CC BY
8
DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13058 1<ЛИНИЧеСКИЙ ОПЫТ
Остро возникшие симптоматические эпилептические приступы в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга
М.Ю. Прокудин, Б.В. Мартынову И.В. Литвшенко, Д. В. Свистов, O.A. Клиценко, Р. С. Мартынов
Периоперационное ведение пациентов с диффузными глиомами головного мозга требует участия врачей разных специальностей - нейрохирурга, невролога, анестезиолога и др. Главной задачей настоящего исследования являлось определение частоты встречаемости, клинической семиологии и факторов, приводящих к развитию остро возникших симптоматических эпилептических приступов (ОВСЭП) в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга. В исследование вошел 281 пациент с диффузными глиомами головного мозга в возрасте 45,75 ± 15,9 года. Установлено, что ОВСЭП в послеоперационном периоде возникли в 8,54% случаев (у 24 пациентов). По клинической семиологии ОВСЭП были представлены билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом (62,50%), фокальными моторными приступами с сохранной осознанностью (29,17%), периоральным миоклонусом (4,17%), фокальным сенсорным приступом с сохранной осознанностью (4,17%). Наличие эпилепсии до оперативного лечения явилось фактором риска развития ОВСЭП в послеоперационном периоде (р = 0,03374). Вид оперативного лечения (стереотаксическая криодеструкция, открытая, комбинированная, стерео-таксическая биопсия) статистически значимо не влиял на частоту развития ОВСЭП, операции с пробуждением не увеличивали частоту их возникновения. Применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, а именно прямой стимуляции в ходе операции с целью верификации функционально значимых областей (моторных, речевых) головного мозга, не увеличивало частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов у пациентов с диффузными глиомами головного мозга без эпилепсии, диагностированной до операции, не снижало частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде; профилактическая терапия противоэпилептическими препаратами у пациентов с диффузными глиомами головного мозга не показана. Анестезиологическое пособие с использованием таких препаратов, как севофлуран, мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, дексмедетомидин, статистически достоверно не влияло на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде. Продленная седация пропофолом не снижала частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде. Острые симптоматические эпилептические приступы в послеоперационном периоде связаны с осложнениями в 19,51% случаев. Сделан вывод о том, что развитие ОВСЭП в послеоперационном периоде требует применения отдельных диагностических и лечебных алгоритмов.
Ключевые слова: диффузные глиомы головного мозга, эпилепсия, остро возникшие симптоматические эпилептические приступы, первичные опухоли центральной нервной системы, послеоперационный период, противоэпилепти-ческие препараты.
Введение
По результатам анализа данных государственной медицинской статистики в Российской Федерации, заболеваемость населения злокачественными новообразованиями головного мозга и других отделов центральной нервной системы (ЦНС) (коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра С70-72) в 2021 г. составила 5,54 случая на 100000 населения [1]. По данным СВТРиЭ
(The Central Brain Tumor Registry of the United States - Центральный реестр опухолей головного мозга США) за период с 2014 по 2018 г., среднегодовой уровень заболеваемости всеми злокачественными, незлокачественными опухолями головного мозга и другими опухолями ЦНС составил 17,69 на 100000 населения [2].
Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями новообразований головного мозга до опера-
Михаил Юрьевич Прокудин - канд. мед. наук, преподаватель кафедры нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург. Борис Владимирович Мартынов - докт. мед. наук, доцент, профессор кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург.
Игорь Вячеславович Литвиненко - докт. мед. наук, профессор, нач. кафедры нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург. Дмитрий Владимирович Свистов - канд. мед. наук, доцент, нач. кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург.
Ольга Анатольевна Клиценко - канд. биол. наук, доцент кафедры педагогики, философии и права ФГБОУ ВО "СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург. Роман Сергеевич Мартынов - врач-нейрохирург клиники нейрохирургии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург.
Контактная информация: Литвиненко Игорь Вячеславович, [email protected]
тивного лечения служат головная боль и эпилептические приступы, которые наблюдаются в 67,32 и 48,03% случаев соответственно [3].
"Остро возникшие симптоматические эпилептические приступы" (ОВСЭП) - термин, рекомендованный экспертами Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2010) для обозначения приступов различной природы, возникающих в тесной временной связи с острым повреждением ЦНС вследствие нарушения обмена веществ, воздействия токсических, инфекционных и воспалительных факторов и структурных повреждений головного мозга [4, 5]. С этой позиции развитие эпилептического приступа в послеоперационном периоде является одним из видов ОВСЭП. Считается, что период их развития составляет 7 дней после острого повреждения ЦНС. Тем не менее указывается, что в некоторых клинических ситуациях эти временные рамки могут увеличиваться. По нашему мнению, оперативное лечение является тем самым фактором, при котором ОВСЭП могут развиваться в более позднем периоде, особенно если они возникают на фоне осложнений.
