Научная статья на тему 'Остеопороз у больных ювенильным ревматоидным артритом'

Остеопороз у больных ювенильным ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
117
21
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Н. Н. Каладзе, Н. В. Савелко

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Остеопороз у больных ювенильным ревматоидным артритом»

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 616.831-009.11:616.72-002

H.H. Каладзе, Н.В. Савелко ОСТЕОПОРОЗ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь

Проблема остеопороза в педиатрии приобретает все большую актуальность, так как именно в детском возрасте происходят основные процессы синтеза и моделирования костной ткани, активное накопление и достижение пика костной массы. Создание условий для достижения пиковой костной массы, максимально возможной в пределах генетического потенциала организма, является одним из основных факторов, определяющих впоследствии величину костной массы, а также на предрасположенность к переломам и, фактически, влияет на качество и продолжительность жизни в преклонном возрасте [14, 27, 28].

В развитии остеопении и остеопороза при юве-нильном ревматоидном артрите (ЮРА) имеют значение, прежде всего, патогенетические механизмы болезни, среди которых ведущая роль отводится иммуновоспалительным процессам [13, 19]. Развитию остеопороза способствуют длительная медикаментозная терапия (цитостатики, глюкокорти-коиды и др.), гиподинамия, снижение физической работоспособности, контрактуры, мышечная гипотрофия [9].

На всех этапах реабилитации больных ЮРА необходимо направлять усилия на профилактику и лечение структурно-функциональных нарушений костной ткани [13, 36].

Основные принципы профилактики и лечения остеопороза включают этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиологическое лечение: а) лечение основного заболевания (при вторичном остеопорозе); б) отмена (при возможности) препаратов, оказавших ятро-генный эффект. Патогенетическая терапия: а) снижение (подавление) костной резорбции; б) стимуляция костеобразования; в) воздействие на эти процессы одновременно. Симптоматическое лечение: а) диета, сбалансированная по кальцию, фосфору, микроэлементам, белкам, витаминам, антиоксидантам; б) препараты кальция; в) лечебная физическая культура, дозированная физическая нагрузка; г) физиотерапевтические методы; д) ортопедические методы; е) обезболивающие препараты [12, 37].

При ревматоидассоциированном остеопорозе в комплекс лечебных мероприятий также входят: использование наиболее низких доз глюкокортико-стероидов и сокращение срока их приема, использование препаратов с незначительно выраженным остеопоротическим эффектом (дефлазакорт, ме-тилпреднизолон), изменения способа введения

препаратов - наиболее предпочтительно чередование перорального приема с парентеральным, в том числе периартикулярным введением, использование пульс-терапии, меньше влияющей на процессы ремоделирования, чем постоянный прием глю-кокортикостероидов [58]. Важно соблюдение принципа: «максимальная эффективность минимальной дозы глюкокортикостероидов за минимально оптимальное время» [22].

Протекторное действие на костную ткань нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) объясняют их противовоспалительным действием, снижением активности системного аутоиммунного процесса [35]. НПВП снижают активность циклооксигеназ, блокируют синтез про-воспалительных простагландинов из арахидоно-вой кислоты. Селективные ингибиторы циклоок-сигеназы-2 восстанавливают активность ГКС-рецепторов синовиальных фибробластов человека, предотвращают деградацию хряща, оказывают анаболическое действие [4, 22, 45].

Важное место в профилактике остеопороза во всех возрастных периодах занимает рациональное питание, играя важную роль в формировании пика костной массы в молодом возрасте [30, 54]. Недостаточное употребление кальция отрицательно сказывается на линейном росте и сопровождается уменьшением минеральной плотности кости. Ус -тановлено, что ежедневное употребление кальция менее 400 мг сопровождается постепенной задержкой роста и снижением массы школьников. Согласно данным украинских и зарубежных исследователей установлено недостаточное потребление кальция с продуктами питания более чем у 75 % детей [20, 41]. Са принадлежит определяющая роль в метаболизме костной ткани. В зависимости от возраста содержание Са в организме колеблется в пределах от 0,8 до 1,7 %. Поскольку Са содержится в основном в костях, смена его баланса связана с усилением роста или резорбцией скелета. У детей и подростков транспорт и утилизация кальция скелетной системой в 2-3 раза выше, чем у взрослых молодого возраста, что обусловлено активным формированием и ростом костей.

