CC BY
67СТОМАТОЛОГИЯ
ТАИРОВ У.Т., ДЖУМАЕВ Ш.М., КУДРАТОВ А.Р.
ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Научно-клинический институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
В статье представлены современные сведения о способах устранения костных дефектов и деформаций нижней челюсти различными оперативными вмешательствами с использованием остеозамещающих и реконструктивных материалов.
Рассмотрены основные направления исследований и приведен анализ работ по замещению дефектов костной ткани в челюстно-лицевой хирургии. Дана характеристика остеопластических материалов, подчеркнуты их положительные и отрицательные свойства в различных клинических ситуациях, принципы использования биоматериалов различных форм. Изложены основные положения, которыми должен руководствоваться врач при выборе способа замещения костного дефекта и устранения деформации.
Ключевые слова: дефект, деформация, нижняя челюсть, реконструкция, аутогенные, аллогенные,
ксеногенные и аллопластические трансплантаты, артропластика.
TAIROV U.T., JUMAEVSH.M., KUDRATOV А.К
RECONSTRUCTIVE - PLASTIC OPERATION FOR DEFECTS AND DEFORMATIONS OF THE LOWER JAW
This article describes current information on how to fix bone defects and deformations of the lower jaw various surgical interventions using qfiller materials and reconstructive plates.
The main lines of research and undertaken analysis of works on replacement of bone tissue defects in maxillofacial surgery. The characteristic of osteoplastic materials, underlined their positive and negative properties in different clinical situations, the principles of the use of various forms of biomaterials. Outlined the main provisions, which should guide the physician at a choice of the method of substitution of bone defects and deformations.
Key words: defect, deformations, lower jaw, reconstruction, autogenous, allogenous, xenogeneic and allo-
plastic, transplantats, arthroplasty.
Дефекты и деформаций челюстно-лицевой области занимают значительное место в практике хирургов-стоматологов и че-люстно-лицевых хирургов. Часто дефекты нижней челюсти приводят к нарушению непрерывности нижнечелюстной дуги, тем самим нарушаются функции жевания, глотания, речеобразования, что ведет к выраженным косметическим нарушениям нижней
Таиров У.Т. - д.м.н., профессор, г. Душанбе, ул. Н. Махсум 6/3, тел. +992 907-700-380, индекс 734026. E-mail: stomatologi@mail.ru.
зоны лица. Эти пациенты не могут вернуться к своей работе, находиться в общественных местах, полноценно общаться и жить. При планировании реконструктивных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области, помимо восстановления функции, основной задачей является восстановление анатомической целостности лицевого черепа и восстановление контуров лица.
Проблема восстановления пропорций лицевого черепа является важной задачей челюстно-лицевого хирурга. С целью вос-
полнения дефектов применялись и применяются различные способы остеотомий нижней челюсти, трансплантация аллокости, ауто-трансплантаты, эндопротезы из титана, гид-роксиапатита, графита в сочетании и без них и пересадка свободных лоскутов с костным аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники [1-4].
Однако, проблема эффективного лечения и ускорения сроков репаративной регенерации окончательно не решена. До настоящего времени научно-обоснованные рекомендации по лечению больных с дефектами нижней челюсти недостаточно разработаны.
Челюстно-лицевые хирурги и врачи-онкологи недостаточно информированы о данной проблематике. Проблема восстановления и сохранения объема костной ткани при различных операциях на челюстях также остается весьма актуальной, несмотря на несомненный прогресс в реконструктивной хирургии. Принимая во внимание все выше сказанное, очевидно, что повышение эффективности процессов репаративной регенерации костной ткани, ускорение сроков регенерации дефекта кости и поиск оптимального способа устранения дефектов и деформаций нижней челюсти является актуальной проблемой современной челюстно-лицевой хирургии [5-8].
Дефекты и деформации челюстно-лицевой области классифицируются в зависимости от причин, их вызвавших. Различают: посттравматические, после удаления опухолей и опухолеподобных образований, после различных форм диффузных воспалительных и деструктивных процессов, лечение которых в некоторых случаях приводит к образованию дефектов, требующих их восстановления. Основному этапу дентальной трансплантации нередко предшествуют ре-
конструктивные и костно-пластические операции с использованием костных и синтетических материалов для формирования достаточного объема костной ткани, высоты альвеолярного гребня. Объем кости в местах предполагаемой имплантации является одним из основных условий, определяющих эффективность отдаленных результатов лечения [9, 10].