Одной из клинических ситуаций, которая влечет за собой проведение отдельного диагностического и лечебного алгоритма, является развитие ОВСЭП в послеоперационном периоде.
Целью настоящего исследования являлось изучение ОВСЭП в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга.
Задачи исследования включали:
1) определение частоты встречаемости ОВСЭП в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга;
2) уточнение клинической семиологии ОВСЭП в послеоперационном периоде;
3) оценку факторов, приводящих к развитию ОВСЭП в послеоперационном периоде;
4) установление обоснованности "профилактического" назначения противоэпилептических препаратов (ПЭП) у пациентов с диффузными глиомами головного мозга с целью предотвращения развития ОВСЭП в послеоперационном периоде;
5) разработку диагностических и лечебных алгоритмов при развитии ОВСЭП в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга.
Материал и методы
В соответствии с поставленными задачами в исследование вошел 281 пациент из числа находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии и нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2014 по 2022 г. По полу пациенты распределились следующим образом: 156 мужчин (55,52%), 125 женщин (44,48%). Средний возраст постановки диагноза составил 45,75 ± 15,90 года. Всем пациентам с диффузными глиомами головного мозга было выполнено хирургическое вме-
шательство с последующей постановкой окончательного диагноза в соответствии с классификацией опухолей ЦНС Всемирной организации здравоохранения 2016 г. [6-8]. В соответствии с гистологическим типом опухолей ЦНС пациенты распределились следующим образом: диффузная астроцитома, степень II - 69 (24,56%) (14 - с установленной мутацией в генах ЮН 1/2, 23 - без мутации в генах ЮН 1/2, 32 - без дополнительного уточнения (БДУ)); анапластиче-ская астроцитома, степень III - 65 (23,13%) (17 - с мутацией в генах ЮН 1/2, 14 - без мутации в генах ЮН 1/2, 34 - БДУ), глиобластома, степень IV - 112 (39,86%) (3-е мутацией в генах ЮН 1/2, 27 - без мутации в генах ЮН 1/2, 82 - БДУ), олигодендроглиома, степень II/III - 32 (11,39%) (21 - с наличием мутации в генах ЮН1/2 и коделецией 1p/19q, 11 -БДУ), олигоастроцитома, степень 11/111-3(1,07%) (3 - БДУ). По степени злокачественности пациенты распределились следующим образом: степень II - 88 (31,32%), степень III -81 (28,83%), степень IV - 112 (39,86%). Статистический анализ выполнялся с помощью непараметрического метода - критерия Пирсона %2.
Результаты исследования
Среди факторов, которые могли повлиять на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде, нами рассматривались:
• наличие эпилепсии до оперативного лечения;
• вид оперативного вмешательства (стереотаксическая криодеструкция (СТКД), комбинированное лечение, открытая, стереотаксическая биопсия (СТБ); с пробуждением и без пробуждения, двухэтапная);
• длительность оперативного вмешательства и анестезии;
• проведение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, а именно прямой корковой стимуляции;
• наличие получаемой терапии ПЭП;
• вид анестезиологического пособия (севофлуран, мида-золам, пропофол, тиопентал натрия, дексмедетомидин, натрия оксибутират);
• продленная седация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
• церебральные осложнения в послеоперационном периоде.
По клинической семиологии ОВСЭП в послеоперационном периоде были представлены билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом (п = 15; 62,50%), фокальными моторными приступами с сохранной осознанностью (п = 7; 29,17%), периоральным миоклону-сом (п = 1; 4,17%), фокальным сенсорным приступом с сохранной осознанностью (п = 1; 4,17%).
В послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга ОВСЭП развились в 8,54% случаев (п = 24). В группе пациентов с установленным диагнозом эпилепсии до оперативного лечения они возникали в 12,59% случаев (17/135), в группе без таковой - в 4,79%
(7/146). Получены статистически достоверные различия (р = 0,03374) на основании критерия %2 с поправкой Йейтса.
Следующим этапом работы было определение частоты развития ОВСЭП в зависимости от вида оперативного лечения (табл. 1). Несмотря на то что в группе пациентов, которым выполнялась СТКД, острые симптоматические приступы в послеоперационном периоде встречались несколько чаще (15,22%, 7/46), статистически значимых различий получено не было (критерий Пирсонах2: р = 0,14758). При проведении СТКД в подавляющем большинстве случаев (85,71%, 6/7) ОВСЭП развивались в 1-е сутки после операции. И лишь в 1 случае билатеральный тонико-клонический приступ с фокальным началом развился на 13-й день после операции. После открытых резективных операций ОВСЭП также у большинства пациентов (64,71%, 11/17) возникали в 1 -е сутки после операции, на 2-е сутки - у 11,76% (2/17), на 7-е сутки - у 17,65% (3/17), и лишь у 1 пациента (5,88%, 1/17) они возникли на 18-й день.
