CC BY
109
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
УДК 6б1.34-007.271-03б.11-02:б1б-00б]-089
острая обтурационная кишечная непроходимость
опухолевого генеза
В. А. Самарцев, А. А. Сергеев, В. А. Гаврилов
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Представлен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза 214 пациентов. Опухоли слепой кишки верифицированы у 15 (7%) пациентов, восходящей ободочной кишки — у 22 (10,3%), печеночного угла — у 18 (8,4%), поперечно-ободочной кишки — у 21 (9,9%), селезеночного угла — у 17 (7,9%), нисходящей ободочной — у 24 (11,2%), сигмовидной — у 97 (45,3%). Установлено, что объем оперативного вмешательства напрямую зависит от локализации опухолевого процесса, стадии и его осложнений, стадии и степени компенсации фоновых заболеваний.
Ключевые слова: острая обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза, хирургическое лечение, осложнения.
ВВЕДЕНИЕ
Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частных осложнений в течении рака ободочной кишки. В свою очередь, рак ободочной кишки занимает 2—3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и составляет от 4 до 6% в общей структуре онкологической заболеваемости [1, 3]. Частота рака ободочной кишки у лиц обоего пола в России имеет тенденцию к росту. Преимущественный возраст заболевших — старше 50 лет [1, 3, 4]. В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства [3]. Если учесть тот факт, что хирургическое лечение проводится в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, имеющих серьезную сопутствующую патологию, становится понятным значительный процент
осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Высокими остаются показатели послеоперационной летальности [2, 3, 4].
Цель исследования — провести ретроспективный анализ случаев острой обтура-ционной кишечной непроходимости опухолевого генеза.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ историй болезни 214 больных обтурационной непроходимостью опухолевого генеза за период с 2008 по 2010 г. Пациенты находились на лечении в двух клиниках: в городской клинической больнице № 1 г. Перми (117 больных) и в городской больнице № 1 им. ак. Е. А. Вагнера г. Березники Пермского края. Среди них было 124 (58%) женщины и 90 (42%) мужчин. Средний возраст больных был б7±4,7 г. Все пациенты госпитализированы в клиники
в экстренном порядке. В первые сутки от начала заболевания поступили в хирургический стационар только 38 (23,9%) человек; в более поздние сроки госпитализирован 121 (76,1%) больной. Предварительный диагноз острой кишечной непроходимости был установлен у 122 (50,7%) пациентов. Спаечная кишечная непроходимость заподозрена в 36 (16,8%) случаях; неспецифический язвенный колит — у 13 (6,1%) больных. Обследование данной группы больных включало современные клинические, лучевые, эндоскопические и морфологические методы исследования. Хирургическое лечение проводилось по медико-экономическим стандартам на основе МКБ 10 с использованием международной классификации TNM и Dukes.
Результаты и их обсуждение
Оценка данных анамнеза больных с об-турационной кишечной непроходимостью позволила выявить ряд симптомов. Так, у 93,5% пациентов имели место боли в животе. По своему характеру болевые ощущения были различными, от тупых, ноющих до сильных, приступообразных. Ноющие боли чаще наблюдались у больных с расположением опухоли в правых отделах ободочной кишки. При левосторонней локализации опухоли имели место приступообразные боли в животе. Жалобы на кишечный дискомфорт предъявляли 79,9% пациентов. Эту группу симптомов чаще регистрировали у больных с опухолью поперечно-ободочной кишки. Кишечные расстройства в виде запоров и поносов, чередования запоров и поносов, вздутие живота отмечали у 17,1% поступивших в хирургическую клинику. Токсико-ане-мический синдром констатирован в 13,6% случаев. И только у 6,1% больных выявлены общие симптомы заболевания, связанные
с интоксикацией организма. В то же время анализ амбулаторных карт, углубленное обследование больных позволили выявить заболевания других органов и систем. Среди сопутствующих заболеваний у большинства больных преобладала патология сердечнососудистой системы: ишемическая болезнь сердца — у 72 (33,5%) пациентов, гипертоническая болезнь — у 30 (14%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 10 (4,7%), сахарный диабет — у 3 (1,4%), сочетание ишемической болезни сердца и сахарного диабета — у 7 (3,35%). При этом декомпенсация фоновых заболеваний отмечена у 18 (11,3%) пациентов, у 14 (8,8%) пациентов — в стадии субкомпенсации.