В настоящее время для замещения костных дефектов предлагается широкий выбор различных трансплантационных материалов. Они различаются по составу, форме и свойствам.
Предложено множество способов оперативного вмешательства и большое количество материалов для замещения дефектов нижней челюсти. Поиск новых костнопластических материалов и хирургических методик в последнее время получил большое распространение. В этом направлении работают многие исследователи [10-16].
Традиционно для замещения дефектов нижней челюсти используются аваскулярные аутотрансплантаты, формалинизированные или лиофилизированные аллотрансплантаты, а также их комбинация (аутоаллотрансплан-таты) или комбинированная остеопластика [17-20].
Материалы для костной пластики традиционно классифицируют на аутогенные, аллогенные, ксеногенные и аллопласти-ческие.
Эффективность аутогенной костной ткани при пластике дефектов челюстей была доказана многими годами её использования в клинической практике. На сегодняшний день аутологичная кость является наиболее эффективным трансплантируемым материал для костной реконструкции. Благодаря своим естественным биологическим свойствам,
аутогенные трансплантаты приводят в действие все три механизма новообразования кости: остеокондуктивный, остеоиндуктив-ный остеогенез и остеогенное образование кости [15].
С целью устранения обширных дефектов костной ткани используются аутотранс-плантаты из подвздошной, теменной, боль-шеберцовой костей, лопатки, ребра. Подвздошная кость содержит как кортикальную, так и спонгиозную кость в большом количестве, легко поддается моделированию. Ауто-трансплантаты из гребня подвздошной кости позволяют устранить значительный дефект костной ткани. Операция требует госпитализации пациента на 8-10 дней.
Другие авторы получали хорошие результаты при свободной пересадке гребешка подвздошной кости. Они считают, что губчатая консистенция подвздошной кости способствует более быстрой ее васкуляризации и регенерации [21]. С другой стороны, трансплантаты из гребешка подвздошной кости в большей степени подвержены резорбции, чем трансплантаты из симфиза нижней челюсти [22]. D.R. Hunt, S.A. Jiovanovic использовали аутотрансплантат из донорского места (симфиз нижней челюсти, гребешок подвздошной кости, бугристость большеберцовой кости и др.) в виде костной стружки или небольших фрагментов костной ткани [23].
Черепная кость содержит больше кортикальной, чем спонгиозной ткани, имеется в достаточном количестве для реконструкции лица, не говоря уже о создании солидной базы для имплантации. В отличие от подвздошной кости, кортикальная кость черепа очень качественная, менее подвержена резорбции, кроме того, позволяет реконструировать самые большие дефекты костной ткани без ухудшения эстетики.
Использование костей свода черепа позволяет получить плотный кортикальный трансплантат с замедленной резорбцией, повышающей выживаемость трансплантата. Последнее может быть также связано с повышенным содержанием факторов роста в костях черепа. Риск неврологических послеоперационных осложнений крайне невелик, послеоперационный дискомфорт пациента также снижен, по сравнению с другими донорскими участками [24].
Неоспоримым преимуществом метода пластики аутогенной костью является полная биосовместимость, отсутствие иммуноген-ности, способность к быстрой реваскуляри-зации с формированием органотипичной костной ткани. Отсутствие риска ятрогенной передачи инфекции и небольшие материальные затраты, связанные с забором трансплантата, делает этот материал почти идеальным субстратом для костной реконструкции. Именно поэтому аутогенную кость называют «золотым стандартом» в костной реконструктивной хирургии. Основным недостатком аваскулярных костных трансплантатов является частичная или полная резорбция трансплантатов после пересадки, развитие остеомиелита, увеличение объема операции за счет забора костного материала и дополнительная операционная травма, на которую не всегда охотно соглашаются пациенты и их родственники [25-26].
Хотя техническое выполнение операций по замещению дефектов нижней челюсти этими способами сравнительно не так сложно, но они не лишены недостатков. Основными недостатками аваскулярных костных трансплантатов являются отторжение, частая их резорбция, трудность фиксации к ним съемного протеза в реабилитационном периоде и т.п. [24, 27-28].
Технические сложности, возникающие при аутопластике, проблемы заготовки и хранения, а также значительный процент осложнений при пересадке аллогенных трансплантатов повысили интерес к использованию новых материалов для эндопроте-зирования дефектов нижней челюсти - титан, ПолиГАП, углепластик, керамика и другие [29].