В рассматриваемой группе (277 пациентов) с целью верификации моторных, речевых зон и аркуатного тракта у 63 пациентов с диффузными глиомами головного мозга были выполнены операции с пробуждением (табл. 2). Краниотомия в сознании проводилась пациентам с локализацией глиом в доминантном (речевом) полушарии головного мозга. В 197 случаях оперативное лечение проводилось под общей анестезией без пробуждения. У 17 пациентов было двухэтапное оперативное лечение (комбинированное): СТКД, которая выполнялась в сознании, с последующей открытой операцией, выполняемой под общей анестезией. Статистически достоверных различий развития ОВСЭП в послеоперационном периоде получено не было (критерий Пирсонах2: р = 0,42018). Таким образом, операция в сознании не увеличивала риски ОВСЭП в послеоперационном периоде.
Прямая стимуляция в ходе оперативного лечения с целью верификации функционально значимых областей (моторных, речевых) головного мозга не увеличивала риски развития ОВСЭП в послеоперационном периоде (р = 0,47777). При прямой стимуляции ОВСЭП возникали в 9,09% случаев (11/121), при ее отсутствии - в 6,76% случаев (19/148).
Следующими факторами, которые мы анализировали, были длительность оперативного лечения и длительность анестезии. Как видно из представленных в табл. 3 результатов, не было получено статистически достоверных различий. Таким образом, ни длительность операции (р = 0,7106), ни длительность анестезии (р = 0,8230) не определяли частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде.
На следующем этапе работы необходимо было установить частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от терапии ПЭП у пациентов с диагностированной эпилепсией и без эпилепсии до операции (табл. 4). Как видно из представленных результатов, профилактическое назначение ПЭП в группе пациентов без эпилепсии, диагностированной до операции, не снижало
Таблица 1. Частота развития ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного лечения (п (%))
Вид оперативного лечения п ОВСЭП
СТКД 46 7(15,22)
Комбинированная операция 17 0(0)
Открытая операция 206 17(8,25)
СТБ 12 0(0)
Всего 281 24(8,54)
Примечание. Критерий Пирсона %2: р = 0,14758.
Таблица 2. Частота развития ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от пробуждения во время оперативного лечения (п (%))
Вид оперативного лечения п ОВСЭП
С пробуждением 63 6(9,52)
Двухэтапная операция 17 0(0)
Без пробуждения 197 15(7,61)
Всего 277 21 (7,58)
Примечание. Критерий Пирсона %2: р = 0,42018.
Таблица 3. Длительность оперативного лечения и анестезии (в мин) у пациентов с диффузными глиомами головного мозга в зависимости от ОВСЭП в послеоперационном периоде
Вмешательство Развитие ОВСЭП Отсутствие ОВСЭП Р
Операция 0,7106
М ± во 324,05 ±96,51 330,69 ±123,21
тт-тах 140-515 40-645
Ме (Щ; иО) 310(270; 375) 330 (260; 420)
п 21 251
Анестезия 0,8230
М ± во 387,00 ±101,31 396,59 ±127,07
тт-тах 180-545 60-745
Ме (Щ; иО) 400 (342,5; 460) 405 (320; 480)
п 20 220
Обозначения: Ю - нижний квартиль, М - среднее, Ме - медиана, БР - стандартное отклонение, 11(2 - верхний квартиль.
частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде. Отсутствие терапии ПЭП в группе пациентов с эпилепсией было связано с "малыми" клиническими проявлениями, которые не были предъявлены пациентом лечащему врачу при первичном обращении либо рассматривались как очаговые симптомы выпадения. Это были вкусовые и обонятельные галлюцинации (п = 1), галлюцинации в виде музыки (п = 1), преходящие нарушения речи (п = 2), асимметричные невыраженные подергивания мышц в области лица (п = 1), тонические сокращения в руке, что расценивалось как признак центрального пареза (п = 1). Однократный билатеральный тонико-клонический приступ с фокальным началом (п = 2) не позволял вынести диагноз эпилепсии.
Следующим этапом была оценка влияния анестезиологического пособия на развитие ОВСЭП в послеоперационном периоде. Вид анестезиологического пособия с ис-
Таблица 4. Частота развития ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от терапии ПЭП (п (%))
Терапия ПЭП ОВСЭП
п эпилепсия п без эпилептических
приступов
Проведена 126 14(11,11) 68 3(4,41)
Отсутствует 8 2(25,00) 76 4(5,26)
Всего 134 16(11,94) 144 7(4,86)
Р* 0,54017 0,88003
* Критерий х2 с поправкой Йейтса.
Таблица 5. Частота развития ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от проведения пролонгированной ИВЛ (п (%))
Пролонгированная ИВЛ п ОВСЭП
Проведена 73 6(8,22)
Отсутствует 198 15(7,58)
Всего 271 21 (7,75)
Примечание, р > 0,05.
Таблица 6. Частота развития ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от церебральных осложнений (п (%))
Церебральные осложнения п ОВСЭП
Имеются 41 8(19,51)
Отсутствуют 239 15(6,28)
Всего 280 23(8,21)
Примечание. Критерий Пирсона %2: р = 0,00435, критерий %2 с поправкой Йейтса: р = 0,01096.
