CC BY
75УДК: 616.34 - 071/073 - 089 DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-198-204
ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
Резниченко А. М., Михайличенко В. Ю., Бутырский А. Г.
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский Федеральный Университет им. В.И. Вернадского», 295006, РФ, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7
Для корреспонденции: Резниченко Андрей Михайлович, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, e-mail:
For correspondence: Andrey M. Reznichenko, Ass-professor of the Department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatology and Emergency Care, e-mail:
Информация об авторах:
Резниченко А. М., https://orcid.org/0000-0003-3660-8184 Михайличенко В. Ю., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756
РЕЗЮМЕ
В статье обобщены литературные данные о встречаемости, особенностях клинического течения и причинах смертности при остром нарушении мезентериального кровообращения. Приведены данные о современном диагностическом алгоритме, позволяющем на различных этапах оказания хирургической помощи определить оптимальную хирургическую тактику лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения. Аргументирована целесообразность применения этапного оперативного пособия при наличии некротических изменений кишечника, что позволит улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность.
Ключевые слова: острая мезентериальная ишемия, программированная релапаротомия
ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA: UNCLEAR ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND
TREATMENT
Reznichenko A. M., Mikhaylichenko V. Yu, Butyrskii A. G.
Institute "Medical Academy named after S.I. Georgievsky", Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article reviews the published data on the prevalence, clinical features and basic reasons of mortality in acute mesenteric ischemia. The article summarizes the published data on the up-to-date diagnostic algorithm which make possible prompt diagnostics and the optimal surgical treatment of patients with acute mesenteric ischemia. Employment of planned relaparotomy for timely re-assessment of the bowel viability after intestinal resection is integral part of the strategy to reduce postoperative mortality.
Key words: acute mesenteric ischemia, planned relaparotomy
В общей структуре ежегодной заболеваемости острые нарушения мезентериального кровообращения, по данным литературы, составляют до 2% [1]. Высокая частота встречаемости данного заболевания связана, с одной стороны, увеличением общей продолжительности жизни, а с другой стороны широким распространением хронических заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма, онкопатология органов брюшной полости и др.), предрасполагающих к возникновению этого грозного состояния [2].
Трудность клинической диагностики, «стертость» и неспецифичность клинических проявлений [2] приводят к тому, что оперативное пособие выполняется уже при распространенных некротических изменениях в брюшной полости, и хирург вынужден выполнять расширенные, ин-валидизирующие резекции.
Несмотря на совершенствование современных методов диагностики и лечения, заболевание имеет высокую летальность уже в раннем послеоперационном периоде до 50-70% [3], а по некоторым данным - до 80% [4].
Также следует упомянуть высокую стоимость стационарного лечения, длительное пребывание пациента на койке и необходимость дальнейшей реабилитации в послеоперационном периоде. Особенности клинического течения Следует отметить, что клинические проявления мезентериальной ишемии весьма трудны для распознавания, однотипны, неспецифичны и, как правило, возникают у пожилых пациентов с множеством хронических сопутствующих заболеваний. Среди пациентов преобладают лица пожилого возраста (50-60 лет) [5], более половины из которых (55%) страдают атеросклеротическим
поражением сердечно-сосудистой системы с нарушениями сердечного ритма [6].
Ключевым моментом диагностики острой ме-зентериальной ишемии является клиническая настороженность. Начало заболевания может быть острым при тромбозе или тромбоэмболии ветвей брыжеечных артерий, в анамнезе отчетливы тяжелые проявления атеросклероза и нарушения сердечного ритма [7] или подострым (реже хроническим) в случае венозного мезентериального тромбоза, причинами которого могут быть хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости, онкологические заболевания или гематологические нарушения [8].
