CC BY
61
wwwlaznmu.kz В G L I НИК ^"Viw-
УДК 616 .211/232-022-092-08:616-053.2
А.М. ЖУКЕМБАЕВА, К.К.АЛИМБЕТОВА, А.ТАЛГАТКЫЗЫ, C.О.АБДРАЗАКОВ, А.К.АМРЕКУЛОВА, Ж.С.АНАСОВА, Р.А.МУКАЙ, М.Ж. САРСЕНОВА, А.Н.ТЛЕУБЕРГЕНОВ, К.Б.БЕЙСЕМБЕКОВ, А.Е.САДЫРБАЕВА, Б.СУЛТАН,
Б.С.ТАШХОДЖАЕВ, C.М.ТЕЛЕНЧИЕВА
КазНМУ им. С.ДАсфендиярова, кафедра ПМСП, г.Алматы
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА: ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний органов дыхания, которые различаются по этиологии (вызываются различными респираторными вирусами), но имеют сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики.
Ключевые слова: Острые респираторные вирусные инфекции, эпидемиологические, патогенетические.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний органов дыхания, которые различаются по этиологии (вызываются различными респираторными вирусами), но имеют сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики.
Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника. ОРВИ являются самыми распространенными инфекционными заболеваниями у детей. При этом наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные (РС) и аденовирусы [1-4]. Следует отметить, что этиологическая структура ОРВИ непостоянна и может меняться даже на протяжении одного эпидемического сезона. Так, если в сентябре - декабре 2012 г. основными возбудителями ОРВИ являлись вирусы парагриппа 1-го, 2-го и 3-го типов, аденовирусы и РС-вирусы, то на пике сезонного подъема заболеваемости (конец января - начало марта 2013 г.) в структуре циркулирующих вирусов стали доминировать вирусы гриппа. При этом наиболее часто выявляли вирус гриппа А(НШ1)2009 (14,8%), тогда как в начале эпидемического сезона его активность, так же как и активность вирусов гриппа А(Н3Ы2) и В, была умеренной -частота их выделения не превышала 1,2-3%. В дальнейшем - в последние недели сезонного подъема заболеваемости - среди гриппозных возбудителей стал доминировать вирус гриппа В [5].
Основной механизм передачи инфекции при ОРВИ -аэрогенный. Инкубационный период - от 2 до 5 сут (в среднем 2-3 сут). После проникновения вирусных возбудителей в клетки эпителия респираторного тракта происходит их репликация. Образующиеся дочерние вирионы выходят из пораженных клеток, инфицируют здоровые клетки, в которых в свою очередь начинается вирусная репликация. Эти процессы инициируют активацию иммунного ответа, что сопровождается усилением продукции и синтеза противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерферон и др.). В результате развивается острое катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, болью и першением в горле, насморком, чиханием. Одновременно с локальным распространением дочерних вирионов возможна непродолжительная виремия. При этом виремия, как правило, носит транзиторный характер и не приводит к генерализации инфекции, но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная незрелость, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений.
