CC BY
25
Обзор
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-2-317-323
Острая мезентериальная ишемия у пациентов в критических состояниях. Возможности лабораторной диагностики. Систематический обзор литературы и мета-анализ данных
А.Д. Пономарёва, И.Н. ЛейдерманИ, И.Ю. Кашерининов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с клиникой
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2 Б
И Контактная информация: Лейдерман Илья Наумович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с клиникой, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Email: inl230970@gmail.com
АКТУАЛЬНОСТЬ
ЦЕЛЬ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ключевые слова:
Для цитирования
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) диагностируется в 1 случае наблюдении на 500015 000 операций, связанных с плановым оперативным вмешательством на брюшной полости и в 1 случае на 1000 экстренных лапоротомий, связанных с клиникой «острого живота». Неокклюзи-онные нарушения составляют 20-30% всех случаев ОМИ. Отсутствие патогномоничных симптомов и синдромов, а также специфичных лабораторных маркеров ОМИ определяет значительные трудности в ранней диагностике данного заболевания, особенно у пациентов в критических состояниях.
На основании систематического обзора литературы выявить основные лабораторные маркеры острой мезентериальной ишемии, применимые в отделении реанимации интенсивной терапии (ОРИТ).
Систематический поиск и отбор публикаций был выполнен в марте-апреле 2021 года в соответствии с чек-листом системы PRISMA (PRISMA, Preferred Reporting Itemsfor Systematic reviews and Meta-Analyses). При поиске были использованы две базы данных: Кокрановская библиотека систематических обзоров (https://www.cochranelibrary.com) и библиографическая база данных PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ключевыми терминами в параметрах поиска были: «острая мезентериальная ишемия»; «предикторы некроза кишки»; «лабораторная диагностика мезентериальной ишемии». Параметры поиска ограничивались годом издания (не позднее 2015 года). Основные результаты обзора включали пациентов с установленным диагнозом «острая мезентериальная ишемия» с указанием уровня лабораторных показателей (рН смешанной венозной крови, лактат, D-димер, количество лейкоцитов крови, MPV(средний объем тромбоцитов), I-FABP (intestinal fatty acid-binding protein), сывороточный маркер и альфа-глутатион^-трансфераза, показатели коагуляционного звена гемостаза). Из поиска исключали описания клинических наблюдений и редакционные письма.
Пороговое значение сывороточного ¿-лактата варьировало от 1,05 до 5,6 ммоль/л. Чувствительность сывороточного лактата для диагностики ОМИ колебалась от 34,7% (95% ДИ (доверительный интервал): 0,82-91,64%) до 89,51% (95,4% ДИ: 75,12-94,28%), а специфичность - от 47,3% (94,7% ДИ: 26,54-67,98%) до 94,5% (93,2% ДИ: 75,44-96,85%).
Пороговый уровень D-димера варьировал от 0,58 до 7,84 нмоль/л. Чувствительность D-димера крови для диагностики ОМИ составила 72,6% (94% ДИ: 56,1-92,4%) до 99,7% (94% ДИ: 69,15100%); специфичность - от 69% (95% ДИ: 7,41-33,63%) до 97,89% (95% ДИ: 90,42-98,1%). Такие показатели как трансаминазы (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), MPV, лак-татдегидрогеназа, D-лактат, амилаза сыворотки крови не вошли в обзор в связи с отсутствием достаточного количества проведенных исследований.
На данный момент не существует высокоспецифичного лабораторного маркера, который можно было бы считать «золотым стандартом» в лабораторной диагностике острой мезентериальной ишемии. Наиболее перспективными в прогнозировании ОМИ следует считать уровни ¿-лактата и D-димера сыворотки крови.
острая мезентериальная ишемия; некроз кишки; критические состояния; лабораторная диагностика
Пономарёва А.Д., Лейдерман И.Н., Кашерининов И.Ю. Острая мезентериальная ишемия у пациентов в критических состояниях. Возможности лабораторной диагностики. Систематический обзор литературы и мета-анализ данных. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2022;11(2):317-323. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-2-317-323
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки
© Пономарёва А.Д., Лейдерман И.Н., Кашерининов И.Ю. М., 2022
ВМА — верхняя мезентериальная артерия
ДИ — доверительный интервал
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ВВЕДЕНИЕ
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — заболевание, развивающееся по причине нарушения артериального и венозного кровотока в сосудах мезен-териального русла, характеризуется нарушением адекватной перфузии различных отделов кишечника, приводящих к клеточному повреждению, ишемии определенного сегмента и, как следствие, вторичным воспалительным изменениям. При отсутствии своевременной диагностики и лечения данный процесс может закончиться некрозом кишки, транслокацией кишечной флоры, перитонитом, синдромом полиорганной недостаточности и смертельным исходом [1].
