CC BY
50
© Коллектив авторов, 2006 УДК 616.33/34-006-005.1-089
А.П.Михайлов, А.М.Данилов, А.Н.Напалков, Е.В.Рыбакова, И.И.Губков
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Кафедра хирургии (зав. — проф. С.В.Петров) медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Ключевые слова: желудочно-кишечный
тракт, опухоли, кровотечения.
Введение. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии наблюдаются нечасто и составляют от 9% до 11,5% среди геморрагий пищеварительного тракта [1, 5,
11, 13]. Причиной их является аррозия интрамуральных сосудов вследствие некротических изменений при прогрессировании опухолевого процесса. В отдельных случаях при вовлечении и разрушении сосудов большого круга кровообращения развиваются молниеносные, массивные кровотечения. Преимущественно больные госпитализируются в общехирургические отделения. При этом возникают сложности как в диагностическом, так и в тактическом планах. Более полно и адекватно лечебные мероприятия могут быть осуществлены в многопрофильных стационарах, в которых возможно проведение современных диагностических мероприятий. Следует иметь в виду, что острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими нарушениями, чаще всего расцениваются как признак поздней стадии развития процесса, что служит основанием для отказа от радикального хирургического вмешательства [2]. Для достижения гемостаза используют эндоскопические методы остановки кровотечения. В оценке эффективности последних существуют разные мнения [3, 4, 6, 10, 12]. Возможность радикальных операций при данной патологии рассматривается в немногочисленных сообщениях [6—8].
Целью исследования явилась разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий для улучшения результатов оказания
помощи этой тяжелой группе больных в условиях многопрофильного городского стационара.
Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты активно-индивидуализированной тактики лечения 436 больных с острыми кровотечениями из опухолей желудочно-кишечного тракта, госпитализированных по экстренным показаниям. Возраст больных составлял от 23 до 98 лет, преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (72%). Мужчин было 138, женщин — 298.
При поступлении практически у всех больных клинические признаки позволяли предполагать наличие опухолей пищеварительного тракта.
Организация круглосуточной диагностической службы (рентгеноэндоскопическая, лапароскопическая, ультразвуковая диагностика и др.) позволила у 75% больных уже в первые часы пребывания в стационаре уточнить характер патологического процесса и степень его генерализации, осуществить эндоскопические лечебные манипуляции, определить лечебную тактику.
У 234 больных был выявлен рак желудка, у 158 — рак ободочной кишки, у 7 — первично-множественный рак ободочной кишки, у 26 — рак прямой кишки и у 11 — опухоли тонкой кишки.
Примечательно, что при локализации опухолей в кишечнике эндоскопически у всех больных был обнаружен эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
Важнейшим критерием для выбора вариантов лечения служила оценка тяжести кровопотери. Легкая степень по классификации А.И.Горбашко [1] была установлена у 123 больных, средняя — у 168 и тяжелая — у 145. Последние две группы больных нуждались в неотложных хирургических вмешательствах. При определении лечебной тактики, кроме тяжести кровопотери, также учитывались локализация опухоли, стадия заболевания, длительность постгеморрагиче-ского периода, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, квалификация хирургической бригады.
Как правило, лечение больных начинали с комплекса консервативных мероприятий (гемостатические препараты, возмещение кровопотери, эндоскопические методы гемостаза и др.). У 178 больных при локализации опухоли в желудке консервативные мероприятия оказались эффективными, а у 56 пациентов кровотечение продолжалось. Из них 5 больных от экстренного оперативного вмешательства отказались, 51 больной после кратковременной предоперационной подготовки оперирован. При этом радикальные
операции с адекватной лимфодиссекцией в соответствии с японской классификацией лимфатического аппарата желудка [9] удалось выполнить у 33 больных; из них у 9 — произведена гастрэкгомия, у 3 — проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального отдела пищевода и у 21 — субтотальная резекция желудка. В послеоперационном периоде у 2 пациентов развились осложнения, явившиеся причиной летального исхода. У 18 больных опухоль оказалась неудалимой. Им были выполнены паллиативные вмешательства — лигирование сосудов в опухоли, прошивание и перевязка сосудов желудка.
