CC BY
36
остеопороз и ассоциированные с ним переломы у пациентов старшего возраста
с воспалительными ревматическими заболеваниями
ЕН. ГЛАДКОВА1*, ЕВ. КОжЕМЯКИНА12, Л.П. ЕВСТИГНЕЕВА12, В.А. ТИХОНОВА2, Л.Н. КАМКИНА2,
О.В. БАННЫХ2, В.М. БАЛУЕВА2, О.М. ЛЕСНЯК13
1 аспирант кафедры семейной медицины, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Екатеринбург, 2ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург, 3 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России.
цель исследования: изучить частоту развития клинически выраженных переломов среди пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями.
Материал и методы исследования: исследование с использованием специального опросника проводилось на базе ревматологического отделения Свердловской областной клинической больницы №1». В исследование включено 242 пациента с воспалительными ревматическими заболеваниями: 194 (80,2%) женщины и 48 (19,8%) мужчин в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 58,4 ± 6,5 лет.
Результаты: для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями наблюдалась высокая частота остеопороза — 35,5%. Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска FRAX, составила 46,8%. Более трети пациентов имели низкоэнергетичный перелом в анамнезе. Прием ОГК увеличивал риск развития переломов (ОШ2,68 (1,55 — 4,63), р=0,004).
Заключение: для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями характерна высокая частота остеопороза и переломов.
Ключевые слова: воспалительные ревматические заболевания, остеопороз, остеопорозные переломы, терапия пе-роральными глюкокортикоидами.
Ревматические заболевания занимают значительное место в структуре общей заболеваемости населения во всех странах мира, в том числе и России [1,2] и обоснованно рассматриваются медицинским сообществом как факторы риска тяжелых сопутствующих хронических состояний [3,4]. Остеопороз (ОП) — одно из наиболее частых коморбидных состояний при ревматических заболеваниях [4,5]. При этом переломы, связанные с остеопорозом, представляют одно из наиболее важных осложнений, которые могут возникнуть у этих пациентов, что, очевидно, приводит к значительному снижению качества жизни.
Повышение риска остеопороза и связанных с ним переломов зарегистрировано при ряде воспалительных ревматических заболеваниях: ревматоидном артрите [610], анкилозирующем спондилите [6,11], системной красной волчанке [12]. Причинами могут быть хроническое воспаление, лечение глюкокортикоидами, иммобилизация, высокий риск падений и др. [13]. Этим определяется актуальность проблемы остеопороза у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями, особенно старшего возраста, поскольку возраст сам по себе также представляет существенный фактор риска этого заболевания.
Российское исследование ГЛЮКОСТ, посвященное изучению состояния медицинской помощи больным с глю-кокортикоидным остеопорозом и риском его развития, показало, что терапия пероральными глюкокортикоидами (ПОГК) значимо увеличивала частоту переломов у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, особенно у людей старшего возраста. Каждый шестой больной с хроническим воспалительным заболеванием, когда-либо получавший длительную терапию глюкокортикоидами, имел один и более низкоэнергетических переломов [14].
Вместе с тем, до сих пор остаются плохо изученными особенности этих клинических манифестаций остеопороза при различных нозологических формах указанной группы болезней.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать частоту, риск и закономерности развития остеопороза и ассоциированных с ним переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями старших возрастных групп и сравнить с популяци-онными данными.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе ревматологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1» (ГБуЗ СО «СОКБ №1») проведено одномоментное исследование, в которое последовательно, по мере поступления в отделение, включались пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями в возрасте 50 лет и старше, подписавшие информированное согласие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом СОКБ№ 1.
На каждого пациента заполнялась индивидуальная анкета, включавшая в себя антропометрические, социально-демографические, анамнестические данные, включая указание на традиционные факторы риска остеопороза и перенесенные переломы. Информация получалась при расспросе пациента, а также при анализе его медицинских документов. Оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) осуществлялась с использованием двухэнергетиче-ской рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic Discovery QDR (СшА) в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра и общий показатель бедра). Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии, касающимся данной возрастной группы, оценка МПК проводилась по Т-критерию. Для диагноза остеопороза выбирался самый низкий показатель из трех исследованных локализаций. у всех пациентов также подсчитан 10-летний абсолютный риск основных остеопорозных переломов
* e-mail:[email protected]
(позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела предплечья), а также отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости по калькулятору FRAX (http://www.sheffield.ac.uk/FRAX). Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопорозных переломов был оценен с использованием графика, размещенного на сайте Российской Ассоциации по остеопорозу (http://www.osteoporoz.ru/content/ view/891/113).
