CC BY
19
Острые респираторные инфекции у детей Санкт-Петербурга в пандемическом периоде гриппа AH1N1
В. Ф. Суховецкая1, Е. А. Дондурей1, Е. В. Образцова1, Л. В. Осидак1, В. П. Дриневский1, М. М. Писарева1, А. В. Прокопец1, Д. М. Даниленко1, Н. А. Медведева1, с. И. Минченко2
ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздравсоцразвития России1, ДГКБ № 5 им. Н. И. Филатова2, Санкт-Петербург
С целью установления влияния нового штамма вируса гриппа AH1N1 на циркуляцию респираторных вирусов и характер вызываемых ими ОРИ было проведено комплексное обследование 1358 детей в возрасте от 7 дней до 18 лет, госпитализированных с ОРИ с 2008 по 2010 гг. В период пандемии отмечены: существенный рост госпитализации школьников и снижение госпитализации детей раннего возраста; максимальное число моноинфекций, связанных с новым штаммов вируса гриппа, вытеснение из циркуляции других штаммов вируса гриппа без значимого влияния на частоту регистрации других респираторных вирусных инфекций; увеличение частоты поражения нижних дыхательных путей (бронхита и пневмонии). В постпандемический период наблюдалось уравновешивание участия гриппозных и не гриппозных вирусов в этиологической структуре ОРИ, а также рост микст-инфекций с участием атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Ключевые слова: грипп, ОРИ, этиология, лабораторная диагностика, пандемия, постпандемический период
Acute Respiratory Infections in Children of St. Petersburg during Pandemic Period of Influenza AH1N1
V. F. Sukhovetskaya1, E. A. Dondurey1, E. V. Obraztsova1, L. V. Osidak1, V. P. Drinevsky1, M. M. Pisareva1, A. V. Prokopets1, D. M. Danilenko1, N. A. Medvedeva1, S. I. Minchenko2
Research Institute of Influenza1, Children's City Clinical Hospital №5 named after N.I. Filatov2, St. Petersburg
To determine the effect of a new strain of influenza virus AN1N1 on circulation of respiratory viruses and the nature of ARI caused by them a comprehensive survey of 1358 children aged from 7 days to 18 years of age was carried out. All the children were hospitalized with ARI during the years 2008 to 2010. During pandemic period a significant increase in the number of school children among hospitalized patients and a decrease in the number of children of early age was noted. The new strain of influenza virus accounted for the majority of monoinfections, forcing other virus strains of influenza out of the circulation with no significant effect on the frequency of registration of other respiratory viral infections. The frequency of cases of the lower respiratory tract lesions (bronchitis and pneumonia) increased. In the post-pandemic period influenza and non influenza viruses took equal part in the etiology of ARI alongside with the growth of mixed infections with presence of atypical pathogens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Key words: influenza, ARI, etiology, laboratory diagnosis, pandemy, post-pandemic period
Контактная информация: Суховецкая Вера Федотовна — к.м.н., ст.н.сотр. ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздравсоцразвития России; 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, 15/17; verafedotovna@mail.ru
УДК 616.921.8-07
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются постоянными спутниками нашей жизни и особенно актуальны для семей с детьми. Ни одно известное в настоящее время инфекционное заболевание не может соперничать с ними частотой встречаемости, многообразием проявлений, а также абсолютным числом осложнений и неблагоприятных исходов. Это объясняется их полиэтиологичностью, отсутствием вакцин для специфической профилактики (за исключением гриппа), смешанным характером инфекций, изменчивостью антигенных свойств вирусов и развивающейся резистентностью к препаратам [1—3].
В последние годы наблюдались некоторые особенности эпидемической ситуации по заболеваемости ОРИ и гриппом: одновременная циркуляция среди населения нескольких респираторных вирусов с периодическим преобладанием одного из них (гриппа АН1Ж, АН3№ и В, аденовирусов, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса (РСВ) и др.), а также затянувшийся межпандемический период [4, 5].
