CC BY
66
УДК 616.61:612.63.01
И.Р. ГАЛИМОВА12, А.А. ЕВСТРАТОВ1, А.Е. ЧЕРЕМИСИН1, Д.Р. САБИРОВА1, О.В. РЕМИЗОВА2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д.138 2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
Острое повреждение почек на фоне преэклампсии и (H^LLP-синдрома
Галимова Ильмира Раисовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: [email protected]
Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2, тел. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
Черемисин Алексей Евгеньевич — кандидат медицинских наук, заведующий акушерским обсервационным отделением, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-917-931-37-26, e-mail: [email protected]
Сабирова Диана Ринатовна — врач акушер-гинеколог, тел. +7-987-297-00-87, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7210-4525
Ремизова Олеся Викторовна — врач-ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии, тел. +7-927-034-22-72, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор литературы и клинический случай беременной пациентки с преэклампсией, осложнившейся ELLP-синдромом и острым повреждением почек.
Преэклампсия — это полиорганное заболевание, характеризуемое гипертензией и патологией сосудов почек, печени и головного мозга. Эти клинические проявления возникают вследствие широко распространенной эндо-телиальной дисфункции, вазоконстрикции и ишемии органов-мишеней. Аномальный плацентарный ангиогенез во время беременности, вызванный высоким уровнем ангиогенных ингибиторов, растворимой fms-подобной тирозин-киназой и растворимым эндоглином, влечет за собой развитие преэклампсии. Существуют различные осложнения преэклампсии. ELLP-синдром — это серьезное осложнение преэклампсии, которое характеризуется увеличением уровня печеночных трансаминаз и тромбоцитопенией. Возникшие гемодинамические и эндотелиальные изменения совместно с уже существующим дефицитом объема делают почки более уязвимыми для развития острого повреждения почек.
Ключевые слова: преэклампсия, ELLP-синдром, острый тубулярный (канальцевый) некроз, острый почечный кортикальный некроз.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-30-34
(Для цитирования: Галимова И.Р., Евстратов А.А., Черемисин А.Е., Сабирова Д.Р., Ремизова О.В. Острое повреждение почек на фоне преэклампсии и (Н)ЕИР-синдрома. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 30-34)
I.R. GALIMOVA12, A.A. EVSTRATOV1, A.E. CHEREMISIN1, D.R. SABIROVA1, O.V. REMISOVA2
1Republic Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Pregnancy-related acute kidney injury in preeclampsia complicated with (H)ELLP syndrome
Galimova I.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department, Deputy Chief Doctor on Obstetrics and Gynecology, tel. +7-987-226-92-87, e-mail: [email protected]
Evstratov A.A. — Head of Intensive Care Unit No. 2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
Cheremisin A.E. — PhD (medicine), Head of the Department of Observational Obstetrics, Assistant Lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-931-37-26, e-mail: [email protected]
Sabirova D.R. — bstetrician and gynecologist, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7210-4525 Remisova O.V. — resident doctor of the Department of Anaesthesiology and Reanimatology, tel. +7-927-034-22-72, e-mail: [email protected]
This study presents a literature review and a case of preeclampsia complicated with (H)ELLP syndrome and acute kidney lesion. Preeclampsia is a multisystem disease characterized by hypertension, pathology of the vessels of kidneys, liver and brain. These clinical manifestations occur due to endothelial dysfunction, vessel constriction and ischemia of target organs. Preeclampsia develops due to the abnormal placental angiogenesis during pregnancy, caused by the high level of angiogenic inhibitors, soluble fms-like tyrosine kinase and soluble endoglin.
There are various complications of preeclampsia. HELLP syndrome is a severe complication characterized by the increased level of liver transaminase and thrombocytopenia. The hemodynamic and endothelial changes combined with the volume deficit make kidneys more vulnerable to acute lesions.
Key words: preeclampcia, (H)ELLP syndrome, acute tubular necrosis, acute kidney cortical necrosis.
