Острое повреждение почек у кардиохирургических пациентов

Рыбка Михаил Михайлович

Обзорная статья

Обзоры

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация

Особенности микроциркуляции органов определяют характер их ишемического и реперфузионного повреждения. Гистологическое строение нефрона, а тем более функциональная взаимосвязь его различных отделов с элементами кровеносной системы и микроциркуляции почки, — чрезвычайно сложный и тонко настроенный физиологический механизм. В обзоре представлен современный взгляд на проблему острого повреждения почек при тяжелых гемодинамичских расстройствах. Приведены диагностические критерии, рассмотрены аспекты патогенеза острого повреждения почек у кардиохирургических пациентов.

Ключевые слова: микроциркуляция; ишемическое и реперфузионное повреждение; острое повреждение почек; кардиохирургия.

Для корреспонденции: Рыбка Михаил Михайлович, канд. мед. наук, руководитель отделения, E-mail: [email protected]

Для цитирования: Рыбка М.М. Острое повреждение почек у кардиохирургических пациентов. Анналы хирургии. 2016; 21 (3): 165-73. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-3-165-173

Rybka M.M.

ACUTE KIDNEY INJURY IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY

A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation

Features of organ microcirculation determine the nature of their ischemic and reperfusion injury. Histological structure of the nephron, and especially functional relationship of its various parts with the elements of the circulatory system and the microcirculation of the kidney is extremely complex and finely tuned physiological mechanism. The review provides a modern view on the problem of acute kidney injury in severe hemodynamic disorders. The diagnostic criteria and aspects of the pathogene-sis of acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery are considered. Keywords: microcirculation; ischemic and reperfusion damage; acute kidney injury; cardiac surgery. For correspondence: Rybka Mikhail Mikhaylovich, MD, PhD, Chief of Department, E-mail: [email protected]

For citation: Rybka M.M. Acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (3): 165-73 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-3-165-173

Information about the author:

Rybka M.M., http://orcid.org/ 0000-0001-8206-8794

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

Recieved 06 May 2016 Accepted 11 May 2016

Гистологическое строение почек

Через почки проходит около 1200 мл крови в минуту, то есть они получают около 20% минутного объема крови [1—3]. Почечный кровоток остается постоянным в очень широких пределах изменения артериального давления (АД). Почечные артерии, дробясь на все более мелкие ветви, идут от ворот почки к мозговому веществу. Мелкая приносящая артериола входит в капсулу клубочка, там распадается на капилляры, которые, сливаясь, вновь образуют артериолу, на этот раз выносящую,

выходящую из клубочка. Диаметр выносящей артериолы меньше диаметра приносящей, что обеспечивает высокое гидростатическое давление в капиллярах клубочка.

Выносящая артериола, выйдя из клубочка, вскоре вновь дробится на капилляры, оплетающие проксимальные и дистальные канальцы и частично спускающиеся к петле нефрона. Кровь из около-канальцевых капилляров и прямых венул поступает в венозную систему и по почечной вене оттекает в нижнюю полую вену. Таким образом, артериальная кровь поступает в корковое вещество почки,

Review

проходит через капилляры клубочка, затем отдает кислород метаболически активному эпителию проксимальных и дистальных извитых канальцев и только после этого попадает в мозговое вещество. Соответственно, снижается напряжение кислорода в паренхиме почки, достигая минимума во внутреннем мозговом веществе. Определенную компенсацию обеспечивают так называемые прямые артерии, спускающиеся во внутреннее мозговое вещество и не участвующие в формировании капиллярной сети коркового вещества (см. рисунок).

Процесс формирования мочи начинается с ультрафильтрации в капсуле клубочка. Эндотелиоциты капилляров клубочка содержат поры — фенестры, занимающие до 30% площади клетки. Базальная мембрана капилляров клубочка и лежащие по другую сторону от нее эпителиоциты капсулы клубочка (так называемые подоциты) способны пропускать воду и молекулы диаметром менее 6,4 нм [3, 5].

Из примерно 180 л первичного фильтрата, образующегося в капсулах клубочков в течение суток, в виде мочи выделяется 1,0—1,5 л. Остальная жидкость всасывается в канальцах нефрона. Также практически полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза, белки, значительное количество ионов натрия, хлора и гидрокарбоната, другие электролиты. Роль эпителиоцитов различных отделов нефрона в процессе реабсорбции неодинакова. Детальное обсуждение процессов реабсорбции выходит за рамки темы данной статьи, однако принципиально важной является высокая энергетическая стоимость транспорта ионов против градиента концентрации. Это влечет за собой высокую метаболическую активность и высокую потребность эпителия почечных канальцев в кислороде.

Патофизиология острого ишемического повреждения почек

В течение многих десятилетий резкое снижение азотвыделительной функции почек и скорости клу-бочковой фильтрации клиницисты обозначали как острую почечную недостаточность (ОПН). По классической этиологической классификации острой почечной недостаточности выделяют пререналь-ную, ренальную и постренальную формы [3].

Преренальная ОПН характеризуется снижением гломерулярной фильтрации вследствие снижения перфузии почки без повреждения ее паренхимы. Наиболее распространенные причины пререналь-ной азотемии — это гиповолемия любой этиологии (геморрагия, рвота, секвестрация жидкости в третье пространство и т. д.), низкий сердечный выброс при сердечной недостаточности, вазодилата-ция (например, при сепсисе). Терапия, направленная на немедленное восстановление перфузии почек, приводит к восстановлению гломерулярной фильтрации. Тем не менее важно помнить, что длительное преренальное снижение гломеруляр-ной фильтрации ведет к ишемическому повреждению почки и развитию ишемического острого повреждения почек (ОПП) [3, 5].

Постренальная ОПН возникает при обструкции мочевыводящих путей. Повышение гидростатического давления в нефроне приводит не только к уменьшению гломерулярной фильтрации, но и к нарушениям почечного кровотока, активации провоспалительных реакций.