В качестве альтернативы аутогенной кости были предложены аллогенные материалы, позволяющие исключить необходимость нанесения дополнительной операционной травмы, сокращения длительности проведения реконструктивной процедуры и уменьшения объема кровопотери. Наибольшее распространение в клинической практике получили замороженные аллотрансплан-таты - лиофилизированные, деминерализованные и облученные.
Не обработанные аллотрансплантаты имеют выраженные антигенные свойства, в то время как существующие методы обработки позволяют значительно снизить их ан-тигенность, сохраняя свойства трансплантатов на протяжении длительного периода времени [30].
Аллогенные трансплантаты позволяют исключить необходимость нанесения дополнительной операционной травмы, сокращения длительностипроведения реконструктивной процедуры и уменьшения объема кровопотери. Недостатками данного трансплантата являются дополнительные затраты при консервации для исключения вероятности возможного инфецирования реципиента (лиофилизация, деминерализация, замораживание, гамма-облучение). Использование аллопластических материалов в качестве наполнителя позволяет достичь значительного клинического улучшения. Однако, с ги-
стологической точки зрения они выполняют роль биологических наполнителей и вызывают незначительную (или не вызывают вообще) регенерацию кости и приводят к очень ограниченной регенерации [31].
В то же время замечено, что этот эффект усиливается в случае комбинированного воздействия лиофилизации и стерилизации гамма лучами. Трупный материал может содержать вирусы гепатита, ВИЧ и др. Многие виды стерилизации уничтожают остео-индуктивный компонент трансплантата. Отторжение и рассасывание аллогенного трансплантата в результате иммунного конфликта происходит часто - от 6% до 35% случаев [2].
Для усиления остеоиндуктивных свойств лиофилизированных костных алло-трансплантатов их подвергают деминерализации. Деминерализованные материалы имеют малую механическую устойчивость и меняют форму при механической нагрузке в силу своей эластичности. К недостаткам деминерализований аллокости относится сложность ее заготовки и хранения, но при этом сохраняется риск возникновения иммунного конфликта.
Ксенотрансплантация - относительно дешевый вид трансплантации, но, однако, очень часто наблюдается быстрая резорбция трансплантатов после пересадки, и в последние годы не применяется.
Комбинированные трансплантаты представляют собой ту или иную комбинацию различных тканевых структур: аутогенных трансплантатов и аллогеных костных тканей, гидроксиапатита и ксенотканей, ксе-нотканей и синтетических пластических материалов. На практике наиболее широко используют ауто - и аллокость. Их комбинированное применение расширяет возможности
восполнения кости с меньшей травмой. Остеоиндуктивное действие аутогенного трансплантата стимулирует не только клетки костного ложа, но и клетки аутотранспланта-та. Формирование кости комбинированным трансплантатом может быть даже более эффективным, чем при реконструировании каждым из этих материалов.
К аллогенным материалам также относятся реконструктивные титановые пластины, различные мостовидные приспособления, стальные спицы и др.
В настояшее время наиболее широкое распространение получили реконструктивные титановые пластины и эндопротезы. Это связано с рядом существенных приемуществ, которые им присущи. Во-первых, это наиболее простой метод замещения сегментарного дефекта нижней челюсти. Во-вторых, он очень доступен и недорогостояший. При использовании реконструктивной пластины не проводится дополнительная операция в донорской области, нет необходимости в участии второй бригады хирургов для забора трансплантатов, значительно короче время реабилитации, что немаловажно для больных преклонного возраста и с плохим прогнозом [11, 14, 20, 32-33].
В то же время ограниченно их применение при недостатках мягких тканей и в случаях, когда применяются повышенные дозы лучевой терапии. Нередки и осложнения в виде перелома пластин, остеомиелит концевых фрагментов.
Значительным прорывом в челюстно-лицевой хирургии для замещения дефектов челюстей явилось использование реваскуля-ризированных аутотрансплантатов. Реваску-ляризированный аутотрансплантат - это комплекс аутоткани, имеющий осевую систему кровообращения с перспективой восстановления питания от сосудов, находя-
щихся в реципиентной области. Внедрение микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей позволило замещение обширных дефектов тканей васкуляризиро-ванными аутотрансплантатами [12, 34-35].