Развивающиеся при этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие симптомы возникают не только из-за кратковременной виремии, но и в результате системного воздействия на организм противовоспалительных цитокинов. Следует отметить, что, несмотря на некоторые особенности клиники ОРВИ в зависимости от этиологии, в целом картина заболевания складывается из однотипных общих (лихорадка, недомогание, головная боль и др.) и местных (кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.) симптомов. Выраженность клинических проявлений ОРВИ может быть весьма вариабельна и
обусловлена целым рядом факторов. При этом тяжесть состояния ребенка может зависеть не только от вирулентности возбудителя, но и от индивидуальных и возрастных особенности организма, сопутствующих заболеваний и фоновых состояний [1-3, 6]. Лечение. Основными принципами лечения ОРВИ, как и других инфекционных заболеваний, являются: адекватный уход за ребенком, правильное питание и назначение дополнительного питья, а также рациональное использование медикаментозной терапии. Противовирусная терапии ОРВИ. Специфическим противогриппозным действием обладают ремантадин и его производные, а также более современные осельтамивир и занамивир [7]. Производные ремантадина в последние годы используются редко, что обусловлено не только узким спектром действия (преимущественно вирусы гриппа А2), но и высоким уровнем резистентности возбудителей гриппа к препарату. Осельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными
препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу всех вирусов гриппа типа А и В [7]. Неспецифическая этиотропная терапия ОРВИ проводится препаратами интерферона и его индукторами [1, 2, 6]. Широкий спектр действия данной группы лекарственных средств обусловлен универсальным противовирусным эффектом интерферона. Симптоматическая терапия. Цель симптоматической терапии при ОРВИ - уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. Для купирования наиболее частых симптомов ОРВИ (лихорадка, кашель, насморк) используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства от кашля. Антипиретики. Лихорадка - один из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена в конечном счете на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых детей повышение температуры тела в пределах 38-39оС не требует проведения жаропонижающей терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время у детей из группы риска по развитию осложнений (возраст до 2 мес., тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) антипиретики назначают даже при невысоком подъеме температуры тела. Так, если у исходно здорового ребенка повышение температура тела до 38,5-39оС не сопровождается нарушением самочувствия, плохим аппетитом, отказом от питья, а кожа его влажная, розовая, ладони и стопы теплые, то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничиваясь физическими методами охлаждения. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени повышения температуры тела, отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления, антипиретики, наряду с другими способами
терапии токсикоза, должны быть назначены незамедлительно (рис. 2, 3).
Антипиретиками выбора у детей раннего возраста являются парацетамол и ибупрофен [2, 8, 9]. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен - 5-10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4-6 ч. Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.) [2, 8, 9].
Назальные деконгестанты. Насморк - одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистой носа развиваются гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Для купирования насморка у детей до 12 лет разрешены только местные деконгестанты. Среди топических деконгестантов в настоящее время наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин и др.) и бензолметанола (фенилэфрин) [7, 10]. Оптимальная продолжительность курсового применения деконгестантов не должна превышать 3-5 дней.
Противокашлевые, отхаркивающие и муколитические препараты. Кашель - один из частых симптомов ОРВИ -является защитным рефлексом, направленным на санацию дыхательных путей при неэффективности мукоцилиарного клиренса. Муколитики - препараты, механизм действия которых основан на их способности разжижать густой секрет. Отхаркивающие лекарственные средства поддерживают кашлевой рефлекс и способствуют нормализации состава мокроты. К противокашлевым препаратам относятся те лекарственные средства, которые угнетают кашлевой рефлекс [7, 11-14]. В группе противокашлевых препаратов различают
центральные (угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге) и периферические (снижают активность рецепторов периферических нервных окончаний). К противокашлевым лекарственным средствам центрального действия относят наркотические (кодеинсодержащие) и ненаркотические (бутамират (Синекод), окселадин, глауцин, декстрометорфан и др.) препараты.
Так, назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправданно с первых дней заболевания, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель (рис. 4). При этом наиболее часто используют бутамират (Синекод), который хорошо известен врачам-педиатрам. Это объясняется его высокой клинической эффективностью и безопасностью, которые были доказаны при использовании у детей, начиная с 2-месячного возраста. Синекод обладает не только противокашлевым, но и умеренным противовоспалительным действием, а также способствует умеренной бронходилатации и снижению сопротивления дыхательных путей, что определяет потенцирование терапевтического эффекта. Препарат быстро и полностью всасывается при приеме внутрь. Период полувыведения бутамирата составляет 6 ч. Режим дозирования препарата Синекод (раствор -капли): детям в возрасте от 2 мес. до 1 года - по 10 кап. 4 р./сут; детям от 1 до 3 лет - по 15 кап. 4 р./сут; детям 3 лет и старше - по 25 кап. 4 р./сут (рис. 5).