У ряда пациентов в результате острой окклюзии верхней брыжеечной артерии резко повышается АД одновременно с появлением болей в животе (симптом Блинова). В стадии инфаркта кишечника в брюшной полости может пальпироваться умеренно или слабо болезненное объёмное образование тестоватой консистенции (симптом Мондора). Чаще этот симптом выявляют при венозном мезентериальном тромбозе [9]
Анализируя симптомы, с которыми встречается клиницист, можно выделить такие клинические проявления по частоте встречаемости, как боли в животе (95%), тошнота (44%), рвота (35%), диарея (35%) и у 16 % пациентов кровь в прямой кишке [10]. Примерно у трети пациентов наблюдается триада симптомов: боли в животе, лихорадка и положительный тест на содержание скрытой крови в кале. Клинические же признаки перитонита на ранних стадиях не выражены.
Такая неспецифическая симптоматика приводит к закономерному результату - запоздалой диагностике такого грозного заболевания на догоспитальном этапе и, соответственно к поступлению пациентов в стационар уже на запущенной стадии и в тяжелом состоянии.
Так, в первые 6-12 часов от начала заболевания, госпитализируются порядка 53% пациентов, в сроки от 12-24 часов порядка 23% пациентов и позже 1 суток около 24% пациентов [4]. Важно отметить, что распространенность некротических изменений органов брюшной полости находится в прямой зависимости от сроков заболевания.
Диагностические критерии острого нарушения мезентериального кровообращения.
На догоспитальном этапе возможно выполнение лишь рутинных анализов крови, которые являются неспецифическими и малоинформативными, что делает практически невозможным достоверную диагностику мезентериальной ишемии. Как указано в российских НКР [11], высокий лейкоцитоз не является ранним специфичным признаком острой мезентериальной ишемии, но может свидетельствовать о развитии некроза кишки.
При поступлении в стационар набор диагностических исследований значительно расширяется и дополнительные методы исследования позволяют с высокой долей достоверности и специфичности провести диагностику.
На этапе лабораторной диагностики к критериям, указывающими на некротические изменения органов брюшной полости, а также на развитие перитонита могут быть отнесены высокий лейкоцитоз, гиперкалиемия, значительный рост уровня мочевины, креатинина, креатинфосфо-киназы, лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка [4]. Чувствительность клинических и биохимических анализов крови составляет около 85%, а достоверность лабораторной диагностики можно повысить, выполняя анализ крови на содержание D-димеров, чувствительность которого уже составляет 92%, особенно на ранних стадиях заболеания [12; 13].
Имея высокую чувствительность, лабораторная диагностика обладает небольшой специфичностью (28%) в отношении диагностики мезен-териальной ишемии, как и другие хирургические заболевания, имеющие в своем патогенезе явления некроза тканей и образование тромбов с их деградацией через фибринолиз [12]. Поэтому российские НКР не рекомендуют биохимические исследования для диагностики острой мезентери-альной ишемии .
Несмотря на недостаточную специфичность, ценность лабораторной диагностики состоит в том, что она дает основание для дальнейшего диагностического поиска с использованием инструментальных методов диагностики. К ним относятся нативная компьютерная томография органов брюшной полости и КТ-ангиография [14; 15].
К симптомам абдоминальной ишемии, выявляемым при помощи нативной компьютерной томографии, можно отнести: пневматоз кишечника, отек кишечной стенки, наличие свободного газа в брыжейке тонкой кишки или в кишечной стенке. Чувствительность данного исследования составляет порядка 83%, а специфичность - 91% [12; 16]. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике обладает КТ-ангиография, которая позволяет выявить патологическую структуру кишечника (интрамуральные кровоизлияния, стенозы сосудистого русла кишечника) а также наличие тромбов в просвете брыжеечных артерий или вен [17].
Видеолапароскопическое исследование позволяет в короткие сроки диагностировать заболевание в стадии некроза кишечника, когда поражённая кишка приобретает синюшно-багровый или чёрно-зелёный цвет, стенка может быть резко отёчной или истончённой. В брюшной полости появляется патологический выпот, чаще гемор-
рагический; резко ослабляется/отсутствует перистальтика кишечника. К сожалению, диагностические возможности видеолапароскопии в стадии ишемии, когда макроскопически кишечник, его брыжейка, висцеральная и париетальная брюшина не изменены, крайне низки.