Ренальная, или паренхиматозная, ОПН может быть следствием ишемического или нефротокси-ческого повреждения: 1) клубочков; 2) канальцев нефрона; 3) почечного интерстиция; 4) внутрипо-чечных артерий и артериол [3].

При резком снижении перфузии почек и возникающей острой ишемии почечной ткани в первую очередь развивается повреждение эпителия почечных канальцев — острый канальцевый некроз.

Существует две зоны в почечных канальцах, которые подвержены большому риску повреждения при ишемии из-за высокого уровня метаболизма в них: проксимальные канальцы и мозговая часть восходящего колена петли Генле [6]. В обеих зонах клетки богаты митохондриями и обеспечивают активный транспорт благодаря работе К+/Ыа+-АТФ-аз. Эпителиоциты этих отделов нефрона имеют ограниченную способность к анаэробному гликолизу, концентрация АТФ в них падает до 20% от исходного уровня через 10 мин после пережатия почечной артерии [7]. Клетки проксимальных канальцев повреждаются при ишемии еще и потому, что, вопервых, они находятся во внешнем почечном корковом слое, который имеет богатую вазоконст-рикторную симпатическую иннервацию, а во-вторых, там же располагается густая сеть клубочков,

Капсула клубочка Почечный клубочек

Выносящая артериола

Приносящая -артериола

Прямые канальцы"

Извитые канальцы? Граница между корковым и мозговым ™ веществом

Дуговые вены

Прямые венулы

Прямые артериолы

Сосочковый проток-Сосочковые отверстия

Почечная артерия Почечная вена

Мочеточник

Строение почки [4] 166

Жировая капсула

Фиброзная капсула

Звездчатые

Клубочки

Междольковые и кортикальные артерии

еждольковые и кортикальные вены

Радиальная зона Дуговые артерии Почечные сосочки

Решетчатая зона Почечные чашки

выделяющих ангиотензин. Соответственно, любая симпатическая реакция и снижение кровотока ведут к внешней кортикальной вазоконстрикции, ишемии проксимального канальца и гибели выстилающего его эпителия. Некротизирующиеся канальцевые клетки слущиваются и плотно закупоривают просвет прямой части проксимальных канальцев перед анатомическим сужением петли Генле. Канальцевая обструкция считается основной причиной канальцевого некроза [8].

Несмотря на зависимость от вазоспастических влияний, корковый слой получает более 90% от всего почечного кровотока и потребляет до 70% доставленного кислорода [9]. Мозговой слой, напротив, имеет низкий кровоток, высокую экстракцию кислорода и низкое напряжение кислорода в ткани. Поэтому тяжелая гипоксия там может возникнуть при незначительном снижении кровотока в почечной артерии. Как раз там, в зоне, где существует угроза развития гипоксии, расположена мозговая часть восходящего колена петли Генле, эпителий которой обеспечивает энергоемкий активный транспорт натрия и потому особо чувствителен к доставке кислорода. При развитии ишемии натриевый насос замедляется, снижается реаб-сорбция, что на начальной стадии повреждения может проявляться полиурией.

При ишемии эпителия почечных канальцев помимо некроза и апоптоза развивается обширный спектр сублетального повреждения клеток, который запускает воспалительные и гемодинамичес-кие изменения в микроциркуляции почек, усугубляющие течение ОПП. Тяжесть повреждения эпи-телиоцитов канальцев зависит от дефицита АТФ в клетке. При падении уровня АТФ ниже 15% от исходного клетки подвергаются некрозу, ниже 25% — апоптозу. При снижении количества АТФ в пределах 25—50% от исходного уровня развиваются различные варианты сублетального клеточного повреждения, такие как потеря щеточной каемки эпителием проксимальных канальцев, набухание митохондрий, разрушение межклеточных контактов и внутриклеточных структур цитоске-лета [10].

Ишемическое повреждение клеток, в первую очередь эндотелиоцитов, приводит к адгезии на их поверхности лейкоцитов, а затем и к развитию воспалительной инфильтрации интерстиция. Адгезия лейкоцитов к стенке перитубулярных капилляров развивается в первые часы после реперфузии [11]. Терапия, направленная на снижение адгезии лейкоцитов путем блокирования ICAM/CD18 и Р-се-лектинового путей взаимодействия эндотелиоци-тов и лейкоцитов, предотвращает снижение капиллярного кровотока и снижает повреждающее действие ишемии-реперфузии на почки. Степень выраженности воспалительной клеточной инфильтрации может быть очень вариабельной при

Обзорная статья

постишемическом остром повреждении почек, вплоть до полного отсутствия лейкоцитов в почечном интерстиции. Роль нейтрофильной и макро-фагальной инфильтрации в патогенезе ишемичес-кого ОПП остается спорной, некоторые исследователи выдвигают даже предположения о ее положительном влиянии на исход ОПП [12].

Снижение клубочковой фильтрации в ответ на острое канальцевое повреждение обусловлено множеством факторов, включая вазоконстрик-цию, воспалительные реакции, перитубулярный отек и канальцевую обструкцию. Тем не менее четкого понимания патофизиологических основ этой взаимосвязи нет [5, 13].

Ауторегуляция почечного кровотока, осуществляемая при взаимодействии симпатической иннервации, ренин-ангиотензинной, простагландинной и эндотелиальной систем, поддерживает постоянство перфузии почек при широких колебаниях системного АД (от 80 до 160 мм рт. ст.). Эта ауторегуляция обеспечивает низкое внутрипочечное сосудистое сопротивление при артериальной гипертензии и поддерживает кровоток в почках при низком АД. Ауторегуляция нарушается при выраженной гипотонии (АД менее 60 мм рт. ст. — шок, гиповолемия, синдром низкого сердечного выброса), что ведет к резкому спазму почечных сосудов [5].

