CC BY
289
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
YAK 616.717.4-001.1-089.8
ГАВРИЛОВ И.И., БРЫСЮКГ.П., iAHAYKM.B, ГАЛЯН A.B., ГАВРИЛОВ И.И. (МЛ.) Луганский государственный медицинский университет Городская клиническая многопрофильная больница № 9, г. Луганск
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛАСТИНАМИ С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ
Резюме. Проведен анализ результатов лечения 59 больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, у которых была использована пластина с угловой стабильностью LPHP. Предложена этапность ведения данного контингента больных в послеоперационном периоде. Yстановлено, что использование пластины LPHP при данных повреждениях обеспечивает адекватную стабильность костных фрагментов и предотвращает развитие нестабильности плечевого сустава. Ключевые слова: переломы, проксимальный отдел плечевой кости, пластины с угловой стабильностью.
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5 % от всех переломов скелета [9] и 32— 65 % от переломов плечевой кости [8]. Наиболее часто они наблюдаются у лиц пожилого возраста, страдающих остеопорозом. Из всех переломов проксимального отдела плечевой кости особые трудности для лечения представляют многофрагментарные переломы (3- и 4-фрагментарные), которые составляют около 20 % от всех переломов проксимального отдела плечевой кости, при этом неудовлетворительные результаты лечения больных с данными повреждениями превышают 30 % [7].
Известно, что консервативное лечение больных с данной патологией малоэффективно, а оперативное — сопряжено с развитием различных осложнений. Наиболее частыми осложнениями оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости являются контрактуры плечевого сустава, вторичное смещение костных фрагментов, асептический некроз головки плечевой кости, несостоятельность ротаторной манжеты [3]. Таким образом, лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости до настоящего времени продолжает оставаться актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Оно требует индивидуального подхода к остеосинтезу в зависимости от характера повреждения и времени, прошедшего с момента травмы.
В последнее время для накостного остеосинтеза все чаще стали применять пластины с угловой стабильностью ЬСР, а для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости — пластины ЬРНР [5].
Пластины с угловой стабильностью представляют собой своеобразный «стержневой аппарат», расположенный максимально близко к кости и вследствие этого лишенный всех недостатков обычного наружного фиксатора [5]. Кроме того, в силу конструктивных особенностей пластины с угловой стабильностью лишены также недостатков, присущих компрессирующим пластинам. Во-первых, они не оказывают давления на периост и кортикальный слой кости и тем самым не нарушают кровообращения в костных фрагментах, а во-вторых, исключается возможность миграции им-плантата благодаря расположению винтов под углом относительно друг к другу и жесткому блокированию их головок в пластине [1, 5].
Цель данной работы заключалась в анализе собственного опыта по использованию пластин с угловой стабильностью (ЬРНР) для лечения больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости.
Материал и методы
В травматологическом отделении Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 9 за период с 2006 по 2010 год прооперировано 59 пациентов с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости. Из них было 18 (30,5 %) мужчин и 41 (69,5 %) женщина. Возраст пострадавших варьировал от 40 лет до 81 года. Средний возрастной показатель был равен 60,2 года.
Из 59 пациентов у 34 имели место 3-фрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости по классификации №ег, у 25 — 4-фрагментарные, из которых у 3 пациентов перелом сочетался с вывихом фрагмента головки плечевой кости.
Всем пациентам было проведено оперативное лечение в плановом порядке. Сроки с момента травмы до момента операции — 5—7 суток. Указанные сроки оперативных вмешательств зависели от времени обращения пациентов за медицинской помощью и наличия сопутствующей соматической патологии, которая требовала терапевтической коррекции в предоперационном периоде. В предоперационном периоде всем больным проводилось клиническое обследование, рентгенография проксимального отдела плеча в прямой, боковой (трансторакальной), а по возможности и в аксиальной проекциях. В отдельных случаях выполнялась компьютерная томография травмированной области.
Методика синтеза переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной ЬРНР заключалась в следующем. Под общей анестезией в положении пациента по типу «пляжного кресла» выполняли дельтовидно -пекторальный доступ [6]. Определяли положение и состояние костных фрагментов, осуществляли их репозицию. При этом сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча являлось ориентиром при репозиции костных фрагментов. После репозиции фрагментов выполняли их провизорную фиксацию 2—3 спицами Киршнера. Пластину ЬРНР укладывали на кость на 5—7 мм каудальнее верхушки большого бугорка и на 10 мм дорсальнее межбугорковой борозды, а расстояние между пластиной и костью, как правило, составляло около 1—2 мм. Обычно вводили 4 блокирующих винта в головку и 3 блокирующих винта в диафиз плечевой кости. При наличии признаков остеопороза осуществляли бикортикальное введение винтов в диафиз кости. В отдельных случаях костные фрагменты перелома фиксировали к специальным отверстиям в пластине транс-оссальными швами. После завершения остеосинтеза перелома удаляли провизорные спицы и устанавливали активный дренаж раны.