пользованием таких препаратов, как севофлуран (при его применении ОВСЭП развивались в 7,01 % случаев (11/157); при отсутствии применения - в 9,26% случаев (10/108); р > 0,05), мидазолам (при применении ОВСЭП развивались в 100% случаев (1/1); при отсутствии применения - в 7,58% случаев (20/264); р = 0,11862), пропофол (при применении ОВСЭП развивались в 7,00% случаев (7/100); при отсутствии применения - в 8,48% случаев (14/165); р > 0,05), тиопентап натрия (при применении ОВСЭП развивались в 0% случаев (0/8); при отсутствии применения -в 8,17% случаев (21/257); р > 0,05), дексмедетомидин (при применении ОВСЭП развивались в 10,17% случаев (6/59); при отсутствии применения - в 7,28% случаев (15/206); р > 0,05), натрия оксибутират (при применении ОВСЭП развивались в 0% случаев (0/1); при отсутствии применения - в 7,95% случаев (21/264); р > 0,05), статистически достоверно не влиял на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде.
Следующим аспектом исследования была необходимость оценить частоту развития ОВСЭП в раннем послеоперационном периоде в зависимости от продленной седа-ции и пролонгированной ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга (табл. 5). Продленная седация в послеоперационном периоде осуществлялась препаратом для внутривенной анесте-
зии пропофолом и проводилась в течение 1-2 сут. Статистически достоверных различий получено не было (р > 0,05).
Следующим аспектом работы была оценка частоты ОВСЭП в зависимости от церебральных осложнений в послеоперационном периоде (табл. 6). Получены статистически значимые различия (критерий Пирсона %2: р = 0,00435, критерий х2 с поправкой Йейтса: р = 0,01096). В группе пациентов с ОВСЭП (п = 8) осложнения распределились следующим образом: гематома - у 2 пациентов, ишемический инсульт - у 4 пациентов, гипертензионно-дислокационный синдром - у 1 пациента, менингоцеле - у 1 пациента.
Таким образом, развитие ОВСЭП в раннем послеоперационном периоде было связано с развитием церебральных осложнений в 19,51% случаев.
Обсуждение
Частота развития ОВСЭП в послеоперационном периоде, по результатам нашего исследования, составила 8,54% (24/281). Это хорошо согласуется с результатами исследования М. гапеНо е1 а1.: по их данным, ОВСЭП возникали в 7,9% случаев в когорте пациентов с диффузными глиомами головного мозга супратенториальной локализации после операций, выполненных в сознании [9].
С учетом полученных в нашем исследовании результатов (в группе пациентов с установленным диагнозом эпилепсии до оперативного лечения ОВСЭП развивались в 12,59% случаев (17/135), в группе без таковой - в 4,79% случаев (7/146); р = 0,03374) можно сделать вывод, что развитие эпилептических приступов до оперативного лечения является одним из факторов риска развития ОВСЭП в послеоперационном периоде. К такому же выводу пришли Т.Р. Егвоу е1 а1. [10]. В соответствии с их результатами, ранние послеоперационные приступы развивались в 4,2% случаев (22/524) у пациентов с новообразованиями головного мозга без эпилепсии до операции, в 5,5% случаев (4/73) при однократном эпилептическом приступе до операции и в 9,8% случаев (8/82) при повторных эпилептических приступах до оперативного лечения (р = 0,035). Необходимо отметить, что в их исследование вошли пациенты с различными новообразованиями: менингиомами, гемангиоперицито-мами, шванномами, глиобластомами, анапластическими астроцитомами, олигодендроглиомами, глионейрональны-ми опухолями, пилоцитарными астроцитомами, плеоморф-ными ксантоастроцитомами, эпендимомами, медулло-бластомами, краниофарингиомами, аденомами гипофиза, гемангиобластомами, лимфомами, метастазами и др.
Несмотря на то что не было получено статистически значимых различий в развитии ОВСЭП в послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного лечения (р = 0,14758), в группе пациентов, которым выполнялась СТКД, ОВСЭП возникали несколько чаще (15,22%, 7/46). Стереотаксическая криодеструкция применялась при глубинно расположенных и локализующихся в функционально значимых областях диффузных глиомах головного мозга су-
пратенториапьной локализации. Данный метод направлен на подавление пролиферативно активных зон опухоли в тех случаях, когда тотальное удаление или разрушение опухоли не представляется возможным [11]. Патогенетически более высокая частота развития ОВСЭП при проведении СТКД, возможно, связана с формированием зон криовоздействия в остром периоде (крионекроза, перифокальной ишемии, перифокального реактивного отека) [11]. Это подтверждается тем, что ОВСЭП в подавляющем большинстве случаев (85,71%, 6/7) развиваются в 1 -е сутки после операции.