(For citation: Galimova I.R., Evstratov A.A., Cheremisin A.E., Sabirova D.R., Remisova O.V. Pregnancy-related acute kidney injury in preeclampsia complicated with (H)ELLP syndrome. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 30-34)
Преэклампсия осложняет 2-8% всех беременностей, является причиной 15% преждевременных родов и от 9% до 26% материнской смертности [1]. Преэклампсия — это полиорганное заболевание, характеризуемое гипертензией и патологией сосудов почек, печени и головного мозга. Эти клинические проявления возникают вследствие широко распространенной эндотелиальной дисфункции, вазокон-стрикции и ишемии органов-мишеней. Аномальный плацентарный ангиогенез во время беременности, вызванный высоким уровнем ангиогенных ингибиторов, растворимой fms-подобной тирозин киназой и растворимым эндоглином, влечет за собой развитие преэклампсии.
Существуют различные осложнения преэклампсии, одним из которых является (H)ELLP-синдром. ELLP-синдром — это серьезное осложнение беременности, которое характеризуется увеличением уровня печеночных трансаминаз и тромбоци-топенией. Это заболевание проявляется такими симптомами, как увеличение веса, боли в правом верхнем квадранте (90 %), тошнота или рвота (50 %). Желтуха наблюдается у 40 % пациентов. Сопутствующие признаки и симптомы преэкламп-сии могут присутствовать или не присутствовать. Выраженная боль в правом подреберье может предвещать разрыв печени. Также у беременных с пре-эклампсией / HELLP-синдромом поражаются другие органы мишени, что приводит к церебральным или визуальным симптомам, отеку легких и почечной недостаточности.
В 36-50 % случаев к (H)ELLP-синдрому присоединяется острое повреждение почек [2, 3]. Наиболее частый результат биопсии почек у пациентов с (H)ELLP-синдром и острым почечным повреждением — это острый тубулярный (канальцевый) некроз [4, 5], [6]. Обычно у пациентов только с данной патологией полностью восстанавливается функция почек [4]. Тромботическая микроангио-патия, клубочковый эндотелиоз, нефросклероз и
гломерулонефрит также наблюдаются у пациентов с (H)ELLP-синдром [5, 7, 8, 9]. Эти повреждения могут быть как самостоятельными, так и в комбинации с острым тубулярным (канальцевым) некрозом. Острый почечный кортикальный некроз — это редкое, но тяжелое осложнение (H)ELLP-синдрома [4]. Это осложнение необходимо подозревать при отсутствии улучшения почечной функции через 4-6 недель. Отслойка плаценты является самым частым предрасполагающим фактором для острого почечного кортикального некроза и, по-видимому, вызывает ту же комбинацию повреждений эндотелия, гиперкоагуляцию и внутрисосудистый тромбоз, выявленных при других причинах острого почечного кортикального некроза [4, 10].
Несмотря на различие в патофизиологии между наиболее частыми причинами острого повреждения почек, осложняющего беременность — острого ту-булярного (канальцевого) некроза и острого почечного кортикального некроза, дифференциальная диагностика может быть затруднена [11]. Значительная олигурия, быстро увеличивающиеся мочевина и креатинин, могут характеризовать оба этих состояния. Гистологически острый почечный кортикальный некроз и острый тубулярый (канальцевый) некроз — абсолютно разные состояния. При остром тубулярном некрозе гистологически повреждения едва различимы, всегда ограничены тубулоин-терстицием и очень отличаются от повреждений при остром почечном кортикальном некрозе [11]. При биопсии при остром почечном кортикальном некрозе выявляется ишемический некроз кортикального слоя почки, вызванный комбинацией ва-зоспазма, повреждения микроциркуляции и тромбоза. Гистологически острый почечный кортикальный некроз неоднородный при биопсии, взятой сразу после повреждения.
Диагностика острого почечного кортикального некроза не всегда требует биопсии почек, что сложно сделать в условиях коагулопатии и тяже-
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
лого состояния пациентов. Не инвазивные технологии, такие как ультразвук, радионуклиотидная сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография почек имеют свои характеристики. Около 10-46 % беременных женщин с острым повреждением почек и HELLP-синдромом нуждаются в диализе в острой стадии процесса [12, 13]. Но даже у таких пациентов полностью восстанавливается функция почек [14]. В современных публикациях указывается низкий уровень материнской смертности — 1 % [15]. Процент перинатальной смертности выше от 7 до 34% и зависит от срока гестации и степени тяжести процесса [16].