Установлено, что формирование прочной кости связано также с уровнем потребления белка: при дефиците белка в рационе снижается костная масса. Большое значение для нормального формирования и развития скелета имеют также фосфор, железо, медь, цинк, йод, марганец, витамины К, С, группы В, особенно В6 [14, 52].

К медикаментозным средствам патогенетического действия относятся: 1) ингибиторы резорбции костной ткани: кальций, эстрогены, селективные стимуляторы эстрогеновых рецепторов, бисфос-фонаты, кальцитонин, иприфлавон, оссеин-гидроксиапатитный комплекс; 2) стимуляторы кос-теобразования: фториды, СТГ, анаболические стероиды, витамин Б и его активные метаболиты, ПТГ (в низких дозах), иприфлавон, оссеин-гидроксиапатитный комплекс; 3) препараты многостороннего действия: витамин Б и его активные метаболиты, витамины А, С, группы В, иприфлавон, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, кальце-мин [43].

Кальций - главное негормональное средство, которое применяется для профилактики остеопороза [15, 50]. Эффективность препаратов кальция в отношении процессов ремоделирования костной ткани изучена в эксперименте [7, 40]. В настоящее время существует три поколения препаратов кальция. К первому поколению относят простые соли кальция: глюконат, глицерофосфат, хлорид, лактат и др. Многолетний опыт использования простых солей кальция показал, что для полноценного усвоения их необходимо комбинировать с витамином Б (из расчета не менее 400мг в сутки) или его активными метаболитами - кальцитриолом (1,25(ОН)2Б3), или его предшественником - аль-факальцидиолом (1а-ОН-Б3) по 0,5г/сут [11, 48].

Ко второму поколению относят комплексы солей кальция с витамином Б, что увеличивает биодоступность кальция и улучшение эффективности лечения. Препараты третьего поколения дополнительно содержат микроэлементы, положительно влияющие на метаболизм костной и хрящевой ткани [31, 36, 57].

Препараты кальция повышают эффективность антирезорбентов в комплексной терапии остеопороза. Так, у пациентов, принимающих кальцитонин без дополнительного приема кальция, наблюдается отрицательная динамика показателя минеральной плотности костной ткани [56]. В клинической практике в последнее время широко используют препараты кальцитонина [38, 55]. Наиболее эффективным и популярным является синтетический кальцитонин лосося - миакальцик. Он выпускается в двух формах: для парентерального введения и в виде аэрозоля для интраназального использования. Детям с суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита в комплексное лечение вместе с препаратами кальция и витамином Б3 рекомендуется назначение антирезорбтивного препарата миакальцик для активного обновления костной структуры этих больных [2].

Задачей врача является адекватный подбор препаратов и методов восстановительного влияния на костную ткань, их комбинации и последовательного использования на протяжении длительного времени [17, 26, 47].

Возрастающая актуальность проблемы остеопороза объясняет необходимость изучения влияния различных методов лечения на патологический процесс.

Одним из важнейших экзогенных факторов, влияющих на прочность кости, является физическая активность [1, 39]. Некоторые данные свидетельст-

вуют в поддержку мнения о том, что применение упражнений может давать существенный эффект в формировании пика костной массы и поддержании минеральной плотности кости, замедляя ее возрастную потерю и снижая риск переломов. Мышечное напряжение, увеличение мышечной силы является необходимым фактором для поддержания постоянства костной массы [49]. Для лечения остеопороза полезны и безопасны физические упражнения с разгибанием корпуса, изотонические, изокинетиче-ские и изометрические упражнения [32].

Получено много убедительных фактов, свидетельствующих о том, что гиподинамия способствует уменьшению костной массы, снижает темпы минерализации скелета. В то же время доказано, что систематическая механическая нагрузка на кость способствует нарастанию костной массы [22]. Большинство исследователей указывает на благоприятное влияние физических упражнений на функционирование мышц и активность кардио-респираторной системы у больных РА. В частности, была обнаружена достоверная положительная динамика ряда клинических показателей, таких как утренняя скованность, суставной индекс, объем движений в суставах, СОЭ и уровень гемоглобина [51, 53].