Резекционные раны мозга вследствие целенаправленных хирургических вмешательств в остром периоде по мере удаления от раневой полости характеризуются следующими морфофункциональными зонами: некроза, дисциркуля-торных и дистрофических изменений [12]. Таким образом, оперативное вмешательство представляет собой острое повреждение головного мозга и само по себе может приводить к развитию ОВСЭП в послеоперационном периоде.
Краниотомия в сознании позволяет провести функциональное картирование корковых зон речи (Брока, Верни-ке), а также длинных ассоциативных трактов (аркуатного пучка) [13]. По нашим данным, ОВСЭП в послеоперационном периоде при операциях в сознании возникали в 9,52% случаев (6/63). Но несмотря на то что операция проводилась с пробуждением, риск ОВСЭП в послеоперационном периоде не увеличивался в сравнении с операциями, которые проводились без пробуждения (критерий Пирсонах2: р = 0,42018). Это хорошо согласуется с данными из работы М. гапеНо е1а1., по результатам которой острые послеоперационные приступы возникали в 7,9% случаев при операциях в сознании у пациентов с диффузными глиомами головного мозга супратенториальной локализации [9].
Прямая корковая стимуляция приводила к развитию приступов во время операции в 10% случаев при ее проведении в сознании и в 12,5% случаев при проведении в условиях общей анестезии [14]. Тем не менее интраоперацион-ный электрофизиологический мониторинг, а именно прямая стимуляция с целью верификации функционально значимых областей головного мозга, не увеличивал риски развития ОВСЭП в раннем послеоперационном периоде (р = 0,47777). Таким образом, можно сделать вывод, что прямая корковая стимуляция является безопасным и эффективным методом оценки функционально активных зон головного мозга.
Ни длительность оперативного лечения, ни длительность анестезии не оказывали влияния на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде.
Анкетирование врачей в нейрохирургических стационарах (86 институтов 16 стран 5 континентов) показало, что 63% специалистов профилактически назначают ПЭП пациентам с опухолями головного мозга при отсутствии приступов в анамнезе [15]. По результатам нашего исследования, профилактическое назначение ПЭП не снижало частоту возникновения ОВСЭП в послеоперационном периоде (р = 0,88003). Это хорошо согласуется с рядом зарубежных
публикаций [16, 17]. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают положения Американского общества нейроонкологов и Европейской ассоциации нейроонко-логов. В соответствии с их практическими рекомендациями, у пациентов с опухолями головного мозга, у которых не было приступов и которым планируется оперативное лечение, недостаточно доказательств для назначения ПЭП с целью снижения риска развития приступов в пери- или послеоперационном периоде [18]. В то же время отсутствие подобранной терапии ПЭП у пациентов с приступами до операции даже в случае однократного неспровоцированного эпилептического приступа приводит к возникновению ОВСЭП в послеоперационном периоде в 25,0% случаев (2/8).
Вид анестезиологического пособия с использованием таких препаратов, как севофлуран, мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, дексмедетомидин, не влиял на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде. Одним из преимуществ ингаляционной анестезии севофлураном в дозах от 1 до 1,5 доли минимальной альвеолярной концентрации является то, что он может применяться для проведения интраоперационной кортикографии у пациентов с эпилепсией [19]. Внутривенная анестезия пропофолом вследствие короткого периода полувыведения позволяет врачу-анестезиологу управлять глубиной наркоза, проводить операции с пробуждением, а также осуществлять различные виды оперативных вмешательств, в том числе выполнять стереотаксические операции у пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии [20]. Тем не менее, несмотря на то что пропофол входит в алгоритм лечения эпилептического статуса, можно столкнуться с проблемой развития билатерального тонико-клонического приступа в ответ на индукцию во время анестезии, а также двигательного беспокойства в ответ на индукцию при выходе из анестезии. Было установлено, что у людей, относящихся к этническим группам Азии, частота избыточной двигательной активности после индукции пропофола составляет 26% [21]. По результатам нашего исследования, на частоту возникновения ОВСЭП в послеоперационном периоде пропофол не влиял. Тиопентал натрия обладает мощным противоэпилептическим эффектом, входит в алгоритм лечения эпилептического статуса [22], и при его назначении ОВСЭП в послеоперационном периоде не развивались ни в одном случае. Тем не менее препарат обладает кумулятивным эффектом, что связано с его высокой липофильностью и депонированием, высокой межиндивидуальной вариабельностью между дозой препарата и клиническим эффектом [23], что приводит к довольно медленному восстановлению сознания при прекращении его инфузии. Фармакокинетический и фармакодинамический профиль дексмедетомидина позволяет применять данный препарат для внутривенной анестезии у пациентов, у которых планируется операция с пробуждением [24]. При этом риски ОВСЭП в послеоперационном периоде не увеличи-
вались. Оценить влияние натрия оксибутирата на риски ОВСЭП довольно сложно ввиду единичного наблюдения.