Из 178 больных, у которых консервативные мероприятия оказались эффективными, 163 были оперированы в плановом порядке. Радикальные оперативные вмешательства удалось выполнить у 114 больных, паллиативные — у 30 (в 23 случаях был сформирован гастроэнтероанастомоз, в 7 случаях — гастростома в связи с наличием стенозирую-щих кардиоэзофагеальных и гастроэзофагеальных опухолей). У 19 больных лапаротомия носила эксплоративный характер. После радикальных операций скончались 11 больных, послеоперационная летальность составила 10%. В группе больных, которым были выполнены паллиативные операции, летальность составила 29,5%.
Результаты и обсуждения. У 11
больных острое кровотечение возникло из опухолей тонкой кишки. У 3 больных опухолевое образование определялось при осмотре, однако, во всех случаях диагноз был уточнен только при лапарото-мии. У 7 пациентов вмешательство осуществлялось в экстренном порядке при наличии клинических признаков продолжающегося кровотечения. У 2 больных опухоль была выявлена при срочной операции, предпринятой по поводу рецидива кровотечения, и у 2 пациентов — во время планового вмешательства после проведенного консервативного лечения. Во всех случаях причиной кровотечения явились саркомы тонкой кишки (фибросар-кома — 1, лимфосаркома — 6, ангиосаркома — 4). Неблагоприятный исход в одном случае был обусловлен послеоперационной пневмонией.
Среди 158 больных раком ободочной кишки, осложненным кровотечением, у 113 — опухоль локализовалась в левой половине, у 7 — в поперечной ободочной кишке и у 38 — в правой половине ободочной кишки. У всех больных отмечался длительный период геморрагии (черный стул, наличие крови и слизи в каловых массах). Профузное кровотечение наблюдалось у 13 больных.
Экстренные оперативные вмешательства были выполнены у 11 больных, из них у 9 — произведена обструктивная резекция сигмовидной кишки по Гартману, и у 2 больных выполнена правосторонняя гемиколэктомия. У 145 больных кровотечение остановилось после проведенного консервативного лечения. В последующем оперативному лечению были подвергнуты 129 пациентов. Из этой группы больных радикальные оперативные вмешательства
удалось выполнить у 96 пациентов, паллиативные вмешательства (формирование колосто-мы, обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др.) произведены у 33 больных. Летальность после радикальных операций составила 9,8%, а после паллиативных — 27,9%.
Из 26 больных с локализацией опухоли в прямой кишке, после консервативного лечения и остановки кровотечения 9 пациентов были переведены в онкодиспансер для предоперационной лучевой терапии в связи с наличием опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки. У 7 пациентов была произведена передняя резекция, у 4 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, у 6 пациентов сформирована сигмостома. В послеоперационном периоде скончался 1 больной после брюшнопромежностной экстирпации.
Экстренная комплексная диагностика, включающая эндоскопическое, ультразвуковое исследования, обзорную лапароскопию органов брюшной полости, позволяет уже в первые сутки при поступлении в стационар у 75% больных выявить источник кровотечения, локализацию опухоли, распространенность злокачественного процесса и определить тактику лечения.
Приведенные данные свидетельствуют, что острые кровотечения из опухолей желудочнокишечного тракта не являются абсолютным признаком неоперабельности больного.
При отсутствии положительного результата от консервативного лечения и продолжающемся кровотечении оправдано выполнение экстренных и срочных оперативных вмешательств, которые у многих больных могут носить радикальный характер и тем самым способствовать улучшению результатов лечения осложненных форм опухолей желудочно-кишечного тракта.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Лебедева Т.П., Протасов М.В. Тактика хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях опухолевой этиологии // Вестн. хир.—1982.—Т. 129, № 10.—С. 36-40.
2. Ершов В.В., Кукош М.В., Рыбинский А.Д. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений // Вестн. хир.—1999.— Т. 158, № 5.—С. 57-59.
