CC BY
118
© ЕРЕМЕНКО А.А., МИНБОЛАТОВА Н.М., 2015
УДК 616.61-06:616.1/.8-008.64]-02:616.12-089
Еременко А.А., Минболатова Н.М.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Отделение реанимации и интенсивной терапии - 2 ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского,
119992, Москва, Россия
Острое почечное повреждение может в значительной степени увеличивать тяжесть течения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и ухудшать результаты лечения пациентов. Цель исследования - изучение клинической значимости острого повреждения почек (ОПП) у больных с СПОН в раннем периоде после кардиохирургических вмешательств и его влияния на тяжесть состояния и результаты лечения пациентов. Материал и методы. Обследовано 117 пациентов в возрасте 57,2±1,2 года. В 1-ю, контрольную, группу вошли 74 пациента с неосложненным течением послеоперационного периода; во 2-ю - 43 пациента c СПОН, которые были разделены на выживших (33 больных, группа 2а) и умерших (10 больных, группа 2б). Результаты. Во 2-й группе объем кровопотери в 1,5 раза (p = 0,001), длительность ИК в 1,7раза (p = 0,001), а пережатия аорты в 1,6 раза (p = 0,001) были выше, чем в контрольной. Группы 2а и 2б по этим показателям не различались. Средний балл по шкале MODS-2 был в 1,3 раза выше, чем в группе выживших (р = 0,001). Больные отличались по тяжести поражения ЦНС (средний балл по шкале комы Глазго у выживших был в 1,3 раза выше, р = 0,001) и тяжести острого почечного повреждения. По шкале RIFLE у пациентов группы 2а норма отмечена у 12%, стадия риска - у 61%, повреждения - 27 %. У 50% умерших была стадия недостаточности (р = 0,04), у остальных - повреждения. В динамике в группе 2б нарушения почечной и печеночной функции прогрессировали. К 3-м суткам АСТ была в среднем в 2 раза выше (p = 0,01), АЛТ - в 1,9 раза, (p = 0,001), ЩФ в 1,5 раза (p = 0,001), а общий белок крови ниже в 1,3 раза (p = 0,001), чем в группе 2а. Уровень креатинина в группе 2б был выше в 1,4 раза (p = 0,036), мочевины в 1,6 (p = 0,026), аи-NGAL выше в 7раз (p = 0,001), чем в группе 2а. Выводы. Длительное ИК, пережатие аорты и большой объем периоперационной кровопотери у кардиохирургических больных определяют риск развития СПОН в раннем послеоперационном периоде, но не влияют на его исход. На фоне развития СПОН средний балл по шкале MODS-2 в группе умерших был в 1,3 раза выше, чем у выживших пациентов. Выраженные нарушения почечной функции при СПОН у кардиохирургических больных являются признаком неблагоприятного прогноза. При развитии СПОН нарушения функции почек опережают ухудшение печеночной функции. Значения маркера u-NGAL являются наиболее сильным показателем тяжести острого почечного повреждения и неблагоприятного исхода лечения у данной категории пациентов. Ключевые слова: u-NGAL; острое повреждение почек; полиорганная недостаточность. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 38-42.
ACUTE KIDNEY INJURY IN PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME IN THE EARLY PERIOD AFTER CARDIAC SURGERY
Eremenko A.A., Minbolatova N.M.