Более 40 лет назад было продемонстрировано [13], что на фоне геморрагического шока почечный кровоток снижался до 10% от контрольного уровня, наблюдались кортикальная ишемия и нарастающая олигурия. В противоположность этому, при кардиогенном шоке почечный кровоток поддерживался на уровне 75% от исходного с сохранением диуреза вплоть до терминальной фазы. В настоящее время предполагается, что важная роль в реализации этого эффекта принадлежит пред-сердному натрийуретическому пептиду, уровень которого повышается с ростом давления в левом предсердии. Тем не менее важно констатировать факт гораздо большей толерантности почек к снижению объемной скорости перфузии, нежели к дефициту наполненности сосудистого русла.

Острое повреждение почек у кардиохирургических пациентов

В силу того что кровопотеря, низкий сердечный выброс, нарушения микроциркуляции во время искусственного кровообращения (ИК), острая ишемия при циркуляторном аресте — весьма распространенные факторы, влияющие на кардиохи-рургического пациента, частота послеоперационного острого ишемического повреждения почек в кардиохирургических клиниках высока и колеблется, по разным данным, от 8,9 до 39% [14]. От 1 до 5% пациентов с развернутой клиникой ОПП требуется проведение заместительной почечной

Review

терапии [15]. С учетом того что количество ежегодно выполняемых в мире хирургических вмешательств на сердце приближается к 2 млн, кардиохирургия превратилась во вторую по эпидемиологической значимости после сепсиса причину острого повреждения почек [16]. В англоязычной литературе даже принят термин сагШас surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). Разброс частоты ОПП обусловлен, с одной стороны, характером выполняемых операций: минимальный процент CSA-AKI наблюдается после аортокоронарного шунтирования (АКШ), максимальный — после со-четанных операций на клапанном аппарате сердца и АКШ. С другой стороны, такой разнице способствует отсутствие единой системы критериев постановки диагноза острого повреждения почек. Согласно определению, CSA-AKI характеризуется резким снижением скорости клубочковой фильтрации и ухудшением функции почек в течение 48 ч после кардиохирургического вмешательства [17]. Сам термин acute kidney injury (AKI) был предложен в 2004 г.

В 2002 г. группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) были приняты диагностические критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage renal failure). В силу нерешенности множества задач эксперты ADQI сочли необходимым ориентироваться на простые и клинически доступные показатели. Критерии AKI-RIFLE были в 2007 г. модифицированы в Acute Kidney Injury Network (AKIN). Обе системы, основываясь на современных представлениях о патофизиологии ОПП, опираются на критерии, соответствующие возможностям реальной клинической практики: концентрация креатинина в плазме, клиренс креатинина и темп диуреза. И обе шкалы неплохо зарекомендовали себя на практике в прогнозировании развития ОПП и его исходов [18].

При сопоставлении этих двух диагностических шкал на примере 4836 пациентов, прооперированных в условиях ИК в Mayo Qinic [19], пришли к выводу, что по критериям AKIN ОПП диагностируется значительно чаще — в 26,3% случаев против 18,9% при использовании шкалы RIFLE. И в том и в другом случае диагностированное ОПП ассоциируется с более высокой летальностью. Однако на основании специфики клинического течения заболевания после операций с ИК авторы отдают предпочтение системе RIFLE. По результатам другого исследования, включавшего 25 086 пациентов, прооперированных на сердце с ИК, авторы делают вывод об идентичности обеих панелей критериев для рутинной клинической практики [20]. В отечественной литературе есть предложения о модификации международных систем RIFLE и AKIN под задачи, связанные с конкретными медицинскими специальностями, в частности с нефрологией [18].

Для клинической практики важно, что даже умеренное повышение уровня креатинина после кардиохирургических операций оказывает существенное влияние на летальность [21], которая помимо уровня креатинина связана с продолжительностью клиники ОПП. Быстрое восстановление функции почек улучшает прогноз [14, 21]. Тем не менее летальность при развитии ОПП возрастает почти в 4 раза — до 5,5% против 1,5% в общей группе пациентов [14]. Если же ОПП сопровождается необходимостью заместительной почечной терапии, госпитальная летальность повышается до 30—50%, причем эта угрожающая цифра неизменна в течение десятилетий [19].

Так или иначе, множество вопросов, связанных с диагностикой, особенно ранней диагностикой, и определением прогноза при развитии ОПП остаются открытыми. Повышение содержания креати-нина в плазме может быть замаскировано в первые 48 ч после операции гемодилюцией, обусловленной ИК. Уровень креатинина в плазме зависит также от множества факторов, не связанных со скоростью клубочковой фильтрации: возраст, пол, расовая принадлежность, масса тела, диета, принимаемые медикаменты и др. [22]. В конце концов креатинин плазмы повышается спустя какое-то время, необходимое для его продукции в организме. Это время и обусловливает задержку с диагностикой ОПП, которая может достигать 48—72 ч при использовании традиционных критериев [23].

Предложено несколько клинических шкал оценки и прогноза риска развития ОПП у пациентов, подвергающихся операциям на сердце [24]. Наиболее известна шкала Cleveland Clinic Score [24]. Однако многочисленные критики указывают на сильную зависимость предсказательной точности этой и других подобных шкал от контингента пациентов клиники, диагностических протоколов, типа выполняемых операций, применяемых методик ИК и т. д., что обусловливает невозможность простого переноса подобных шкал в практику других клиник [25].

В последние годы обсуждается возможность использования с данной целью нескольких молекул, которые экспрессируются в канальцевом аппарате почек и в условиях ОПП в повышенном количестве выделяются в мочу либо всасываются в кровь. Наибольшей специфичностью и чувствительностью для постановки диагноза и определения прогноза CSA-AKI из открытых маркеров ОПП обладают NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейт-рофилов) и интерлейкин-18 [25]. Рост концентрации NGAL опережает повышение уровня креатинина в плазме на 24—72 ч. Потенциальным маркером состояния клубочковой фильтрации является цис-татин С [26]. Вообще же таких молекул-маркеров открыто довольно много, но для понимания их диагностической и прогностической ценности нужны

обширные исследования. В настоящее время ведутся разработки специфичного набора биомаркеров, который позволил бы осуществлять раннюю диагностику и определять прогноз ОПП [23, 26].