В настоящее время микрохирургическая аутотрансплантация нашла применение в реконструктивно-восстановительной хирургии лица и челюстей. Данный метод позволяет восстановить дефекты, разные по форме, величине, а также составу.
Аутотрансплантатами на микрососудистом анастомозе с включением костной ткани могут быть:
1. ребро с включением фрагментов большой и малой грудных мышц;
2. лопаточная кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;
3. малоберцовая кость с кожно-фасциальной площадкой;
4. ключица с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5. ребро на межреберных артериях;
6. лучевая кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7. гребень подвздошной кости;
8. лопаточная кость без мышцы.
Следует подчеркнуть, что для реконструкции нижней челюсти наиболее часто используются подвздошная кость и малоберцовые трансплантаты.
Несмотря на значительный успех ре-конструктивно-восстановительной хирурги челюстно-лицевой области с использованием различных васкуляризированных ауто-трансплантатов, они очень сложные, калечащие, и многие вопросы возможных осложнений (инфицирование, отторжение, полное или частичное рассасывание) и прогнозирования остаются недостаточно изученными.
Диков Ю.Ю. [1] разделил осложнения после реконстуктивных операций на:
- общехирургические;
- осложнения, связанные с использованным пластическим материалом (некрозы трансплантатов);
- осложнения в донорской зоне.
По данным того же автора, различные осложнения отмечены в 21,4%.
Наиболее частым осложнением явилось развитие пневмонии в раннем послеоперационном периоде. Предрасполагающими факторами служат: большая продолжительности операции, выраженная бактериальная обсе-мененность полости рта, необходимость наложения трахеостомы, гиподинамия в послеоперационном периоде, иммунодефицит-ное состояние в связи с наличием онкологического заболевания и проведением химиотерапии. Данное осложнение отмечено у 8,3% пациентов, которым была выполнена реконструкция.
Далее вторым по частоте было желудочно-кишечное кровотечение, которое развивалось в 7,1% пациентов.
У 3 (3,6%) пациентов отмечен тромбоз глубоких вен голени и у 2-х из них развилась ТЭЛА. Также были и нередки случаи тотального и краевого некроза пересаженных лоскутов, которые в многом связаны с тромбозом микроанастамозов. Во многих руководствах по микрохирургии рекомендуется подождать 30 минут после запуска лоскута и затем оценивать кровоснабжение трансплантата и состояние анастомозов. Если есть сомнение в функционировании мик-роанастамозов, то надо искать причину. Это может быть технический брак, перекрут сосудистой ножки, сдавление ножки во время фиксации трансплантата, наличие пристеночного тромба в артерии или вене лоскута.
Из донорских осложнений чаще всего отмечается инфицирование раны и образование гипертрофических рубцов.
Исходя из вышесказанного, представляется особо актуальным поиск материалов и оперативных вмешательств, которые наряду с выраженным остеопластическим действием одновременно обладали бы устойчивостью и к бактериальному воздействию, были более щадящими и доступными [9].
Следует подчеркнут, что часто дефекты и деформации нижней челюсти сопровождаются анкилозами и вторичными дефектами, деформациями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), также помимо костных деформаций лицевого скелета развивается стойкая дисфункция жевательных и мимических мышц [36, 37].
Поэтому восстановление дефектов нижней челюсти и ВНЧС занимает значительное место в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области [38].
К числу наиболее сложных видов патологии ВНЧС относятся анкилозы, состояния, развивающиеся после резекции мыщелковых отростков в связи с диспластическими процессами нижней челюсти, повреждениями ее ветвей и мыщелковых отростков, особенно при переломах головки нижней челюсти и ее вывихе, деформирующие артрозы с резким нарушением объема движения нижней челюсти [37, 39].
Описанные патологические состояния объединяет необходимость оперативных вмешательств на суставе с удалением измененных тканей и восстановлением функции сочленения, окклюзионных взаимоотношений, ликвидацией деформации лицевого скелета. Разработка методик устранения анкилозов и необратимых травматических повреждений ВНЧС ведется достаточно давно. Для решения дан-
ной задачи также используются синтетические материалы и аутоткани. Открытие и изучение свойств различных видов биологически совместимых материалов привело к созданию и внедрению в клиническую практику эндопро-тезов ВНЧС и его элементов. В последнее время в литературе появилось большое количество публикаций, посвященных использованию метода эндопротезирования височно-нежнечелюстного сустава при устранении дефектов нижней челюсти, возникающих после её резекции с экзартикуляцией.