Petrovsky Russian Research Center of Surgery, 119992, Moscow, Russian Federation
Acute kidney injury can greatly increase the severity of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and impair patient outcomes. Objective: To study the clinical significance of acute kidney injury in patients with MODS in early postoperative period after cardiac surgery and its influence on the severity of the patient condition and outcomes. Materials and methods: The study involved 117patients aged 57.2 ± 1.2 years. The Group 1, control, included 74 patients with uncomplicated postoperative period; the Group 2 - 43 patients with MODS, who were divided into the survivors (33 patients, group 2a) and deaths (10 patients, group 2b). Results: In Group 2, the following parameters were higher - the volume of blood loss by 1.5 times (p = 0,001), the duration of the cardiopulmonary bypass 1.7 times (p = 0.001), and aortic clamping 1.6 times (p = 0,001). Group 2a and 2b on these indicators did not differ. Average scale Group 2b was 1,3-fold higher than in survivors (p = 0,001). Patients differ in the severity of the central nervous system disorders (the average score of Glasgow Coma Scale survivors was 1. 3 times higher P = 0,001) and severity of acute kidney injury. On a RIFLE scale patients of group 2a normal data was observed in 12%, the stage of risk in 61%, and damage in 27%. In 50% of the dead was a stage of disease (p = 0,04), the rest - damage. In the dynamics of the group 2b impaired renal and hepatic functions have progressed. By day 3 AST was on average 2-fold higher (p = 0.01), ALT (1.9 fold, p = 0,001), alkaline phosphatase 1.5 times (p = 0,001), while the total blood protein below 1.3 times (p = 0.001), than in group 2a. Creatinine in patients of Group 2b was 1.4 times higher (p = 0,036), urea 1.6 (p = 0,026), u-NGAL 7 times higher (p = 0,001), than in group 2a. Conclusions: Long cardiopulmonary bypass, clamping of the aorta and a large amount ofperioperative blood loss in cardiac patients determine the risk of MODS in the early postoperative period, but do not affect the outcome. On the background of the development of MODS an average score on MODS-2 scale died was 1.3 times higher in Group 2b than in survivors. Marked renal dysfunction in cardiac surgical patients with MODS is a sign ofpoor prognosis. With the development of MODS, a renal dysfunction ahead worsens hepatic function. The value of the marker u-NGAL is the strongest indicator of the severity of acute kidney injury and poor outcome of treatment in these patients. Key words: u-NGAL; acute kidney injury; multiple organ dysfunction. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 38-42. (in Russ.)
Информация для контакта:
Минболатова Наталья Михайловна
Correspondence to: Minbolatova Natal'ya; e-mail: [email protected]
Несмотря на достижения современной хирургии и проводимую анестезиологическую защиту организма, кардиохирур-гическая операция у большинства пациентов сопровождается активацией системной воспалительной реакции, которая у ряда больных приводит к синдрому полиорганной недостаточности (СПОН) [2]. СПОН относится к числу наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода, летальность при котором достигает 50-80% [1, 3].
Проявлениями СПОН у кардиохирургических пациентов могут быть сердечная или сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения оксигенирующей функции легких, острое повреждение почек (ОПП), печеночная недостаточность, постгипоксиче-ские повреждения ЦНС, реактивный панкреатит, нарушения в системе гемостаза, угнетение иммунитета, синдром кишечной недо статочно сти[1].
ОПП является известным предиктором высокой госпитальной летальности [20].Большое значение почечной дисфункции в патогенезе СПОН подчеркивается многими исследователями. Частота развития ОПП в послеоперационном периоде у кардио-хирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, достигает 10% [18], что проявляется повышением сывороточного креатинина более 2 мг%, а у 20% больных требуется проведение заместительной почечной терапии. Летальность при послеоперационном ОПП составляет 20%, а у больных, которым проводят гемодиализ, - 75%. Даже после восстановления функции почек у 25% пациентов через 3 года после операции развивается терминальная хроническая почечная недостаточность [11].
У большинства больных наблюдаются мультифакторные причины ОПП. Несмотря на улучшения качества лечения этого заболевания в отделениях интенсивной терапии, уровень смертности за последние три 10-летия существенно не изменился и достигает 40-80% [22].
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической значимости ОПП у больных с СПОН в раннем периоде после кардиохирургических вмешательств и его влияние на тяжесть состояния и результаты лечения пациентов.
Материал и методы. В исследование вошли 117 пациентов, из них 74 составили контрольную группу с неосложненным течением послеоперационного периода (13 женщин и 61 мужчина). Средний возраст больных составил 57,2±1,2 года. Во 2-ю группу вошли 43 пациента(12 женщин и 31 мужчина, средний возраст которых 54,3±14,2 года), в раннем послеоперационном периоде у них развилась ПОН. Пациенты 2-й группы в зависимости от исходов лечения СПОН разделены на 2 подгруппы. В подгруппу 2а вошли 33 выживших пациента, а в подгруппу 2б - 10 умерших. Пациенты с доопера-ционной полиорганной дисфункцией в исследование не включались.
Всем больным выполнялись операции на сердце и магистральных сосудах в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии с использованием фентанила (0,3-0,4 мкг/кг/ч), пропо-фола (5 мг/кг/ч), галогенсодержащих анестетиков (изофлурана, се-вофлурана) в терапевтических дозах с применением низкопоточной (lowflow) методики для поддержания мышечного блока вводили пипекурония бромид. ИВЛ проводили по полузакрытому контуру дыхательным аппаратом DragerPrimus в режиме IPPV в условиях нормовентиляции (p CO2 35-40 мм рт. ст.) с контролем концентрации газов (FiO EtcO анестетик) на вдохе и выдохе. Искусственное кровообращение осуществляли аппаратом Stokert S-3 с интегрированной приставкой газоанализа в реальном времени CDI 500 и оксигенатором Dideco 703. Для защиты миокарда во время пережатия аорты использовали антеградную перфузию коронарных артерий кардиоплегическим раствором Консол в дозе 10 мл/кг с повторной перфузией через каждые 30±2 мин в дозе 3 мл/кг. Для дополнительного охлаждения обкладывали сердце ледяной крошкой 0,9% раствором NaCl. Искусственное кровообращение проводили в режиме умеренной гипотермии с достижением центральной температуры 33,4±0,3oC. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили стандартную терапию. Во время проведения ИВЛ седацию осуществляли с помощью постоянной внутривенной инфузии про-пофола в дозе 1-5 мг/кг/ч.