Факторы риска развития ОПП после кардиохи-рургических вмешательств известны и определены. Это длительность ИК и пережатия аорты, сниженная фракция выброса левого желудочка, диуретическая терапия, артериальная гипертензия, преклонный возраст, женский пол, диабет и периферическая ангиопатия, хроническая обструктив-ная болезнь легких, исходно повышенный уровень креатинина, интраоперационное применение ап-ротинина и гемотрансфузии [27].

Рассмотрим вкратце некоторые периоперацион-ные факторы, влияющие на риск развития С8А-АК1 с точки зрения значимости их вклада в развитие ОПП после операций на сердце и возможностей современных медицинских технологий в предотвращении либо нивелировании их воздействия.

Низкий сердечный выброс на любом этапе операции напрямую влияет на риск развития ОПП. Помимо сниженного минутного объема крови в дефицит доставки кислорода при синдроме низкого сердечного выброса свою лепту вносят активирующаяся ренин-ангиотензин-альдостеронная система и симпатическая иннервация. Под их воздействием происходит выраженная вазоконстрик-ция артерий коркового вещества почек [2, 28]. Пе-риоперационная анестезиологическая тактика, направленная на строгое поддержание сердечного выброса, параметров центральной гемодинамики и волемического статуса пациента, значительно снижает частоту развития органной дисфункции, в том числе острого ишемического повреждения почек. Цель-ориентированная терапия, направленная на оптимизацию гемодинамических параметров в послеоперационном периоде, также редуцирует вероятность развития ОПП после кардио-хирургических вмешательств [28].

Волемический статус до и во время операции сам по себе является важным фактором риска развития острого повреждения почек. Дегидратация и предоперационное использование диуретиков коррелирует с развитием ОПП в послеоперационном периоде. В небольшом рандомизированном исследовании было показано, что дооперационная инфузия 12 мл/кг 0,45%-го раствора хлорида натрия пациентам перед операцией на открытом сердце уменьшает риск развития острого повреждения почек практически в 2 раза [29].

Не вызывает сомнений взаимосвязь частоты развития ОПП в послеоперационном периоде с продолжительностью ИК и временем пережатия аорты. В метаанализе, объединяющем 9 исследований, в которые были включены 12 466 пациентов, прооперированных на сердце в условиях ИК, демонстрируется, что у 756 больных с развившимся

Обзорная статья

ОПП время ИК и пережатия аорты было значимо больше. Однако определить безопасную продолжительность ИК не представляется возможным [30].

Исследования, посвященные влиянию перфу-зионного давления во время ИК, подтверждают данные, полученные более 40 лет назад при изучении влияния на функцию почек различных вариантов шока [23, 31]. Благодаря широкому диапазону ауторегуляции почечного кровотока среднее давление во время перфузии само по себе не является критически значимым показателем [31] и снижение давления во время перфузии само по себе, без влияния сопутствующих факторов, таких как анемия, не приводит к увеличению частоты развития ОПП. Существует мнение, что гораздо более значимым является фактор изменения перфузион-ного давления во время ИК по сравнению с исходным средним артериальным давлением. При увеличении разницы между двумя давлениями до 26 мм рт. ст. и более риск развития ОПП значимо возрастает [32]. Снижение перфузионного давления во время ИК ниже уровня мозговой ауторегу-ляции также связано с увеличением риска развития ОПП в послеоперационном периоде [33].

Неочевидным является и влияние температурного режима перфузии на частоту развития ОПП у кардиохирургических пациентов. Некоторые исследователи демонстрируют негативное влияние гипотермии, другие просто не находят преимуществ у нормотермической перфузии. Есть сообщения, что наиболее опасным в смысле ишемичес-кого повреждения почек является этап согревания. Протокол перфузии, предусматривающий согревание пациента до 37 °С, сопряжен с большей частотой развития ОПП по сравнению с согреванием до 34 °С. Авторы объясняют эффект большей потребностью почек в кислороде при более высокой температуре потока крови из аппарата искусственного кровообращения [34]. Это наблюдение является дополнительным аргументом в пользу нормотерми-ческих режимов ИК, позволяющих избежать температурных градиентов и скачкообразных изменений потребности тканей в кислороде.

Несмотря на наличие данных о лучшем состоянии микроциркуляции и тканевого метаболизма при применении пульсирующих режимов ИК по сравнению с непульсирующими, недавнее исследование, включившее 1956 пациентов, не подтвердило положительного влияния пульсирующего кровотока на функцию почек в послеоперационном периоде [35]. Сравнив уровни биохимических маркеров повреждения почек при пульсирующем и непульсирующем режимах ИК, исследователи пришли к выводу о гораздо большем влиянии времени пережатия аорты, нежели того или иного варианта перфузии [36].

Принято считать, что умеренная гемодилюция во время ИК способствует снижению вязкости

Review

крови и улучшению тканевого кровотока в условиях гипотермии. Существуют сведения, что наименьшая частота ОПП наблюдается при уровене гематокрита 21—24% во время гипотермического ИК. Другие исследователи приводят данные о том, что гемодилюция и снижение гематокрита ниже 24% ведут к увеличению частоты органной дисфункции, в том числе ОПП, вследствие сниженной доставки кислорода и тканевой ишемии [37]. Переливание донорских эритроцитов приводит к увеличению кислородной емкости крови. Но трансфузируемые эритроциты обладают повышенной адгезивностью к эндотелию, выделяют прокоагулянтные фосфолипиды, содержат молекулы, активирующие воспалительные биохимические каскады и, соответственно, могут ухудшать состояние микроциркуляции и даже приводить к развитию органной дисфункции. Есть сообщения о негативном влиянии гемотрансфузий на частоту развития ОПП [37]. Существует мнение, что, как и в ситуации с уровнем перфузионного давления, большое значение имеет исходный уровень гемоглобина и частота развития ОПП значительно возрастает при его падении до 50% от исходного уровня. Таким образом, вопрос баланса между кислородной емкостью крови и возможными отрицательными эффектами гемотрансфузий требует дальнейшего изучения [38].