Выбор указанной возрастной группы (50 лет и старше) обусловлен необходимостью унификации как по данным денситометрии (у всех использован Т-критерий), так и необходимостью подсчета FRAX, поскольку этот калькулятор применим только к женщинам в постменопаузе и мужчинам, начиная с возраста 50 лет.
Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Microsoft Excel, Statistic 8,0 (StatSoft Inc., США). Количественные признаки предварительно исследовались на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднеарифметического значения и стандартного квадратического отклонения — M±SD, признаки, отличающиеся от нормального распределения —в виде медианы, 25% и 75% квартилей — Ме (Q25-Q75). Качественные признаки представлены в виде долей — %, абсолютных чисел. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, проводилось при помощи t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения, использовался критерий Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводился при помощи таблиц сопряженности (критерий %2) с поправкой Йетса на непрерывность. Мерой риска являлось отношение шансов, 95% доверительный интервал (95% ДИ). Отношение шансов определено с помощью таблиц сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
результаты
В исследование включено 242 пациента с воспалительными ревматическими заболеваниями: 194 (80,2%) женщины и 48 (19,8%) мужчин в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 58,4 ± 6,5 лет. Различий в возрасте мужчин и женщин не отмечалось (р=0,39). 44,9% пациентов имели группу инвалидности, из них I группу - 5 чел. (4,5%); II гр. — 53 чел. (48%); III гр. — 52 чел. (47,5%).
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл.1. В анализируемой группе были представлены все основные воспалительные ревматические заболевания. Среди них показатели МПК, соответствующие остеопорозу, наблюдались у 35,5% больных. При этом доля пациентов с остеопорозом колебалась в зависимости от нозологической формы от 13,0% при псо-риатическом артрите и 14,3% при анкилозирующем спон-дилоартрите до 50% — 85,7% среди больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. Вместе с тем, количество пациентов, которым ранее был установлен диагноз остеопороза, составило лишь 8,3% (20 чел.), из них врачом соответствующая терапия была рекомендована 45% (9 чел.), а принимали лечение только 5 чел.
Оценка 10-летней вероятности перелома бедра и других основных остеопорозных переломов проведена у 233
пациентов. Риск основных переломов более 10% имели 71,2% пациентов, более 20% — 39,9%. У 36,1% пациентов абсолютный 10-летний риск перелома бедра превышал 3%. Анализ данных калькулятора FRAX показал, что максимальный риск переломов отмечен в группе диффузных заболеваний соединительной ткани, в том числе при системной красной волчанке, а также при системных васку-литах и ревматоидном артрите. Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска FRAx, составила 46,8%. При этом для ревматоидного артрита, системных васкулитов, системной красной волчанки и других ДБСТ доля больных, вошедших в порог вмешательства FRAX, превысила 50%.
частота переломов при воспалительных ревматических заболеваниях
Из 242 опрошенных пациентов на вопрос о ранее перенесенных переломах положительно ответили 82 чел. (33,9%) (табл.1). Лишь 3 чел. указали, что переломы были высокоэнергетическими. У большинства (67 чел., 81,7%) переломы развились уже после установления диагноза ревматического заболевания. У 26 пациентов из 82 (31,7%) в анамнезе было более одного случая перелома (всего 111 случаев). Частота переломов отличалась в зависимости от нозологической формы: от 62,5% при СКВ и 43% при анкилозирующем спондилите до 14,3% при других ДБСТ.
Колебания возраста первого перелома составили от 40 до 50 лет. Интересно, что время, прошедшее с начала заболевания до первого перелома, было разным при отдельных нозологических формах и, скорее всего, определялось возрастом дебюта заболевания. Так, при заболеваниях, начинающихся в более молодом возрасте (псориа-тическом артрите, анкилозирующем спондилите и СКВ), период между началом заболевания и первым переломом был самым длительным (12, 16 и 21 год), а при ревматоидном артрите, средний возраст начала которого составил 46 лет, время от начала заболевания до первого перелома составляло примерно 3 года.