Для диагностики и оценки тяжести СПОН использовали шкалу MODS-2 (Multiple Organ Dysfunction Score).
В табл. 1 представлено распределение больных по виду операций, выполняемых на сердце, длительности ИК и кровопотери. По своему исходному состоянию, характеру выполненных оперативных вмешательств больные сравниваемых групп не различались.
Биохимические анализы крови выполняли на аппарате Konelab Prime 60 (Thermo Fisher Scientific, США). Для выявления почечной
Таблица 1
Распределение больных по виду оперативного вмешательства
Показатель 1-я группа (контроль) (n = 74) 2-я группа (СПОН) (n = 43) Р
Возраст, годы 57,2±1,247 54,3±14,21 0,802
Длительность ИК, мин 95,3±5,9 170±7,1 0,001
Длительность ИМ, мин 64,4±4,18 103±7,2 0,001
Кровопотеря 1676±86,29 2824±120,6 0,001
Операция Дэвида 10 (13,5) 7 (14) 0,905
Протезирование восходящей 34 (45) 9 (18) 0,406
аорты
Протезирование нисходящей 26 (35) 15 (31) 0,898
аорты
Операция Бентала-де Боно 18 (24,3) 17 (35) 0,434
Примечание. ИМ - ишемия миокарда.
недостаточности и оценке ее тяжести использовали шкалу RIFLE. Скорость клубочковой фильтрации вычисляли по формуле MDRD. Клиренс креатинина определяли по пробе Реберга. Содержание в моче нейтрофильного ассоциированного с желатиназой липокалина (u-NGAL) определяли на аппарате ARCHITECTi1000sr.
Всем пациентам при установленном ОПП в стадии риска по шкале RIFLE проводили продленную вено-венозную гемодиафиль-трацию на гемопроцессорах PRISMA и PRISMAFLEX по схеме пре-дилюции через 2-просветный катетер GamCat 8 F (Гамбро, Швеция) в яремной вене на аппарате PRISMA, расходными материалами M100PRESET. В качестве диализирующей жидкости и жидкости возмещения использовали стандартные растворы фирмы Hospal. Антикоагуляцию проводили со скоростью 500-1000 ЕД гепарина в час, ориентируясь на время активированного свертывания крови. Скорость кровотока составляла 140 мл/ч, диализата - 2500 мл/ч, замещающего раствора - 1500 мл/ч, объем отжима - от 50 до 100 мл/ч.
20% раствор альбумина инфузировали при концентрации сывороточного альбумина ниже 2,5 г/л, гемотрансфузию эритроцитной массы - при уровне гемоглобина ниже 9 г/л.Биохимические показатели определяли за 3 сут до операции и в 1-е и на 3-и сутки послеоперационного периода.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программы Biostat 2009. Использовали /-критерий Стью-дента и X2, различия считали достоверным приp < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В табл. 1 представлены особенности оперативных вмешательств у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода и с СПОН. Во 2-й группе объем кровопотери была в 1, 5 раза выше,
Таблица 2
Поражение органов и систем у выживших и умерших больных при СПОН в первые 3-е суток после операции
Показатель Подгруппа 2а (выжившие), ' n = 33 Подгруппа 2б (умершие), n = 10 Р
Дыхательная недостаточность 33 (100%) 10 (100%) 0,378