Биологическая совместимость, доступность материалов, возможность индивидуального моделирования, а также относительная техническая простота являются серьезными преимуществами имплантации ВНЧС перед другими методами лечения. Сотрудниками кафедры хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии РМАПО накоплен большой опыт использования как полных эн-допротезов ВНЧС, так и эндопротезов мыщел-ковых отростков нижней челюсти [39].
Получение хороших результатов позволяет сделать вывод о перспективности использования данной методики в широкой клинической практике.
В то же время, ряд авторов указывают на некоторые проблемы, возникающие у больных в отдаленном послеоперационном периоде в области установки однополюсных суставных эндопротезов в виде перелома фиксируюшей части эндопротеза, миграция его головки в полость средней черепной ямки [31].
На современном этапе развития реконструктивной хирургии использование им-плантатов ВНЧС и других суставов является наиболее перспективной альтернативой трансплантации или проведению различных видов остеотомий [37, 38, 40].
Вопрос об этапности проведения оперативных вмешательств при лечении пациентов с анкилозом ВНЧС и сопутствующей дисгна-тией остается спорным. На данный момент общепринята тактика лечения, предусматривающая ликвидацию деформации лицевого скелета с последующим устранением анкилоза на завершающем этапе лечения [41].
Применительно к приобретенным дефектам и деформациям нижней челюсти предусматривается выполнение комплекса мероприятий, направленных на устранение дефекта челюсти, зубного ряда, нормализацию функций, эстетики лица и психоэмоционального статуса.
Результат протезирования зависит от состояния протезного ложа, как его костной основы, так и слизистой оболочки, в области регенерата. На начальных этапах применения костной пластики нижней челюсти хирурги стремились только к тому, чтобы добиться приживления трансплантата. Вопросы формирования полноценного протезного ложа не брались во внимание. Трудности возникают при расположении трансплантата в таком положении, чтобы его альвеолярный край правильно соотносился с зубами или альвеолярным отростком верней челюсти. Зачастую альвеолярная дуга бывает смещена внутрь или наружу. В области регенерата обычно образуется толстый слой рубцово-измененной слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемного протеза. Стабилизация ортопедической конструкции практически невозможна, когда отмечается непосредственный переход слизистой оболочки щек и губ в дно полости рта в области трансплантата, а также когда подъязычный валик расположен выше уровня костного регенерата. Однако условия, возникающие в результате остеопластики и реконструкции, не всегда позволяют полно-
ценно восстановить эстетический облик лица и изготовить полноценный протез из-за трудности получения функционального слепка, определения центральной окклюзии, оптимальной высоты нижнего отдела лица, удовлетворительной фиксации протеза [39, 42, 43].
Планирование ортопедических мероприятий, выбор конструкции протеза после остеопластики нижней челюсти в каждом конкретном случае осуществляется индивидуально, строго по показаниям, после восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий как несъемных, так и съемных конструкций протезов (частичные пластиночные, бюгельные и полные съемные протезы с различными видами фиксирующих элементов [43].
Необходимо тщательное изучение вопросов улучшения функциональных результатов костной пластики и детальной разработки методов последующего рационального протезирования. Эта проблема становится особенно актуальной в наши дни, когда хирургическое лечение данной группы больных достигло высокого уровня, с учетом больших достижений в области дентальной имплантологии [28, 40, 44].
Итак, анализируя приведенный литературный обзор, можно заключить, что проблема ортопедического лечения после реконструктивных костнопластических операций на нижней челюсти изучена недостаточно. Такие протезы, как правило, являются неудобными, тяжелыми, съемными и не возвращают пациента к дооперационному уровню жевательной эффективности. Съемные протезы не могут полностью устранять деформации лица или восполнять потерю костной ткани. В некоторых случаях съемными протезами удается восстановить кон-
тур и косметику нижней губы и уменьшить вытекание слюны, но чаще, особенно при дисфункции языка, такие протезы отличаются низкой функциональностью. Протезы, расположенные на нижней челюсти и опирающиеся на имплантаты и на ткани гребней альвеолярных отростков в дистальных отделах, в плане ретенции и стабилизации являются наиболее эффективными.