Свободный гемоглобин обладает выраженным нефротоксическим действием. Наличие свободного гемоглобина нарушает баланс NO-зависимой регуляции тонуса микрососудов, ведет к их спазму. Свободный гемоглобин проходит гломерулярный фильтр и вступает во взаимодействие с белками щеточной каемки эпителиоцитов проксимальных канальцев, что приводит к их повреждению. Гемолиз, вызванный работой насосов аппарата искусственного кровообращения, коронарных отсосов или развившийся по любой другой причине, ассоциирован с увеличением частоты развития ОПП в послеоперационном периоде [39].

Значимо (50,2 против 33,7%) увеличивает риск развития ОПП выполнение последовательно или одновременно рентгеноконтрастных исследований и оперативного вмешательства. По другим данным, применение рентгеноконтрастных методик менее чем за 5 дней до операции увеличивает риск развития ОПП вдвое [40]. Нестероидные противовоспалительные препараты могут нарушать тонкие механизмы ауторегуляции почечного кровотока вследствие своего антипростагландинового эффекта [36, 40].

Активно развивающаяся в последнее десятилетие методика транскатетерной имплантации аортального клапана также сопряжена с высоким риском развития ОПП в послеоперационном периоде, который зависит от контингента пациентов и применяемых диагностических критериев и составля-

ет от 1,1 до 28%. Причины развития ОПП после транскатетерной имплантации аортального клапана — это введение контрастного вещества, гипотония во время процедуры, микроэмболизация разрушающимися атеросклеротическими бляшками. В сравнительном исследовании PARTNER у пациентов высокого риска, подвергшихся транскате-терному и хирургическому протезированию аортального клапана, не было выявлено различий между группами по частоте развития ОПП, требующего заместительной почечной терапии (2,9 против 3,0%, р = 0,95) [41].

Методики коронарного шунтирования оЯЯ-pump (или АКШ на работающем сердце) имеют ряд потенциальных преимуществ: позволяют избежать негативных эффектов ИК, таких как синдром системного воспалительного ответа, обеспечивают более физиологичные условия перфузии почек, меньшую микроэмболизацию. В большом рандомизированном исследовании ROOBY не было обнаружено значимой разницы между группами АКШ оАТ-ритр и АКШ с ИК по частоте развития ОПП, требующего заместительной почечной терапии в 30-дневный период после операции. В исследовании CORONARY [42] продемонстрировано уменьшение частоты развития ОПП в группе оЯ-pump по сравнению с группой ИК (28,0 против 32,1%, p = 0,01), однако не было обнаружено разницы при контроле по применению заместительной почечной терапии.

Из обсуждающихся в литературе факторов, оказывающих влияние на кардиохирургического пациента, можно еще отметить интраоперацион-ную гипергликемию и применение гидроксиэтил-крахмалов (ГЭК) для восполнения объема циркулирующей крови. Взаимосвязь интраоперацион-ной гипергликемии и ОПП в послеоперационном периоде остается предметом дискуссий, как и польза от применения протоколов строгого контроля уровня гликемии. В отношении ГЭК появилось сообщение об их негативном влиянии на функцию почек [43].

Предоперационный прием распространенных антигипертензивных препаратов — ингибиторов АПФ либо блокаторов рецепторов ангио-тензина II может увеличивать риск развития ОПП на 27,6% [44].

Возможности защиты почек от ишемического повреждения

Возможности ишемического прямого или дистантного прекондиционирования считаются доказанными в эксперименте, однако не имеют значимого клинического приложения [45].

Блокаторы кальциевых каналов как фактор предотвращения реперфузионного повреждения хорошо зарекомендовали себя при транспланта-

ции почки, когда возможно их локальное применение в высоких дозировках [46], но в кардиохирургии методика не применима по понятным причинам.

Ренопротективное действие бикарбоната натрия получило диаметрально противоположные оценки: от выраженного снижения количества случаев острого повреждения почек в послеоперационном периоде до полного отсутствия такого эффекта и даже тенденции к увеличению летальности при профилактическом применении данного препарата [47].

Маннитол, осмодиуретический эффект которого много лет рассматривается как фактор поддержки почечной фильтрации у пациентов, оперируемых с применением ИК, не влияет на частоту развития у них острого повреждения почек [48].

Фенолдопам — селективный агонист допа-мин-1-рецепторов, обеспечивающих вазодилата-цию и уменьшение реабсорбции натрия, подтверждает свой ренопротективный эффект при применении во время ИК только уменьшением частоты ОПП, а необходимость в заместительной почечной терапии, летальность и длительность пребывания в ОРИТ не изменяются [49]. Схожие результаты дает применение «почечных» доз допа-мина.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Заместительная почечная терапия

Обсуждение вопросов заместительной почечной терапии выходит далеко за рамки настоящего исследования. Однако представляется важным остановиться на одной из публикаций, посвященных показаниям и срокам начала гемодиафильтра-ции. В ретроспективное исследование [50] были включены 203 пациента с острым повреждением почек, которым проводилась заместительная почечная терапия после операций на сердце. Они были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли больные, проведение диализа которым было начато в течение первых 3 послеоперационных суток, во 2-ю группу — с более поздним началом заместительной почечной терапии. Критерий разделения групп (72 ч) совпадает со временем возможной задержки постановки диагноза по системам RIFLE/AKIN [23, 50]. «Поздняя» группа продемонстрировала значительно более высокую госпитальную летальность (80,4 против 53,2%, р <0,001), большую длительность госпитализации и более высокий уровень креатинина. Таким образом, эти результаты позволяют утверждать, что при постановке диагноза ОПП у кардиохирургических пациентов заместительная почечная терапия должна быть начата как можно раньше. Кроме того, показаниями к проведению гемодиафильтрации могут быть: перегрузка жидкостью, гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз.