Сердечно-сосудистая недостаточность 30 (75%) 10 (100%) 0,943
Печеночная недостаточность 20 (60%) 10 (100%) 0,495
ЦНС (шкала Глазго) 11,53±0,3 8,7±0,69 0,001
Почечная недостаточность 29 (88%) 10 (100%) 0,764
Нарушение толерантности к глюкозе 27 81%) 9 90%) 0,751
Шкала MODS-2 12,3±0,23 15,9±0,45 0,001
Шкала RIFLE
Норма 4 (12%) - 0,654
Риск 20 (61%) - 0,448
Повреждение 9 (27%) 5 (50%) 0,569
Недостаточность - 5 (50%) 0,003
Таблица 3
Биохимические показатели, полученные у больных с неосложненным течением послеоперационного периода (1-я группа), СПОН (2-я группа), выживших (подгруппа 2а) и умерших (подгруппа 2б) от СПОН
Показатель (норма) 1-я группа, контроль 2-я группа, СПОН p* Подгруппа 2а (n = 33) Подгруппа 2б (n = 10) р**
(n = 74) (n = 43) СПОН
Билирубин общий (до 20 мкмоль/л):
исход 11±1 13±5 0,620 11±5 16±1 0,569
1-е сутки 15±1 31±8 0,001 24±4 37±8 0,133
3-и сутки 9±1 70±18 0,001 55±1 85±18 0,004
Билирубин прямой (до 3,4 мкмоль/л):
исход 2±0,2 2,5±0,5 0,666 2,5±1 2±1 0,795
1-е сутки 3±0.1 27±0,5 0,084 25±0,7 28±5 0,316
3-и сутки 4±0,3 37±0,9 0,001 30±0,4 43±11 0,034
Общий белок (67-87 г/л):
исход 70±2 67±2,3 0,344 68±1,9 67±2,4 0,979
1-е сутки 57±2 47±2 0,56 50±2 45±2 0,175
3-и сутки 60±2 49±2 0,001 55±2 42±2 0,001
Альбумин (34-50 г/л):
исход 40±2 44±1 0,146 45±1,2 43±1,3 0,391
1-е сутки 63±4 37±2 0,167 39±1 33±2 0,170
3-и сутки 66±3 31±1 0,076 32±2 29±2 0,361
ГГТ (до 50 ЕД/л):
исход 40±2 35±1,4 0,081 36±1 35±1 0,603
1-е сутки 63±4 100±4 0,001 69±5 133±7 0,001
3-и сутки 66±3 92±6 0,001 79±6 106±3 0,02
ЩФ (до 306 ЕД/л):
исход 150±10 143±7 0,342 148±7 138±7 0,459
1-е сутки 170±14 181±8 0,259 162±8 199±8 0,020
3-и сутки 161±11 247±9 0,004 190±9 300±9 0,001
АЛТ (до 40 ЕД/л):
исход 25±1 22±7 0,565 23±2 21±4 0.640
1-е сутки 37±3 70±4 0,001 42±6 97±8 0,001
3-и сутки 38±3 89±37 0,075 61±9 117±37 0,04
АСТ (до 40 ЕД/л):
исход 22±1 30±4 0,017 26±2 33±4 0,107
1-е сутки 39±4 102±16 0,006 68±9 137±32,3 0,006
3-и сутки 45±3 137±54 0,028 88±14 186±49 0,01
Креатинин крови (63-132 мкмоль/л):
исход 44±4 71±5 0,001 53±11 88±18 0,121
1-е сутки 115±9 168±11 0,001 133±10 203±35 0,01
3-и сутки 133±9 174±14,1 0,001 141±12 205±36 0,034
Мочевина крови (1,7-8,3 ммоль/л):
исход 2±0,1 3,2±0,6 0,075 3±0,4 3±1 0,737
1-е сутки 2±0,3 12±3 0,001 10±1 15±2 0,02
3-и сутки 4±0,3 18±1 0,001 12±1,2 20±1 0,001
u-NGAL (до 130 нг/мл):
исход 26±7 32±15 0.663 26±9 39±5 0,441
1-е сутки 54±10 160±16 0,001 59±14 262±35 0,001
3-и сутки 68±13 279±72 0,001 70±22 487±54 0,001
Примечание. Достоверность подгруппы 2б. * - 1-я группа против 2-й; ** - 2-я группа против
чем в контрольной (p = 0,001), длительность ИК в 1,7 раза (p = 0,001), а пережатия аорты - в 1,6 раза (p = 0,001). Таким образом, основными факторами развития в послеоперационном периоде СПОН были массивная кровопотеря, длительное ИК и ишемия миокарда.