Наиболее известными факторами риска развития ОМИ являются: фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда с тромбозом желудочка, митральный стеноз, аневризма левого желудочка, инфекционный эндокардит, артериальные эмболии в анамнезе, мульти-фокальный атеросклероз, быстрое снижение массы тела [2].
Мезентериальный венозный тромбоз диагностируется в 1 случае на 5000-15 000 операций, связанных с плановым оперативным вмешательством на брюшной полости и в 1 наблюдении на 1000 экстренных лапо-ротомий, связанных с клиникой «острого живота». В большинстве случаев этиология венозного тромбоза объясняется триадой Вирхова — снижение скорости кровотока, гиперкоагуляция и воспаление сосудистой стенки. В 1/5 части наблюдений 20% он может быть идиопатическим [3].
Около 50% всех случаев ОМИ обусловлены эмболией мезентериальных сосудов. Наиболее уязвимой для эмболических отсевов является верхняя мезентери-альная артерия (ВМА) из-за ее относительно большого диаметра и малого угла отхождения от аорты, при этом в 1/5 части наблюдений эмболия ВМА может сопровождаться эмболией почечной и/или селезеночной артерий [4].
Неокклюзионные нарушения мезентериально-го кровообращения составляют 20-30% всех случаев мезентериальной ишемии. Данный вид патологии возникает при нарушениях центральной гемодинамики, снижении сердечного выброса, нарушениях сердечного ритма, длительном применение высоких доз инотропов и катехоламинов. В результате происходит нарушение локальной перфузии, снижение кровотока в отдельных сегментах кишки, возникает стеноз артерий, ангиопазм брыжеечных сосудов, которые так же, как и окклюзионные механизмы приводят к возникновению ишемии и клеточному повреждению [5].
До недавнего времени не существовало каких-либо утвержденных клинических рекомендаций по диагностике и лечению мезентериального тромбоза как в России, так и за рубежом. Среди всей медицинской литературы, касающейся данной патологии, можно было выделить несколько систематических обзоров и описаний отдельных клинических случаев острого мезентериального тромбоза, где экспертами представляется личное видение проблемы.
МА — метаанализ
ОМИ — острая мезентериальная ишемия
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
Появление передовых эндоваскулярных методов лечения и диагностики, разработка и внедрение новых методик визуализации привело к изменению стратегии и тактики лечения ОМИ. Клинические рекомендации, подготовленные Европейским Обществом Травмы и Неотложной Хирургии (ESTES), а также согласительной комиссией Всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению мезентериальной ишемии и опубликованные в 2016 и 2017 годах, стали по сути первыми универсальными документами, регламентирующим оказание помощи при данном патологическом процессе [3, 6].
Несмотря на наличие клинических рекомендаций, следует признать, что на данный момент отсутствует специфичный лабораторный маркер для рутинной диагностики ОМИ. Отсутствие патогномоничных симптомов и синдромов, а также специфичных лабораторных маркеров ОМИ определяет значительные трудности в диагностике данного заболевания, особенно у пациентов, находящихся в критических состояниях, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при проведении длительной аналгоседации и миоплегии.
В связи с этим нами выполнен систематический обзор литературы, посвященный возможностям лабораторной диагностики острой мезентериальной ишемии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ПОИСК. ОТБОР ПУБЛИКАЦИЙ. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
Систематический поиск и отбор публикаций был выполнен в марте-апреле 2021 года в соответствии с чек-листом системы PRISMA (PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) [7]. При поиске были использованы две базы данных: Кокрановская библиотека систематических обзоров (https://www.cochranelibrary.com) и библиографическая база данных PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov). Систематический обзор включал в себя следующие этапы: систематически поиск и отбор публикаций, оценку методологического качества отобранных исследований, проведение метаанализа (МА) и непрямого сравнения (оценка разницы лабораторных критериев, которые ранее не подвергались сравнению между собой).