В результате анализа литературных данных было установлено, что нуждаемость в реабилитационных мероприятиях у пациентов с дефектами костной ткани челюстных костей в настоящее время остается на высоком уровне. Несмотря на успехи, достигнутые в области восстановления дефектов костной ткани с применением различных материалов, одной из сложнейших проблем остается восстановление функции жевания и эстетических параметров.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность всестороннего изучения проблемы ортопедической реабилитации пациентов после реконструктивных костнопластических операций на нижней челюсти, в том числе с применением дентальных им-плантатов.
Таким образом, выбор остеопластиче-ских материалов и методы реконструктивных оперативных вмешательств при лечении дефектов и деформаций нижней челюсти должны отвечать следующим требованиям: быть максимально надежными, восстанавливать функцию зубочелюстной системы, не вызывать выраженного нарушения эстетики лица, иметь минимальный риск осложнений. Успешное решение данной проблемы зависит от правильности выбора метода реконструкции в каждом конкретном случае от технического исполнения и выбора остеозамещающе-го материала. Правильный выбор вида пла-
стического замещения дефекта нижней челюсти является сложной, до конца не решенной проблемой, зависит от множества факторов и должен подбираться индивидуально с учетом локализации, размера дефекта, причины, вызвавшей дефект и деформацию нижней челюсти (опухоль, травм, воспалительных процессов и т.д.), возраста, сопутствующих заболеваний, оснащенности клиники, опыта и профессионализма хирурга.
Перспективным направлением в реконструкции нижней челюсти является замещение протяженных дефектов с одномоментным включением в конструкцию остео-замешающего материала, дентальных им-плантатов, позволяющих провести качественную ортопедическую реабилитацию, т.е. с выраженным улучшением жевательной эффективности.
Принимая во внимание все вышесказанное, очевидно, что повышение эффективности и ускорение сроков лечения больных с дефектами и деформациями нижней челюсти основываются на правильном выборе способа оперативного вмешательства с учетом каждого конкретного случая, подборе оптимального варианта остеозамещающих и реконструктивных материалов, а также существенным является завершающий этап-рациональное протезирование.
Анализируя научную информацию отечественных и зарубежных исследователей, становится очевидным, что не смотря на достигнутые успехи в области по устранению дефектов и деформации нижней челюсти, проблема функциональной реабилитации больных с изъянами нижней челюсти остается до конца нерешенной. Оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техники на практике применяются все чаще и требуют совершенствования. Одним из направлений решения этой
проблемы является замещение обширных дефектов нижней челюсти с одномоментным вживлением зубных имплантатов и использование эндопротезов височно-нижнечелюстных суставов. Эти вопросы остаются малоизученными и представляют большой научно-практический интерес.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диков Ю.Ю. Реконструкция нижней челюсти с использованием микрохирургических методов у больных с опухолями челюстно-лицевой области: Автореф. дис.... канд. мед наук. - М., 2014.-164.
2. Калакуцкий Н.В., Чеботарев С.Я. и др. Результаты костной пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотранспланта-тами // Стоматология. - 2006. - №6. - С.36-39.
3. Никитин Д.А., Золоторева Ю.Б. Реваскуляризация и перестройка аллотранс-плантата из леофилизированной кости при замещении дефектов нижней челюсти.// Вопросы транспалнтации в стоматологии. М., 1997. - С. 11-13.
4. Adekeve Е.О. Reconstruction of mandibular defects by autogenous bone grafts: a 103. Constantinides I., Lachariades N., Homogenous Bone Grafts to the Mandible//J.Oral Surg. 1978. -v.36 #8 - p. 599-603.
5. Агапов В.С. и др. Особенности реабилитации больных с аномалиями и деформациями челюстей //Актуальные вопросы детской челюстно-лицевой хирургии и нейростоматоло-гии.- М., 2002.- С. 29.
6. Маланчук В.А. Лечение дефектов и деформаций нижней челюсти методом дистрак-ции. // Конференция челюстно-лицевых хнрур-гов. - 1994. - С. 62.
7. Никитин А.А., Пьянзин В.И. перспективы применения методики дентальной имплантации в челюстно-лицевой хирургии // Российский стоматологический журнал. -М., 2000. -№2. - С. 38-40.
8. Ясонов С.А., Рабиев Д.Т., Лопатин A. B. Сочетание артропластики и дистрак-циониого удлинения нижней челюсти при лечении детей с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава. //Детская больница. -2010. - №3. - С. 8-13.
9. Гвилава Л.Б. Замещение дефектов костной ткани имплантатами из биосовместимых полимеров: автореф, дис. ... канд. мед, наук. -М., 1994.- 24с.
10. Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Медицинские материалы с памятью формы. - Томск: Изд-во МИЦ, 2011. - 534 с.
11. Анциферов В.Н., Сметкин А.А., Кислых Ф.И., Рогожников Г.И., Асташи-на Н.Б. и др. Комбинированные титано-композитные импланты нового поколения для пластики дефектов нижней челюсти. // Конструкции из компазитных материалов. - 2008. -№ 4. - С. 33-38.
12. Рапекта С.И. Пластика дефектов нижней челюсти углеродыми имплантатами «Углекон - М»: дис.. д-ра мед. наук. - Пермь, 2008.- 176с.
13. Соловьёв М.М. Остеопластика нижней челюсти комбинированными трансплантатами // Стоматология. - 1980. - №1.- С. 29-31
14. Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э. и др. Эндопротезирование лицевого черепа и ви-сочно-нижнечелюстного сустава имплантатами из никелида титана // Имплантаты с памятью формы. - 1995.- №1.- С. 25-27.
15. Canalis Е. et al. Growth factors and the regulation of bone remodeling //Connecticut, Artif. Organs. 2001. - Vol. 25(3). - P. 164-171
16. Harashina T., Nakajima H., Imai T. Reconstraction of mandibular defects with revas-cularized free rib grafts // Plast. Reconstr.Surg. -1978. - Vol. 62. - P. 514-522.
17. Дьякова C.B., Ульянов С.А. и др. Применение биологических аллогенных трансплантатов при костной пластике нижней челюсти у детей. - Метод. Рекомендации. -М.: МГМ-СУ, 1999. -26 с.
18. Неробеев А. И., Осипов Г. И., Малаховская В. И. и др. Возможности применения свободных васкуляризированных мы-шечно-реберных лоскутов для замещения дефектов нижней челюсти. // Анналы хирургии. -2001.- №5. - С. 57-64.
19. Федотов С.Н., Лопач Э.О. и др. Применение аллотрансплантатов для устранения дефектов нижней челюсти и в контурной пластике лица. // Труды VII съезда Стоматологической ассоциации России. Москва, 2002.
20. Neyt L., Deryckere F., Abeloos J. e t a l . Rehabilitation of the anterior portions of the maxilla and mandible by means of implants and bone grafts // Rev. Belge Med. Dent.- 2001.- Vol. 56. - P. 15-29.
21. Hupp J, Mercier P. et al. Contemporary oral and maxillofacial surgery. Oral Surgery for the General Dentist: Faster, Easier, and More Predictable. 1988. - P. 32-33.
22. Koole R., Bosker H, Noorman F, DussenV.D. //Craniomaxillofac . - 1989. - P .28-30.
23. Hunt D.R., Jiovanovic S.A. An analysis of 123 temporoparietalfascial flaps: anatomic and clinical considerations in total auricular reconstruction. // Plast. Roconstr.Surg. 1999. - Vol.104. -P.1295-1306.
24. Donovan M.G., Dickerson N.C., Hanson L.J. et al. Maxillary and mandibular reconstruction using calvarian bone grafts and Branemark implants. // J. Oral Maxillofac. Surg. -1996. - Vol.52. - P.588-594.
25. Кислых Ф.И. Клинико-экспериментальное обоснование пластики дефектов нижней челюсти: - автореф, док, мед, наук. - М., 1996.
26. Локтев Н. И. Критерии оценки отдаленных результатов остеопластики нижней челюсти. // Современные технологии в стоматологии: Сборник научных трудов. Смоленск, 1998. -С. 75-76.
27. Зайтенова Г.Б. Замещение послеоперационных дефектов нижней челюсти комбинированной пластикой. //Проблемы стоматологии, ежеквартальный научно-практический журнал. - Алматы. - 2015. - №1-2 (43-44). - С. 137138.
28. Hoyo J.A., Sanroman J.F., Bueno P.R. et al. Primary mandibular reconstruction with bridging plates // J. Craniomaxillofac. Surg. - 1994. - Vol.22. - P.43-48.
29. Климашин Ю.И., Руденко К.Н. и др. Сложное челюстно-лицевое протезирование и его место в системе реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области // ЦНИИС - 40 лет: Историяразвития и перспективы. - М., 2002.- С.53-54.
30. Дробышев А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение отечественных биокомпозиционных материалов при костно- восстановительных операциях на челюстях: Дисс... д.м.н. - М., - 2001. - 278 с.
