Научная статья на тему 'Острые нарушения сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов'

Острые нарушения сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

CC BY
496
81
Читать
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ / ACUTE CARDIAC ARRHYTHMIAS / ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ ПАЦИЕНТЫ / GERIATRIC PATIENTS / ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ АРИТМИИ / ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ / ELDERLY / LIFE-THREATENING ARRHYTHMIAS

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Коршун Елена Игоревна, Куликов Владимир Анатольевич

В статье освещены вопросы по распространенности острых нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов. Рассмотрены особенности опасных нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов. Приведены данные по коррекции медикаментозной терапии у гериатрических пациентов с жизнеугрожающими аритмиями. Также рассмотрены риски применения антиаритмических препаратов, которые необходимы для купирования опасных нарушений сердечного ритма и проводимости.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Предварительный просмотр
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ACUTE CARDIAC ARRHYTHMIAS FROM GERIATRIC PATIENTS

In article we examine the prevalence of acute cardiac rhythm from geriatric patients. We considere features of dangerous and acute cardiac arrhythmias from geriatric patients. We define the correction of medical therapy in geriatric patients with life-threatening arrhythmias. Also we consider the risks of the use of antiarrhythmic drugs, which are necessary for the prevention of acute cardiac arrhythmias.

Текст научной работы на тему «Острые нарушения сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов»

XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

3. Ницше Ф. Полное собрание сочинений: в 13 т. М., 2013. Т.9. С. 198.

4. Мухордова О.Е. Особенности познавательной сферы женщин пожилого и старческого возраста. Вестник Удмуртского университета. Сер.:

Философия. Психология. Педагогика. 2009. Вып. 2. С. 144.

5. Мадридский международный план действий по проблемам старения 2002 года (пункт 19) // URL: http://www.un.org/ru/globalissues/ageing/

Сведения об авторах:

Кампос А.Д. - канд. филос. наук, доцент кафедры философии, гуманитарных наук и психологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

Фахрудинова Эльмира Рэстэмовна - канд. филос. наук, ассистент кафедры философии, гуманитарных наук и психологии СГМУ. Тел. 8-927-151-53-33. E-mail: elmirafah@yandex.ru

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Е.И. Коршун1,2, В .А. Куликов1,3

1АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва 2 СЗО РАМН «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии», Санкт- Петербург 3 ФГБМУ «Медицинский центр минобороны России», Москва

В статье освещены вопросы по распространенности острых нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов. Рассмотрены особенности опасных нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов. Приведены данные по коррекции медикаментозной терапии у гериатрических пациентов с жизне-угрожающими аритмиями. Также рассмотрены риски применения антиаритмических препаратов, которые необходимы для купирования опасных нарушений сердечного ритма и проводимости.

Ключевые слова: острые нарушения сердечного ритма и проводимости, гериатрические пациенты, жизнеугрожающие аритмии, пожилые люди

ACUTE CARDIAC ARRHYTHMIAS FROM GERIATRIC PATIENTS E.I. Korshun1,2, V.A. Kulikov1,3

1 The Institute of postgraduate medical education of Federal Medico-Biological Agency, 2 Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint- Petersburg, 3 The federal state medical institution Ministry of Defence of Russian Federation, Moscow

In article we examine the prevalence of acute cardiac rhythm from geriatric patients. We considere features of dangerous and acute cardiac arrhythmias from geriatric patients. We define the correction of medical therapy in geriatric patients with life-threatening arrhythmias. Also we consider the risks of the use of antiarrhythmic drugs, which are necessary for the prevention of acute cardiac arrhythmias.

Keywords: acute cardiac arrhythmias, geriatric patients, life-threatening arrhythmias, elderly

Острые аритмии являются предвестниками жизнеугрожающих состояний. Пациенты пожилого и старческого возраста с синдромом старческая астения (frailty) в большей степени подвержены обострениям нарушений сердечного ритма и проводимости, чем пациенты такого же возраста без наличия синдрома старческой астении [10,7,22]. Острые аритмии могут приводить к внезапной сердечной смерти, что характеризует их как неотложные состояния [10,6]. Наиболее распространенные опасные нарушения сердечного ритма и проводимости среди гериатрических пациентов - это хронические формы фибрилляции и трепетания предсердий, частые экстрасистолии, пароксизмальные тахикардии, сино-атриальные и атрио-вентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков [21,6,8].