Стандартное ангиографическое исследование в настоящее время остаётся одним из основных методов диагностики острой окклюзии брыжеечных артерий, позволяя выявлять отсутствие контрастирования или дефекты контрастирования брыжеечных артерий.
В последнее время КТ-ангиография постепенно занимает лидирующие позиции в диагностике мезентериальной ишемии. Чувствительность и специфичность методики находятся в пределах 95-100% [18; 19]. Несомненным преимуществом КТ-ангиографии в диагнозе острого нарушения мезентериального кровообращения является возможность исследования и в артериальную, и в венозную фазу, что позволяет выявить как острую артериальную окклюзию (рис. 1), так и венозный мезентериальный тромбоз (рис. 2). Помимо диагностической точности в выявлении острой окклюзии основного ствола и проксимальных сегментов верхней брыжеечной артерии, КТ-ангиография позволяет чётко визуализировать поражение дистальных отделов верхней брыжеечной артерии и интестинальных артериальных ветвей различного порядка.
Рис. 1. КТ-ангиограмма при тромбоэмболиче-ской окклюзии верхней брыжеечной артерии (указана стрелкой) [9].
Нативное КТ-исследование органов брюшной полости также имеет свои возможности и преимущества перед другими диагностическими процедурами. Характерным, но не специфичным
КТ-признаком некротической деструкции кишечника служит свободный газ в венах брыжейки или стенке кишечника (рис. 3, 4), обусловленный транслокацией газообразующей анаэробной флоры из просвета кишечника. Этот признак встречается лишь у 14-31% пациентов [20], и обычно на поздней стадии заболевания.
Рис. 2. КТ-ангиограмма при тромбозе верхней брыжеечной вены (указана стрелкой) [9].
Рис. 3. КТ-ангиограмма при инфаркте кишечника: определяются пузырьки газа в венах брыжейки [9].
Благодаря своим преимуществам (минимальная инвазивность, быстрая воспроизводимость и высокая диагностическая эффективность), КТ-ангиография представляется единственно необходимой и целесообразной диагностической процедурой, первым инструментальным шагом при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения.
Сегодня успех лечения острой мезентериаль-ной ишемии без резекции кишки возможен только
Рис. 4. КТ-ангиограмма при инфаркте кишечника: определяются пузырьки газа в стенке тонкой кишки (указаны стрелками) [9].
при ранней диагностике. Как указывают московские авторы [21; 22], это возможно, если больной доставлен в специализированный центр, где есть КТ-ангиография и ургентирующая бригада эндоваскулярных хирургов, в течение 6-8 часов от начала ишемической атаки. Позже возникают некротические изменения кишки с последующим перитонитом и расширенным объемом операции. Смерть также может наступить от реперфузион-ного синдрома при обширной зоне поражения.
Программированная лапаротомия как способ лечения острой мезентериальной ишемии
Компьютерная диагностика нарушений ме-зентериального кровообращения с ангиокон-трастированием является хорошим способом, обладающим достаточной чувствительностью и специфичностью, однако зачастую встречает множество противопоказаний к применению. В этой связи необходимо отметить, что большинство пациентов с большой задержкой попадает на этап оказания специализированной помощи, находясь уже в тяжелом состоянии, обусловленном перитонитом, выраженной интоксикацией и нестабильной гемодинамикой, что накладывает ограничение к использованию данного метода диагностики.
В этих случаях, при наличии диагностических сомнений, большую помощь хирургам может видеолапароскопия. Интраоперационная картина заболевания может состоять из таких симптомов, как бледная окраска кишечных петель и гипопе-ристальтика в виде «четок», наличие геморрагического выпота в брюшной полости и темно-багрового цвета кишечных петель, отек брыжейки и большого сальника [6].
При отсутствии некротических изменений органов брюшной полости, оптимальным способом лечения, конечно же, являются сосудистые реваскуляризирующие операции, но при нали-
чии нежизнеспособных участков единственным способом лечения уже будет являться резекция некротизированных участков кишки.