Пандемию считали неизбежной с 2005 г., когда ВОЗ был декларирован предпандемический период, но каким будет вирус, не знал никто. Тем не менее, появление нового штамма вируса гриппа АН1Ж в начале 2009 г. стало для многих неожиданностью, сопровождалось вытеснением из циркуляции других штаммов вируса гриппа и существенным изменением характера и тяжести ОРИ как у взрослых, так и детей [6, 7].
В то же время, доля негриппозных вирусных инфекций в структуре ОРИ, как правило, остается существенной даже в периоды эпидемического распространения гриппа, о чем необходимо помнить при выборе стартовой противовирус-
ной терапии [8, 9]. Имеющиеся в настоящее время высокоактивные при гриппе лекарственные препараты совершенно не эффективны при негриппозных ОРИ.
Таким образом, данные об этиологических особенностях респираторных инфекций у детей позволяют назначать своевременную и адекватную этиотропную терапию, исключить применение антибиотиков, предотвратить тяжелые случаи гриппозной инфекции и ее осложнения, способствуют принятию мер по предупреждению нозокомиальных микст-инфекций [10].
Целью настоящего исследования явилось установление влияния нового штамма вируса гриппа на особенности циркуляции респираторных вирусов и характер вызываемых ими ОРИ у стационарных пациентов.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты лабораторного обследования 1358 детей от 7 дней до 18 лет, госпитализированных в инфекционные отделения ДГКБ № 5 им. Н. Ф. Филатова (Санкт-Петербург) с симптомами ОРИ в педпандеми-ческий (2008 г.), пандемический (2009 г.) и постпандемический (2010 г.) периоды. Деление на периоды было условным, так как не соответствовало истинному состоянию дел в мире: пандемия была объявлена со второй половины 2009 г. (11 июня) и завершилась ко второй половине 2010 г. Однако, по мнению авторов, это не должно было оказать существенное влияние на конечную цель работы, так как в Санкт-Петербурге вообще и ДГКБ № 5 им. Н. И. Филатова, в частности, к началу 2010 г. регистрировались только эпизодические случаи заболевания пандемическим гриппом у детей.
Таблица 1. Топический диагноз ОРИ у детей разного возраста, госпитализированных в период с 2008 по 2010 гг.
Возраст О. рино-фарингит ОСЛТ О. бронхит О. пневмония
2008 год
0—2 лет, абс. (%) 184 (80,7) 22 (9,6) 17 (7,5) 5 (2,2)
3—6 лет, абс. (%) 75 (73,5) 12 (11,8) 10 (9,8) 5 (4,9)
> 7 лет,абс. (%) 58 (73,4) 6 (7,6) 9 (11,4) 6 (7,6)
Всего (n = 409): 317 (77,5) 40 (9,8) 36 (8,8) 16 (3,9)
2009 год
0—2 лет, абс. (%) 99 (59,3) 20 (12,0) 32 (19,2) 16 (9,6)
Р 0,000 0,281 0,001 0,001
3—6 лет, абс. (%) 99 (66,9) 14 (9,5) 20 (13,5) 15 (10,1)
Р 0,163 0,351 0,247 0,102
l 7 лет, абс. (%) 144 (70,6) 8 (3,9) 28 (13,7) 24 (11,8)
Р 0,376 0,164 0,380 0,004
Всего (n = 519): 342 (65,9) 42 (8,1) 80 (15,4) 55 (10,6)
Р 0,000 0,000 0,144 0,000
2010 год
0—2 лет, абс. (%) 138 (63,9) 35 (16,2) 29 (13,4) 14 (6,5)
Р 0,000 0,027 0,136 0,022
Р1 0,208 0,153 0,397 0,177
3—6 лет, абс. (%) 36 (36,4) 26 (26,3) 20 (20,2) 17 (17,2)
Р 0,000 0,007 0,030 0,005
Р1 0,000 0,001 0,111 0,079
l 7 лет, абс. (%) 64 (55,7) 10 (8,7) 20 (17,4) 21 (18,3)
Р 0,009 0,502 0,172 0,026
Р1 0,005 0,066 0,236 0,238
Всего (n = 430): 238 (55,3) 71 (16,5) 69 (16,0) 52 (12,1)
Р 0,000 0,002 0,001 0,000
Р1 0,000 0,000 0,336 0,315
р — значение при сравнении с показателями в 2008 г., значение при сравнении с показателями в 2009 г.