Обзорная статья

Заключение

Таким образом, уменьшению частоты ОПП после кардиохирургических операций способствует умеренная предоперационная волемическая нагрузка, интраоперационная цель-ориентированная терапия, включающая увеличение внутрисосу-дистого объема жидкости, поддержание параметров центральной гемодинамики и сердечного выброса, взвешенное назначение гемотрансфузий. Необходимо также сокращать время ИК и пережатия аорты, избегать развития гемолиза, интра-операционного применения рентгеноконтрастных препаратов и гипотермии. Возможности фармакологической защиты почек нуждаются в дальнейшей разработке, как и ранние биохимические критерии повреждения различных отделов нефрона, на основании которых станет возможным своевременное принятие решения о начале заместительной терапии.

Важность соблюдения всех этих мер подчеркивает тот факт, что, несмотря на достигнутый за четыре десятилетия исследований огромный прогресс в понимании клеточных и биохимических патофизиологических механизмов развития острого повреждения почек после перенесенной ишемии-реперфу-зии, а также несмотря на то, что эти исследования определили множество потенциально эффективных точек терапевтического воздействия, эффективная терапия ОПП остается иллюзией [5, 50].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Drumi W., Grimm G., Schneeweiss B. et al. Acute renal failure in the elderly 1975—1990. Clin. Nephrol. 1994; 41: 342—9.

2. Bellomo R., Auriemma S., Fabbri A., D'Onofrio A., Katz N., McCullough P.A. et al. The pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). Int. J. Artif. Organs. 2008; 31 (2): 166—78.

3. Badr K.F., Ichikawa I. Prerenal failure: a deleterious shift from renal compensation to decompensation. N. Engl. J. Med. 1988; 319: 623—9.

4. Билич Г.Л., Крыжановский ВА. Анатомия человека: атлас. В 3 т. http://vmede.org/sait/?page=5&id=Anatomija_bili4_t2&menu= Anatomija_bili4_t2 (дата обращения 16.01.2016).

5. Basile D.P., Anderson M.D., Sutton T.A. Pathophysiology of acute kidney injury. Compr. Physiol. 2012; 2 (2): 1303—53.

6. Bonventre J.V., Weinberg J.M. Recent advances in the pathophysiology of ischemic acute renal failure. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 2199—210.

7. Vogt M., Farber J.L. On the molecular pathology of ischemic renal cell death: reversible and irreversible cellular and mitochondrial metabolic alterations. Am. J. Pathol. 1968; 53 (1): PMC2013438.

8. Chew S.L., Lins R.L., Daelmans R., de Broe M.E. Outcome in acute renal failure. Neprol. Dial. Transplant. 1999; 8: 101—7.

9. Lewy P.R., Quintanilla A., Levin N.W., Kessler R.H. Renal energy metabolism and sodium reabsorption. Annu. Rev. Med. 1973; 24: 365—84.

10. Lieberthal W., Menza S.A., Levine J.S. Graded ATP depletion can cause necrosis or apoptosis of cultured mouse proximal tubular cells. Am. J. Physiol. 1998; 274: F315—27.

11. Kelly K.J., Sutton T.A., Weathered N., Ray N., Caldwell E.J., Plot-kin Z., Dagher P.C. Minocycline inhibits apoptosis and inflammation

Review

in a rat model of ischemic renal injury. Am. J. Physiol. 2004; 287: F760-6.

12. Rabb H. Immune modulation of acute kidney injury. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17: 604-6.

13. Gorfinkel H.J., Szidon J.P., Hirsch L.J., Fishman A.P. Renal performance in experimental cardiogenic shock. Am. J. Physiol. 1972; 222 (5): 1260-8.

14. Brown J.R., Kramer R.S., Coca S.G., Parikh C.R. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90: 1142-8.

15. Conlon P.J., Stafford-Smith M., White W.D., Newman M.F., King S., Winn M.P., Landolfo K. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: 1158-62.

16. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H., Morgera S. et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005; 294: 813-8.

17. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H., Morgera S. et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005; 294 (7): 813-8.

18. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Дегтерева О.А., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Раффрафи Т.Н., Зверьков Р.В. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек. Нефрология. 2009; 13 (3): 9-18.

19. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Casey E.T., Daly R.C., Dea-rani J.A., Schaff H.V. Clinical accuracy of RIFLE and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Crit. Care. 2011; 15 (1): R16.

20. Robert A.M., Kramer R.S., Dacey L.J., Charlesworth D.C., Leavitt B.J., Helm R.E. et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: a comparison of two consensus criteria. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (6): 1939-43.

21. Kolli H., Rajagopalam S., Patel N., Ranjan R., Venuto R., Lohr J., Arora P. Mild acute kidney injury is associated with increased mortality after cardiac surgery in patients with EGFR < 60 ml/min/1.73 m(2). Ren. Fail. 2010; 32: 1066-72.

22. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39: S1-266.

23. Haase M., Bellomo R., Devarajan P., Ma Q., Bennett M.R., Mockel M. et al. Novel biomarkers early predict the severity of acute kidney injury after cardiac surgery in adults. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88: 124-30.

24. Thakar C.V., Arrigain S., Worley S., Yared J.P., Paganini E.P. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 162-8.

25. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Dearani J.A., Park S.J., Sundt T.M. 3rd, Schaff H.V. Validation of clinical scores predicting severe acute kidney injury after cardiac surgery. Am. J. Kidney Dis. 2010; 56: 623-31.

26. Koyner J.L., Bennett M.R., Worcester E.M., Ma Q., Raman J., Jeevanandam V. et al. Urinary cystatin C as an early biomarker of acute kidney injury following adult cardiothoracic surgery. Kidney Int. 2008; 74: 1059-69.

27. Perez-Valdivieso J.R., Monedero P., Vives M., Garcia-Fernandez N., Bes-Rastrollo M.; GEDRCC. Cardiac-surgery associated acute kidney injury requiring renal replacement therapy. A Spanish retrospective case-cohort study. BMC Nephrol. 2009; 10: 27.

28. McKendry M., McGloin H., Saberi D., Caudwell L., Brady A.R., Singer M. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. Br. Med. J. 2004; 329: 258.