Таким образом, анестезия такими препаратами, как се-вофлуран, мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, декс-медетомидин, не оказывает влияния на частоту возникновения ОВСЭП в послеоперационном периоде у пациентов с диффузными глиомами головного мозга.
Решение о проведении послеоперационной продленной седации и ИВЛ принимает лечащий врач. Считается, что это снижает риски артериальной гипертонии и формирования гематомы после операции. Тем не менее возникают затруднения в оценке неврологического статуса и, как следствие, в диагностике послеоперационных осложнений, что приводит к невозможности провести тестирование, а также к возрастанию риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и тромбоэмболических осложнений. Полученные результаты свидетельствуют о том, что продленная седация пропофолом не снижала частоту развития ОВСЭП (р > 0,05).
В послеоперационном периоде ОВСЭП ассоциируются с развитием осложнений в 19,51% случаев (8/41). Полученные результаты хорошо согласуются с работой А. Риката-сЫ е1 а1. [25]. По их данным, приступы в течение 48 ч после операции возникали в 8,9% случаев (44/493): у 13,5% оперированных по поводу опухолей головного мозга, у 3,8% -по поводу аневризм. Причинами развития приступов выступали в 47,7% случаев осложнения: в 20,5% случаев (у 9 пациентов) - внутримозговые гематомы, в 18,2% случаев (у 8 пациентов) - отек головного мозга, в 9% случаев (у 4 пациентов) - острые нарушения мозгового кровообращения.
Если эпилептические приступы развиваются в послеоперационном периоде, то они относятся к ОВСЭП. Алгоритм диагностических мероприятий должен включать электрокардиографию, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, оценка функции печени и почек), исследование уровня электролитов, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга с целью исключения внутричерепного кровоизлияния и ишемического инсульта, мониторинг под контролем электроэнцефалографии. При необходимости он может расширяться.
Купирование приступа осуществляется путем назначения инъекционных форм бензодиазепинов либо других инфузионных форм ПЭП (вальпроевая кислота, леветира-цетам, лакосамид). В настоящее время отсутствуют клинические исследования, определяющие продолжительность терапии ПЭП после острого симптоматического эпилептического приступа в раннем послеоперационном периоде у пациентов с глиапьными и метастатическими опухолями головного мозга. Тем не менее в этом случае в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению эпилепсии, связанной с глиомами у взрослых, а также рекомендациями Корейского общества нейроонко-логов терапия ПЭП должна проводиться в течение 3 мес [26, 27]. Мы согласны с данной позицией [28].
Выводы
• По результатам нашего исследования, ОВСЭП в послеоперационном периоде возникали в 8,54% случаев (24/281 ).
• Наличие эпилепсии до оперативного лечения явилось фактором риска развития ОВСЭП в послеоперационном периоде (р = 0,03374).
• Вид оперативного лечения (СТКД, открытая, комбинированная операция, СТБ) статистически значимо (критерий Пирсонах2: р = 0,14758) не оказывал влияния на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде.
• Операции с пробуждением не увеличивали частоту развития ОВСЭП (критерий Пирсона %2\ р = 0,42018) в послеоперационном периоде.
• Применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, а именно прямой стимуляции в ходе операции с целью верификации функционально значимых областей (моторных, речевых) головного мозга, не увеличивало частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде.
• Профилактическое назначение ПЭП у пациентов с диффузными глиомами головного мозга без эпилепсии, диагностированной до операции, не снижало частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде; профилактическая терапия ПЭП у пациентов с диффузными глиомами головного мозга не показана.
• Анестезиологическое пособие с использованием таких препаратов, как севофлуран, мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, дексмедетомидин, статистически достоверно не влияло на частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде.
• Продленная седация пропофолом не снижала частоту развития ОВСЭП в послеоперационном периоде (р > 0,05).
• В послеоперационном периоде ОВСЭП ассоциируются с осложнениями в 19,51% случаев (8/41).
• При развитии ОВСЭП необходимо применение отдельных диагностических и лечебных алгоритмов.
Список литературы
1. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинско-го В.В., Шахзадовой А.О. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России; 2022. 252 с.
2. Ostrom QT, Patil N, Cioffi G, Waite К, KruchkoC, Barnholtz-Sloan JS. Corrigendum to: CBTRUS statistical report: Primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2013-2017. Neuro-Oncology 2022 Jul;24(7):1214.
3. Прокудин М.Ю., Одинак M.M., Литвиненко И.В., Мартынов Б.В., Свистов Д.В., Бушуров С.Е., Клиценко O.A. Клинико-морфологические факторы риска развития эпилепсии у больных с глиальными и метастатическими опухолями головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(11):22-8.
4. Beghi Е, Carpió A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren К, Sander JW, Tomson T, Hauser WA. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia 2010 Apr;51(4):671-5.
5. Липатова Л.В., Рудакова И.Г., Сивакова H.A., Капустина Т.В. Остро возникшие симптоматические эпилептические приступы и эпилептический статус. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015; 115(4):24-9.