Резекция с первичным анастомозом возможна при исходном компенсированном состоянии пациента с удовлетворительными показателями гемодинамики и сегментарном поражении кишечника, когда вполне удовлетворительно удается определить границы жизнеспособности некротических изменений. В тех же случаях, когда имеется обширная ишемия кишечника и достоверно невозможно определить границы нежизнеспособных участков кишки, выполнение такого вида пособия сопровождается вынужденной релапаро-томией, на фоне продолжающегося перитонита и прогрессирующих некротических изменений кишечника и, как следствие, высокой послеоперационной летальностью, составляющей по данным некоторых авторов до 85% [5; 13].
В условиях тяжелого и крайне тяжелого состояния пациентов, когда имеются сопутствующие заболевания, часто в стадии декомпенсации, очень важно максимально уменьшить тяжесть операционной травмы и продолжительность анестезии. В таких условиях целесообразно прибегнуть к тактике программированных лапаротомий [23; 24]. Первым этапом оперативного пособия будет являться резекция явно нежизнеспособного участка кишечника с ушиванием его концов наглухо. В послеоперационном периоде обязательно проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию интоксикации, гемодинамических нарушений мезентерриального кровообращения и лечения сопутствующих заболеваний. В сроки 24-48 часов выполняется релапаротомия, в ходе которой оценивается состояние оставшихся отделов кишечника, решается вопрос о резекции дополнительных участков кишки, либо производится восстановление проходимости кишечника наложением межкишечного анастомоза.
При использовании метода программированных релапаротомий удается снизить послеоперационную летальность до с 80 до 66% [25], а по данным других авторов до 51% [23].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острое нарушение мезентериального кровообращения продолжаетоставаться одним из самых тяжелых заболеваний органов брюшной полости с высокой послеоперационной летальностью, с трудом поддающимся хирургическому лечению. Тяжесть заболевания обусловлена стертой и неспецифической клинической симптоматикой, поздним поступлением пациентов в медицинские учреждения, наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологии. Раннее применение комплексного лабораторно-инструментального
обследования с использованием КТ с ангиокон-трастированием и видеолапароскопии позволяет своевременно верифицировать проявления мезен-териальной ишемии и определить дальнейшую тактику лечения. Применение метода программированной релапаротомии позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с мезентериальной ишемией с некрозом кишки и значительно снизить послеоперационную летальность.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Acosta S, Bjorck M. Acute thromboembolic occlusion of the super mesenteric artery: a prospective study in a well defined population. Eur Soc Vasc Surg. 2003;26:179-183. doi: 10.1053/ ejvs.2002.1893
2. Clair D G, Beach J M. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374:959-68. doi: 10.1056/ NEJMra1503884
3. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg. 2010;23:4-8. doi: 10.1053/j. semvascsurg.2009.12.001
4. Бархатова Н. А., Бархатов И. В. Современные проблемы и возможности оказания помощи при острой абдоминальной ишемии. Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2017;4(19):8-11.
5. Болдин Б. В., Пономарь С. А. Мезенте-риальный венозный тромбоз. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;7:65-68. doi:10.17116/ hirurgia2017765-68
6. Алексеев Т. В., Мовчан К. Н., Безсонов А. И., Лозовский И. Ф., Сидоренко В. А. Пути оптимизации лечения больных с мезентериаль-ным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельской местности. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010; 169(2):92-95.
7. Karkkainen J M, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017;31:15-25. doi:10.1016/j. bpg.2016.10.018
8. Cohn D M, Roshani S, Middeldorp S. Thrombophilia and venous thromboembolism: implications for testing. Semin Thromb Hemost. 2007;33:573-581. doi: 10.1055/s-2007-985753
9. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. За-тевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
10. Park W M, Gloviczki P, Cherry K J Jr, Hallett J W Jr, Bower T C, Panneton J M, Schleck C, Ilstrup D, Harmsen W S, Noel A A. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival. J Vasc Surg. 2002;35:445-452. doi:10.1067/mva.2002.120373
11. Острая мезентериальная ишемия: национальные клинические рекомендации. Доступно на http://xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--plai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/ ostraja-mezenterialnaja-ishemija-nkr.html. Ссылка активна 25.03.2022
12. Хрипун А. И., Саликов А. В., Прямиков А. Д. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2014;6:36-42.