Среди лиц старших возрастных групп наиболее часто встречается пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая относится к наджелудочковым аритмиям [15-17]. Частые пароксизмы фибрилляции предсердий приводят к гипертрофии левого предсердия, что может быть причиной постоянной формы фибрилляции предсердий [2,14]. Осложнения, возникающие при фибрилляции предсердий, - это острая сердечная недостаточность, развитие ишемического или геморрагического инсультов, возникновение инфаркта миокарда. Наиболее опасно для лиц пожилого и старческого возрастов состояние развития гипотензии, которое может привести к арит-могенному шоку, отеку легких, когнитивному расстройству, инфаркту миокарда и других органов [4,9,11,13]. При пароксизме фибрилляции предсердий более 2-х дней длительности необходимо введение внутривенно дигоксина в дозе 0,25 мг, доза 0,5 мг и более применяется для лиц молодого и старческого возрастов. Вторым препаратом выбора является кордарон (амиодарон) 300 мг внутривенно не менее чем за 5 минут [8,17,23]. Такие препараты, как прокаинамид и пропафенон, не рекомендуются как препараты первого и второго ряда выбора, так как у пациентов пожилого и старческого возрастов имеются органические поражения миокарда. Эти препараты в большой степени у лиц старших возрастных групп вызывают артериальную гипотензию, ухудшение сократительной способности, имеют проаритмогенный эффект [2,17,9]. При пароксизме фибрилляции предсердий с наличием синдрома WPW препарат выбора - прокаинамид в дозе 1000 мг или проведение электроимпульсной терапии [8], так как введение верапамила противопоказано. Также возможен индивидуальный подбор других антиаритмических средств. При возникновении приступа, который длится менее 2х дней и не купируется медикаментозно, пациентам старших возрастных групп рекомендуется проведение электроимпульсной терапии, затем осуществляется подбор антиаритмических и антикоагулянтных средств [17,16]. При низком риске кровотечения пациентам старше 60 лет с фибрилляцией предсердий антикоагулянты назначаются в обязательном порядке. Последние пероральные антикоагулянты являются весьма перспективными в лечении пациентов старших возрастных групп, в частности, так как имеют низкий риск внутримозгового кровоизлияния или возникновения кровотечений в целом. При назначении оральных антикоагулянтов пациентам пожилого и старческого возраста рекомендовано оценить функцию почек и степень когнитивных расстройств. [19,20]. При отсутствии возможности восстановить синусовый ритм при тахисистолической форме фибрилляции предсердий необходимо снизить частоту сердечных сокращений и госпитализировать пациента для подбора терапии в отделение кардиологии. Впервые зарегистрированный приступ фибрилляции предсердий, пер-систирующая и тахисистолические формы, отсутствие эффекта от подобранной антиаритмической терапии, нарушение гемодинамики и возникновение осложнений также являются показаниями для госпитализации лиц пожилого и старческого возрастов [23].

Вторая самая распространенная опасная аритмия среди лиц пожилого и старческого возрастов - это трепетание предсердий. У лиц старших возрастных групп трепетание предсердий характеризуется большой резистентностью к антиаритмической терапии и увеличением частоты возникновения пароксизмов [9,5]. Трепетание предсердий у гериатрических больных плохо купируется на догоспитальном этапе. Это связано с повышением резистенстности у лиц старших возрастных групп к антиаритмической терапии. Введение антиаритмических препаратов 1 и 3 классов не рекомендуется, так как на фоне такой терапии могут возникнуть желудочковые тахикардии. Для купирования трепетания предсердий рекомендуется проведение электроимпульсной терапии или чреспищеводной электрокардиостимуляции. Эффективность чреспищеводной электрокардиостимуляции достигает 80% [21,8]. При возникновении пароксизма трепетания предсердий на фоне наличия синдрома WPW противопоказано введение дигоксина, бета-блокаторов, верапамила и дилтиазема [21,8]. Для лиц старших возрастных групп характерно возникновение полных сино-атриальных и атрио-вентрикулярных блокад. При полной сино-атриальной или атрио-вентрикулярной блокаде урежение сердечного ритма может приводить к развитию синкопальных состоя-

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016

ний, возникновению синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. Все это приводит к развитию недостаточности кровообращения головного мозга, снижению сердечного выброса и проявляется развитием обморочных состояний [21]. При урежении ритма с потерей сознания показано имплантирование кардиостимулятора. У пациентов старших возрастных групп с фракцией выброса ниже 35% и хронической сердечной недостаточностью имплантация искусственного электрокардиостимулятора имеет доказанную эффективность для профилактики внезапной сердечной смерти [10,18].