В табл. 2 дано распределение больных в зависимости от характера поражения органов и систем у выживших и умерших больных с СПОН. При одинаковой частоте дыхательной недостаточности наблюдалась тенденция к большей частоте сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности. Средний балл по шкале Глазго в группе больных с летальным исходом был в 1,3 раза выше (р = 0,001). В целом более выраженную тяжесть СПОН у умерших отражал средний балл по шкале MODS, который был в 1,3 раза выше, чем в группе выживших (р = 0,001). Кроме того, пациенты значимо различались по шкале RIFLE. У 12% пациентов подгруппы 2а почечная функция была нормальной, 61% больных были отнесены к группе риска, а 27% - повреждения. Больные подгруппы 2б распределялись между стадией повреждения и недостаточности, частота которых составляла по 50% (различия по частоте стадии недостаточности в группах выживших и умерших пациентов статистически достоверны; р = 0,003). Таким образом, можно заключить, что при более выраженной тяжести СПОН больных с летальным исходом отличала более тяжелая степень острого почечного повреждения, что свидетельствует о важной роли этого осложнения в общей структуре поражения органов и систем при СПОН и неблагоприятном прогнозе интенсивной терапии у данной категории пациентов.
В табл. 3 представлены основные показатели, полученные в контрольной группе и при СПОН. По основным биохимическим параметрам на доопераци-онном уровне эти группы не различались. Вместе с тем в группе СПОН к 3-м суткам послеоперационного периода показатели АСТ крови были в 3, АЛТ - в 2,3 раза, а ГГТ крови - в 1,4 раза по сравнению с группой контроля (различия статистически достоверны), что свидетельствует о признаках печеночного цитолиза.
Тенденция к увеличению билирубина наблюдалось уже с 1-х суток после операции в группе СПОН. До операции этот показатель не различался в обеих группах, но с 1-х суток после операции уровень билирубина был выше в 2,6 раза, в группе СПОН на 3-и сутки уже выше в 10 раз, чем в контрольной группе, различия статистически достоверны (p = 0,001). Средние значения ГГТ, АСТ и АЛТ к 3-м суткам у больных с СПОН были выше в 1,4, 3 и 3 раза соответственно. Таким образом, показатели печеночной функции в группе СПОН значимо ухудшались к 3-м суткам послеоперационного периода.
Почечная функция в группе пациентов со СПОН была нарушена уже в 1-е сутки послеоперационного периода. Средний показатель мочевины крови был выше в 6 раз, креатинина крови - в 1,5 раза, а NGAL в 2 раза по сравнению с контрольной группой. К 3-м суткам наблюдалось прогрессирующее ухудшение этих показателей: по сравнению с контролем моче-
вина крови была выше в 3,2 раза, креатинин в 1,4 раза, a u-NGAL в 3 раза. Учитывая кратность возрастания по сравнению с другими параметрами, отражающими функцию почек, можно заключить, что этот параметр является наиболее чувствительным в диагностике ОПП (см. табл. 3 - группы контроля и СПОН).
Основные биохимические показатели, полученные в подгруппах 2а и 2б, представлены в правой части табл. 3. В 1-е сутки после операции достоверные различия были отмечены по таким показателям, как АСТ (в 2 раза), креатинина крови (в 1,5 раза) и NGAL (в 4,4 раза).
К 3-м суткам нарушение почечной и печеночной функции в подгруппе 2б прогрессировали. В подгруппе 2б уровень АСТ был в среднем выше в 2 раза, АЛТ - в 1,9 раза, ЩФ - в 1,5 раза. По показателям общего и прямого билирубина и альбумина различия статистически недостоверны. Что касается показателя почечной функции, то уровень креатинина в подгруппе 2б на 3-и сутки был достоверно выше в 1,4 раза, а мочевины - в 1,6 раза. Наиболее значимы были различия по уровню u-NGAL, который в группе умерших был в 7 раз выше, чем в группе сравнения (р = 0,001).
Результаты измерения u-NGAL, полученные у больных с СПОН при различных стадиях ОПП по шкале RIFLE, представлены в табл. 4. В группе больных, имевших стадию повреждения, среднее значение этого маркера было выше верхней границы нормы (130 нг/мл) и составило 170±46 нг/мл, тем не менее летальность у этих пациентов составила 36%. У пациентов, умерших на фоне СПОН и имевших стадию недостаточности, средние значения u-NGAL были в 19 раз выше (среднее значение 3245 нг/мл), чем в стадии повреждения. Летальность в этой группе составила 100%. У больных со СПОН и нормальной функцией почек, а также у пациентов, имевших стадию риска, полученные цифры u-NGAL были невысокими и составили в среднем 16±5 и 30±7 нг/ мл. Летальных исходов в этих группах не было.