При использовании препарата Синекод (сироп) рекомендуют следующие дозировки: детям 3-6 лет - по 5 мл 3 р./сут; детям 6-12 лет - по 10 мл 3 р./сут; детям 12 лет и старше - по 15 мл 3 р./сут (рис. Таким образом, в настоящее время в арсенале врача-педиатра имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, позволяющие быстро купировать основные симптомы ОРВИ. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе лекарственных средств для лечения детей с ОРВИ, требуют не только глубоких знаний патогенеза заболевания, механизмов действия используемых препаратов и их побочных эффектов, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебную тактику.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 А.И.Крюков, А.Б.Туровский. Симптоматическая терапия при острых респираторных заболеваниях // Справочник поликлинического врача. 2005.- Т 04. - №4. - С.1-15
2 Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., Львов Н.И «Воздушно-капельные инфекции» СПб.: Фолиант, 2000. - С.25-37
3 О. А. Мельников, Л. В. Аверкиева. Современные препараты для лечения ОРВИ и гриппа.// Лечащий Врач, 2004. - №8. - С.25-32
4 Геппе Н.А. Справочник по педиатрии. М.: 2002. - С.32-56
5 Gwaltney J.M. Jr., Druce H.M. Efficacy of brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1997. - №25:- Р. 11881194.
6 Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей. // «РМЖ», 2005. - Т.13. - № 26. - С. 1748-1751.
А.М. ЖУКЕМБАЕВА, К.К.АЛИМБЕТОВА, А.ТАЛГАТКЫЗЫ, С.О.АБДРАЗАКОВ, А.К.АМРЕКУЛОВА, Ж.С.АНАСОВА, Р.А.МУКАЙ, М.Ж. САРСЕНОВА, А.Н.ТЛЕУБЕРГЕНОВ, К.Б.БЕЙСЕМБЕКОВ, А.Е.САДЫРБАЕВА, Б СУЛТАН, Б.С.ТАШХОДЖАЕВ, C.М.ТЕЛЕНЧИЕВА
С.Д.Асфендияров атындагы К,азак улттык медицина университетi
ДЭР1ГЕР-ПЕДИАТРДЫН, ТЭЖ1РИБЕСШДЕГ1 Ж1Т1 РЕСПИРАТОРЛЬЩ ИНФЕКЦИЯЛЬЩ ВИРУСТАР:
РАЦИОНАЛДЫ ТЕРАПИЯ С¥РАЦТАРЫ
tywh: 9тгар респираторлы вирусты; инфекциялар-тыныс алу органдарыныц отгар инфекциялы аурулар тобы, этиологиясы бойынша айырык;шаланатын (эр-TYрлi респираторлы вирустармен жук;тырылатын), б!рак;-та у;сас эпидемиологиялы; патогенетикалы; жэне клиникалы; мiнездемелерi бар .
TYmH4i сездер: 9тгар респираторлы вирусты; инфекциялар, эпидемиологиялы; , патогенетикалы;.
www.kaznmu.kz BGC I HI/IK
A.M. ZHYKEMBAEYVA, K.K. ALIMBETOVA, A.TALGATKIZI, S.O.ABDRAZAKOV, A.K.AMREKYLOVA, ZH.C.ANASOVA, R.A.MYKAI, M.ZH. SARSENOVA, A.N.TLEYBERGENOV, K.B.BEISEMBEKOV, A.E. SADIRBAEVA, B. SYLTAN, B.C. TASHODZHAEV, S.M. TELENCHIEVA
S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University The Republic of Kazakhstan, Almaty
ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTION IN PRACTICE PEDIATRICIAN: QUESTIONS RATIONAL THERAPY
Resume: Acute respiratory infections (ARI) - a group of acute infectious respiratory diseases, which differ in etiology (cause various respiratory viruses), but have similar epidemiological, pathogenetic and clinical characteristics. Keywords: acute respiratory infections, epidemiological, pathogenetic
UDK 616.211/232-022-092:616.23-002
R.K. MUSABEKOVA, M.K. AKIMZHAN, G.N. MAEMGENOVA, A.M. TAZHIMBETOVA
Kazakh National Medical University. S.D. Asfendiyarov Clinnical Children's Hospital, № 2, Almaty city
THE SIGNIFICANCE OF BRONCHIAL OBSTRUCTION SYNDROME IN ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS
In early ages of children to the development of bronchial obstruction of respiratory infections the frequently reason is premorbid background, modifying factors, which have no direct connection with pneumonia or pathogen, but can significantly worsen the course of disease and adversely can affect to the outcome.