Послеоперационное лечение пациентов, которым был выполнен синтез пластиной ЬРНР, условно разделено нами на 3 периода:
1. Ранний послеоперационный период составлял 12—14 суток (с момента операции до снятия швов). Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости в раннем послеоперационном периоде включало иммобилизацию поврежденной конечности на клиновидной подушке, обезболивание пациента, антибиотикотерапию, назначение нестероидных противовоспалительных средств курсом 5—7 суток, УВЧ- и магнитотерапию на область надплечья. Больным рекомендовали маятникообразные движения в поврежденном плечевом суставе, пассивное сгибание и отведение плеча.
2. Промежуточный период составлял около 6 недель (с момента снятия швов до первого рентген-контроля). Задачами промежуточного периода являлись восстанов-
ление объема движений в плечевом суставе, восстановление тонуса дельтовидной мышцы и мышц-ротаторов плеча, профилактика возникновения шейно-плечевого нейродистрофического синдрома. В этот период больным назначали разработку движений в плечевом суставе путем выполнения пассивных упражнений, обучали изометрической гимнастике для мышц верхней конечности. С целью уменьшения мышечного спазма и болевого синдрома больным назначали реоваготропные препараты и препараты витаминов группы В. Иммобилизацию поврежденной конечности осуществляли ко-сыночной повязкой.
3. Поздний послеоперационный период продолжался до восстановления трудоспособности пациента (до 3—6 месяцев с момента операции). В позднем послеоперационном периоде усилия хирурга и пациента были направлены на восстановление объема активных движений в плечевом суставе и профессиональной трудоспособности пациента. В этом периоде пациенты выполняли активные движения в плечевом суставе, проходили комплексный курс реабилитационного лечения в условиях водолечебницы или реабилитационного центра.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, которым был выполнен остеосинтез пластинами LPHP, прослежены у всех пациентов данной группы в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Контрольный осмотр пострадавших проводили первые 6 месяцев ежемесячно, затем один раз в три месяца. Через 9—12 месяцев с момента операции ставили вопрос об удалении металлоконструкции. Во время контрольного осмотра пациентов основное внимание уделяли жалобам, определяли объем активных и пассивных движений в оперированной конечности, оценивали состояние кожных покровов и мышц предплечья и плеча. Рентгенологический контроль выполняли в сроки 6 недель и в 3, 6, 12 месяцев с момента операции. При оценке результатов лечения придерживались шкалы Constant Score [10].
Оценка «отлично» была определена у 18 пациентов, «хорошо» — у 20, «удовлетворительно» — у 12, а неудовлетворительный результат имели 9 пациентов.
Главное преимущество использования пластины LPHP при лечении многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости заключалось в том, что удавалось добиваться не только стабильной фиксации костных фрагментов, но и предотвратить возникновение вертикальной и горизонтальной нестабильности плечевого сустава. Это объясняется тем, что пластина LPHP имеет дополнительные отверстия, которые могут быть использованы для фиксации отрывных переломов и поврежденного связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Анкерная роль пластины LPHP позволяла при ее использовании разрабатывать движения в плечевом суставе уже в раннем послеоперационном периоде.
Том 12, №3 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
155
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаоИИопег
Рисунок 1. Рентгенограмма плечевого сустава больной М., 54 лет, при поступлении
В наших наблюдениях не было отмечено явлений субакромиального импиджмента и миграции металлоконструкций с вторичным смещением костных фрагментов.
Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием асептического некроза головки плечевой кости. У этих пациентов наблюдались выраженные явления нейродистрофических нарушений поврежденной конечности и стойкая приводящая контрактура плечевого сустава. Данным пациентам в промежуточном послеоперационном периоде, при рентгенологическом исследовании, которое указывало на прогрессирование локального остеопороза и развитие асептического некроза головки плечевой кости, было предложено эндопротезирование плечевого сустава. Однако от предложенной тактики лечения пациенты отказались.
Тем не менее значительное количество положительных результатов при лечении больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости с использованием пластины ЬРНР позволяет ре-
Рисунок 2. Рентгенограмма плечевого сустава больной М., 54 лет, после операции
комендовать данную методику лечения для более широкого внедрения в практическое здравоохранение.