Программа физических упражнений должна разрабатываться специалистом индивидуально для каждого больного с учетом активности РА, его стадии и выраженности деформаций [18, 44]. Низкая активность РА позволяет широко применять активные и пассивные движения, используя различные группы мышц, занятия облегченной аэробикой, гидрокинезотерапию в бассейне. Так, у больных ревматоидным артритом с поражением кисти целенаправленные методы трудотерапии (лепка, плетение, вязание), выработка правильного функционального стереотипа, ЛФК, физиотерапия и ортезирование за 24 дня стационарного этапа повышали функцию кисти на 28-35% [23].

Одним из важных этапов реабилитации больных ЮРА является санаторно-курортный с комплексным использованием как естественных, так и пре-формированных физических факторов, лечебной физической культуры, массажа, психотерапии, трудотерапии [6, 40]. Считается общепризнанным, что использование естественных физических факторов запускает эволюционно сформированные специфические механизмы реагирования, закрепленные на уровне генотипа. Разностороннее их действие на гомеостатические механизмы способствует созреванию, выработке полезных компенсаций нарушенных функций, улучшению общесоматического здоровья детей.

Физические методы лечения при реабилитации больных ревматоидным артритом применяют для снижения активности патологического процесса, ослабления и исчезновения в тканях суставов воспалительных явлений (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), купирования болевого синдрома (аналгетические методы), кор-рекции иммунной дисфункции (иммуносупрессив-ные методы), улучшения обмена соединительной ткани и эпифизарного хряща, улучшения локомоторной функции (фибромодулирующие методы) [34].

В последнее время широко проводятся исследования по изучению влияния физических факторов на костный метаболизм, возможности коррекции остеопении. Динамичность процесса ремоделиро-вания костной ткани в детском возрасте позволяет в течение санаторно-курортного этапа реабилитации получить положительные сдвиги структурно-функциональных свойств костной ткани. Применение биорезонансной вибростимуляции на фоне традиционного санаторно-курортного лечения способствовало улучшению структурно-функциональных свойств костной ткани у больных ЮРА [41].

Украинским НИИ медицинской реабилитации и курортологи проводятся исследования по изучению влияния физических факторов на свойства костной ткани, возможности лечения остеопороза [3]. Установлено, что использование минеральных вод для внутреннего приема, в частности, с повышенным содержанием кальция (не менее 200 г/л) способствует стимуляции процессов костного ре-моделирования на фоне улучшения со стороны пищеварительного тракта. После курса пелоидотерапии происходило нарастание костной массы. Применяли грязевые аппликации, грязевые ванны-болтушки, газогрязевые ванны, компрессы грязевого экстракта и грязевого отжима. Есть данные об эффективности в отношении влияния на костную ткань электрофореза кальция, фосфора, рапы, меди, ультразвука различной частоты - 22, 44 и 880

кГц, а также фонофореза 2% мази фторида натрия, 2% мази ксидифона, лазеротерапии красного и инфракрасного диапазона, КВЧ-терапии, криотерапии, магнитотерапии [4, 8]. Выявлено позитивное влияние амплипульс-электрофореза сакской рапы на костный метаболизм [10].

Грязелечение широко используется в восстановительном лечении больных ревматоидным артритом [29, 33]. Терапевтический эффект грязелечения у больных ЮРА формируется за счет влияния на патогенетические звенья заболевания. Снижается активность воспалительного процесса, уменьшаются проявления суставного синдрома, улучшается микроциркуляция и трофика тканей, процессы нейрогуморальной регуляции, что способствует улучшению измененного состояния кардиогемо-динамики, легочной вентиляции, толерантности к физической нагрузке [21]. Проведение электрофореза грязи с помощью различных токов (гальванического, диадинамических, синусоидальных модулированных), сочетание грязелечения с микроволнами, ультразвуком, магнитотерапией, индукто-термией позволяют достигнуть высокого клинического эффекта у больных ревматоидным артритом [16, 46].

Разработанные методы лечения ЮРА оказывают положительное влияние на течение заболевания, однако их влияние на костную ткань требует дальнейшего изучения.

Литература

1. Абрамова Т.Ф. Остеопороз и физическая активность: (методические рекомендации) / Т.Ф. Абрамова, Т.М. Никитина, Н.И. Ко-четкова // ЛФК и массаж. - 2006. - №12(36) - С. 21-29.

2. Бережный В.В. Д1агностика та лжування остеопорозу при сугло-бово-вюцеральнш форм! ЮРА / В. В. Бережний, Т. В. Марушко // Таврический медико-биологический вестник: Материалы V Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии». - 2006. - Том 9, №2. -С. 101.