Ключевыми терминами в параметрах поиска были: «острая мезентериальная ишемия», «предикторы некроза кишки», «лабораторная диагностика мезенте-риального тромбоза». Параметры поиска ограничивались годом издания — не позднее 2015 года. Основные результаты обзора включали пациентов с установленным диагнозом «острая мезентериальная ишемия» с указанием уровня лабораторных показателей, таких как рН смешанной венозной крови, лактат, D-димер, количество лейкоцитов крови, средний объем тромбоцитов (MPV), интестинальный белок, связывающий жирные кислоты (I-FABP), сывороточный маркер и
альфа-тутатион-Я-трансфераза, показатели коагуля-ционного звена гемостаза. Из поиска исключали: описания клинических случаев и редакционные письма.
ОЦЕНКА МЕТОДОЛОГИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА ПУБЛИКАЦИЙ
При оценке рисков систематических ошибок в отдельных исследованиях применяли: шкалу Неьюкасл-Оттава (MINORS SCORE — методологическое качество нерандомизированных исследований), критерии AMSTAR, для систематических обзоров и МА использовали вопросник для оценки риска систематических смещений в одномоментных исследованиях диагностических тестов QUADAS-2. (http://osdm.org/wp-content/ uploads/2017/04/QUADAS_Rebrova-Fediaeva.pdf).
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. ПРОЦЕСС СБОРА ДАННЫХ. СИНТЕЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
Проверку статистических гипотез о различии групп по бинарным признакам выполняли с помощью двустороннего точного критерия Фишера, реализованного в пакете "Statistica 10.0". Гипотезу о наличии различий между сравниваемыми группами принимали при вычисленном p<0,05. Для выбора модели МА оценивали гетерогенность (статистическая неоднородность) результатов эффекта вмешательства в разных исследованиях с использованием критерия хи-квадрат Пирсона с нулевой гипотезой в равном эффекте во всех исследованиях и с уровнем значимости 0,1 для повышения статистической мощности (чувствительности) теста. Также рассчитывали индекс гетерогенности I. При его значении более 50% гетерогенность считалась высокой. В ходе МА рассчитывали относительный риск и его 95% доверительный интервал — ДИ. Значение относительного риска, равное 1,0, соответствовало отсутствию различий в эффективности.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОТБОР И ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЙ
Алгоритм систематического поиска и отбора публикаций с указанием причин исключения приведен на рис. 1.
Нами было отобрано 5 релевантных исследований: 2 МА и 3 многоцентровых когортных исследования. Во всех МА анализировали уровень лактата у пациентов с ОМИ на дооперационном этапе и в первые трое суток после оперативного вмешательства. В когортных исследованиях были приведены данные о клинической картине в зависимости от локализации сегмента брыжеечного тромбоза, а также был указан мониторинг лабораторных показателей, за которыми проводили динамическое наблюдения.
В данный систематический обзор включено 5 статей, в которых участвовали 754 пациента с установленным диагнозом «острая мезентериальная ишемия», перенесшие оперативное вмешательство по экстренным показаниям в объеме лапаротомии. Средний возраст пациентов составил 58 лет. Необратимый некроз кишечника был диагностирован у 328 человек (43,5%). В данных статьях и МА имеются данные о лабораторной диагностике ишемии кишечника. Большая часть исследований была посвящена взаимосвязи лактата и D-димера сыворотки крови со степенью поражения микроциркуляторного русла сосудов брыжейки.