6. КобяковГ.Л., АбсалямоваО.В., ПоддубскийА.А.,ЛодыгинаК.С., Кобякова Е.А. Классификация ВОЗ первичных опухолей цент-
ральной нервной системы 2016 г.: взгляд клинициста. Журнал "Вопросы нейрохирургии" им. H.H. Бурденко 2018;82(3):88-96.
7. Мацко Д.Е., Мацко М.В., Имянитов E.H. Нейроонкология. Практическая онкология 2017;18(1):103-14.
8. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. WHO classification of tumours of the central nervous system. Revised 4th ed. Louis DN, Ohgaki H, Wiestier OD, Cave-nee Ж, editors. Lyon: IARC; 2016. 408 p.
9. Zanello M, Roux A, Zah-Bi G, Trancart В, Parraga E, Edjlali M, Tau-ziede-Espariat A, Sauvageon X, SharsharT, Oppenheim С, Varlet P, Dezamis E, Pallud J. Predictors of early postoperative epileptic seizures after awake surgery in supratentorial diffuse gliomas. Journal of Neurosurgery 2020 Mar; 134(3):683-92.
10. Ersoy TF, Ridwan S, Grote A, Coras R, Simon M. Early postoperative seizures (EPS) in patients undergoing brain tumour surgery. Science Reports 2020 Aug;10(1):13674.
11. Мартынов Б.В. Комбинированное хирургическое лечение гли-альных новообразований головного мозга с использованием комплекса современных методов нейровизуализации в военных лечебных учреждениях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2012.41 с.
12. Забродская Ю.М. Патологическая анатомия операционной раны головного мозга при современных методах хирургического лечения: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. СПб., 2012. 36 с.
13. Жуков В.Ю., Горяйнов С.А., Буклина С.Б., Афандиев Р., Волог-дина Я.О., Маряшев С.А., Огурцова A.A., Кобяков Г.Л. Картирование кортикальных речевых зон и аркуатного тракта у пациентов с глиомами височной доли левого полушария (анализ серии из 27 наблюдений). Нейрохирургия 2023;25(1):53-61.
14. Morsy АА, Ismail AM, Nasr YM, Waly SH, Abdelhameed EA. Predictors of stimulation-induced seizures during periroiandic glioma resection using intraoperative mapping techniques. Surgical Neurology International 2021 Mar;12:117.
15. Dewan MC, Thompson RC, Kalkanis SN, Barker FG 2nd, Hadji-panayis CG. Prophylactic antiepiieptic drug administration following brain tumor resection: results of a recent AANS/CNS Section on Tumors survey. Journal of Neurosurgery 2017 Jun; 126(6): 1772-8.
16. Wu AS, Trinh VT, Suki D, Graham S, Forman A, Weinberg JS, McCut-cheon iE, Prabhu SS, Heimberger AB, Sawaya R, Wang X, Qiao W, Hess K, Lang FF. A prospective randomized trial of perioperative seizure prophylaxis in patients with intraparenchymal brain tumors. Journal of Neurosurgery 2013 Apr; 118(4):873-83.
17. Lwu S, Hamilton MG, Forsyth PA, Cairncross JG, Parney IF. Use of peri-operative anti-epileptic drugs in patients with newly diagnosed high grade malignant glioma: a single center experience. Journal of Neuro-Oncology 2010 Feb;96(3):403-8.
18. Wen PX Weiler M, Lee EQ, Alexander BM, Barnholtz-Sloan JS, Barthel FP, Batchelor TT, Bindra RS, Chang SM, Chiocca EA, Cloughesy TF, DeGroot JF, Galanis E, Gilbert MR, Hegi ME, Horbin-ski C, Huang RX Lassman AB, Le Rhun E, Lim M, Mehta MP, Meilinghoff IK, Minniti G, Nathanson D, Platten M, Preusser M, Roth P, Sanson M, Schiff D, Short SC, Taphoorn MJB, Tonn JC, Tsang J, Verhaak RGW, von Deimling A, Wick W, Zadeh G, Reardon DA, Al-dape KD, van den Bent MJ. Glioblastoma in adults: a Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Society of Neuro-Oncology
(EANO) consensus review on current management and future directions. Neuro-Oncology 2020 Aug;22(8): 1073-113.
19. Александров M.B., Костенко И.А., Черный B.C., Тастанбе-ковМ.М. Интраоперационная электрокортикография: варианты периодических паттернов при структурной эпилепсии. Вестник Российской Военно-медицинской академии 2021 ;23(4):39-46.
20. Черкасов Г.В., Шершевер А.С., Лаврова С.А., Руднов В.А. Обоснование выбора анестезии при стереотаксических операциях у больных с фармакорезистентными формами эпилепсии. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009;6(3):43-50.
21. Chan A, Nickoll Е, Thornton С, Doré С, Newton DE. Spontaneous movement after injection of propofol. Anaesthesia 1996 Jul;51(7):663-6.