Данные о роли и сроках биопсии почек у беременных ограниченны. Биопсия почек не часто выполняется во время беременности, но может потребоваться, если острое повреждение почек наблюдается совместно с протеинурией и гематурией (то есть когда подозревается гломерулонефрит). Еще одна убедительная причина заключается в том, чтобы отличить гломерулофрит от преэклампсии после второго триместра во избежание преждевременных родов. Выполнение биопсии почек может быть технически затруднительным после 28-й недели беременности из-за невозможности пациента лежать в положении лежа на животе [17]. В исследовании, где было проведено 18 биопсий почек у женщин от 11 недель беременности до 19 дней после родов, наиболее распространенным осложнением, связанным с процедурой, было образование периренальной гематомы (38% пациентов) [18].
Таблица 1.
Динамика биохимических показателей крови Table 1.
Dynamics of biochemical indicators of blood
Дата пребывания в стационаре Общий белок, г/л, (62-83) Креатинин, мкмоль/л, (47,0-90) Мочевина, ммоль/л, (2,5-6,3) АЛТ, МЕ/л, (7-40) АСТ, МЕ/л, (10-30) Билирубин, мкмоль/л, (3,4-17,1)
14 61,9 64 19 8,8
15 67 73 24 36 8,5
16 52 58 19,6 9,9
17 56,3 76 25 8,8
18 51,5 71 25 7,5
19 49 71 35 8,4
Операция
20 58 96 44 11,4
21 46 147 7,6 105 171 39,5
22 41 129 10,3 126 206 129
23 108 101 16,3
24 13,5 97,1 92,9
25
26 97 13,5
27 61,5 92,9 11,5
28 63,2 42,2 10
Клинический случай
Пациентка У. 30 лет, поступила в отделение акушерской патологии беременности 14.01.2018 в 15:49 с жалобами на снижение диуреза, со слов пациентки, в течение 2 суток до 100 мл, головокружение, мелькание мушек перед глазами в течение 2 часов.
Из анамнеза: беременность вторая, индуцированная ЭКО. Первая беременность 2011 года, естественная, неразвивающаяся беременность на сроке 4 недели. Затем длительное бесплодие.
С 29.08 по 08.09 2017 находилась на стационарном лечении с диагнозом «Беременность вторая малого срока, ЭКО индуцированная, угроза прерывания беременности».
14.01.2018 при осмотре состояние средней степени тяжести кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, лимфатический узлы не увеличены, пальпация безболезненная, язык чистый влажный, отеки нижних конечностей, преимущественно голеней и лица. АД на правой руке 160\100 мм рт. ст., на левой руке 160\90 мм рт.ст.
На основании данных обменной карты, объективных методов исследования, анамнеза выставлен диагноз: «Беременность 25 недель, индуцированная ЭКО\ИКСИ. Тяжелая преэклампсия. Олигурия. ОАА (н/б). Возрастная первородящая. Анемия 1-й степени. Носитель генов тромбофилии. Гиперкоагу-ляционный синдром. ПМК 1-й степени с незначительной регургитацией. Уплотнение створок аортального клапана неуточненного генеза. ХСН-0. Миопия слабой степени».
Таблица 2.
Динамика лабораторных показателей общего анализа крови Table 2.
Dynamics of laboratory indicators of blood general analysis
Дата пребывания в стационаре Hb, г/л, (110-140) Эритроциты, х1012/л, (3,7-5,0) Лейкоциты, х109/л, (10,4) Тромбоциты, х109/л, (180-320)
14 105 3,4 10,2 170
15 117 3,8 14,8 171
16 96 3,0 17,9 153
17 103 3,2 10,7 155
18 103 3,3 10,1 146
19 100 3,2 8,9 134
Операция
20 107 3,4 13,7 148
21 89 2,8 22 133
22 86 2,8 41 21(по Фонио 50)
23 65 2,09 35,5 263
24 93 3,0 29,4
25 91 2,8 12,7
26 86 2,9 9,7 158
27 74 2,45 6,8
28 93 2,97 8,7 277
Начато лечение и наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии №2 (терапия: метилдопа 250 мг*4 р\д внутрь, раствор магния сульфат 25% 20.0 в растворе натрия хлорида 0,9% 200,0 в\в через дозатор со скоростью 4 мл в час, эноксапарин натрия 0.2 * 2 раза в день п\к, раствор аминофиллина 10.0 в растворе натрия хлорида 0,9% 200,0 в\в, фуросемид 20 мг в/в однократно).