29. Marathias K.P., Vassili M., Robola A., Alivizatos P.A., Palatia-nos G.M., Geroulanos S. et al. Preoperative intravenous hydration confers renoprotection in patients with chronic kidney disease undergoing cardiac surgery. Artif. Organs. 2006; 30: 615-21.

30. Kumar A.B., Suneja M., Bayman E.O., Weide G.D., Tarasi M. Association between postoperative acute kidney injury and duration of cardiopulmonary bypass: a meta-analysis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 64-9.

31. Ranucci M. Perioperative renal failure: hypoperfusion during cardiopulmonary bypass? Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 11: 265-8.

32. Kanji H.D., Schulze C.J., Hervas-Malo M., Wang P., Ross D.B., Zibdawi M., Bagshaw S.M. Difference between pre-operative and cardiopulmonary bypass mean arterial pressure is independently associated with early cardiac surgery-associated acute kidney injury. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 5: 71.

33. Ono M., Arnaoutakis G.J., Fine D.M., Brady K., Easley R.B., Zheng Y. et al. Blood pressure excursions below the cerebral autoregulation threshold during cardiac surgery are associated with acute kidney injury. Crit. Care Med. 2013; 41: 464-71.

34. Boodhwani M., Rubens F.D., Wozny D., Nathan H.J. Effects of mild hypothermia and rewarming on renal function after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 489—95.

35. Baraki H., Gohrbandt B., Del Bagno B., Haverich A., Boethig D., Kutschka I. Does pulsatile perfusion improve outcome after cardiac surgery? A propensity-matched analysis of 1,959 patients. Perfusion. 2012; 27: 166-174.

36. Adademir T., Ak K., Aljodi M., Elci M.E., Arsan S., Isbir S. The effects of pulsatile cardiopulmonary bypass on acute kidney injury. Int. J. Artif. Organs. 2012; 35: 511-9.

37. Karkouti K., Wjeysundera D.N., Yau T.M., Callum J.L., Cheng D.C., Crowther M. et al. Acute kidney injury after cardiac surgery: focus on modifiable risk factors. Circulation. 2009; 119: 495-502.

38. Ferraris V.A., Brown J.R., Despotis G.J., Hammon J.W., Reece T.B., Saha S.P. et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91: 944-82.

39. Qian Q., Nath K.A., Wu Y., Daoud T.M., Sethi S. Hemolysis and acute kidney failure. Am. J. Kidney Dis. 2010; 56: 780-4.

40. Del Duca D., Iqbal S., Rahme E., Goldberg P., de Varennes B. Renal failure after cardiac surgery: timing of cardiac catheterization and other perioperative risk factors. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1264-71.

41. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J., Miller D.C., Moses J.W., Svensson L.G. et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 2187-98.

42. Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D., Taggart D.P., Hu S., Paolasso E. et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N. Engl. J. Med. 2012; 366 (16): 1489-97.

43. Myburgh J.A., Finfer S., Billot L. Hydroxyethyl starch or saline in intensive care. N. Engl. J. Med. 2013; 368: 774-5.

44. Arora P., Rajagopalam S., Ranjan R., Kolli H., Singh M., Venuto R., Lohr J. Preoperative use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3: 1266-73.

45. Kerendi F., Kin H., Halkos M.E., Jiang R., Zatta A.J., Zhao Z.Q. et al. Remote postconditioning. Brief renal ischemia and reperfusion applied before coronary artery reperfusion reduces myocardial infarct size via endogenous activation of adenosine receptors. Basic Res. Cardiol. 2005; 100: 404-12.

46. Dawidson I., Rooth P. Effects of calcium antagonists in ameliorating cyclosporine A nephrotoxicity and post-transplant ATN. In: Epstein M., Loutzenhiser R. (eds) Calcium antagonists and the kidney. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1990: 233-46.

47. McGuinness S.P., Parke R.L., Bellomo R., Van Haren F.M., Bailey M. Sodium bicarbonate infusion to reduce cardiac surgery-associated acute kidney injury: a phase II multicenter double-blind randomized controlled trial. Crit. Care Med. 2013; 41 (7): 1599-607.

48. Bragadottir G., Redfors B., Ricksten S.E. Mannitol increases renal blood flow and maintains filtration fraction and oxygenation in postoperative acute kidney injury: a prospective interventional study. Crit. Care. 2012; 16: R159.

49. Zangrillo A., Biondi-Zoccai G.G., Frati E., Covello R.D., Cabrini L., Guarracino F. et al. Fenoldopam and acute renal failure in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 407-13.

50. García-Fernández N., Pérez-Valdivieso J.R., Bes-Rastrollo M., Vives M., Lavilla J., Herreros J., Monedero P. Timing of renal replacement therapy after cardiac surgery: a retrospective multicenter Spanish cohort study. Blood Purif. 2011; 32 (2): 104-11.

References

1. Drumi W., Grimm G., Schneeweiss B. et al. Acute renal failure in the elderly 1975-1990. Clin. Nephrol. 1994; 41: 342-9.

2. Bellomo R., Auriemma S., Fabbri A., D'Onofrio A., Katz N., McCullough P.A. et al. The pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). Int. J. Artif. Organs. 2008; 31 (2): 166-78.

3. Badr K.F., Ichikawa I. Prerenal failure: a deleterious shift from renal compensation to decompensation. N. Engl. J. Med. 1988; 319: 623-9.

4. Bilich G.L., Kryzhanovskiy V.A. Human anatomy: Atlas. Available at: http://vmede.org/sait/?page=5&id=Anatomija_bili4_t2&menu =Anatomija_bili4_t2 (accessed 16 January 2016) (in Russ.).

5. Basile D.P., Anderson M.D., Sutton T.A. Pathophysiology of acute kidney injury. Compr. Physiol. 2012; 2 (2): 1303-53.

6. Bonventre J.V., Weinberg J.M. Recent advances in the pathophysiology ofischemic acute renal failure. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 2199-210.

7. Vogt M., Farber J.L. On the molecular pathology of ischemic renal cell death: reversible and irreversible cellular and mitochondrial metabolic alterations. Am. J. Pathol. 1968; 53 (1): PMC2013438.