13. Powell A, Armstrong P. Plasma biomarkers for early diagnosis of acute intestinal ischemia. Semin Vasc Surg. 2014;27:170-175. doi:10.1053/j. semvascsurg.2015.01.008
14. Hagspiel K D, Flors L, Hanley M, Norton P T. Computed tomography angiography and magnetic resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature. Tech Vasc Interv Radiol. 2015;18:2-13. doi: 10.1053/j.tvir.2014.12.002
15. Oliva I B, Davarpanah A H, Rybicki F J. ACR appropriateness criteria imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging. 2013;38:714-719. doi:10.1007/s00261-012-9975-2
16. Mastoraki A, Mastoraki S, Tziava E, Touloumi S, Krinos N, Danias N, Lazaris A, Arkadopoulos N. Mesenteric ischemia: pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities. World J Gastrointest Pathophysiol. 2016;7:125-30. doi:10.4291/wjgp.v7.i1.125
17. Lee S. S., Park S.H. Computed tomography evaluation of gastrointestinal bleeding and acute mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am 2013; 51: 1: 29-43. doi: 10.1016/j.rcl.2012.09.003
18. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology. 2010 Jul;256(1):93-101. doi: 10.1148/radiol.10091938.
19. Yikilmaz A., Karahan O. I., Senol S., Tuna I. S., Yakup A. H. Value of multislice computed tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 2011 Nov;80(2):297-302. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.07.016.
20. Barmase M., Kang M., Wig J., Kochhar R., Gupta R., Khandelwal N. Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 2011 Dec;80(3):e582-587. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.09.015.
21. Хрипун А. И., Миронков А. Б., Прямиков А. Д., Тюрин И. Н., Абашин М. В., Алимов А. Н., Шурыгин С. Н. Эндоваскулярная хирургия остро-
го артериального нарушения мезентериального кровообращения: подходы к лечению. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(3):61-66. doi:10.17116/hirurgia202003161
22. Щеголев А. А., Папоян С. А., Митич-кин А. Е., Громов Д. Г., Ишевский А. Г., Чевокин А. Ю., Мутаев М. М. Эндоваскулярное лечение острой мезентериальной ишемии при тромбозе верхней брыжеечной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(4):50-53.
23. Демченко В. И., Кукош М. В., Колесников Д. Л., Трухалев В. А. Мезентериальный тромбоз и плановая релапаротомия. Хирургическая практика. 2015;2:8-11.
24. Weber D G, Bendinelli C, Balogh Z J. Damage control surgery for abdominal emergencies. Br J Surg. 2014;101:e109-118. doi:10.1002/ bjs.9360
25. Багдасарова Е. А., Багдасаров В. В., Ата-ян А. А. Программные реоперации при острой интестинальной ишемии в условиях перитонита. Инфекции в хирургии. 2012;4:25-32.
REFERENCES
1. Acosta S, Bjorck M. Acute thromboembolic occlusion of the super mesenteric artery: a prospective study in a well defined population. Eur Soc Vasc Surg. 2003;26:179-183. doi: 10.1053/ ejvs.2002.1893
2. Clair D G, Beach J M. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374:959-68. doi: 10.1056/ NEJMra1503884
3. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg. 2010;23:4-8. doi: 10.1053/j. semvascsurg.2009.12.001
4. Barkhatova N. А., Barkhatov I. V. Modern problems and potencies of rendering aid in acute abdominal ischemia. Gerald of the Council of young scholars and specialists of Chelyabinsk region. 2017;4(19):8-11. (In Russ.)
5. Boldin B. V., Ponomar' S. А. Mesenteric venous thrombosis. Pirogov Journal of Surgery. 2017;7:65-68. doi:10.17116/hirurgia2017765-68 (In Russ.)
6. Аlekseyev Т. V., Моvchan К. N., Bezsonov А. I., Lozovskii I. F., Sidorenko V. А. Ways of optimization of mesenteric thrombosis patients care in municipal hospitals in small towns and rural area. Grekov's Bulletin of Surgery. 2010; 169(2):92-95. (In Russ.)