Суправентрикулярные экстрасистолы в большом количестве представляют опасность для гериатрических пациентов. Они могут приводить к развитию суправентрикулярной тахикардии, а также к возникновению фибрилляции и трепетания предсердий. Желудочковая экстрасистолия у лиц пожилого и старческого возрастов также может относиться к жизненно опасным аритмиям. Возникновение такой экстрасистолии у лиц старших возрастных групп более 10 за 1 час является предиктором возникновения внезапной сердечной смертности в 3х летнем прогнозе. У пациентов с желудочковой экстрасистолией более 30 в час часто наблюдается снижение общего самочувствия и качества жизни [19,18,3]. Наличие суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол у пациентов пожилого и старческого возрастов часто требует назначение антиаритмических препаратов 1 и 3 классов [21,11,3].

Пароксизмы тахикардии у пациентов пожилого и старческого возраста приводят к ухудшению сердечной недостаточности и смерти. После подтверждения диагноза внутривенно вводится кордарон (желудочковые и наджелудочковые тахикардии) или дигоксин (надже-лудочковые тахикардии). Терапия у пациентов пожилого и старческого возрастов начинается с меньших доз, чем у пациентов среднего возраста, затем проводится титрование дозы, так как при применении антиаритмических препаратов пациенты старших возрастных групп часто склонны к возникновению брадикардии [10,9]. При пароксизме тахикардии с узкими комплексами QRS рекомендовано в первую очередь провести массаж каротидного синуса круговыми движениями слева и справа в течение 5 минут [12]. Если эффекта добиться не удалось, то необходимо внутривенное введение аденозина, начиная с дозировки 6 мг. При развитии осложнений и значительных нарушений кровообращения рекомендовано проведение электроимпульсной терапии [22,8,12].

Желудочковые тахикардии - самые опасные аритмии среди лиц пожилого и старческого возрастов, приводящие к смерти. При возникновении пароксизма желудочковой тахикардии с широкими комплексами QRS неясной этиологии препаратом выбора является кордарон (амиодарон) [22,8]. Внутривенное введение кордарона (амиодарона) в дозе 300 мг - купирует желудочковую тахикардию или снижает частоту сердечных сокращений [21,8]. Амиодарон у лиц старше 65 лет является превентивной мерой по возникновению внезапной сердечной смерти, в связи с тем, что причина внезапной сердечной смерти у таких пациентов - постинфарктный кардиосклероз. Однако надо учитывать, что амиодарон может вызывать такие побочные эффекты, как поражение легких, гипотиреоз, расстройства сна, снижение зрения и нарушения желудочно-кишечного тракта [10,22]. Применение данного препарата требует тщательного титрования и мо-ниторирования состояния пациента. У лиц пожилого и старческого возрастов на фоне применения антиаритмической терапии необходимо дополнительное применение «фоновых препаратов», например, в виде внутривенных капельниц с панангином [21,1].

Нарушения сердечного ритма и проводимости не всегда требуют восстановления синусового ритма у лиц пожилого и старческого возраста. Несмотря на расширение границ действия современных антиаритмических препаратов у лиц пожилого и старческого возрастов, неотложные мероприятия необходимо принимать, учитывая все риски побочных эффектов и токсических действий. Лечение основного заболевания является первой тактикой при нарушениях проводимости сердечного ритма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Багненко С., Верткина А., Мирошниченко А., Хубутин М. Руководство по скорой медицинской помощи. Глава 3. ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 804-816.

2. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология: Избранные лекции. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 256.

3. Ена Л.М., Егорова М.С. Особенности холтеровского мониторирования ЭКГ у пацинетов пожилого и старческого возраста с кардиоэмболичес-ким инсультом. Кровообращение и гемостаз. 2009. № 18. 2. С. 219-222.

4. Журавлева, Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. 2-е изд., испр. и доп. М.: Форум-Инфра-М, 2007. 288 с.