3. Богатырева Т.В. Перспективы использования природных минеральных вод для профилактики и лечения остеопороза у больных ревматологического профиля / Т.В. Богатырева // Матер1али науково-практично! конференцп з м1жнародною участю «Акту-альш проблеми застосування мшеральних вод у медично! прак-тищ». Трускавец-Моршин, 2001р. - 2001. - С. 102-103.

4. Богатырева Т.В. Остеопороз: физические факторы реабилитации / Т.В. Богатырева, А.Н. Арват, Е.С. Иванюк // Doctor. - 2005.

- №3 (20). - С. 40-42.

5. Волосовецъ О.П. Стан i перспективи дитячо! кардюревматолопчно! служби Укра1ш / О. П. Волосовець // Ек-спериментальна i ктшчна медицина. - 2008. - №4. - С. 16-20.

6. Гармаш O.I. Кшшко-функцюнальне обгрунтування диференцшованого застосування ф1зичних чинниюв в санаторно-курортному лжуванш дггей з запальними захворюваннями суглоб1в: автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.01.33 / O.I. Гармаш; МОЗ Укра1ни, Укр.. НД1 мед. реабштацп та курортологи.

- Одеса, 2007. - 39 с.

7. Гортинська ОМ. Корекщя сумкно1 дп rinoKcii та несприятли-вих чинниюв екологи Сумщини на кктки скелета препаратом «Кальцш-Д3 Шкомед» / О.М. Гортинська // Украшський морфолопчний альманах. - 2006. - Т.4, №2. - С. 126-127.

8. Грабовская O.A. Особенности динамики клинических и остео-денситометрических показателей у больных артрозом при назначении комплекса магнитотерапии и кальцемина / O.A. Грабовская // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №3.

- С. 578-59.

9. Детская артрология: (Руководство для врачей) / Под ред. М.Я. Студеникина, A.A. Яковлевой. - Л.: Медицина, 1981. - 432 с.

10. Ежов В.В. Результаты влияния амплипульс-электрофореза сакской рапы на показатели активности остеопороза / В. В. Ежов, П.И. Коломиец, Л.В. Ежова // MaTepiara VII М1жнародно1 нау-ково-практично! конференцп «Сучасш проблеми курортно-

рекреац1ино1 дшльносп та технолопи в1дновлювального Л1ку-вання в умовах глобализацп», Мисхор, 26-27 вересня 2007р. -2007. - С. 268-270.

11. Ершова О.Б. Кальций и витамин D в профилактике и лечении остеопороза с точки зрения доказательной медицины / О. Б. Ершова // Проблемы остеологии. Тезисы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». - 2006. - Т.9, до-даток. - С. 43-44.

12. Казимирко В.К. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев. -К.: МОРИОН, 2006. - 160 с.

13. Каладзе H.H. Остеопороз и ЮРА / H.H. Каладзе // Таврический медико-биологический вестник. - 2004.- №3. - С. 68-72.

14. Коровина H.A. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей. / H.A. Коровина, И.Н. Захарова. - M., 2000. - 24 с.

15. Коровина H.A. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей: Руководство для врачей. / H.A. Коровина, И.Н. Захарова, A.B. Чебуркин. - M., 2005. - 70 с.

16. Лечебные грязи (пелоиды) Украины. Ч. 2. // Под общей редакцией M.B. Лободы, К.Д. Бабова, Т.А. Золоторевой, E.M. Никипе-ловой. - К.: КИМ, 2007. - 336 с.

17. Лукьянова Е.М. Вторичный остеопороз у детей / E.M. Лукьянова, Л.И. Омельченко // Doctor. - 2004. - №1. - С. 10-13.

18. Маргазин В.А. Системная организация лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов / В.А. Маргазин, A.C. Носкова // ЛФК и массаж. - 2005. - №4(19). - С. 9-11.

19. Марушко Т.В. Лечение остеопенического синдрома при ревматоидном артрите у детей / Т.В. Марушко // Современная педиатрия. - 2004. - №4(5). - С. 101-103.

20. Михайлов Е.Е. Влияние уровней потребляемого с пищей кальция на минерализацию костной ткани у подростков / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин // Проблеми остеологи: MaTepiara конференци «Остеопороз: ешдемюлопя, клшжа, д1агностика, профшактика та лжування». - 2006. - Том 9, додаток. - С. 75.