31. Семкин В.А., Ляшев И.Н. и др. Смещение титанового эндопротеза мыщелкового отростка нижней челюсти в сторону средней черепной ямки и способ его устранения. // Стоматология. - 2002. - № 3. - Т.81. -С. 41-43.
32. Таиров У.Т., Юсупов З.Я. и.др. Использование реконструктивных титановых пластин и имплантатов мыщелкового отростка при хирургическом лечении новообразований нижней челюсти//Весттник Авиценны //2015. -№2. - С. 64-68.
33. Bak M., Bak M., Jacobson A.S., Buchbinder D. et al. Contemporary Reconstruc-
tion of the Mandible // Oral Oncology. - 2010. -Vol. 46. - P. 71-76.
34. Вербо Е.В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскуляризированными аутотранспланта-тами: автореф. дис. канд. мед. наук - М., 1998. -28 с.
35. Соловьев М.М. Пластика нижней челюсти васкуляризированными костными ауто-трансплантатами у онкологических больных // Первый международный симпозиум: Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. -М., 1997.
36. Лопатин Д.Т. Особенности рентгенологического обследования при лечении детей с анкилозами височно-нижнечелюстных суставов методом дистракциониого остеогенеза. //Вестник Авиценны. - 2010. - №2. - С. 62-70.
37. Семкин В.А., Рабухина H.A. и др. Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава: результаты применения различных методик по данным клиники ЦНИИС // Стоматология. - 2003. - № 6. - С. 3842.
38. Семкин В.А., Безруков В.М. и др. Использование титановых пластин и эндо-протезов мыщелковых отростков в реконструктивной хирургии нижней челюсти. // Стоматология. - 1996. - №3. - С. 27-29.
39. Супиев Т.Л., Джумадиллаев Л.Н., Галяпин A.C., Тулеулова Л.Л. Ком-
плексное лечение детей с анкилозом височно-нижнечелюстного устава // Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Сб. научн. тр - Л., 1987.- С.158-163.
40. Агеенко A.M. Клиника и ортопедическое лечение больных после костно-пластичесских операций на нижней челюсти: автореф. к.м.н. - М., 1984.
41. Журавлев И.В. Совершенствование методов диагностики, планирования и лечения пациентов с поражением нижней челюсти аме-лобластомой: автореф.. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2012. - 18 с.
42. Адамян А.А., Суламанидзе М.А. и др. Результаты коррекции дефектов мягких тканей полиакриламидным гелем // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004.-№1.- С. 23-31.
43. Коротких Н.Г. и др. Опыт ортопедической реабилитации пациентов после пластических операций на нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики // Рос. стоматол. журн. - 2007. - №3. - С.17-18.
44. Каливраджиян Э.С., Лесных Н.И. и д р . Способы реабилитации больных с пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области // Современные тенденции развития стоматологии: Сб. работ обл. науч.-практ. конф.-Тверь, 1999.- С. 59-60.
ТОИРОВ У.Т., ЧУМАЕВ Ш.М., ^УДРАТОВ А.Р.
МАВОДХ,ОИ ОСТЕОПЛАСТИКИ БАРОИ ИВАЗ НАМУДАНИ НУЦСОЩО ВА ШАКЛДИГАРШАВИИ ЧОГИ ПОЁН
Калим^ои асосй: ну^сон, шаклдигаршавй, ч,оги поён, тармим, трансплантантхри аутогенй, аллoгенй ва ксеногенй, артропластика.
Дар мацола маълумоти муосир оиди усулцои бартараф намудани нуцсощои устухонй ва шаклдигаркунии цоги поён тарици амалиётуои гуногун бо истифода аз маводцои устухонивазунанда ва реконструктивй оварда шудааст. Самтуои асоси тадцицот мавриди омузиш царор гирифт ва нати чаи кори ивазкунии нуцсощои бофтаи устухонй дар чарроуии цогу руй оварда шуд. Хусусияти маводцои остеопластикй оварда шуда, сифати мусбй ва манфии ощо дар уолатуои гуногуни клиникй ва принсищои истифодабарии маводцои биологии мухталиф дар ч гардидааст. Мавцеуои асосй баён гаштаанд, ки табиб бояд щнгоми интихоби усули иваз намудани нуцсощои устухон ва бартараф намудани шаклдигаршавщо истифода барад.
