CC BY
32
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
кации t(9;22)(q34;q11) между длинными плечами хромосом 9 и 22, обычно известной как филадельфийская (Ph) хромосома. Согласно данным литературы, в 2-10% случаев заболевания ХМЛ слитный ген bCR-ABl образуется в результате так называемой вариантной или сложной транслокации. В настоящее время считается, что вариантная транслокация может затронуть любую хромосому, помимо хромосом 9 и 22. В большинстве случаев вариантная транслокация t(V;9;22) обнаруживается цитогенетическим методом. Чаще всего при этом дериватная хромосома 9 - der(9)t(9;22) участвует в перестройке с другой хромосомой. У большинства пациентов вариантные транслокации обычно наблюдаются на начальном этапе заболевания в хронической фазе и не обнаруживаются как новые цитогенетические отклонения во время течения заболевания. В данном сообщении описано редкое сочетание комплексных хромосомных перестроек - двухсторонней и вариантной трехсторонней Ph-позитивной транслокации 46,XX,t(6;9)(p21;q34),t(9;11;22)(q34;q13;q11.2) у пациента с ХМЛ.
Материалы и методы. Цитогенетический анализ с использованием GTG-бэндинга проводили на нестимулиро-ванной 24-часовой культуре образца аспирата костного мозга в соответствии со стандартными процедурами. Оценивали не менее 20 метафаз. FISH-исследование проводили с использованием зонда LSI BCR/ABL1 Dual Color, Dual Fusion Translocation Probe (Abbott). Проанализировано 200 интерфазных ядер аспирата костного мозга.
Результаты. Пациентка Т., 1955г. рождения, диагноз ХМЛ, хроническая фаза, установлен в ноябре 2017г. (в возрасте 62 лет). Диагноз подтвержден результатами моле-кулярно-генетического исследования крови от 23.11.17г.: выявлена экспрессия химерного гена bcr-abl - 86,671%; FISH-исследованием костного мозга: nucish(ABLx3),(BCRx3),(ABL 1conBCRx1), Ph-хромосома обнаружена в 98% интерфазных ядер. При стандартном цитогенетическом исследование костного мозга - результат не информативен. С февраля 2018 г. начат прием иматиниба 400 мг в сутки. На фоне терапии через 3 месяца от начала лечения достигнут частич-
ный гематологический ответ. Учитывая низкую комплаент-ность пациентки, доза иматиниба увеличена до 600 мг. При молекулярно-генетическом исследовании от 22.11.2018 и
18.04.2019 г. экспрессия гена Ьсг-аЬ1 составила 18,215 % и 12,220% соответственно. С ноября 2019 г. иматиниб отменен, начат прием гидроксикарабамида. В феврале 2020 г. консультирована гематологом РостГМУ При обследовании в общем анализ крови от 25.02.2020г.: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 107,2х109/л (эозинофилы 3%, промиелоциты 2%, миелоци-ты 17%, юные 15%, п/я 21%, с/я 39%, лимфоциты 2%, моноциты 1%, базофилы - 0%), тромбоциты - 698х109/л. При объективном осмотре спленомегалия пальпаторно не определялась. Экспрессия химерного гена Ьсг-аЬ1 от 4.03.2020 г. составила 30,546%. При исследовании костного мозга
04.03.2020 г. в миелограмме выявлены бласты 3%, проми-елоциты 8,9%, базофилы 1%. Результат цитогенетического исследования показал сочетание двухсторонней и трехсторонней транслокации варианта Р^позитивного комплекса 46ДХД6;9)(р21^34), ^9;11;22)^34^13^11.2) во всех мета-фазных пластинах. Результат FISH-исследования: nucish(AB Lх3),(BCRх3),(ABL1conBCRх1), Р^хромосома обнаружена в 100% интерфазных ядер. Пациентка переведена на терапию дазатинибом в дозе 100 мг в сутки. Через 1 месяц терапии достигнут полный гематологический ответ, через 4 месяца -экспрессия гена Ьсг-аЬ1 снизилась и составила 0,46%.
Выводы. Появление дополнительных хромосомных аберраций (ДХА), связанных с развитием ХМЛ, свидетельствует о клональной эволюции и клинически является предвестником прогрессии заболевания. Наличие ДХА в Ph положительных клетках в дебюте заболевания требует более частого цитогенетического мониторинга, а в случае неудачи терапии иматинибом предпочтение отдается смене ИТК, а не повышению дозы иматиниба. Возможно, выявление данной цитогенетической аномалии у нашей пациентки при выполнении всех необходимых лабораторных исследований на этапе диагностики ХМЛ привело к более тщательному наблюдению и своевременной смене терапии.