3. Королев М.П., Федотов Л.Е., Иванова Н.В. и др. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений // Вестн. хир.—1999.—Т. 158, № 3.—С. 16-20.
4. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.— 2001.—Т. 11, № 2.—С. 76-87.
5. Овчинников А. Желудочно-кишечное кровотечение // Врач.—2002.—№ 2.—С. 11-16.
6. Фильков А.П., Познов М.И. Опыт лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии по материалам службы санитарной авиации // Вестн. хир.— 1999.—Т. 158, № 3.—С. 63-66.
7. Чернов К.М., Антонов А.М., Черватюк П.Т. и др. Тактика хирурга при прободении кровоточащей раковой опухоли желудка у больных старческого возраста // Вестн. хир.— 1999.—Т. 158, № 5.—С. 60-61.
8. Шорох Г.П., Климович В.В. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений // Хирургия.—2001.—№ 11.— С. 35-38.
9. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology // Japanese J. Surg.—1981.—Vol. 11, № 2.—P. 127-139.
10. Kelessis N.G., Vassilopoulos P.P., Lambrinakis P.M. et al. Treatment-related acute gastric bleeding managed successfully with surgical devascularization // J. Surg. 0ncol.—2000.— Vol. 74, № 2.—P. 138-140.
11. Lingenfelser T., Ell C. Lower intestinal bleeding // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.—2001.—Vol. 15, № 1.—P. 135-153.
12. Messmann H. Lower gastrointestinal bleeding — the role of endoscopy // Dig. Dis.—2003.—Vol. 21, № 1.—P. 19-24.
13. Zuckerman G.R., Prakash C. Acute lower intestinal bleeding.
Part II: etiology, therapy, and outcomes // Gastrointest.
Endosc.—1999.—Vol. 49, № 2.—P. 228-238.
Поступила в редакцию 29.04.2005 г.
A.P.Mikhajlov, A.M.Danilov, E.V.Rybakova, A.N.Napalkov, I.I.Gubkov
ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDINGS OF TUMOROUS ETIOLOGY
A retrospective analysis of treatment of 436 patients with acute bleedings from tumors of the gastrointestinal tract was made. Elderly and senile patients made up 72% of the hospitalized patients. The emergency complex diagnostics in 75% of the patients under conditions of a multi-profile hospital allowed the source of bleeding to be detected during the first day, the strategy of treatment being also determined. Radical operations could be fulfilled both in emergency and planned order on most patients. Lethality of patients with tumors of the stomach and colon after radical operations was 10%, after palliative operations 29.5% and 27.9% respectively. Acute bleedings from tumors of the gastrointestinal tract is not the absolute sign of the patient being inoperable.
Уважаемый автор!
Редакция нашего журнала с удовольствием примет дискету с текстом Вашей статьи.
♦ Дискета должна быть 3,5-дюймовая.
♦ Статья может быть набрана в редакторе Word (не выше версии Word-7, работающей под Windiws-95) или Lexicon. Если Вы работаете с WinWord-97, пожалуйста, сохраните текст как text only (File^Save as^text only).
♦ Текстовый файл должен иметь расширение, соответствующее тому редактору, в котором он был набран (.TXT или .DOC).
♦ Файлы должны быть незаархивированы.
Если Ваша статья содержит рисунки, Вы также можете передать их нам на дискете. Формат рисунка может быть TIFF (расширение .TIF), JPEG (.JPG), BitMap (.BMP) или PCX. Если рисунки выполнены в редакторе Word (версии не выше Word-7), они обязательно должны содержаться в отдельных файлах, а не внутри файла с текстом статьи.
Файлы с рисунками также не должны быть заархивированы.
Если Вы не можете передать рисунки в электронном формате, постарайтесь, чтобы оригиналы были хорошего качества. Графические рисунки должны быть выполнены на белой бумаге чёрной тушью или чёрными чернилами, либо напечатаны на лазерном или струйном принтере. Фотографии должны быть в 2 экземплярах, один — с обозначениями (если они есть), другой — без.
Желаем здоровья Вам и Вашему компьютеру!