УЗИ почек от 16.01.18: левая почка 108 мм х 55 мм, ЧЛС — структура уплотнена, правая почка 112 мм х 53 мм, ЧЛС — лоханка до 25 мм, чашечки до 15 мм.
В течение последующих двух суток отмечаются нарастающие отеки, продолжающиеся головные боли и головокружение. От предложенной операции кесарево сечение категорически отказывается. Терапия продолжена, под контролем витальных функций.
УЗИ от 19.01.18: левая почка 100 мм х 56 мм, ЧЛС-полость не расширена, правая почка 106 мм х54 мм, ЧЛС-лоханка расширена до 19 мм чашечки до 15мм. Проксимальный отдел мочеточника в верхней средней трети до 4 мм. В околопочечном пространстве слева свободная жидкость толщиной слева до 1,5 мм, справа до 1 мм. В правой плевральной полости визуализируется жидкость толщиной до 6 мм, в левой плевральной полости — до 15 мм.
Решением консилиума от 19.01.18: учитывая прогрессирование тяжести преэклампсии, длительное ее течение (нарастающие отеки, продолжающееся головокружение, головная боль, мелькание мушек перед глазами, олигурия (без терапии ди-
уретиками), острое повреждение почек, наличие выпота в плевральной полости, асцит на фоне проводимой интенсивной терапии, отсутствие ее эффекта, пациентка переводится в операционную для родоразрешения в экстренном порядке путем операции кесарево сечение.
На вторые сутки к вечеру отмечается гипертермия до 37,3 0С, к началу 3 суток пациентка жалуется на тяжесть в правом подреберье, кожные покровы бледно-желтого цвета, диурез адекватный (2900 мл), гипертермия сохраняется, прокальцито-нин 12.8 (N 0.5-2 нг/мл)
На третьи сутки гипертермия 38,0 0С, состояние тяжелое, АД на правой руке 100\70 мм рт. ст., на левой руке 1l0\70 мм рт. ст., кожа иктерична, язык обложен белым налетом, живот болезненный при пальпации в правом подреберье, стул после клизмы черного цвета, моча цвета мясных помоев, диурез за 4 часа 500 мл.
Назначено: адеметионин 400 мг 2 раза в день в/в медленно, свежезамороженная плазма 1000 мл в сутки от одного донора + гепарин 1000ЕД на 300.0 СЗП, меропенем 1 г 3 раза в день в\в. Взяты анализы: бактериологический посев из цервикаль-ного канала и крови, маркеры инфекционных гепатитов, ОАК, кровь на шизоциты.
На УЗИ от 22.01.18: печень — структура крупнозернистая с признаками гепатоза. Почки: левая — ЧЛС не расширена, правая — ЧЛС — чашечки до 5 мм. Плевральная полость: в правой плевральной полости жидкость 5 мм, в левой — 30 мм. На РКТ от 22.01.18 признаки застойных явлений в легких.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
Таблица 3.
Динамика показателей гемостаза Table 3.
Dynamics of hemostasis indicators
Дата пребывания в стационаре ПТИ,% (108,8± Фибриноген, г/л (4,95±
14 109 2,3
15 118 2,5
16 118 2,1
17 80 3,6
18 112 4,1
19 114 3,4
Операция
20 113 4,3
21
22 75 4,8
23 91
24
25 92,2
26 3,1
27
28
На 4 сутки после операции состояние тяжелое с положительной динамикой. Прошла тошнота, появился аппетит, жалобы на слабость. Кожа и видимые слизистые иктеричны, отеки преимущественно на лице, при пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье (значительно уменьшилась по сравнению с предыдущими сутками). Стула не было, моча светлая 1100 за сутки. Лечение продолжено, консультирована инфекционистом. Анализ крови на шизоциты отрицательный.