Е.А. Зеркаленкова, С.А. Лебедева, А.Н. Борковская, О.И. Солдаткина, Е.В. Михайлова, С.А. Кашпор, А.А. Масчан, М.А. Масчан, Г.А. Новичкова, А.М. Попов, Ю.В. Ольшанская
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ С ПЕРЕСТРОЙКАМИ ГЕНА КМТ2А У ДЕТЕЙ - ИНИЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ МИНИМАЛЬНОЙ ОСТАТОЧНОЙ БОЛЕЗНИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва
Введение. Перестройки гена гистоновой лизин-N-метилтрансферазы 2A (KMT2A) считаются первичными генетическими событиями в ряде острых лейкозов (ОЛ) и особенно распространены у детей. С одной стороны, для них показана высокая клиническая значимость как в определении прогноза заболевания, так и для определения минимальной остаточной болезни (МОБ). С другой стороны, они демонстрируют значительную гетерогенность: для KMT2A известно более 90 партнеров и различные локализации точек разрыва. Эти характеристики затрудняют инициальную молекулярную диагностику и мониторинг МОБ у KMT2A-ассоциированных ОЛ.
Цель. Охарактеризовать молекулярный профиль ОЛ с перестройками гена KMT2A у детей в Российской Федерации.
Материалы и методы. В исследование было включено 570 пациентов (274 мальчика, 296 девочек) с KMT2A-положительными ОЛ в возрасте от рождения до 18 лет включительно (медиана возраста 2 года) за период с сентября 2009 года по март 2021 года. Всем пациентам проводили стандартное кариотипирование, флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), а также ПЦР на 8 основных перестроек
KMT2A. Неизвестные перестройки анализировали высок-производительным секвенированием - длинной инвертированной ПЦР с подготовкой библиотек NEBNext UltralI (NEB, Великобритания), якорной мультиплексной ПЦР (ArcherDX, CO, США) или кастомизированной КМТ2А-таргетной панелью (Illumina, CA, США). Полученные последовательности использовали для мониторинга МОБ методом ПЦР с пациент-специфической парой праймеров. Данные ПЦР сравнивали с МОБ, определенной методом иммунофенотипирова-ния (ИФТ). ИФТ производили с помощью сухих реагентов Duraclone (Beckman Coulter, США) в двух комбинациях антител: CFU (для определения миелоидных клеток на разных стадиях дифференцировки) и LAIP (для выявления клеток с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом).
Результаты. Перестройки KMT2A наиболее часто встречались у детей первого года жизни (n=165, 28,9%). Преобладающим диагнозом в исследованной когорте был мие-лоидный (n=287, 50,4%), реже лимфобластный ОЛ (n=257, 45,1%). Наиболее частыми вариантами в каждой группе были острый моноцитарный лейкоз (n=154, 68,1% ОМЛ) и В1-ОЛЛ (n=135, 64,0% ОЛЛ) соответственно. Перестройки
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVII, № 2, 2021
KMT2A были успешно охарактеризованы в 534 случаях из 570 (93,7%). Всего было обнаружено 37 прямых и 43 реци-прокных кМТ2А-химерных гена. Преобладали перестройки KMT2A-MLLT3 (n=168, 29,5%), KMT2A-AFF1 (n=97, 17,0%) и KMT2A-MLL10 (n=82, 14,4%). Был идентифицирован 21 редкий и 8 новых вариантов перестроек KMT2A, среди них t(11;16)(q23;q23.3)/KMT2A-USP10, t(X;11)(q22.1;q23.3)/ KMT2A-BTK и t(10;11)(q23;q23.3)/KMT2A-NUTM2A. Редкие и новые варианты чаще наблюдались при ОМЛ, чем при ОЛЛ (n=27 против 19) и чаще у детей старше года, чем у детей первого года жизни (n=29 против 19).
Местоположение разрыва KMT2A было проанализировано у 434 пациентов, в транслокации оказались вовлечены 15 различных интронов KMT2A. Разрыв чаще располагался в интронах 9 (n=171, 39,5%) и 10 (n=165, 38,1%; нумерация по Meyer et al., 2006). Интрон 11 был задействован в сравнительно небольшой части случаев (n=60, 13,9%). KMT2A-MLLT3 и KMT2A-MLLT1 были ассоциированы с разрывом в интроне 10, KMT2A-MLL10 - в интроне 9. В 17 случаях были найдены перестройки вне главного кластера точек разрыва KMT2A, чаще при ОЛЛ, чем при ОМЛ (n=12 против 6).
Мониторинг МОБ методами ИФТ и ПЦР с пациент-специфической парой праймеров был проведен для 57 пациентов с ОМЛ с 8 различными перестройками КМТ2А в 162 контрольных точках протокола ОМЛ-MRD-2018, а также после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Дискордантные результаты были получены в 19 точках из 162. Они чаще были МОБ-положительны по ПЦР и МОБ-отрицательны по ИФТ, чем наоборот (п=15 против 4) и чаще наблюдались до ТГСК, чем после ТГСК (п=19 против 0). Для МОБ-негативных по ИФТ дискордантных результатов был характерен более низкий детектируемый уровень химерного транскрипта по сравнению с МОБ-позитивными, хотя разница не достигала статистической достоверности (^=-2.31 против -2,46, р=0,11). Общая сходимость для 162 образцов составила 88,3%.