Проведенное исследование показало, что к основным факторам, способствующим развитию ПОН в ранние сроки после операции у кардиохирургических больных, относятся длительный период ИК, ишемии миокарда и большой объем кровопо-тери, что соответствует данным, полученным другими авторами [1, 3]. Однако в нашем исследовании при сравнении групп выживших и умерших больных со СПОН достоверных различий по этим показателям не получено. Таким образом, особенности операции такие, как длительность ИК и пережатия аорты и объем кровопотери, определяют риск развития СПОН, но не влияют на его исход. В целом у умерших пациентов тяжесть СПОН была значительно более выраженной и средний балл по шкале MODS-2 был в 2 раза выше, чем в группе выживших больных. Последний факт можно объяснить присоединением метаболической энцефалопатии на фоне выраженной почечной и печеночной недостаточности.
Согласно современным представлениям о СПОН, поражение органов и систем у больных с этим осложнением происходит параллельно. Степень повреждения органов может различаться, что в значительной мере зависит от их исходного состояния и функциональной способности [6]. При анализе динамики биохимических показателей в общей группе больных со СПОН и контрольной группе мы отметили отставание нарушения печеночной функции от темпа развития ОПП. Мочевина, креатинин крови и u-NGAL значимо превышают таковые в контрольной группе уже в 1-е сутки послеоперационного периода, после чего к 3-м суткам наблюдается дальнейшее их повышении, в то время как признаки нарушения печеночной функции были значимыми только к 3-м суткам после операции.
Изучение структуры ПОН у выживших и умерших пациентов со СПОН показало, что достоверные различия у них наблюдаются по степени выраженности ОПП по шкале RIFLE. Так, в подгруппе 2а у 61% диагностирована стадия риска, а стадия повреждение - лишь у 27% больных. У половины пациентов с летальным исходом наблюдалась стадия повреждения, а у второй половины больных из подгруппы 2б - стадия недостаточности (различия по частоте стадии недостаточности, составившей в группе умерших от СПОН 50%, статистически достоверны; р = 0,003). Известно, что возрастание тяжести ОПП по шкале RIFLE соответствует увеличению летальности больных. Hoste и соавт. [11] сообщили, что у больных в стадии риска по шкале RIFLE летальность составляет 8,8%, в стадии повреждения - 11,4%, а при недостаточности летальность достигает 26,3%. У больных, не имеющих ОПП, летальность составляет лишь 5,5%. Таким образом, наши
Таблица 4
Значения u-NGAL и показатель летальности, полученные у больных со СПОН разных стадиях ОПП по шкале RIFLE
Шкала RIFLE
u-NGAL, нг/мл
Летальность
Норма n = 4 Риск n = 20 Повреждение n = 14 Недостаточность n = 5
16±5 30±7 170±46 3245±1055
5 (36%) 5 (100%)
Примечание. Норма - риск p = 0,169; риск - повреждение p = 0,001; повреждение и недостаточность p = 0,001.
данные подтверждают мнение других исследователей, что появление выраженного ОПП у больных со СПОН свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Долгосрочные наблюдения за этими пациентами показали, что у выживших больных наблюдается существенная инвалидизация и примерно у 33% из них проводят продленную заместительную почечную терапию (ЗПТ), а 28% требуют длительного наблюдения в стационаре [15].
ОПП является частым осложнением критических состояний и это связано с высоким уровнем летальности [11, 16, 22, 23]. ОПП, при которой требуется проведение ЗПТ, наблюдается приблизительно у 6%, но госпитальная летальность у этих больных достигает 45-60% [4, 17, 21, 22]. Прогнозирование исхода в этой селективной группе высокого риска затруднительно в связи с отсутствием соответствующих информативных биомаркеров и ограниченными возможностями применяемых балльных систем оценки тяжести состояния [7, 14, 15, 19, 20] Следовательно, определение специфических биомаркеров, позволяющих прогнозировать исходы заболевания в этой популяции пациентов, являются одной из актуальных проблем нефрологии у критических больных.
В нашем исследование показано, что у умерших пациентов при развитии СПОН отмечается прогрессирующее повышение показателей мочевины и креатинина крови, в то время как у выживших они остаются в пределах нормальных значений. Динамика u-NGAL у больных, умерших от СПОН, характеризовалась неуклонным повышением (к 3-м суткам послеоперационного периода он был в 5 раз выше, чем в контрольной группе), в то время как средние значения мочевины и креатинина крови были повышены в 1,7 и 1,5 раза. Значения u-NGAL существенно повышались по мере ухудшения почечной функции при оценке с помощью шкалы RIFLE. На стадии повреждения средний показатель этого маркера достигал 170 нг/мл, а на стадии недостаточности - 3245 нг/мл, показатель летальности составил соответственно 36 и 100%. Следовательно, прогрессирующее нарушение почечной функции при СПОН у кардиохирургиче-ских больных является признаком неблагоприятного прогноза. Значения маркера u-NGAL, которые прогрессивно повышаются у пациентов со СПОН, являются наиболее сильным показателем тяжести ОПП и неблагоприятного исхода лечения у данной категории пациентов.