Для сравнения группы «ОМИ 1 (предоперационный показатель)» и группы «ОМИ 2 (через 4 часа после
Количество обнаруженных публикаций в результате поиска в базе данных РиЬИед л=321
Количество обнаруженных публикаций в Кокрановской библиотеке л=125
Число публикаций после удаления дубликатов л=431
Число публикаций прошедших Исключено публикаций п=417
скрининг 324 - нерелевантное вмешательство
n= 14 93 - нерелевантная нозология
1 1
Полнотекстовые статьи, оцененные на возможность включения в анализ л=5 - Исключено полнотекстовых статей п=9 7 - нерелевантный дизайн 2 - нерелевантный исход
Рис. 1. Алгоритм проведения систематического обзора Fig. 1. The algorithm for conducting a systematic review
Таблица 1
Уровни лактата и D-димера сыворотки крови у пациентов с острой мезентериальной ишемией до и после оперативного вмешательства
Table 1
Serum lactate and D-dimer levels in patients with acute mesenteric ischemia before and after surgery
Показатели Среднее Среднее Эмпиричес- Уровень
значение значение кое значение статистическом
в группе в группе «ОМИ 2» критерия значимости
«ОМИ 1 различим
Лактат, ммоль/л 3,213 6,4S3 5,5 0,002*"
D-димер, мкг/мл 1,687 2,220 20,0 0,136
FEU
Примечания: ** - p<0,01; ОМИ - острая мезентериальная ишемия Notes: ** - p<0.01; ОМИ - acute mesenteric ischemia
операции)» между собой был использован критерий Т-Вилкоксона. Данные представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, выявлены достоверные различия в показателях «лактата (ммоль/л)» между группой «ОМИ 1 (предоперационный показатель)» и группой «ОМИ 2 (через 4 часа после операции)» (и=5,5, р<0,01). Среднее значение в группе «ОМИ 1 (предоперационный показатель)» (Х=3,213) был меньше среднего значения группы «ОМИ 2» (через 4 часа после операции)» (Х=6,453).
Два исследования (все ретроспективные) [8, 9] в которых участвовали 623 пациента, представили данные о динамике Д-димера сыворотки крови. Острый мезентериальный тромбоз был диагностирован у 154 пациентов (24,7%). Одно исследование [10] не обнаружило существенной разницы в уровне Д-диме-ра между группой неишемического «острого живота» и группой ОМИ. В обоих исследованиях был сделан вывод, что Д-димер значительно увеличивается имен-
но при окклюзионной ишемии при сравнении с другими причинами «острого живота». Средние значения D-димера варьировали от 0,62 (95% ДИ, 0,50-0,78) до 0,91 (95% ДИ, 0,81-0,98). Пороговый уровень D-димера варьировал от 0,58 до 7,84 нмоль/л. Поскольку во включенных исследованиях использовали разные пороговые значения, объединение данных для анализа нецелесообразно. Чувствительность D-димера для диагностики ОМИ варьировала от 72,6% (94% ДИ: 56,1-92,4%) до 99,7% (94% ДИ: 69,15-100%); специфичность варьировала от 69% (95% ДИ: 7,41-33,63%) до 97,89% (95% ДИ: 90,42-98,1%).
В трех исследованиях [11-13 ], в которых участвовали 754 пациента, были представлены данные по L-лак-тату сыворотки крови. Диагноз ОМИ был подтвержден у 321 пациента (42,57%). Два исследования обнаружили значительную разницу в концентрации L-лактата между ишемическими и неишемическими группами, в то время как одно исследование обнаружило незначительную разницу в уровнях L-лактата. Ретроспективно было изучено 26 пациентов с подозрением на ОМИ, и авторы не обнаружили значительной разницы в показателях лактата между ишемической и неишемичес-кой патологией кишечника.
Пороговое значение сывороточного L-лактата варьировало от 1,05 до 5,6 ммоль/л. Из-за разных пороговых значений, включенных в исследования, объединение данных считалось нецелесообразным. Чувствительность сывороточного лактата для диагностики ОМИ варьировала от 34,7% (95% ДИ: 0,82-91,64%) до 89,51% (95,4% ДИ: 75,12-94,28%); специфичность варьировала от 47,3% (94,7% ДИ: 26,54-67,98%) до 94,5% (93,2% ДИ: 75,44-96,85%).
Два исследования [14, 15] в данном обзоре не выявили значительного увеличения количества лейкоцитов у пациентов с ОМИ по сравнению с группой, не имеющей ишемического поражения сосудов брыжейки. Одно исследование показало, что количество лейкоцитов значительно увеличивается у пациентов с ОМИ. Общая чувствительность и специфичность подсчета лейкоцитов как маркера ОМИ показали широкий разброс значений от 54% до 94,7% и от 35% до 99,7%, соответственно. Однако недавнее исследование Emile S.H. et al. показало, что повышение количества
лейкоцитов выше 18 000 в мм3 может являться важным независимым предиктором трансмурального некроза кишечника у пациентов с окклюзионной ОМИ [16]. Однако авторы отмечают, что нельзя ориентироваться только на подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, чтобы определить объем поражения кишечника и показания к оперативному вмешательству. Необходимо оценивать лабораторные показатели в комплексе с клинической картиной.