8. Chew S.L., Lins R.L., Daelmans R., de Broe M.E. Outcome in acute renal failure. Neprol. Dial. Transplant. 1999; 8: 101—7.

9. Lewy P.R., Quintanilla A., Levin N.W., Kessler R.H. Renal energy metabolism and sodium reabsorption. Annu. Rev. Med. 1973; 24: 365-84.

10. Lieberthal W., Menza S.A., Levine J.S. Graded ATP depletion can cause necrosis or apoptosis of cultured mouse proximal tubular cells. Am. J. Physiol. 1998; 274: F315-27.

11. Kelly K.J., Sutton T.A., Weathered N., Ray N., Caldwell E.J., Plotkin Z., Dagher P.C. Minocycline inhibits apoptosis and inflammation in a rat model of ischemic renal injury. Am. J. Physiol. 2004; 287: F760-6.

12. Rabb H. Immune modulation of acute kidney injury. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17: 604-6.

13. Gorfinkel H.J., Szidon J.P., Hirsch L.J., Fishman A.P. Renal performance in experimental cardiogenic shock. Am. J. Physiol. 1972; 222 (5): 1260-8.

14. Brown J.R., Kramer R.S., Coca S.G., Parikh C.R. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90: 1142-8.

15. Conlon P.J., Stafford-Smith M., White W.D., Newman M.F., King S., Winn M.P., Landolfo K. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: 1158-62.

16. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H., Morgera S. et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005; 294: 813-8.

17. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H., Morgera S. et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005; 294 (7): 813-8.

18. Smirnov A.V., Kayukov I.G., Degtereva O.A., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Raffrafi T.N., Zver'kov R.V. Problems of diagnostics and stratification of severity of acute kidney injury. Nefrologiya (Nephrology, Russian journal). 2009; 13 (3): 9-18 (in Russ.).

19. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Casey E.T., Daly R.C., Dea-rani J.A., Schaff H.V. Clinical accuracy of RIFLE and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Crit. Care. 2011; 15 (1): R16.

20. Robert A.M., Kramer R.S., Dacey L.J., Charlesworth D.C., Leavitt B.J., Helm R.E. et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: a comparison of two consensus criteria. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (6): 1939-43.

21. Kolli H., Rajagopalam S., Patel N., Ranjan R., Venuto R., Lohr J., Arora P. Mild acute kidney injury is associated with increased mortality after cardiac surgery in patients with EGFR < 60 ml/min/1.73 m(2). Ren. Fail. 2010; 32: 1066-72.

22. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39: S1-266.

23. Haase M., Bellomo R., Devarajan P., Ma Q., Bennett M.R., Moc-kel M. et al. Novel biomarkers early predict the severity of acute kidney injury after cardiac surgery in adults. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88: 124-30.

24. Thakar C.V., Arrigain S., Worley S., Yared J.P., Paganini E.P. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 162-8.

25. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Dearani J.A., Park S.J., Sundt T.M. 3rd, Schaff H.V. Validation of clinical scores predicting severe acute kidney injury after cardiac surgery. Am. J. Kidney Dis. 2010; 56: 623-31.

26. Koyner J.L., Bennett M.R., Worcester E.M., Ma Q., Raman J., Jeevanandam V. et al. Urinary cystatin C as an early biomarker of acute kidney injury following adult cardiothoracic surgery. Kidney Int. 2008; 74: 1059-69.

27. Perez-Valdivieso J.R., Monedero P., Vives M., Garcia-Fernandez N., Bes-Rastrollo M.; GEDRCC. Cardiac-surgery associated acute kidney injury requiring renal replacement therapy. A Spanish retrospective case-cohort study. BMC Nephrol. 2009; 10: 27.

28. McKendry M., McGloin H., Saberi D., Caudwell L., Brady A.R., Singer M. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. Br. Med. J. 2004; 329: 258.

29. Marathias K.P., Vassili M., Robola A., Alivizatos P.A., Palatia-nos G.M., Geroulanos S. et al. Preoperative intravenous hydration confers renoprotection in patients with chronic kidney disease undergoing cardiac surgery. Artif. Organs. 2006; 30: 615-21.

30. Kumar A.B., Suneja M., Bayman E.O., Weide G.D., Tarasi M. Association between postoperative acute kidney injury and duration

Обзорная статья

of cardiopulmonary bypass: a meta-analysis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 64-9.

31. Ranucci M. Perioperative renal failure: hypoperfusion during cardiopulmonary bypass? Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 11: 265-8.

32. Kanji H.D., Schulze C.J., Hervas-Malo M., Wang P., Ross D.B., Zibdawi M., Bagshaw S.M. Difference between pre-operative and cardiopulmonary bypass mean arterial pressure is independently associated with early cardiac surgery-associated acute kidney injury. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 5: 71.

33. Ono M., Arnaoutakis G.J., Fine D.M., Brady K., Easley R.B., Zheng Y. et al. Blood pressure excursions below the cerebral autoregulation threshold during cardiac surgery are associated with acute kidney injury. Crit. Care Med. 2013; 41: 464-71.

34. Boodhwani M., Rubens F.D., Wozny D., Nathan H.J. Effects of mild hypothermia and rewarming on renal function after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 489-95.

35. Baraki H., Gohrbandt B., Del Bagno B., Haverich A., Boethig D., Kutschka I. Does pulsatile perfusion improve outcome after cardiac surgery? A propensity-matched analysis of 1,959 patients. Perfusion. 2012; 27: 166-174.

36. Adademir T., Ak K., Aljodi M., Elci M.E., Arsan S., Isbir S. The effects of pulsatile cardiopulmonary bypass on acute kidney injury. Int. J. Artif. Organs. 2012; 35: 511-9.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

37. Karkouti K., Wijeysundera D.N., Yau T.M., Callum J.L., Cheng D.C., Crowther M. et al. Acute kidney injury after cardiac surgery: focus on modifiable risk factors. Circulation. 2009; 119: 495-502.