структура переломов при воспалительных ревматических заболеваниях
Анализ структуры переломов по локализациям (табл.2) показал, что самым частым типом перелома был перелом дистального отдела предплечья. Вместе с тем, структура различалась в зависимости от заболевания. Примером могут служить переломы ребер, которые зарегистрированы у каждого четвертого пациента с анки-лозирующим спондилитом и не встречались при ДБСТ и системных васкулитах. Перелом голени перенесли 43% больных с псориатическим артритом и только 14% пациентов с ревматоидным артритом. Перелом верхнего отдела плечевой кости был отмечен только у больных с системными васкулитами и ревматоидным артритом. Такой тяжелый перелом, как перелом проксимального отдела бедренной кости, в нашей группе перенес каждый четвертый пациент с анкилозирующим спондилитом.
частота и структура переломов при воспалительныхревматических заболеваниях у мужчин и женщин в сравнении с популяционными данными
Частота переломов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями различалась: у мужчин они отмечались в 1,5 раза чаще: 22/48 (45,8%) против 60/194 (30,9%) у женщин, р=0,05). В связи с этим был проведен сравнительный анализ структуры перело-
мов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями с данными эпидемиологического исследования переломов в популяции людей той же возрастной группы (50 лет и старше) [15] (табл.3). Обнаружены статистически значимые различия в частоте переломов у женщин: переломы дистального отдела голени чаще встречались среди пациенток с воспалительными ревматическими заболеваниями, а переломы проксимального отдела бедра, напротив, чаще наблюдались у женщин в популяции. Структура основных остеопорозных внепоз-воночных переломов у мужчин была сравнима с популя-ционными данными.
Ассоциация переломов с приемом глюкокортикоидов
Среди пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями на момент исследования частота приема ПОГК составила 40,5%, а указание на прием ПОГК в те-
чение 3 месяцев и более имели 45,0% больных. При этом доля пациентов, длительно использовавших ПОГК в терапии заболевания, варьировала от 8,7% при псориатическом артрите до 100% при системной красной волчанке (табл. 1). Следует отметить, что эти цифры находились в полном соответствии с частотой выявления остеопороза при ден-ситометрии в этих группах пациентов.
50 из 109 (45,9%) больных, длительно принимавших ПОГК, сообщили о наличии перелома в анамнезе, что было чаще, чем у пациентов, не принимавших ПОГК — 32 из 133 (24,1%); ОШ 2,68 (95% ДИ 1,55 — 4,63), р=0,004. Частота практически всех переломов была выше у больных, принимавших ПОГК (за исключением ребер и плечевой кости), но статистически значимо увеличивался риск переломов дистального отдела предплечья (в 2,9 раза), и тел позвонков (в 3,92 раза) (табл. 5). Вместе с тем, следует отметить высокую частоту переломов и у пациентов, не принимающих ПОГК (на-
Таблица 1
Общая характеристика пациентов с ревматическими заболеваниями, включенных в исследование