5. Мартынов А., Верткин А. Кардиологические больные пожилого и старческого возраста. Международный медицинский журнал. 2009. № 2. С. 6-10.

6. Пол Л. Марино. Интенсивная терапия. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 261-266.

7. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Коновалов С.С. Избранные лекции по гериатрии. СПб.: «Прайм-Еврознак», 2007. 778 с.

8. Руксин В.В. «Краткое руководство по неотложной кардиологии». СПб.: «Фармамед.РФ». 2015. С. 87-93

9. Школьникова, М.А., Шубик, Ю.В., Шальнова, С.А., Школьников, В.М., Ваупель, Д. Сердечные аритмии у лиц пожилого возраста и их ассоциация с характеристиками здоровья и смертностью. Вестник аритмологии. 2007. № 49. С. 5-13.

10. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Ардашев А.В. «Внезапная сердечная смерть». М.: «Медпрактика-М». 2015. С. 681-698.

11. Ярыгина В.Н, Мелентьева А.С. Руководство по геронтологии и гериатрии: Клиническая гериатрия. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. - С. 419-425.

12. Appelboam A., Reuben A., Mann C., Gagg J., Ewings P. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias: a randomised controlled trial - Published by Elsevier Ltd. 2015. P. 62-66.

13. Boos C.J., Anderson R.A., Lip G. Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 136-149.

14. Dirk J. van Veldhuisen, Halfdan Aass et al. MERIT - HF Study Group. Presence and development of atrial fibrillation in chronic heart failure: Experiences from the MERIT - HF Study. Heart Fail. August. 2006. Vol. 8. P. 539-546.

15. Fumagalli S., Tarantini F., Guarducci L., Pozzi C., Pepe G., Boncinelli L., Valoti P., Baldasseroni S., Masotti G., Marchionni N. Atrial fibrillation is a possible marker of frailty in hospitalized patients: results of the GIFA Study. Aging Clin Exp Res. 2010. Vol. 22(2). P. 129-33.

16. Gosch M., Roller R.E., Bohmdorfer B., Benvenuti-Falger U., Iglseder B., Lechleitner M., Sommeregger U., Dovjak P. Management and therapy of atrial fibrillation in geriatric patients. Gerontol Geriatr. 2012. Vol. 45(1). P. 55-66.

17. Hanon O., Assayag P., Belmin J., Collet J.P., Emeriau J.P., Fauchier L., Forette F., Friocourt P., Gentric A., Leclercq C., Komajda M., Le Heuzey J.Y. Expert consensus of the French Society of Geriatrics and Gerontology and the French Society of Cardiology on the management of atrial fibrillation in elderly people // Consensus of the French Society of Geriatrics and Gerontology. 2013. Vol. 106 (5). P. 303-323.

18. 18.Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. «Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee». 2009. P. 480-486.

19. Muller D., Agrawal R., Arntz H.-R. How Sudden Is Sudden Cardiac Death?. Circulation. 2006. Vol. 114. P. 1146-1150.

20. Olesen J., Lip G., Hansen M. «Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study», 2011. P. 124-133.

21. Rubin P., Robert I., Douglas L., Douglas S., «Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine», Volume 2: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print. Philadelphia: Saunders, 2011. P. 407-426.

22. Sajadieeh A., Nielsen O., Rasmussen V. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age in 55 years. Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 97. P. 1351-1357.

23. Savelieva I., Camm J. Anti-arrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: current antiarrhythmic drugs, investigational agents, and innovative approaches. Europase. 2008. Vol. 10. P. 647-665.

Сведения об авторах:

Коршун Елена Игоревна - врач-кардиолог, сотрудник кафедры биогеронтологии СЗО РАМН «Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии», Санкт-Петербург. 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, дом 3. E-mail: ibg@gerontology.ru. Научный сотрудник АНО «Научно-исследовательского медицинского центра «Геронтология». 125319, Москва, ул. 1-я Аэропортовская, д. 6, пом VI, комн. 1-4. E-mail: nimcgerontologija@mail.ru

Куликов Владимир Анатольевич - научный сотрудник АНО «Научно-исследовательского медицинского центра «Геронтология», Москва. E-mail: nimcgerontologija@mail.ru. ФГБМУ «Медицинского центра минобороны России», Москва. 141408, Московская обл., Химкинский городской округ, мкрн Планерная, владение 14. E-mail: medstrah@medss-himki.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.