Keywords: bronchial obstruction, acute respiratory infections
Introduction. Respiratory diseases remain one of the most important topics of Pediatrics, which is due not only to its widespread among children of all ages, but also high death-rates at an early age, despite of using the latest diagnostic methods and the use of broad-spectrum antimicrobial agents. Obstructive syndrome is the one that mostly occurs among respiratory diseases . The swelling of the bronchial mucosa is the main predictor of the genesis of bronchial obstruction, its inflammatory infiltration, hypersecretion of mucus viscous, thereby it faces the derangement of mucociliary clearance and obstruction of the bronchial tubes [1].
The most important are the age characteristics of the respiratory system of the child. Bronchus of children have a smaller diameter than an adults'. Tracheal mucosa and bronchial edema immediately reacts by hypersecretion of mucus as response to the progression of a viral infection. The narrowness of the bronchial tubes and the whole respiratory system significantly increases aerodynamic resistance. Thus, edema of the bronchial mucosa in 1 mm can cause in resistance more than 50% of air flow in the trachea [2].
Compliance cartilage of bronchial tract specific to early age children, when insufficient rigidity of the bone structure of the thorax, freely reacting indrawing of compliant places to increase airway resistance, as well as a number of features of the structure and position of the diaphragm can be observed. Definite influence on functional disorders of the respiratory system of a child affect by factors as prolonged sleep, frequent crying, continuous position lying on his back in the first months of life. [3]
Respiratory viral infection is the main cause of the occurrence of bronchial obstruction. To the viruses that most frequently causes a bronchial obstruction are included respiratory syncytial virus (about 50%), parainfluenza virus, mycoplasma pneumonia, at least - flu viruses and adenoviruses. [4].
Among the environmental factors that may lead the development of obstructive syndrome, particularly influenced by passive smoking at home. Tobacco smoke causes hypertrophy of bronchial mucous glands, impaired mucociliary clearance, slowing advancement of the mucus. Passive smoking triggers destruction of bronchial epithelium. Especially vulnerable in the first years of the child. [5].
Materials and methods. Another important harmful factor is the pollution of the atmosphere by industrial gases, as well as organic and inorganic dust.
Most researchers recognize the influence of factors on the development of premorbid background of the bronhoobstructive syndrome. They are - pregnant toxicosis, obstructed labor, hypoxia during labor, premature birth, assertive allergic history, bronchial hyperreactivity, rickets, degeneration, hyperplasia of the thymus, perinatal encephalopathy, early feeding, transferred respiratory disease at the age of 6-12 months. Results and discussion. Numerous studies in our country and abroad have shown that outcomes of obstructive bronchitis generally positive. 54% of children with recurrent episodes of obstructive bronchitis quit be ailing after four years, and other 37% - at older age; thereby, over 90% of patients recovers. Furthermore, the presence of obstructive syndrome at the first three years of life can not be considered as a factor, predisposing to asthma hereinafter. That is, discovered that the mechanism for the development of wheezing in young children other than those of older children, and the main role is played not by hyperreactivity of the bronchial mucosa and muscle spasm, but the tone of the bronchial wall and swelling of the bronchial mucosa. This reflects the fact that "wheezing" of infants is due to various reasons, including abnormalities of the respiratory system and other inflammatory etiology. [5]. The aim of the research was to determine the significance of bronchial obstruction in clinical symptoms of acute respiratory infections of the respiratory tract.
Examination of patients with pneumonia and obstructive bronchitis was conducted on the basis of the pulmonary department of the clinical children hospital № 2. Complex examination was conducted 112 patients aged from 1 month to 1 year, most of children were boys - 61.9%, 38.1% were girls. Diagnosis of pneumonia, obstructive bronchitis installed on the basis of medical history, clinical and radiographic signs of hematological parameters. To identify premorbid background persistent intracellular pathogens carried immunosorbent assay (ELISA) for the presence of antibodies to the membrane and intracellular pathogens such as Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiae pneumoniae and cytomegalovirus. As a result of this survey, we found that in children often determined by IgM-antibodies to M. pneumoniae, M. hominis and Chi. Pneumoniae, and IgG antibodies to CMV-diagnostic titers. Thus significant differences in the presence the mixed or mono infection not observed.
In the history of the surveyed patients found that 7 children were born prematurely, the mothers checked out obstetric and somatic pathology in the form of gestosis, the threat of