21. Моргатая М.А. Грязелечение при ювенильном ревматоидном артрите / M.A. Моргатая, Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - №4. - С. 25-26.

22. Омельченко Л.И. Системная глюкокортикостероидная терапия при ревматических заболеваниях у детей / Л.И. Омельченко,

B.Б. Николаенко. // Перинатология и педиатрия. - 2007. -№3(31). - С. 45-49.

23. Особенности восстановительного лечения больных ревматологического профиля [В.А. Насонова, В.П. Павлов, Т.М. Павленко и др.] // Вопросы курортологи, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2003. - №3. - С. 32-35.

24. Особенности коррекции нарушенного кальциевого обмена при ювенильном ревматоидном артрите / Е.В. Прохоров, Л.Л. Чел-пан, H.A. Акимочкина, Е.М. Вельская // Таврический медико-биологический вестник. Материалы V Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кар-диоревматологии». - 2006. - Том 9, №2. - С. 123.

25. Остеогенез при гшокшетичному синдром! / [О.М. Довгань О.М., Я.1. Федонюк, I.B. Шдгайний и др.] // Научные ведомости. -2000. - №2. - С. 46-47.

26. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. [Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, М.В. Коваленко и др.] - М., 2005. - 40 с.

27. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / Под ред. Л.П. Беневоленской, О.М. Лесняк

- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 176 с.

28. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Н.А.Коржа, В.В.Поворознюка, Н.В.Дедух, И.А.Зупанца. - Харьков: Золотые страницы, 2002. -646 с.

29. Панин С.А. Радоновые ванны в комплексе с лечебной грязью при ювенильном ревматоидном артрите / С.А. Пачин, H.H. До-гадина, Е.А. Шляпак // Материалы Международного конгресса «Здравница-2008», 21-24 мая 2008, Москва. - С. 153-154.

30. Поворознюк В.В. Питание и метаболизм костной ткани. // В кн. Сучасш принципи д1агностики, профшактика та лжування за-хворювань кктково-мязово1 системи в людей pi3Horo BÎKy. 36. наукових праць. Випуск 1. / В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева / шд ред. проф. Поворознюка В.В. - К.: ВПЦ «Експресс», 2008. -

C. 69 - 83.

31. Поворознюк В.В. Застосування препарата кальщю та вп-амшу D у профшактищ та лжуванш остеопорозу / В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева // Укр. ревматол. журн. - 2001. - №3-4. - С. 3338.

32. Поворознюк В.В. Лечебная физкультура при остеопорозе. // В кн.: Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. / В.В. Поворознюк, О.Б. Шеремет / под ред. H.A. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух, П.А. Зупанца. - X.: Золотые страницы, 2002. - С. 499-511.

33. Полюлях А.Д. Вщновлювальне лжування хворих ревматощним артритом на грязевому KypopTi: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.33 «Курортолопя та ф1зютерашя» / А.Д. Полюлях; Украшський науково-дослщний ¡нститут медично!' реабшпацп i курортологи МОЗ Украши. - Одеса, 1999. - 19 с.

34. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения. Изд. 3-е пере-раб. и доп. / Г.Н. Пономаренко. - СПб.: НИЦ BMA, 2006. - 336 с.

35. Прохоров И.Е. Оптимизация противовоспалительной терапии суставной формы ювенильного ревматоидного артрита / И.Е. Прохоров. // Современная педиатрия. - 2008. - №2(19). - С. 99102.

36. Ревматоидный аритрит у детей / Под ред. Е.М. Лукьяновой, Л.П. Омельченко. - К.: «Книга плюс», 2002. - 176 с.

37. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. / [В.Н. Коваленко, H.M. Шуба, Л.Б. Шолохова, О.П. Борткевич]. / - К.: МОРИОН, 2001. - 272 с.

38. Рожинская Л.Я. Влияние антирезорбтивных препаратов на качество костной ткани / Л.Я. Рожинская, C.B. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - №13(2). - С. 89-92.

39. Снижение минерализации костной ткани: факторы риска, диагностика и профилактика. Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной.

- M., 2003. - С. 290 - 324.

40. Стандарта санаторно-курортного лжування дп-ей з соматичною патолопею. Наказ МОЗ Украши №242 вщ 12.05.2008р., протокол №2/2 вщ 12.03.2008р. - Свнатор1я. - 2008. - С. 56-60.