С 5 суток на фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, кожные покровы физиологической окраски, живот при пальпации безболезненный, стул в норме, моча светлая, диурез достаточный, терапия продолжена, контроль витальных функций.
На 6 сутки после КС пациентка в состоянии средней степени тяжести переводится в отделение акушерской обсервации.
Заключение
Приведенные в этой статье данные показывают, что преэклампсия, сопровождаемая ELLP-синдромом, может приводить к тяжелым или даже опасным для жизни осложнениям, таким как
острое повреждение почек, что впоследствии может привести к длительному диализу. Поэтому мониторинг и лечение этого состояния должно быть муль-тидисциплинарным для достижения благоприятных результатов.
Несмотря на то, что доля острого повреждения почек, как утверждается, снижается, точное число остается неизвестным. Острое повреждение почек ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью у матери и плода. На данный момент предотвращение острого повреждения почек является лучшей стратегией, чтобы избежать пагубных последствий. Существует настоятельная необходимость в ранней и точной диагностике острого повреждения почек для улучшения результатов матери и плода. Это обеспечит основу для стандартизованного подхода к уходу за пациентами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631-644. [PubMed]
2. Secluk NY, Odabas AR, Cetinkaya R, Tonbul HZ, San A. Outcom e of pregnancies with HELLP syndrome complicated by acute renal failure (1989-1999). Ren Fail. 2000;22(3): 319-327.
3. Drakley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care. Am J Obstet Gynecol. 2002;186: 253-256.
4. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Freidman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4): 1000-1006.
5. Pourrat O, Touchard G, Robert R, . A kidney biopsy is clearly mandatory to confirm the indication of plasma exchange in adult hemolytic-uremic syndrome. Ann Med Int. 1994;145:369-372.
6. Ghosh AK, Vashisht K, Varma S, Khullar D, Sakhuja V. Acu te renal failure in a patient with HELLP syndrome—An unusual complication of eclampsia. Ren Fail. 1994;16:295-298.
7. Kahra K, Draganov B, Sund S, Hovig T. Post partum renal failure: A complex case with probable co-existence of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and hemolytic uremic syndrome. Obstet Gynecol. 1998;92:698-700.
8. Beller FK, Dame WR, Ebert C. Pregnancy induced hypertension complicated by thrombocytopenia, hemolysis and elevated liver enzymes (HELLP) syndrome: Renal biopsies and outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1985;25:83-86.
9. Fang J, Chen Y, Huang C. Unusual presentation of mesangial proliferative glomerulonephritis in HELLP syndrome associated with acute renal failure. Ren Fail. 2000;22:641-646.
10. Lauler DP, Schreiner GE. Bilateral cortical necrosis. Am J Med. 1958;24:519.
11. Rosen S, Stillman I. Acute tubular necrosis is a syndrome of physiologic and pathologic dissociation. J Am Soc Nephrol. 2008;19:871-875.
12. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admis — sion to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):253-256
13. Celik C, Gezging K, Altintepe L, et al. Results of the pregnancies with HELLP syndrome. Ren Fail. 2003;25(4):613-618
14. Gul A, Aslan H, Cebeci A, Polat I, Ulusoy S, Ceylan Y. Mater — nal and fetal outcomes in HELLP syndrome complicated with acute renal failure. Ren Fail. 2004;26(5):557-562.
15. Picinni P, Gallo G. Diagnosis and management of HELLP syndrome. In: Ronco C, Bellomo R, Kellum J, eds. Criti — cal care nephrology. 2nd ed. Saunders; Philadelphia, PA. 2009:337-340.
16. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):981-991.
17. Maynard SE, Karumanchi SA, Thadhani RI. Hypertension and kid — ney disease in pregnancy. In: Brennerand Rector's The Kidney. 8th ed., Vol. 2. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:1792-1823
18. Kuller JA, D'Andrea NM, McMahon MJ. Renal biopsy and preg — nancy. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1093-1096.