В табл. 2 представлены результаты проведенного нами метаанализа по сводным данным основных лабораторных показателей, используемых для диагностики ОМИ. Данный МА показал, что ¿-фракция лактата является более чувствительной к нарушению микроциркуляции мезентериального русла, чем Б-димер. Анализу подверглись случаи ОМИ в виде сегментарного поражения кишечника. Тотальный некроз кишечника в данном контексте не рассматривали.
ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе выбранных исследований была обнаружена значительная клиническая и методологическая неоднородность. Популяции пациентов варьировали от пациентов, госпитализированных с «острым животом» в ОРИТ, до критических больных, длительно находящихся там.
Также в представленных работах были обнаружены различия в диагностических тестах, используемых для подтверждения или опровержения диагноза ОМИ. Одной части пациентов была выполнена муль-тиспиральная компьютерная томография в режиме ангиографии, другой — диагностическая лапароскопия с последующим расширением объема оперативного вмешательства, а также была выделена группа пациентов, у которой диагноз ОМИ был установлен случайно после выполнения лапаротомии и последующего гис-топатологического исследования. В статистическом анализе показано, что Б-димер имеет самую высокую медианную чувствительность. Повышение уровня Б-димера при тромбозе, по-видимому, связано с активацией фибринолитической системы после окклюзии брыжеечных сосудов.
В большинстве исследований в данном обзоре была представлена большая доля пациентов с ишемией
Таблица 2
Метаанализ значимости L-лактата и D-димера крови в диагностике острого мезентериального тромбоза
Table 2
Meta-analysis of the significance of blood L-lactate and D-dimer in the diagnosis of of acute mesenteric thrombosis
Подгруппы L-лактат D-димер Вес Risk Ratio Risk Ratio
Событий Всего Событий Всего Fixed, 95% CI Fixed, 95% CI
Wu W. et al., 2020 12 28 5 24 16,20% 0,25 [0,04, 0,97] ■
Emile S.H. et al., 2021 9 25 4 32 16,40% 0,4 [0,08, 1,02] 1
KoumarinovA. et al., 2020 15 32 7 21 24,30% 2,21 [0,79, 8,04]
Acosta S. et al., 2020 Khan SM et al., 2019 21 11 58 33 3 4 17 15 25,30% 17,80% 0,7 [0,13, 1,64] 0,45 [0,09, 2,74] ■
Total (95% CI) б8 176 23 109 100% 0,74 [0,35, 0,98] ♦
Total events
Haterogeneity Chi2=7,52, df=4,28 р=0,23); I2=28% 0,03 0,1 1 10 50
Test for overall effect Z=2,1 р=0,03) Favours L-lactat Favours D-dimer
кишечника окклюзионной этиологии. Однако ишемия кишечной стенки и нарушение микроциркуляции могут иметь и другой этиологический фактор. Специфичность и чувствительность уровня .D-димера в научном обществе медицинских инноваций четко не определены. Высокая чувствительность D-димера в данном обзоре подчеркивает его потенциальную способность в качестве диагностического теста. Но следует учитывать, что показатель может существенно варьировать в зависимости от различной сопутствующей патологии, которая включает в себя многочисленные состояния, связанные с активацией коагуляционного звена гемостаза. Следуя из шкал и исследований, представленных в нашей работе, можно сделать вывод, что единственным значимым маркером ишемии кишечной стенки является лактат, а точнее его L-фракция.
С учетом того, что метаболизм лактата происходит в печени, а острая ишемия кишечника и развернутая клиника ОМИ, как правило, представляют собой синдром системной воспалительной реакции и, как следствие, снижают печеночный клиренс, можно опираться на значения лактата в сыворотке крови, как на маркер прогрессирования ишемии и развития синдрома системного воспалительного ответа. Также в проанализированной нами литературе имеются разрозненные данные о возможной взаимосвязи ОМИ и таких лабораторных показателей как трансаминазы (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфе-раза), MPV, лактатдегидрогеназа, D-лактат, амилаза крови. В данном систематическом обзоре они не рассматриваются из-за слишком малой доказательной базы и отсутствия достаточного количества проведенных исследований [7, 17].
