of the true morphological forms of acute cholecystitis: the need to change the classification. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2020; 25 (3): 55-62. (In Russ.)]
4. Федоров Н. Ф., Столяров И. С., Кокуркин Г. В. и др. Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 1. С. 63-67. [Fedorov N. F., Stolyarov I. S., Kokurkin G. V. et. al. Hemodynamic dysfunction as a result of a trauma and acute acalculous cholecystitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2009; 14 (1): 63-67. (In Russ.)]
5. Pelinka L. E., Schmidhammer R., Hamid L. et al. Acute acalculous cholecystitis after trauma: a prospective study. J. Trauma. 2003; 55 (2): 323-329.
6. Гарбузенко Д. В., Белов Д. В. Острый холецистит как осложнение после кардиохирургических вмешательств // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 30-37. [Garbuzenko D. V., Belov D. V Acute cholecystitis as a complication of cardiac surgery. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2017; 2: 30-37. (In Russ.)]
7. Hamp T., Fridrich P., Mauritz W. et al. Cholecystitis after trauma. J. Trauma. 2009; 66 (2): 400-406.
УДК 618.5 618.5-08 618.36-007.274 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-108-116
АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ И ПРИКРЕПЛЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
'Хлыбова С. В., 2Печенкина Н. С., 2Дворянский С. А., 2Дмитриева С. Л.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
2КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров, Россия (610048, г. Киров, ул. Московская, 163), e-mail: doktor_nat@mail.ru
Цель: провести анализ ведения родов у пациенток с признаками инвазии плаценты. Приведены результаты ведения беременности и родов у 4 пациенток с центральным предлежанием и признаками врастания плаценты на основании данных амбулаторных карт и историй родов, проведенных в перинатальном центре г. Кирова в 2023 году. Выводы: 1. Врастание плаценты при ее предлежании является серьезной акушерской проблемой. 2. Ведущим фактором риска предлежания и врастания плаценты является КС в анамнезе, что ведет к росту частоты данной патологии. 3. С целью диагностики патоло-