Показатель Вся группа Ревма- Псориа- Анкило- Системная Болезнь Системные Другие
пациентов тоидный артрит тический артрит зирующий спондилит красная волчанка шегрена васкулиты* ДБСТ**
Количество пациентов 242 174 23 7 8 13 10 7
Пол, женщины, п (%) 194 (80,2) 142 (81,6) 17 (73,9) 3 (42,9) 8(100) 12 (92,3) 6 (60) 6 (85,7)
Пол, мужчины, п (%) 48 (19,8) 32 (18,4) 6 (26,1) 4 (57,1) 0 1 (7,7) 4 (40) 1 (14,3)
Возраст, годы, М ± SD 58,4 ± 6,5 59,1 ± 6,7 56,1 ± 6,2 56,4 ± 4,0 53,4 ± 3,8 56,8 ± 4,8 58,0 ± 5,3 59,1 ± 7,6
ИМТ, кг/м2, М ± SD 27,9 ± 5,9 28,2 ± 5,6 29,7 ± 6,7 27,7 ± 3,4 23,3 ± 9,6 28,8 ± 4,8 26,5 ± 6,2 22,2 ± 4,0
Возраст начала заболевания, лет, М ± SD 44,0 ± 11,6 46,1 ± 10,5 38,0 ± 11,4 23,7 ± 3,7 24,6 ± 2,7 52,2 ± 4,6 36,4 ± 10,4 45,4 ± 10,9
Длительность заболевания, лет, М ± SD 14,4 ± 9,9 12,9 ± 8,9 18,1 ± 10,2 32,7 ± 6,7 28,8 ± 5,9 4,6 ± 4,4 21,6 ± 7,1 13,7 ± 6,1
Возраст наступления менопаузы у женщин, годы, М ± SD 48,6 ± 4,5 48,7 ± 4,5 48,0 ± 4,1 53,7 ± 1,5 46,4 ± 2,1 47,0 ± 7,1 49,8 ± 0,4 47,2 ± 2,6
Переломы
Количество пациентов, перенесших перелом, п (%) 82 (33,9) 61 (35,1) 5 (21,7) 3 (42,9) 5 (62,5) 4 (30,8) 3 (30,0) 1 (14,3)
Возраст наступления первого перелома, лет, 48,2 ± 12,7 49,3 ± 13,3 49,6 ± 5,7 39,7 ± 12,5 45,6 ± 16,1 37,0 ± 9,9 49,7 ± 9,2 50±0,0
М ± SD
Прием глюкокортикоидов
Количество пациентов, принимав-
ших пероральные глюкокортикои-ды более 3 мес. в анамнезе, п (%) 109 (45,0) 78 (44,8) 2 (8,7) 1 (14,3) 8(100) 6 (46,2) 9 (90) 5 (71,4)
Количество пациентов, принимав-
ших глюкокортикоиды на момент 98 (40,5) 68 (39,1) 0 0 8(100) 7(53,8) 9 (90) 6 (85,7)
исследования, п (%)
Остеопороз, диагностированный при денситометрии
Количество больных с остеопо-
розом, диагностированным при 86 (35,5) 62 (35,6) 3 (13,0) 1 (14,3) 4 (50) 4 (30,8) 6 (60) 6 (85,7)
денситометрии, п (%)
10-летний абсолютный )иск остеопорозных переломов по FRAX
10-летний риск основных остеопорозных переломов*** (БЯАХ), %, Ме ^25^75) 15,0 (9,4 - 23,0) 15,0 (9,5- 23,4) 8,4 (6,5 - 11,0) 9,4 (8,7 - 17,0) 19,0 (16,0 - 27,0) 12,0 (11,0 - 21,0) 20,9 (17,0 - 23,0) 22,0 (9,9 - 24,0)
10-летний риск перелома проксимального отдела бедренной кости, (БЯАХ), %, Ме ^25^75) 1,8 (0,7 - 4,8) 1,9 (0,8 - 5,4) 0,5 (0,3 - 1,1) 1,1 (0,7 - 2,2) 2,5 (2,0 - 2,9) 1,2 (1,1 - 2,15) 3,7 (2,1 - 6,9) 4,3 (0,4 - 7,3)
Доля больных, вошедших в порог
вмешательства на основании ве- 46,8 50,3 14,3 14,3 57,1 41,7 60,0 71,4
личины риска, %
Примечание:
* в группу системных васкулитов вошли: узелковый периартериит, криоглобулинемический васкулит, ревматоидный васкулит, геморрагический васкулит;
** в группу других ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани) вошли: системная склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, рецидивирующий панникулит, overlap-синдром);
*** основные остеопорозные переломы — переломы проксимального отдела бедренной кости, позвонков, проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела предплечья.
пример, 10,5% их них перенесли перелом дистального отдела предплечья).