Согласно данным литературы, NGAL является биомаркером, уровень которого коррелирует с тяжестью и исходами ОПП[5]. В исследование A. Haase-Fielitz и соавт. [10] показано, что уровень сывороточного NGAL является независимым прогностическим критерий 28-дневной летальности. Этот показатель также коррелировал с выраженностью СПОН по шкале SOFA. При ROC-анализе определен критический уровень сывороточного NGAL перед началом ЗПТ, составляющий 360 нг/мл. Данное исследование показало существенную значимость сывороточного NGAL как специфичного биомаркера, позволяющего прогнозировать исходы лечения у больных в критическом состоянии с ПОН [9]. В нашем исследовании в группе пациентов со стадией недостаточности по шкале RIFLE, умерших на фоне СПОН, средние значения u-NGAL были близки к полученным у пациентов после трупной пересадки почки, у которых отмечалась длительная ишемия трансплантата, что было обнаружено нами в более ранних исследованиях [4].
Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали полезность раннего определения динамики u-NGAL для диагностики и оценки тяжести клинического течения ОПП и СПОН у кардиохирургических пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Длительное ИК, пережатие аорты и большой объем пе-риоперационной кровопотери у кардиохирургических больных определяют риск развития СПОН в раннем послеоперационном периоде, но не влияют на его исход. На фоне развития СПОН средний балл по шкале MODS в группе умерших был значительно выше, чем у выживших пациентов. При одинаковой частоте дыхательной недостаточности в группе больных с летальным исходом наблюдалась более выраженная степень поражения ЦНС и тенденция к большей частоте сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности.
2. Шкала нарушений почечной функции RIFLE и определения u-NGAL у кардиохирургических больных с СПОН необходимо использовать в комплексной оценке тяжести острого почечного повреждения и показаний к заместительной почечной терапии.
3. Нарушения почечной функции при СПОН у кардиохирур-гических больных являются признаком неблагоприятного прогноза. У выживших пациентов частота повреждения по шкале RIFLE составляет 27%, риска - 61%, а у 12% функция почек нормальна. У пациентов, умерших на фоне СПОН и имевших стадию недостаточности, средние значения u-NGAL были в 19 раз выше, чем в стадии повреждения, а летальность составила соответственно 100 и 36%.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТУ РА
1. Babaev M.A., Eremenko A.A., Dzemeshkevich S.L., Minbolatova N.M. The multiple organ failure syndrome after cardiac surgery with artificial blood circulation. Khirurgiya. 2013; 2: 119-23. (in Russian)
2. Eremenko A.A. Syndrome of multiple organ failure. In: Guide to anaesthe-siain cardiosurgical. [Rukovodstvo po kardioanesteziologii] / Pod red. A.A. Bunyatyana, N.A. Trekovoy. Moscow: MIA; 2005: 648-51. (in Russian)
3. Eremenko A.A., Babaev M.A., Vinnitskiy L.I., Bunyatyan K.A. Causes of Multiple Organ Dysfunction During Cardiosurgical Operations under Extracorporeal Circulation. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 6 (3): 76-81. (in Russian)
4. Eremenko A.A., Minbolatova N.M., Kaabak M.M., Babenko N.N. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (u-NGAL) in the assessment of renal function in patients after kidney allotransplantation. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2014; 5 (59): 10-5. (in Russian)
5. Khoroshilov S.E., Nikulin A.V. Efferent treatment for critical Conditions. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 4 (8): 30-41. (in Russian)
6. Plyushch M.G., Yarustovskiy M.B., Abramyan E.I., Podshchekoldina O.O. Neutrophil gelatinase - associated lipocalin - a biomarker for the diagnosis of acute kidney injury in patients undergoing open heart surgery and vessels. Byulleten'NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN "Ser-dechno-sosudistye zabolevaniya". 2012: 53-9.
7. Astiz M.E. Pathophysiology and classification of shock states. In: Vincent J.-L., Abraham E., More F.A., Kochanek P.M., Fink M.P. Textbook of Critical Care. 2011; Pt 4: Cardiovascular: 680-1.
8. Chertow G.M., Soroko S.H., Paganini E.P., Cho K.C., Himmelfarb J., Iki-zler T.A., Mehta R.L. Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment. Kidney Int. 2006; 70: 1120-6.