Выводы. Молекулярное профилирование КМТ2А-ассоциированных ОЛ выявило их высокую гетерогенность с наибольшей частотой КМТ2А-МШГ3 и вовлечения 9-го ин-трона КМТ2А. Работа поддержана грантом РФФИ №17-2906052 и грантом Президента №МК-1645.2020.7.
О. Б. Калашникова, М.О. Иванова, Е.В. Кондакова, Т.Л. Гиндина, Е.А. Измайлова, И.М. Бархатов, Е.В. Бабенко, Н.Б. Михайлова, И.С. Моисеев, А.Д. Кулагин
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ РИСК И ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВОВ
ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
Введение. Благодаря широкому внедрению иммунохи-миотерапии (ИХТ) за последние два десятилетия прогноз пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) значительно улучшился. Однако, варианты лечения рецидивов и рефрактерных форм ХЛЛ (Р/Р ХЛЛ) долгое время оставались ограничены, а результаты их терапии неудовлетворительны. Этот сценарий радикально изменился с внедрением в клиническую практику ингибиторов сигнальных путей (ИСП). Согласно обновленным в 2018 году рекомендациям iwCLL для стратификации риска при ХЛЛ, рекомендуется выполнение FISH исследования, дополненного скринингом мутационного статуса гена TP53. Но, в связи с использованием ограниченного набора зондов, этим методом удается выявить аномалии только в пределах четырех часто вовлеченных хромосом. В результате клиницист имеет лишь частичное представление о цитогенетическом пейзаже ХЛЛ. В свете предположения, что комплексный кариотип (КК) является предиктором ответа на терапию, обусловливающим рефрактерность как к ИХТ, так и к ИСП, выявление и определение его прогностической значимости становится все более актуальным.
Цель. 1) определение и оценка значимости факторов, влияющих на эффективность терапии Р/Р ХЛЛ в условиях практического здравоохранения; 2) определение оптимальных условий назначения ИСП у пациентов с Р/Р ХЛЛ; 3) оценка полноты прогностической информации, получаемой перед началом терапии Р/Р ХЛЛ, для выбора терапевтической тактики.
Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы данные из первичной медицинской документации 947 больных ХЛЛ, наблюдаемых в ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Терапию получали 443 (47%) из них. Из 267 (60%) пациентов с Р/Р ХЛЛ 180 получали только лекарственное лечение: 113 - только ИХТ, 67-ми пациентам назначались ИСП. В качестве прогностических маркеров оценивались: возраст на начало 2-й линии терапии, ответ на терапию 1-й линии, раннее (<24 мес.) или позднее прогрессирование после терапии 1-й ли-
нии, число линий терапии, наличие дефекта гена ТР53 и КК. С учетом клональной эволюции при ХЛЛ, для анализа степени значимости этих предикторов использовался регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с временно-зависимыми переменными.
Результаты. Независимыми факторами, статистически значимо снижающими риск неблагоприятного исхода, стали: достижение ответа на первую линию терапии (отношение рисков (ОР) 0,38; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,20 - 0,72; р = 0,003) и число линий проводимой терапии (ОР 0,56; 95% ДИ 0,37 - 0,86; р = 0,008). Фактор назначения ИСП не достиг статистической значимости в плане прогностического влияния (р = 0,597). При этом, применение только ИХТ во второй и последующих линиях оказалось значимым предиктором неблагоприятного исхода (ОР 2,25; 95% ДИ 1,09
- 4,63; р = 0,028). Не имели независимого статистического значения в плане прогноза факт рецидива после первой линии терапии и возраст >65 лет. Наличие генетического риска с высокой статистической значимостью оказывало влияние на клинический прогноз, как в случае наличия дефекта гена ТР53 с исключенным или неизвестным статусом по КК (ОР 10,54; 95% ДИ 4,25 - 26,17; р < 0,001), так и в случае наличия КК (ОР 14,08; 95% ДИ 5,77 - 34,35; р < 0,001). При этом статистическую значимость в качестве предиктора неблагоприятного исхода показал также фактор неизвестного статуса по КК при отсутствии поломки гена ТР53 (ОР 4,15; 95% ДИ 1,72
- 10,00; р = 0,002).
Выводы. 1) В качестве независимых клинических факторов, снижающих риск неблагоприятного исхода Р/Р ХЛЛ, статистическую значимость показали достижение ответа на терапию первой линии и число линий проводимой терапии. Наибольшую прогностическую ценность в качестве предикторов неблагоприятного исхода ХЛЛ показали дефект гена ТР53 и КК с отношениями рисков 10,54 и 14,08, соответственно (р<0,001 для каждого фактора). 2) С учетом независимого неблагоприятного прогностического влияния фактора назначения ИХТ при Р/Р ХЛЛ, оптимальными сроками