Pi -
Этиологию заболевания устанавливали путем обнаружения вирусных антигенов в мазках из нижних носовых ходов, взятых у пациентов в первые три дня от начала заболевания с помощью прямого иммунофлуоресцентного (П-ИФЛ) метода (диагностика гриппа типа AH1N1, AH3N2 и В, парагриппа 1, 2 и 3 типов, РСВ, аденовирусов, Mycoplasma pneumonie, Chlamidia pneumonie) и прямого твердофазного иммуно-ферментного анализа (ПТ-ИФА) с сериями иммунофермент-
%60 50 40 30 20 10 0
ш
□ m 2 лет
□ 3—6 лет
□ l 7 лет
2008 г.
2009 г.
2010 г.
Рисунок 1. Возрастная структура детей, госпитализированных с ОРИ в период с 2008 по 2010 гг.
ных тест-систем «Грипп-виротест типа А», «Грипп-виротест типа В», «РС-виротест» и «Адено-виротест» (наборы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» при ФГБУ НИИ гриппа Минздравсоцразвития РФ). В случаях отрицательного результата материалы от пациентов исследовались на наличие генетического материала респираторных вирусов методом ПЦР с помощью наборов и реагентов производства ФГУЦ НИИ эпидемиологии Роспот-ребнадзора РФ, согласно рекомендациям фирмы производителя. Секвенирование последовательности выделенных фрагментов проводили на генетическом анализаторе ABI PRISM 3100-Avant («Applied Biosystems», USA) c использованием наборов «BigDye Terminator Cycle Sequencing Kit», согласно протоколу фирмы производителя.
Кроме того, вирусная этиология ОРИ подтверждалась ретроспективно: методом вирусовыделения на куриных эмбрионах и в культуре клеток MDCK, а также с помощью серологических тестов с парными сыворотками крови (ИФА, РСК, РТГА) с дифференциацией противовирусных антител по классам иммуноглобулинов в ИФА.
Статистический анализ проводили с помощью программы STATISTICA 5.5 (Stat Soft Inc., США) [11]. Описываемые качественные показатели сравнивали с помощью точного критерия Фишера, либо критерия для оценки различий между пропорциями. Для установления взаимосвязи между переменными использован коэффициент корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.
Результаты и их обсуждение
В анализируемый период времени были отмечены существенные различия в возрасте госпитализированных детей с ОРИ (рис. 1).
Если в предпандемическом периоде наблюдалось значимое преобладание детей первых двух лет жизни (p = 0,000 при сравнении с другими возрастными группами), то в пандемическом их доля снизилась, практически сравнявшись с таковой в группе дошкольников (p = 0,147), что сопровождалось существенным ростом госпитализации школьников (с 19 случаев до 39%, p = 0,000), занявших лидирующие позиции в 2009 г. (p = 0,009 и p = 0,000). В дальнейшем (2010 г.), выявлена тенденция к восстановлению возрастной структуры стационарных пациентов с ОРИ. Полученная динамика явилась отражением этиологии респираторных инфекций с существенным вкладом в 2009 г. пандемического гриппа АНЖ1. Последний, не отличаясь выраженными патогенными свойствами, преимущественно поражал контингенты с высоким уровнем социальной активности (школьников) и, соответственно, большим числом потенциальных контактов с больными.