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании остеопороз по результатам денситометрии был диагностирован у каждого третьего пациента с воспалительными ревматическими заболеваниями. При этом показатели значительно различались в зависимости от нозологической формы, и частота осте-опороза коррелировала с приемом ПОГК при данной нозологии. Исследование продемонстрировало высокий риск переломов по РЯАХ для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями. Ранее проведенное российское исследование по оценке абсолютного риска переломов у пациентов 40 лет и старше, обратившихся в консультативно-диагностический центр осте-опороза, показало, что медиана риска основных осте-опорозных переломов составила 4,8% (1,10 — 55,0), а перелома проксимального отдела бедра — 0,8% (0 — 46) [16]. В нашем исследовании риск был значительно выше — для основных остеопорозных переломов он составил 15% (9,4 — 23,0), для перелома проксимального отдела бедра — 1,8% (0,7 — 4,8). Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска, составила 46,8% для всех воспалительных ревматических заболеваний и достигала 71% при диффузных болезнях соединительной ткани.
Переломы, связанные с остеопорозом, являются причиной снижения качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти. Несмотря на это, не всегда назначаются врачами и выполняются пациентами рекомендации по приему специфических препаратов для лечения остеопороза [17]. Только 29% больных ревматоидным артритом, имеющих остеопороз, принимают антиостео-порозные препараты, в то время как при сочетании РА и сахарного диабета или артериальной гипертензии частота приема сахароснижающих и гипотензивных препаратов
Таблица 2
Характеристика структуры переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями по нозологиям
Показатель Все заболевания Ревматоидный артрит Псори-атиче-ский артрит Анки-лозиру-ющий спонди-лоартрит Системная красная волчанка Болезнь ше-грена Систем-ные васку-литы* Другие ДБСТ**
Доля пациентов с переломами, % 33,9% 35,1% 21,7% 42,9% 62,5% 30,8% 30,0% 14,3%
Перелом дистального отдела предплечья, % 36,9% 33,8% 42,9% 25,0% 33,3% 50,0% 60,0% 66,7%
Перелом дистального отдела костей голени, % 18,0% 13,8% 42,9% 25,0% 33,3% 33,3% 20,0% 0,0%
Перелом верхнего конца плечевой кости, % 10,8% 13,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 0,0%
Перелом ребер, % 9,9% 10,0% 14,3% 25,0% 0,0% 16,7% 0,0% 0,0%
Перелом проксимального отдела бедра, % 4,5% 3,8% 0,0% 25,0% 16,7% 0,0% 0,0% 0,0%
Перелом тел позвонков, % 14,4% 18,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 33,3%
Перелом фаланг пальцев, % 5,4% 6,3% 0,0% 0,0% 16,7% 0,0% 0,0% 0,0%
Примечание:
* в группу системных васкулитов вошли: узелковый периартериит, криоглобулинемический васкулит, ревматоидный васкулит, геморрагический васкулит;
** в группу других ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани) вошли: системная склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, рецидивирующий панникулит, overlap-синдром).
составляет 80% и 81,7% соответственно [17]. Проведенные в нашей стране исследования демонстрируют низкий уровень информированности врачей, особенно первичного звена здравоохранения, по вопросам остеопороза, что отражается на качестве медицинской помощи этой категории пациентов [18,19]. Вероятно, это является причиной поздней диагностики остеопороза и отсутствия адекватной терапии.
Результаты популяционных исследований демонстрируют, что пациенты с ревматическими заболеваниями имеют повышенный риск переломов. Так, для ревматоидного артрита сообщается повышение риска остеопороз-ных переломов (ЯЯ=1,5; 95%ДИ 1,4 — 1,6), в особенности переломов проксимального отдела бедра и позвонков, при этом риск нарастает с увеличением продолжительности заболевания [3,5]. В некоторых исследованиях отмечались повышение риска переломов плечевой и боль-шеберцовой/малоберцовой костей при ревматоидном артрите и снижение риска перелома дистального отдела предплечья [10]. Прием глюкокортикоидов у пациентов с РА значительно повышает риск клинически выраженных переломов, однако даже при исключении пациентов, принимающих ПОГК в течение периода заболевания, он остается повышенным: ЯЯ = 1,3; 95%ДИ 1,2 - 1,4 для всех переломов и 1,7; 95%ДИ 1,5 — 2,0 для ППОБ [10].