Применение клинического рентгенологического (ирригоскопия и ирригография; обзорная рентгенография органов брюшной полости) и эндоскопического методов диагностики позволило установить, что причиной обтурационной непроходимости явля-лоась опухоль ободочной кишки. Следует отметить, что опухоль ободочной кишки в стадии T1 не выявлена ни в одном случае. Распространение до T2 диагностировано у 3 (1,3%) больных, до T3 — у 63 (29,4%), до T4 — у 148 (69,3%) пациентов. Местнорас-пространенные формы выявлены у 72 (33,6%) пациентов, N2 — у 54 (25,3%), N3 — у 36 (16,8%) пациентов. По классификации Dukes, стадия А выявлена у 26 (12,1%) пациентов, стадия B — у 56 (26,2%), стадия C — у 132 (61,7%) больных.
По локализации опухоли слепой кишки верифицированы у 15 (7%) больных, восходящей ободочной кишки — у 22 (10,3%), печеночного угла — у 18 (8,4%), поперечно-ободочной кишки — у 21 (9,9%), селезеночного угла — у 17 (7,9%), нисходящей ободочной кишки — у 24 (11,2%), сигмовидной — у 97 (45,3%). По гистологической структуре у 212 (99,1%) пациентов опухоли имели
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
строение аденокарциномы различной степени дифференцированности, у 2 (0,9%) — опухоли представлены муцинозной аденокарци-номой.
В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. В 141 (65,7%) случае пациентам выполнены радикальные операции: правосторонняя гемиколэктомия — у 16 (7,6%), левосторонняя — у 24 (11%), операция Гарт-мана — у 61 (28,5%), резекция сигмовидной кишки — у 32 (14,8%), резекция поперечно-ободочной кишки — у 8 (3,8%). Формирование обходного анастомоза или колостомы проведено 73 (34,3%) больным. Эти оперативные вмешательства носили паллиативный характер и были направлены на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.
В раннем послеоперационном периоде осложнения диагностированы у 53 (24,8%) пациентов. Несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза возникла у 7 (3,3%) пациентов, несостоятельность колостомы — у 14 (6,5%), нагноение послеоперационной раны — у 29 (13,6%), эвентрация кишечника — у 3 (1,4%) больных. В 16 (7,5%) случаях констатированы осложнения, не связанные с характером операции: острое нарушение мозгового кровообращения — 5, острый инфаркт миокарда — 6, тромбоэмболия легочной артерии — 3, пневмония — 2. Летальный исход наступил у 34 (16%) больных с обтура-ционной толстокишечной непроходимостью. Причиной смерти явились: сепсис (6,5%), синдром полиорганной недостаточности на фоне перитонита (3,9%), острое нарушение мозгового кровообращения (1,4%), инфаркт миокарда (2,8%), тромбоэмболия легочной артерии (1,4%).
Таким образом, частой причиной развития обтурационной кишечной непрохо-
димости является рак ободочной кишки, клинические проявления которого многообразны и зависят от локализации опухоли, ее гистологической структуры, стадии опухолевого процесса и осложнений. Сложной задачей, стоящей перед хирургом, является выбор объема и характера оперативного вмешательства. Такие операции проводятся у пациентов пожилого возраста, ослабленных основным и сопутствующими заболеваниями, что отражается на исходе лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беляев А. М. Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопрокто-логии/А. М. Беляев, С. Ю. Дворецкий///Всероссийская науч.-практич. конференция с международным участием. Сб. науч. тр.— СПб., 2007.— С. 63—64.
2. Власов А. А. Одноэтапное хирургическое лечение больных с острой левосторонней толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза/А. А. Власов, А. В. Власов// Российская школа колоректальной хирургии. Сб. науч. тр.— М., 2011.— С. 62—63.
3. Ганцев Ш. Х. Онкология/Ш. Х. Ганцев.— М.: Медицинское информационное агентство, 2004.— С. 365—386.
4. Яицкий Н. А. Опухоли толстой кишки/ Н. А. Яицкий, В. М. Седов, С. В. Васильев.— М.: МЕДпресс-информ, 2004.— 376 с.
V. A. Samartsev, A. A. Sergeev, V. A. Gavrilov
ACUTE OBTURATION INTESTINAL
OBSTRUCTION OF TUMOR GENESIS
Retrospective analysis of the results of surgery of 214 patients with acute colonic obstruction of tumor genesis was carried out.
Cecum tumors were verified in 15 (7%) patients, ascending colon tumors — 22 (10,3%), hepatic angle tumors — 18 (8,4%), transverse colon tumors — 21 (9,9%), splenic angle tumors — 17 (7,9%), discending colon tumors — 24 (11,2%), sigmoid tumors — 97 (45,3%). The volume of operative intervention is directly dependent on localization of the tumor process, its stage and complications, the stage and degree of compensation of the background diseases.
Keywords: acute obturation intestinal obstruction of tumor genesis, surgery, complications.
Контактная информация: Самарцев Владимир Аркадьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 260-42-93
Материал поступил в редакцию 07.09.2011