41. Текученко К.В. Характеристика структурно-функцюнального стану KicTKOBOi тканини у дп-ей, яю страждають на ревматощний артрит, i корекщя виявлених порушень на еташ санаторно-курортно! реабттацп: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.10 «Пед1атр1я» / К.В. Текученко; МОЗ Украши, Кримський дер-жавний медичний ушверситет ¡м. C.I. Георпевського. -Омферополь, 2007. - 20 с.

42. Ультраструктура остеобласпв в умовах Д11 еколопчних чинниюв та IX корекцп / A.M. Романюк, О.М. Гортинська, Л.1. Карпенко, Г.Ю. Будко // BicHHK СумДУ. - 2006. - №2(86). - С. 14-17.

43. Шварц ГЯ. Фармакотерапия остеопороза /Г.Я. Шварц. - M.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 368 с.

44. Шелепина Т.А. Реабилитационная терапия в комплексном лечении больных ювенильным хроническим артритом / Т.А. Шелепина, О.В. Бородачева, О.Н. Илларионова // Педиатрия. - 1999. -№4. - С. 19-23.

45. Штрыголъ С.Ю. Фармакологические свойства и проблемы безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов - селективних и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2 / С.Ю. Штрыголь // Новости в мире медицины и фармации. - 2005. - №2. - С. 6-7.

46. Шувалова И.П. Новые технологии грязелечения / И.Н. Шувалова // Матер1али VII М1жнародно! науково-практично! конференцп «Сучасш проблеми курортно-рекреацшно1 д1яльност1 та технологш вщновлювального лжування в умовах глобализацп», Мисхор, 26-27 вересня 2007р. - 2007. - С. 144146.

47. Яременко О.Б. Ревматоидный артрит / О.Б. Яременко // Doctor. -2002. - №1. - С. 32-36.

48. Adachi J.D., Ioannidis G. Calcium and vitamin D therapy in corticosteroid-induced bone loss: what is the evidence? // Calcif Tissue Int. - 1999. - 65(4) - P.335-336.

49. Aloia J. F., Cohn S. H., Babu T. et al. Skeletal mass and body composition in marathon runners // Metabolism. - 1978. - 27. - P. 1793-1796.

50. Anderson J.J.B., Rondando P.A. Peak bone mass development of females: can young adult women improve their peak bone mass? // J. Am. Coll. Nutr. - 1996. - 15. - P. 570-574.

51. De Jong., Munneke M., Zwinderman A.H. et al. Is a long-term hight-intensity exercises program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial // Arthritis Rheum. - 2003. - 48. - P. 2415.

52. Goulding A., Rockell J.E., Black R.E., Grant A.M., Jones I.E., Williams S.M. Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures // J. Am. Diet. Assoc. -2004. - №104. - P. 250-253.

53. Hakkinen A., Sokka T., Kotanieme A. et al. A randomized two year study of the effects of dynamic strenght training on muscule strenght, disease activity, functional capasity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2001. - 44. - P. 515.

54. Lespessailes E., Gadois C., Villequenault N., Blot B., Loiseau-Peres S. Interest of an education program on the knowledge on osteoporosis and on calcium intake: interim analysis // Osteoporos Int.: Mater. of Sevens European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. - 2007. - Vol.18 (Suppl 1) - P. 136.

55. Lyritis G.P., Trovas G. Analgetic Effects of Calcitonin // Bone. -2002. - Vol.30., №5. - P. 71-74.

56. Nieves J.W., Komar L., Cosman F., Lindsay R. Calcium potentiates the effect of estrogen and calcitonin on bone mass: review and analysis // Am. J. Clin. Nutr. - 1998. - №67. - P. 18-24.

57. Povoroznjuk V.V., Grygoryeva N.V., Forosenko V.S. Experimental and clinical research into effectiveness of calcemin for prophylaxis and treatment of osteoporosis // Osteoporos Int.: Mater. of Sevens European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. - 2007. - Vol.18 (Suppl 1) - P. 9293.

58. Sihvonen S., Korpela M., Mustonen J., Huhtala H., Karstila K., Pasternack A. Mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with low-dose oral glucocortscoids. A population-based cohort study // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 33, №9. - P. 1740-1746.

© КАЛАДЗЕ H.H., САВЕЛКО H.B., 2013

Поступила 14.11.2012

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.