Для пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) характерен повышенный риск развития переломов позвонков [6, 20]. В исследовании случай-контроль, проведенном на основе регистров первичной медицинской помощи, повышенный риск клинически выраженных переломов позвонков (ОЯ=3.26; 95% ДИ 1.51-7.02) был выявлен для пациентов с АС [11]. Риск любых клинических переломов (в том числе внепозвоночных) увеличивался у пациентов, имеющих АС, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, что может быть связано с использованием ПОГК для лечения этих заболеваний кишечника, субклинической мальабсорбцией и более интенсивным
системным воспалением [11].
В ходе популяционного исследования, проведенного среди женщин с системной красной волчанкой (СКВ), частота возникновения клинических переломов была почти в пять раз выше по сравнению со здоровыми лицами (ОЯ=4,7; 95% ДИ 3,8 — 5,8 [12]. Клинически выраженные переломы сообщаются у 6 — 12,5% пациентов, при этом возраст, постменопауза, курение, длительность заболевания, почечная недостаточность, феномен Рейно, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и присутствие волчаночного антикоагулянта идентифицированы как факторы риска [12,21-24].
Развитие вторичного осте-опороза и связанных с ним переломов при других хронических воспалительных ревматических заболеваниях (системные васкулиты, дерма-
тополимиозит, системная склеродермия, болезнь Шегрена) могут быть следствием активного воспаления и лечения ПОГК [13].
В проведенном нами исследовании показано, что больные с воспалительными ревматическими заболеваниями часто переносят переломы — каждый третий имел в анамнезе перелом, при этом каждый третий имел повторные переломы.
Среди больных воспалительными ревматическими заболеваниями наибольший риск клинически выраженных переломов был у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1,5:1). Таким образом, из 48 мужчин в анализируемой группе каждый второй имел клинически выраженный перелом в анамнезе. Для сравнения в популяции жителей Среднего Урала соотношение мужчин и женщин было обратным и составляло 1:1,6 [25]. Частота переломов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями была выше в сравнении с данными российского эпидемиологического исследования, согласно которому 24% городских женщин и 12% городских мужчин в возрасте старше 50 лет уже перенесли переломы [26]. В нашем исследовании 45,8% мужчин и 30,9% женщин имели переломы в анамнезе.
Отмечено, что структура локализаций переломов различается в зависимости от нозологической формы. Например, для АС характерны переломы ребер и ППОБ, для псориатического артрита — голеней. Возможно, это связано с местом воспаления в определенных суставах конечностей. Переломы фаланг пальцев, скорее всего, не связаны с остеопорозом, возможно, это — остеомаляция.
Был проведен анализ структуры основных остеопорозных внепозвоночных переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в сравнении с популяционными данными. Отмечено, что среди больных ревматическими заболеваниями достоверно чаще наблюдались переломы дистального отдела голени, а в популяции — переломы проксимального отдела бедренной кости. Этот факт может быть объяснен различной возрастной характеристикой групп. В популяции жителей Среднего урала пациенты с переломами были старше, медиана возраста составила 66 (57 — 74) лет, р=0,0001 [25]. Медиана возраста пациентов с ревматическими заболеваниями с переломами в анамнезе составила 56 (52 — 62) лет. В популяци-онном исследовании [25], медиана возраста пациентов с ППОБ составила 77,5 (69 — 84) лет, в то время как возраст пациентов ревматологического отделения, перенесших ППОБ при низком уровне травмы, составил 52 (49 — 60) года, р<0,0001. Пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями с переломом дистального отдела голени также
были моложе — медиана возраста на момент перелома составила 48,5 (39 — 50) лет, при этом в популяционном исследовании — 60,0 (54,0 - 69,0) лет, р<0,05.
При анализе структуры основных остеопорозных вне-позвоночных переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в сравнении с популя-ционными данными в зависимости от пола обнаружены статистически значимые различия в частоте переломов у женщин: переломы дистального отдела голени чаще встречались среди пациенток с воспалительными ревматическими заболеваниями, а переломы проксимального отдела бедра, напротив, чаще наблюдались у женщин в популяции. Структура основных остеопорозных внепозвоночных переломов у мужчин была сравнима с популяционными данными.