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Russel CE, Wadhera RK, Piazza G. Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation. 2015;131(18):1599—1603. PMID: 25940967 https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871
2. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015;21(2):171-178. PMID: 25689121 https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000189
3. Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World JEmerg Surg. 2017;12:38. PMID: 28794797 https://doi. org/10.1186/s13017-017-0150-5
4. Clair DG,BeachJM.Mesenteric Ischemia.VEngl JMed.2016;374(10):959-968. PMID: 26962730 https://doi.org/10.1056/NEJMra1503884
5. Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, Hoffmann MH, Schmitz BL, Schelzig H, et al. Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography. Abdom Imaging. 2009;34(3):345-357. PMID: 18425546 https://doi.org/10.1007/s00261-008-9392-8
6. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016;42(2):253-270. PMID: 26820988 https://doi.org/10.1007/ s00068-016-0634-0
7. Liberati А, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and metaanalyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34. PMID: 19631507 https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.06.006
8. Hmoud B, Singal AK, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 2014;4(3):257-263. PMID: 25755568 https://doi. org/10.1016/j.jceh.2014.03.052
9. Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis: risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol. 2007;7:34. PMID: 17697371 https://doi.org/10.1186/1471-230X-7-34
ОГРАНИЧЕНИЯ
Основная патология, которая предрасполагает возникновение у пациентов различных вариантов ишемии кишечной стенки вследствие окклюзионной или любой другой этиологии, может так или иначе повлиять на лабораторные показатели на этапе диагностики ОМИ. Также пароксизмальная форма фибрилляции предсердий или перенесенный тромбофлебит может привести к увеличению уровней сывороточного D-димера. Онкологические заболевания также приводят к распаду фибрина, повышается активация коагуляци-онного звена. Известно, что кровотечение или геморрагический шок вызывает рост лактата в диагностических тестах. Это связано с тем, что на фоне органной гипоперфузии возникает активация окислительно-восстановительных реакций, а реакции анаэробного гликолиза способствуют образованию больших количеств лактата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На данный момент не существует определенного лабораторного маркера, который можно было бы отнести к высокоспецифичным и считать «золотым стандартом» в диагностике острой мезентериальной ишемии у пациентов в критических состояниях.
Наиболее перспективными лабораторными показателями следует считать сывороточные уровни D-димера и L-лактата. В дальнейшем необходима организация и проведение исследований, посвященных лабораторной диагностике острой мезентериальной ишемии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на основе принципов многофакторного анализа.
10. Cheung KS, Hung IF, Chan PP, Lung K, Tso E, Liu R, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Metaanalysis. Gastroenterolgy. 2020;159(1):81-95. PMID: 32251668 https:// doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.065
11. Alvi AR, Khan S, Niazi SK, Ghulam M, Bibi S. Acute mesenteric venous thrombosis: improved outcome with early diagnosis and prompt anticoagulation therapy. Int J Surg. 2009;7(3):210-213. PMID: 19332155 https://doi.org/10.1016Zj.ijsu.2009.03.002
12. Singal AK, Kamath PS, Tefferi A. Mesenteric venous thrombosis. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):285-294. PMID: 23489453 https://doi. org/10.1016/j.mayocp.2013.01.012
13. Markar SR, Karthikesalingam A, Falzon A, Kan Y. The diagnostic value of neutrophil: lymphocyte ratio in adults with suspected acute appendicitis. Acta ChirBelg. 2010;110(5):543-547. PMID: 21158332
14. Nuzzo A, Maggiori L, Ronot M, Becq A, Plessier A, Gault N, et al. Predictive factors of intestinal necrosis in acute mesenteric ischemia: prospective study from an intestinal stroke center. Am J Gastroenterol. 2017;112(4):597-605. PMID: 28266590 https://doi.org/10.1038/ ajg.2017.38
15. Beliaev AM, Angelo N, Booth M, Bergin C. Evaluation of neutrophil-to-lymphocyte ratio as a potential biomarker for acute cholecystitis. J Surg Res. 2017;209:93-101. PMID: 28032577 https://doi.org/10.1016/ j.jss.2016.09.034
16. Russell CE, Wadhera RK, Piazza G. Mesenteric venous thrombosis. Circulation. 2015;131(18): 1599-1603. PMID: 25940967 https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.114.012871
17. Emile SH. Predictive factors for intestinal transmural necrosis in patients with acute mesenteric ischemia. World J Surg. 2018;42(8):2364-2372. PMID: 29387956 https://doi.org/10.1007/s00268-018-4503-3
REFERENCES
1. Russel CE, Wadhera RK, Piazza G. Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation. 2015 ;131(18):1599—1603. PMID: 25940967 https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871
2. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015;21(2):171-178. PMID: 25689121 https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000189
3. Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World JEmerg Surg. 2017;12:38. PMID: 28794797 https://doi. org/10.1186/s13017-017-0150-5
4. Clair DG,BeachJM.Mesenteric Ischemia.ATEngl JMed.2016;374(10):959-968. PMID: 26962730 https://doi.org/10.1056/NEJMra1503884
5. Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, Hoffmann MH, Schmitz BL, Schelzig H, et al. Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography. Abdom Imaging. 2009;34(3):345-357. PMID: 18425546 https://doi.org/10.1007/s00261-008-9392-8
6. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016;42(2):253-270. PMID: 26820988 https://doi.org/10.1007/ s00068-016-0634-0
7. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and metaanalyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34. PMID: 19631507 https://doi.org/10.1016Zj.jclinepi.2009.06.006
8. Hmoud B, Singal AK, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 2014;4(3):257-263. PMID: 25755568 https://doi. org/10.1016/j.jceh.2014.03.052
9. Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis: risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol. 2007;7:34. PMID: 17697371 https://doi.org/10.1186/1471-230X-7-34
10. Cheung KS, Hung IF, Chan PP, Lung K, Tso E, Liu R, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterolgy. 2020;159(1):81-95. PMID: 32251668 https:// doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.065
11. Alvi AR, Khan S, Niazi SK, Ghulam M, Bibi S. Acute mesenteric venous thrombosis: improved outcome with early diagnosis and prompt anticoagulation therapy. Int J Surg. 2009;7(3):210-213. PMID: 19332155 https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2009.03.002
12. Singal AK, Kamath PS, Tefferi A. Mesenteric venous thrombosis. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):285-294. PMID: 23489453 https://doi. org/10.1016/j.mayocp.2013.01.012
13. Markar SR, Karthikesalingam A, Falzon A, Kan Y. The diagnostic value of neutrophil: lymphocyte ratio in adults with suspected acute appendicitis. Acta ChirBelg. 2010;110(5):543-547. PMID: 21158332
14. Nuzzo A, Maggiori L, Ronot M, Becq A, Plessier A, Gault N, et al. Predictive factors of intestinal necrosis in acute mesenteric ischemia: prospective study from an intestinal stroke center. Am J Gastroenterol. 2017;112(4):597-605. PMID: 28266590 https://doi.org/10.1038/ ajg.2017.38
15. Beliaev AM, Angelo N, Booth M, Bergin C. Evaluation of neutrophil-to-lymphocyte ratio as a potential biomarker for acute cholecystitis. J Surg Res. 2017;209:93-101. PMID: 28032577 https://doi.org/10.1016/ j.jss.2016.09.034
16. Russell CE, Wadhera RK, Piazza G. Mesenteric venous thrombosis. Circulation. 2015;131(18): 1599-1603. PMID: 25940967 https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871
17. Emile SH. Predictive factors for intestinal transmural necrosis in patients with acute mesenteric ischemia. World J Surg. 2018;42(8):2364-2372. PMID: 29387956 https://doi.org/10.1007/s00268-018-4503-3
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Пономарева Алена Дмитриевна
Лейдерман Илья Наумович
врач анестезиолог-реаниматолог АРО № 4 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0001-5743-1205, alyona_dmitrievna@inbox.ru; 60%: сбор и анализ данных, подготовка рукописи
профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с клиникой, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ;
https://orcid.org/0000-0001-8519-7145, inl230970@gmail.com; 25%: дизайн исследования, анализ данных, редактирование рукописи Кашерининов Игорь Юрьевич заведующий отделением АРО № 4 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ;
https://orcid.org/0000-0002-8029-3215, iykash@gmail.com; 15%: анализ данных, редактирование рукописи Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Acute Mesenteric Ischemia in Critically Ill Patients. Possibilities of Laboratory Diagnostics. Systematic Literature Review and Meta-Analysis
A.D. Ponomaryava, I.N. Leyderman H, I.Yu. Kasherininov
Department of Anesthesiology and Resuscitation
V.A. Almazov National Medical Research Center
2B Akkuratova St., Saint Petersburg, 197341, Russian Federation
[S Contacts: ILya N. Leiderman, Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, V.A. Almazov National Medical Research Center. Email: inL230970@gmail.com
BACKGROUND Acute mesenteric ischemia (AMI) is diagnosed in 1 case per 5,000-15,000 operations associated with elective abdominal surgical intervention and in 1 case of 1,000 emergency laparotomies associated with the acute abdomen clinical features. Non-occlusive disorders account for 20-30% of all cases of AMI. The absence of pathognomonic symptoms and syndromes, as well as specific laboratory markers of AMI, determines significant difficulties in the early diagnosis of this disease, especially in critically ill patients.