22. Министерство здравоохранения РФ; Всероссийское общество неврологов; Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии; Общероссийская общественная организация "Союз реаби-литологов России". Клинические рекомендации. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: G40.0-G40.9/G41.0/ G41.1/G41.2/G41.8/G41.9/G83.8/F80.3/R56.0/R56.8/P90. Год утверждения (частота пересмотра): 2022. Возрастная категория: взрослые, дети. Пересмотр не позднее: 2024. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/schema/741_1?ysciid= Iid2g3qipu593990056 Ссылка активна на 23.04.2024.
23. Christensen JH. Individual variation in response to thiopentone. Danish Medical Bulletin 1989 Jun;36(3):281 -98.
24. Davy A, Fessler J, Fischler M, LE Guen M. Dexmedetomidine and general anesthesia: a narrative literature review of its major indications for use in adults undergoing non-cardiac surgery. Minerva Anestesiología 2017 Dec;83(12): 1294-308.
25. Fukamachi A, Koizumi H, Nukui H. Immediate postoperative seizures: incidence and computed tomographic findings. Surgical Neurology 1985 Dec;24(6):671-6.
26. LiangS, FanX, ZhaoM, ShanX, LiW, Ding P,YouG, Hong Z, Yang X, Luán G, Ma W,Yang H.YouXYang T, Li L, Liao W, Wang L, Wu X, Yu X, Zhang J, Mao Q, WangX Li W, Wang X, Jiang C, Liu X, Qi S, Liu X, QuX Xu J, Wang W, Song Z, Wu J, Liu Z, Chen L, LinX Zhou J, Liu X, Zhang W, Li S, Jiang T. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of adult diffuse glioma-related epilepsy. Cancer Medicine 2019 Aug;8(10):4527-35.
27. Moon J, Kim MS, Kim YZ, Hwang K, Park JE, Kim KH, Cho JM, YoonWS, Kim SH, KimYl, Kim HS, DhoYS, Park JS,Yoon HI, SeoX Sung KS, Song JH, Wee CW, Lee MH, Han MH, Hong JB, Im JH, LeeSH, Chang JH, Lim DH, ParkCK, LeeYS, GwakHS; KSNO Guideline Working Group. The Korean Society for Neuro-Oncology (KSNO) Guideline for antiepiieptic drug usage of brain tumor: Version 2021.1. Brain Tumor Research and Treatment 2021 Apr;9(1 ):9-15.
28. Прокудин М.Ю., Литвиненко И.В., Румянцева К.А., Мартынов Б.В., Одинак М.М., Цыган Н.В., Клименкова Э.Ю., Траш-ков А.П., Свистов Д.В. Алгоритмы применения противо-эпилептических препаратов у пациентов с первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Известия Российской Военно-медицинской академии 2023;42(4):337-47.
Acute Symptomatic Postoperative Seizures in Patients with Diffuse Brain Gliomas
M. Yu. Prokudin, B. V. Martynov, I. V. Litxinenko, D. V. Svistov, O.A. Klitsenko, and M.S. Martynov Perioperative management of patients with diffuse brain gliomas requires the engagement of doctors with different specializations, i.e. neurosurgeon , neurologist, anesthesiologist, and etc. The main goal of this trial was to identify the incidence, clinical semiology, and factors predisposing to acute symptomatic seizures (ASSs) in postoperative patients with diffuse brain gliomas. The experimental group included 281 patients with diffuse brain gliomas aged 45.75 ± 15.9 years. It was found that postoperative ASS developed in 8.54% of cases (in 24 patients). The clinical semiology of ASS included focal to bilateral tonic-cionic seizures (62.50%), focal aware motor seizures (29.17%), perioral myoclonia (4.17%), and focal aware sensory seizure (4.17%). Preoperative epilepsy was a risk factor for postoperative ASS (p = 0.03374). The type of surgical intervention (stereotactic cryodestruction, open or combined surgery, stereotactic biopsy) had no statistical influence on the incidence of ASS; awake surgery did not increase the incidence of ASS. The use of intraoperative neurophysiological monitoring, particularly direct electrical stimulation, in order to identify functionally important brain (motor and speech) areas did not increase the incidence of ASS post operation. Preventive administration of antiepilBeptic drugs in patients with diffuse brain gliomas and no previous epilepsy did not reduce the incidence of ASS after surgery; preventive treatment with antiepiieptic drugs was not indicated for patients with diffuse brain gliomas. Anesthesia using sevoflurane, midazolam, propofol, sodium thiopental, or dexmedetomidine did not statistically affect the incidence of postoperative ASSs. Prolonged propofol sedation did not reduce the incidence of ASSs after surgery. Postoperative ASSs were associated with complications in 19.51 % of cases. It was concluded that the development of postoperative ASSs required specific diagnostic and treatment algorithms.
Keywords: diffuse brain gliomas, epilepsy, acute symptomatic seizures, primary brain tumors, postoperative period, antiepiieptic drugs.