Известно, что прием пероральных глюкокортикоидов (ПОГК) в течение 3 месяцев и более является одним из наиболее сильных факторов риска остеопороза и переломов [20]. В нашем исследовании мы убедились, что прием ПОГК влиял на частоту переломов, а также на их локализацию. Вероятность развития переломов при приеме ПОГК (независимо от локализации) повышалась в 2,7 раза, переломов позвонков в 3,9 раза, переломов предплечья - в 2,9 раза. Полученные результаты согласуются с данными крупного российского исследования, проведенного у боль-
Таблица 3
Структура основных остеопорозных внепозвоночных переломов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями в сравнении с популяционными данными [15]
№ Локализация перелома Мужчины Женщины
Данные настоящего исследования, доля, % Данные популяции, доля, % Р Данные настоящего исследования, доля, % Данные популяции, доля, % Р
1 Дистальный отдел предплечья 21,1% 18,5% 0,78 52,9% 52,1% 0,90
2 Дистальный отдел костей голени 26,3% 16,4% 0,26 21,4% 12,8% 0,04
3 Верхний конец плечевой кости 10,5% 11,5% 0,89 14,3% 14,2% 0,97
4 Ребра 36,8% 39,9% 0,79 5,7% 5,2% 0,94
5 Проксимальный отдел бедра 5,3% 13,6% 0,29 5,7% 15,8% 0,023
Таблица 4
Риск развития переломов определенных локализаций у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями, принимающих пероральные глюкокортикоиды
Локализация перелома Частота переломов в группе никогда не принимавших пероральные глюкокортикоиды, % Частота переломов в группе принимающих пероральные глюкокортикоиды, % ОШ (95% ДИ) р
Дистальный отдел предплечья 10,5 24,8 2,9 (1,44 - 5,84) 0,033
Дистальный отдел костей голени 5,3 11,9 2,44 (0,94 - 6,34) >0,05
Верхний конец плечевой кости 4,5 5,5 1,23 (0,39 - 3,94) >0,05
Ребра 4,5 4,6 1,02 (0,3 - 3,42) >0,05
Проксимальный отдел бедра 1,5 2,8 1,24 (0,24 - 6,25) >0,05
Тела позвонков 3,0 11,0 3,92 (1,23 - 12,5) 0,014
фаланги пальцев 0,8 4,6 1,1 (0,73 - 55,2) >0,05
Все переломы 24,1 45,9 2,68 (1,55 - 4,63) 0,004
ных вторичным остеопорозом ГЛЮКОСТ, где показано повышение риска всех переломов в 2 раза, переломов позвонков в 5 раз, дистального отдела предплечья в 1,8 раз [4].
Таким образом, больные воспалительными ревматическими заболеваниями имеют высокий риск остеопороза и переломов. Большую роль в этом играет прием ПОГК, хотя риск был высоким и у пациентов, не принимающих ПОГК. Обращает на себя внимание высокая частота переломов у мужчин с воспалительными ревматическими заболеваниями, превышавшая таковую у женщин. Все это требует дополнительного внимания ревматологов, а также дальнейших исследований.
SUMMARY
Aim. To estimate the burden of fractures in patients with rheumatic inflammatory diseases.
Materials and Methods. A specially designed questionnaire was introduced to patients of rheumatic department of Sverdlovsk regional hospital №1. The study included 242 patients aged 50 to 79 years (mean age 58.4± 6.5 years, 194 women and 48 men).
Results. High incidence of osteoporosis (35.5%) was observed in patients with rheumatic inflammatory diseases. Intervention threshold (FRAX) was identified in 46.8% of patients. Low-energy fractures of the skeleton were identified in 33.9% of patient. Oral glucocorticoid therapy increased the risk (odds ratio (95% confidence interval (95% CI)) of osteoporotic fractures by 2.68-fold (95% CI 1.55 - 4.63, p=0.004).
Conclusion. High incidence of osteoporosis and osteoporotic fractures was observed in patients with rheumatic inflammatory diseases.
Keywords: rheumatic inflammatory diseases, osteoporosis, osteoporotic fractures, oral glucocorticoids.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонова В.А. Ревматические болезни в России в начале XXI века / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, Щ.ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 1. - С. 6-10;
2. Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №4. - С. 4 - 13
3. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther.2009;11(3):229
4. Гордеев А.В., Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(4): 362—365.