7. Karkkainen J M, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017;31:15-25. doi:10.1016/j. bpg.2016.10.018
8. Cohn D M, Roshani S, Middeldorp S. Thrombophilia and venous thromboembolism:
implications for testing. Semin Thromb Hemost. 2007;33:573-581. doi: 10.1055/s-2007-985753
9. Abdominal surgery: National manual : short edition / eds. I. I. Zatevakhin, A. I. Kirienko, V. A. Kubyshkin. - M.: GEOTAR-Media, 2016. (In Russ.)
10. Park W M, Gloviczki P, Cherry K J Jr, Hallett J W Jr, Bower T C, Panneton J M, Schleck C, Ilstrup D, Harmsen W S, Noel A A. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival. J Vasc Surg. 2002;35:445-452. doi:10.1067/mva.2002.120373
11. Acute mesenteric ischemia: national guidelines. Available at http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/ostraja-mezenterialnaja-ishemija-nkr.html. Accessed 25.03.2022
12. Khripun A. I., Salikov A. V., Pryamikov A. D. Modern approach of the diagnosis and care of acute mesenteric discirculation. Pirogov Journal of Surgery. 2014;6:36-42. (In Russ.)
13. Powell A, Armstrong P. Plasma biomarkers for early diagnosis of acute intestinal ischemia. Semin Vasc Surg. 2014;27:170-175. doi:10.1053/j. semvascsurg.2015.01.008
14. Hagspiel K D, Flors L, Hanley M, Norton P T. Computed tomography angiography and magnetic resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature. Tech Vasc Interv Radiol. 2015;18:2-13. doi: 10.1053/j.tvir.2014.12.002
15. Oliva I B, Davarpanah A H, Rybicki F J. ACR appropriateness criteria imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging. 2013;38:714-719. doi:10.1007/s00261-012-9975-2
16. Mastoraki A, Mastoraki S, Tziava E, Touloumi S, Krinos N, Danias N, Lazaris A, Arkadopoulos N. Mesenteric ischemia: pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities. World J Gastrointest Pathophysiol. 2016;7:125-30. doi:10.4291/wjgp.v7.i1.125
17. Lee S. S., Park S.H. Computed tomography evaluation of gastrointestinal bleeding and acute mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am 2013; 51: 1: 29-43. doi: 10.1016/j.rcl.2012.09.003
18. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology. 2010 Jul;256(1):93-101. doi: 10.1148/radiol.10091938.
19. Yikilmaz A., Karahan O. I., Senol S., Tuna I. S., Yakup A. H. Value of multislice computed tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 2011 Nov;80(2):297-302. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.07.016.
20. Barmase M., Kang M., Wig J., Kochhar R., Gupta R., Khandelwal N. Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric
ischemia. Eur J Radiol. 2011 Dec;80(3):e582-587. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.09.015.
21. Khripun AI, Mironkov AB, Priamikov AD, Tyurin IN, Abashin MV, Alimov AN, Shurygin SN. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2020;(3):61-66. (In Russ.). doi:10.17116/hirurgia202003161
22. Schegolev A. A., Papoyan S. A., Mitichkin A. E., Gromov D. G., Ishevsky A. G., Chevokin A. Yu., Mutaev M. M. Endovascular management of acute mesenteric ischaemia in thrombosis of superior
mesenteric artery. Angiology and vascular surgery. 2017;23(4):50-53.
23. Demchenko V. I., Kukosh M. V., Kolesnikov D. L., Trukhalyov V. A. Mesenteric thrombosis and planned relaparotomy. Surgical practice. 2015;2:8-11.
24. Weber D G, Bendinelli C, Balogh Z J. Damage control surgery for abdominal emergencies. Br J Surg. 2014;101:e109-118. doi:10.1002/bjs.9360
25. Bagdasarova Ye. A., Bagdasarov V. V., Atayan A. A. Planned reoperations in acute intestinal ischemia under peritonitis conditions. Infections in surgery. 2012;4:25-32.