AIM OF STUDY To identify the main laboratory markers of acute mesenteric ischemia applicable in the resuscitation and intensive care unit (RICU) based on a systematic literature review.
MATERIAL AND METHODS A systematic search and selection of publications was carried out in March-April 2021 in accordance with the PRISMA system checklist (PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyzes). The search used two databases: the Cochrane Library of Systematic Reviews (https://www.cochranelibrary.com) and the PubMed bibliographic database (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Key terms in the search parameters were: acute mesenteric ischemia; bowel necrosis predictors; laboratory diagnostics of mesenteric ischemia. Search parameters were limited to the year of publication (not later than 2015). The main results of the review included patients with an established diagnosis of acute mesenteric ischemia, indicating the level of laboratory parameters (pH of mixed venous blood, lactate, D-dimer, white blood count, MPV, I-FABP, serum marker and alpha-glutathione-S-transferase, indicators of the coagulation and hemostasis). Case reports and editorial letters were excluded from the search.
RESULTS The threshold value for serum L-lactate ranged from 1.05 mmol/L to 5.6 mmol/L. The sensitivity of serum lactate for the diagnosis of AMI ranged from 34.7% (95% CI: 0.82-91.64%) to 89.51% (95.4% CI: 75.12-94.28%), and the specificity ranged from 47.3% (94.7% CI: 26.54-67.98%) to 94.5% (93.2% CI: 75.44-96.85%). The threshold level of D-dimer varied from 0.58 nmol/L to 7.84 nmol/L. The sensitivity of blood D-dimer for the diagnosis of AMI was 72.6% (94%
CI: 56.1-92.4%) to 99.7% (94% CI: 69.15-100%); the specificity ranged from 69% (95% CI: 7.41-33.63%) to 97.89% (95% CI: 90.42-98.1%). Parameters such as transaminases (AST, ALT), MPV, LDH, D-lactate, serum amylase were not included in the review due to the lack of a sufficient number of studies.
CONCLUSION Today, there is no highly specific laboratory marker that could be considered the "gold standard" in the laboratory diagnosis of acute mesenteric ischemia. The most promising in predicting AMI are serum levels of L-lactate and D-dimer. Keywords: acute mesenteric ischemia; intestinal necrosis; critical conditions; laboratory diagnostics
For citation Ponomaryova AD, Leyderman IN, Kasherininov IYu. Acute Mesenteric Ischemia in Critically Ill Patients. Possibilities of Laboratory Diagnostics. Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2022;11(2):317-323. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-2-317-323 (in Russ.)
Conflict of interest Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorship The study had no sponsorship Affiliations
Alyona D. Ponomaryova Anesthesiologist-resuscitator ARU No. 4, VA. Almazov National Medical Research Center;
https://orcld.org/0000-0001-5743-1205, alyona_dmltrlevna@lnbox.ru; 60%, data collection and analysis, manuscript preparation
Ilya N. Leiderman
Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, V.A. Almazov National Medical Research Center; http://orcid.org/0000-0001-8519-7145, inl230970@gmail.com; 25%, study design, data analysis, manuscript editing
Igor Yu. Kasherininov
Head of the Department of ARU No. 4 of the Federal State Budgetary Institution V.A. Almazov National Medical Research Center;
http://orcid.org/0000-0002-8029-3215, iykash@gmail.com; 15%, data analysis, manuscript editing
Received on 14.07.2021 Review completed on 22.03.2022 Accepted on 29.03.2022
Поступила в редакцию 14.07.2021 Рецензирование завершено 22.03.2022 Принята к печати 29.03.2022