В предпандемическом периоде у большинства госпитализированных детей ОРИ ограничивалась поражением носоглотки (табл. 1). Основными осложнениями были острый сте-нозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) (чаще у детей дошкольного возраста), бронхит и пневмония (чаще у школьников — в 11,4 и 7,6% случаев соответственно). Появление пандемического гриппа сопровождалось увеличением частоты осложненного течения респираторного заболевания за счет более частого развития бронхита у детей раннего возраста (p = 0,001) и пневмонии (у детей раннего возраста и школьников, p = 0,001 и p = 0,004 соответственно), что подтверждало большую тропность пандемического гриппа к нижним отделам дыхательных путей. В 2010 году изменения 2009 года дополнились большей частотой развития ОСЛТ, а
также бронхита и пневмонии у детей дошкольного возраста по сравнению с предпандемическим периодом.
В результате комплексного лабораторного обследования, вне зависимости от периода, у большинства стационарных пациентов устанавливалась вирусная этиология заболевания (минимум в 2008 г. — в 71,0%, максимально в 2009 г. — в 78,2% случая). Однако отсутствие положительного результата у остальных детей с ОРИ объяснялось чаще не участием бактериальной инфекции, а более поздними сроками госпитализации, когда количество вирусных частиц в исследуемом материале значительно уменьшается, что отражается на чувствительности диагностических тест-систем. Подтверждением этому послужило получение обратной линейной зависимости между сроками госпитализации пациентов и результатом лабораторного исследования (коэффициент корреляции Спирмена r = 0,57, p = 0,048).
Более чем в половине случаев ОРИ у госпитализированных пациентов выявлялась моно вирусная инфекция, которая, однако, значимо чаще регистрировалась в пандемический период (рпред= 0,001 и рпост= 0,014). Это было связано с существенным возрастанием в этиологической структуре ОРИ 2009 г. доли гриппа АН1 N1 (рпредпост= 0,000), сопровождавшегося более ранними сроками госпитализации детей и, соответственно, лучшей расшифровкой.
Среди других моноинфекций, в предпандемическом периоде лидирующие позиции принадлежали аденовирусам и гриппу В, регистрировавшимся в 11,0 и 10,3% случаев соответственно. На долю парагриппа и РСВ инфекции в 2008 г. пришлось 6,1 и 4,4% случаев моноинфекций, а наиболее редкой находкой был гриппа AH3N2 — в 2,5% случаев.
Напротив, в пандемическом периоде значимо чаще регистрировался грипп AH3N2 (в 9,6% случаев, p = 0,000), в основном за счет первой половины года, и отмечалось значимое снижение доли гриппа В (p = 0,000). В то же время, роль аденовирусной, парагриппозной и РСВ инфекций существенно не изменилась.
Отличием постпандемического периода явилось уравновешивание участия различных вирусных инфекций в этиологии респираторных заболеваний у стационарных пациентов. Лидирующие позиции в структуре моноинфекций 2010 г. принадлежали сразу четырем вирусам: аденовирусам, гриппу AH1N1, парагриппу и РСВ, выявляемым в 17,0, 11,4, 10,7 и 10,0% случаев соответственно. При этом, если доля гриппа значимо снизилась по сравнению с пандемическим годом (p = 0,000), то остальных — значимо возросла (p = 0,000). Менее существенной в постпандемическом периоде была роль гриппа AH3N2 и В.
Микст-инфекции регистрировались во все наблюдаемые периоды без существенных различий у каждого 6—7 пациента с ОРИ. При этом наиболее частыми ассоциациями были грипп с аденовирусной и РСВ инфекциями, а также аденовирусной с РСВ и парагриппозной. Однако, если в 2009 году частота различных ассоциаций не претерпела существенных изменений по сравнению с 2008 годом, то в постпандемическом периоде наблюдалось значимое возрастание таких микстинфек-ций, как грипп с Mycoplasma pneumoniae (рпред= 0,002 и Рпанд= 0,04), грипп с Chlamydia pneumoniae (рпанд= 0,01), а также РСВ с парагриппом (рпред= 0,03 и рпанд= 0,02) с чем, вероятно, было связано сохранение большего числа бронхитов и пневмоний, осложняющих течение ОРИ в этом периоде, когда роль пандемического гриппа существенно снизилась (табл. 1).