5. Sinigaglia L, Varenna M, Girasole G, Bianchi G. Epidemiology of osteoporosis in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 2006 Nov; 32 (4): 631-658.
6. C. Roux, Osteoporosis in inflammatory joint diseases, Osteoporosis International, vol. 22, no. 2, pp. 421-433, 2011.
7. Hooyman JR, Melton LJ, Nelson AM, O 'Fallon WM, Riggs BL (1984) Fractures after rheumatoid arthritis . Arthritis Rheum 27:1353 -1361.
8. Huusko TM, Korpela M, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R (2001 ) Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis i n Central Finland. Ann Rheum Dis 60: 521-522.
9. Orstavik RE, Haugeberg G, Uhlig T, Mowinckel P, Falch JA, Halse JI et al (2004 ) Self reported non-vertebral fractures in rheumatoid arthritis and population based controls:
incidence and relationship with bone mineral density and clinical variables. Ann Rheum Dis 63:177 -182.
10. Van Staa TP, Geusens P, Bijlsma WJ, Leufkens HGM, Cooper C (2006) Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 54:3104-3112;
11. Vosse D, Landewe R, van der Heijde D, van der Linden S, van Staa TP, Geusens P (2009) Ankylosing spondylitis and the risk of fracture: results from a large primary care-based nested case-control study. Ann Rheum Dis 68:1839 -1842.
12. Ramsey-Goldman R, Dunn JE, Huang CF, et al. Frequency of fractures in women with systemic lupus erythematosus: comparison with United States population data. Arthritis Rheum. 1999;42:882-90.
13. Bultink IE, et al. Inflammatory rheumatic disorders and bone / Curr Rheumatol Rep // 2012;14(3):224-230.
14. Баранова И.А. , Ершова О.Б. , Анаев Э.Х. и др. Оценка частоты и факторов риска низкоэнергетических переломов скелета по данным опроса больных хроническими воспалительными заболеваниями. Результаты многоцентрового исследования Российской ассоциации по остеопорозу ГЛЮКОСТ. Остеопороз и остеопатии, 2014, № 3, С.9 -14.
15. Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М. Структура остеопоротических переломов в популяции жителей г. Первоуральска. Сборник материалов VII Всероссийской Конференции «Ревматология в реальной клинической практике» 23-26 мая 2012 г. Владимир. - С. 16.
16. Попов А.А., Струнина М.В., Телющенко М.В. Оценка абсолютного риска переломов у пациентов с выявленным остеопорозом дистального отдела предплечья. Остеопороз и остеопатии, 2012, № 3, С.3 - 6.
17. Панафидина Т. А., Кондратьева Л.В., Герасимова Е.В. и соавт. Коморбидность при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. - 2014. - 52 (3). - С. 283 - 289.
18. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. и со-авт. Качество лечения постменопаузального остеопороза в Московской области. Остеопороз и остеопатии, 2011, №3, С. 28 - 32.
19. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. Информированность врачей различных специальностей в области остеопороза в Московском регионе. Остеопороз и остеопатии, 2012, №1, С. 11 - 14.
20. Губарь Е.Е., Эрдес Ш.Ф. Остеопороз у больных ан-килозирующим спондилитом. Научно-практическая ревматология. - 2013. - 51 (5). - С. 553 - 562.
21. Lee C, Almagor O, Dunlop DD, et al. Self-reported fractures and associated factors in women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2007; 34: 2018 - 23.
22. Petri M. Musculoskeletal complications of systemic lupus erythematosus in the Hopkins Lupus Cohort: an update. Arthritis Care Res. 1995;8:137 -45.
23. Yee CS, Crabtree N, Skan J, et al. Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematos us. Ann Rheum Dis. 2005;64:111 - 3.
24. Fangtham M, Petri M. Predictors of osteoporotic fracture in SLE [abstract]. Arthritis Rheum. 2009;60(Suppl):S110.
25. Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М. Эпидемиологическое исследование остеопоротических переломов у жителей Среднего Урала старших возрастных групп. Научно-практическая ревматология. - 2014. - 52 (6). - С. 643 - 649.
26. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России. Остеопороз и остеопатии. - 1999. - № 3. - С. 2 — 6.