Приводим одно из наблюдений. Пациентка М., 54 лет, находилась на лечении в отделении травматологии 9-й городской больницы г. Луганска с диагнозом: закрытый перелом шейки правой плечевой кости со смещением, отрывом большого бугорка (рис. 1). Травма в быту 15.05.2009 г., 19.05.2009 выполнена операция: металлоостеосинтез шейки правой плечевой кости пластиной ЬРНР по вышеописанной методике (рис. 2). Послеоперационное течение гладкое. Проведено послеоперационное лечение по приведенной схеме. Функция правого плечевого сустава и трудоспособность (машинист подъема) восстановлена к 12-й неделе с момента операции. При контрольном осмотре через 6 месяцев и 1 год после операции косметических и функциональных нарушений нет, жалоб не предъявляет (рис. 3). Работает по своей профессии.
Рисунок 3. Функция конечности через 1 год с момента операции: А — сгибание, Б — отведение, В — наружная ротация
В
Выводы
1. Анализ наших наблюдений по использованию пластин с угловой стабильностью при остеосинтезе многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости свидетельствует о высокой эффективности данной методики.
2. Для достижения положительных исходов при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости пластинами LPHP важным моментом является соблюдение предложенной этапности ведения больных в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологический погружной остеосинтез на современном этапе // Вестн. травматол. ортопед. — 2003. — № 3. — С. 20-26.
2. Tile М. Переломы проксимального отдела плеча // Margo Anterior. — 1997. — № 5-6. — С. 1-15.
3. Hoffmeyer Р. Переломы проксимальной части плечевой кости со смещением // Margo Anterior. — 2001. — № 5-6. — С. 5-12.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edition by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 11th ed. — Mosby, 2007. — Vol. 3. — P. 3377-3388.
5. Neubauer Th., Wagner М., Hammerbauer Ch. Пластины с угловой стабильностью LCP — новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортопед. — 2003. — № 3. — С. 27-35.
6. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллин-герХ. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — Springer-Verlag, 1996. — С. 438-441.
7. Литвин Ю.П., Швень Ю.М. Лкування трьох- та чотирьохфрагментарних переломiв проксимального вiддiлу плечовоИ шстки. Погляд на проблему // Збiрник наукових праць XV зИзду ортопедiв-травматологiв Украти, м. Дшпропетровськ, 2010р. — С. 229.
8. Прозоровский В.Ф., Гнедушкин Ю.Н. Лекции по актуальным вопросам ортопедии и травматологии. Заболевания и повреждения плечевого сустава. — X., 1997. — С. 68.
9. Koukakis A., Apostolou C.D., Taneja T. et al. Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate: early experience // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2006. — 442. — P. 115-120.
10. Constant C.R., Murley A.H.G. A clinical method of functional assessment of the shoulder // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1987. — 214. — 160-164.
Получено 17.10.11 □
Гаврилов!.!., Брисюк Г.П., ГайдукМ.В., Галян A.B., Гаврилов!.!. (мол.)
Луганський державний медичний унверситет
Мська кл!н!чна багатопрофльна лкарня № 9, м. Луганськ
ОСТЕОСИНТЕЗ nEPEAOMiB ПРОКСИМАЛЬНОГО BiAAiAY ПЛЕЧОВО1 ЮСТКИ ПЛАСТИНАМИ З КУТОВОЮ CTABiAbHiCTra
Резюме. Виконано анатз результайв лшування 59 хво-рих i3 багатофрагментарними переломами проксимального вщщлу плечово! истки, у яких використовували пластини з кутовою стабшьшстю LPHP. Запропонована етапшсть веден-ня даного контингенту хворих у шсляоперацшному перюдг Встановлено, що використання пластини LPHP у хворих i3 наведеними пошкодженнями забезпечуе адекватну ста-бшьшсть исткових фрагментш i запобтае розвитку неста-бшьносй плечового суглоба.
Kro40Bi слова: переломи, проксимальний вщдш плечово! истки, пластини з кутовою стабшьтстю.
GavrilovI.I., Brisuk G.P., GaydukM.V., Galyan A.V., GavrilovI.I. Jr
Lugansk State Medical University
Municipal Clinical Hospital № 9, Lugansk, Ukraine
OSTEOSYNTHESIS OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURES USING THE LOCKING COMPRESSION PLATE
Summary. The results of treatment of 59 patients with multi-fragmented fractures of the proximal humerus using the locking compression plate LPHP were analyzed. There has been offered staging management for these patients in the postoperative period. The plate LPHP was found to provide the adequate stability of bone fragments in the patients with such injuries, and prevents the development of instability of the shoulder joint.
Key words: fractures, proximal humerus, locking compressive plates.
TOM 12, №3 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
157