9. Douma C.E., Redekop W.K., van der Meulen J.H., van Olden R.W., Haeck J., Struijk D.G., Krediet R.T. Predicting mortality in intensive care patients with acute renal failure treated with dialysis. J. Am. Soc. Nephrol. 1997; 8: 111-7.
10. Haase-Fielitz A., Haase M., Bellomo R.: Instability of urinary NGAL during long-term storage. Am. J. Kidney Dis. 2009; 53: 564-5.
11. Hoste E.A., Clermont G., Kersten A., Venkataraman R., Angus D.C., De Bacquer D. et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit. Care. 2006; 10 (3): 73.
12. Joannidis M., Metnitz B., Bauer P., Schusterschitz N., Moreno R., Druml W., Metnitz P.G. Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med. 2009; 35: 1692-702.
13. Karkouti K., Wijeysundera D.N. et al. Acute kidney injury after cardiac surgery: focus on modifiable risk factors. Circulation. 2009; 119 (4): 495-502.
14. Maccariello E., Soares M., Valente C., Nogueira L., Valenca R.V., Machado J.E., Rocha E. RIFLE classification in patients with acute kidney injury in need of renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2007; 33: 597-605.
15. Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S., Savage B.R., Himmelfarb J., Iki-zler T.A. et al. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int. 2004; 66 (4): 1613-21.
16. Oppert M., Engel C., Brunkhorst F.M., Bogatsch H., Reinhart K., Frei U. et al. Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock - a significant independent risk factor for mortality: results from the German Prevalence Study. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23: 904-9.
17. Okusa M.D., Chertow G.M., Poryilla D. A basic science view of acute kidney injury biomarker. Nefrol. Dial. Transplant. 2014; 29: 1301-11.
18. Palevsky P.M., Zhang J.H., O'Connor T.Z., Chertow G.M., Crowley S.T., Choudhury D. et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 7-20.
19. Rosner M.H., Okusa M.D.: Acute kidney injury associated with cardiac surgery. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 1 (1): 19-32.
20. Ricci Z., Villa G., Ronco C. Management of AKI: the role of biomark-ers. In the book Vincent J.L. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. 2015; 367-73.
21. Sharshar T., Gray F., Porn F. et al. Multifocal necrotizing leukoenceph-alopathy in septic shock. Crit. Care Med. 2002; 30: 2371-5.
22. Silvester W., Bellomo R., Cole L. Epidemiology, management, and outcome of severe acute renal failure of critical illness in Australia. Crit. CareMed. 2001; 29: 1910-5.
23. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H., Morg-era S. et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational,
multicenter study. J.A.M.A. 2005; 294: 813-8.
* * *
*1. Бабаев М.А., Еременко А.А., Дземешкеевич С.Л., Минболатова Н.М. Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. 2013; 2: 119-23.
*2. Еременко А.А. Синдром полиорганной недостаточности. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой. М.: МИА; 2005: 648-51.
*3. Еременко А.А., Бабаев М.А., Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Причины возникновения СПОН при кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Общая реаниматология. 2010; 6 (3): 76-82.
*4. Еременко А.А., Минболатова Н.М., Каабак М.М., Бабенко Н.Н. Нейтрофильно-желатиназа-ассоциированный липокалин (u-NGAL) в оценке почечной функции у больных после аллотрансплантации почки. Анестезиология и реаниматология. 2014; 5: 10-5.
*5. Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Эфферентное лечение критических состояний. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 30-41.
*6. Плющ М.Г., Ярустовский М.Б., Абрамян Е.И., Подщеколдина О.О. Нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин -биомаркер для диагностики острого повреждения почек у пациентов после открытых операций на сердце и сосудах. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». 2012; 53-9.
Received. Поступила 25.05.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 615.273.5.03:616.12-007.2-053.31-089
Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Рогальская Е.А., Хинчагов Д.Я., Татарян Ф.Э.
КОРРЕКЦИЯ ГЕМОСТАЗА ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ФГБНУНаучный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 121552, Рублевское
шоссе,135, Москва, Россия
В работе рассматриваются безопасность и эффективность использования в неонатальной и детской кардиохирургии отечественного кровоостанавливающего средства -рекомбинантного активированного фактора VII- коагила VII и концентрата протромбинового комплекса - протромплекса-600 (Baxter, Австрия). В исследование вошли 56 детей в возрасте от 7 дней до 5,5 года, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу врожденных пороков сердца. Клинические и лабораторные данные свидетельствуют, что коагил VII и протромплекс-600 эффективны