Заключение
Появление пандемического штамма вируса гриппа AH1N1 оказало существенное влияние на этиологическую структуру ОРИ у стационарных пациентов, их возрастной состав, а также характер поражения респираторного тракта:
1. Среди госпитализированных с ОРИ пациентов значимо возросла доля детей школьного возраста и снизилась частота госпитализации детей раннего возраста с достаточно быстрым восстановлением возрастного состава в постпандемическом периоде.
2. Лидирование нового штамма вируса гриппа AH1N1 в этиологической структуре ОРИ 2009 г. сопровождалось существенным увеличением числа моноинфекций, вытеснением из циркуляции других штаммов вируса гриппа без значимого влияния на частоту регистрации других респираторных вирусных инфекций (аденовирусной, парагриппозной и РСВ).
3. Особенностью постпандемического периода стало уравновешивание участия респираторных вирусов (гриппозных, негриппозных) в этиологической структуре ОРИ у госпитализированных пациентов, а также рост микст-инфекций с участием атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
4. В пандемическом периоде отмечено значимое увеличение частоты поражения нижних дыхательных путей (бронхита у детей раннего возраста и пневмонии у детей раннего возраста и школьников), сохранявшихся на более высоком уровне и после завершения пандемии.
Литература:
1. Bragstad K. The evolution of human influenza A viruses from 1999 to 2006: a complete genome study. / K. Bragstad., L.P. Nielsen , A. Fomsgaard // Virology J. — 2008. — V. 5. — P. 1—19.
2. Киселев О.И. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения / О.И. Киселев, Ф.И. Ершов, А.Т. Быков, В.И. Покровский. — СПб., М., Сочи, 2010. — 97 с.
3. Antigenic and Genetic Characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans / Rebecca J. Garten et al. // Published Online. — Science Express Index.
4. Этиологическая характеристика эпидемий гриппа 2006—2009 гг. в Российской Федерации / Н.И. Коновалова и др. // Вопросы вирусологии. — М., 2010. — № 4. — С. 9—16.
5. Emergence of a novel swine-origin influenza a (H1N1) virus in Humans (Novel Swine ORIGI Influenza A(H1N1) Virus investigation Team / F.S. Dawood et al. // N. Engl. J. Med. — 2009. — V. 360, № 25. — P. 2605—2615.
6. Triple-reassortant swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005 — 2009 / V. Shinde et al. // N. Engl. J. Med. — 2009. — 361. DOI: 10.1056/NE J. Moa 0903812.
7. Department of Health (DH). Pandemic H1N1 209 Influenza: Clinical management guidelines for adults and children. http: // www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publi-cationsPolicyAndGuidance/DH_107769 (accessed November 19 2009).
8. Мониторин гриппа и ОРВИ: сезон 2008—2009, начало сезона 2009—2010 / С.Б. Яцышина и др. // Бюллетень пленарного заседания Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппопо-добные инфекции / под. ред. академика РАМН О.И. Киселева. — СПб, 2010. — С. 100—111.
9. Flu and other acute respiratory infections in the working population. the impact of influenza A (H1N1) epidemic / C. Albert et al. // Arch Bronconeumol. — 2010. — V. 46 (12). — P. 634—639.
10. Irmen K.E. Use of monoclonal antibodies for rapid diagnosis of respiratory viruses in a community hospital / K.E. Irmen, JJ. Kelleher // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2000. — V. 25. — P. 873—875.
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
