CC BY
60Sciences of Europe # 44, (2019)_37_
ОСТЕОНЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СТЕРОИДАМИ
Чикватия Л., Обгаидзе Г., Закрадзе Д., Авазашвили Н.
Кафедра травматологии-ортопедии первой университетской клиники Тбилисского Ггосударственного Медицинского Университета
OSTEONECROSIS OF FEMORAL HEAD AFTER TREATMENT WITH STEROIDS
Chikvatia L., Obgaidze G., Zakradze D., Avazashvili N.
Traumatology-Orthopedics Department, the First University Clinic
Tbilisi State Medical University
АННОТАЦИЯ
Глюкокортикоиды являются наиболее распространенной и наиболее важной причиной нетравматического остеонекроза. При обсуждении патогенеза заболевания можно использовать ряд механизмов и их комбинацию: гипертрофия жировых клеток, жировая эмболия, внутрисосудистая коагуляция.
На ранних стадиях остеонекроза диагностическим золотым стандартом является магнитно-резонансная томография. Основной целью лечения является сохранение головки бедра у молодых и активных пациентов. Ранняя диагностика и вмешательство являются выявлением признаков до развития коллапса бедра, основной фактор положительного исхода.
На сегодняшний день, не имеются и не установлены никакие конкретные биомаркеры для диагностики заболевания. Несуществует золотого стандарта для лечения заболевания, и при лечении необходим междисциплинарный подход. Эндопротезирование является золотым стандартом при сложных случаях, или когда наблюдается коллапс бедра, дегенеративные изменения в головке бедренной кости.
Полное тотальное эндопротезирование имеет лучшие результаты с недавними исследованиями, но периоды имплантации и частые ревизии все еще остаются нерешенной проблемой.
ABSTRACT
Glucocorticoids are more or less common and essential reasons for nontraumatic osteonecrosis. While discussing the pathogenesis of the disease, counts of mechanics and their combinations can be used: hypertrophy of fat cells, fat embolism, intravascular coagulation.
During early stages of osteonecrosis, the highest standard for diagnostics is MRI. The main target of the treatment is saving head of the thigh among young and active patients. Early diagnostics and intervention are disclosing signs before development of the femur collapse, the main factor of positive result.
Today there are no specific biomarkers determined for the diagnostics of the disease and there is no golden standard for its treatment and during the process interdisciplinary approach is required. Arthroplasty is the highest standard in complicated cases or when thigh collapse is observed, degenerate changes in the head of femur.
Totalreplacement of the joint showed the best results during the last researches but periods of implantation and frequent revisions still remain an unsolved issue.
Ключевые слова: тазобедреный сустав,остеонекроз головки бедра,стероидный артроз,артроз тазоб-дренного сустава,асептический некроз головки бедра, Стероид-индуцированный остеонекроз.
bywords: hip joint, osteonecrosis of the femoral head, steroid arthrosis, arthrosis of the hip joint, aseptic necrosis of the femoral head, Steroid-induced osteonecrosis.
Актуальность: Аваскулярный некроз головки бедренной кости, остеонекроз, асептический некроз, ишемический некроз, ортостатический остеохондрит это многофакторное, быстро прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое патологическое состояние, которое вызывает тяжелое образование коксартроза у молодых и трудоспособных пациентов. Остеонекроз бедренной кости, как индивидуальное заболевание, впервые описано Э.Б. Эргманом (1927) и Э.Ф. Рундом (1939) [3,6]. Клиника заболевания характеризуется прогрессирующей болью, а затем усилением боли при состоянии покоя, ограничением движения в суставе, крепитацией и нестабильностью головки бедренной
кости.90% нетравматического остеонекроза вызвано глюкокортикоидами и алкоголизмом. Стероид-индуцированный остеонекроз прогрессирует в зависимости от сопутствующего заболевания и от дозировки глюкокортикоидов и регуляции их приема, которое составляет 3% - 38%. [1]. 10% в США произведенного общего тотального эндопротеза тазобедренного сустава, происходит из-за вызванного стероидами остеонекроза. Средний возраст составляет 38 лет, около 20% пациентов> 50 лет. От 40-а до 89% случаев являются двусторонними.В основном, стероидная терапия применяется для трансплантации почки, системной красной вол-
38
Sciences of Europe # 44, (2019)
чанки, ревматоидных расстройств и острого лим-фобластного лейкоза.
Дозировка глюкокортикоидов, способы приема и продолжительность лечения взаимосвязаны друг с другом и являются основой для развития остео-некроза. Группа высокого риска развития остео-некроза включает пациентов, получающих стероиды в высоких дозах и длительно.
Механизм развития, стероидно-индуцированного остенокроза до конца не изучен, но ряд механизмов и их совокупность могут быть использованы для рассмототрения патогенеза болезни: нарушение баланса между костной резорбцией и регенерацией, травма сосудов, апоптозм, гипертрофия жировой клетки, жировая эмболия, интравас-кулярная коагуляция.
На сегодняшный день, классификацияАЯСО^ (Association of Researchon Osseous, Circulation) обусловлена гистологическими, рентгеновскими, магнитно-резонансными и сцинтиграфическими данными. По данной классификации, отличют 0-4 этапа. Нулевая Стадия-изменения отмечаются только при гистологическом исследовании; первая стадия - без рентгенологического признака. Диагностика может быть диагностирована с помощью МРТ и сцинтиграфии; вторая стадия- первые признаки рентгеновского снимка; третья стадия - сиг-
нал полумесяца (TrescensCement), На компьютерной томографии и на рентгенологических исследо-ванияхчетко видно отделение ткани некротического облака в фильтре субстрата, Четвертая стадия-разрушение сустава и вторичный артрит бедра. Широко используется для классификации FItchat [5] на основе рентгенографических исследований и выделяют 4 этапа: первая стадия - без рентгенографического изменения в костной ткани; вторая стадия - для нее характерны киста и остеосклерозные участки, головка бедренной кости без изменения; третья стадия-головка бедренной кости сплюснута, наблюдается субхондральный коллапс; четвертая стадия - вторично дегенеративная трансформация вертлюжной впадины.
Для диагностики остеонекроза более широко распространённым исследованием является рентгенография. Рентген может диагностировать аномальные изменения, включая «касательный сигнал», (crescentsign') который указывает на субхондральный коллапс. Однако, рентгенография не является информативной и сенситивной на ранних стадияхостеонекроза.
Сцинтиграфия кости помогает диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда повышается активность остеобластов и при давлении кости хорошо видно при сканировании кости. Несмотря на это, сцинтиграфия менее формальна.
Наиболее сенситивным исследованием является МРТ. Ранние изменения в T1 в снимке нормальной и некротической кости дифференцируют и отличаютсямежду собой в так называемой «линии плотности» densityline"- на Т2 изображении, видна вторая линия, которая указывает на увеличение вас-куляризации в гранулирующей ткани. МРТ позволяет нам количественно оценить остеонекроз. У МРТ имеется отрицательная сторона, котораявыра-жается в цене.
При эндопротезировании большое значение имеет гистологическое исследование костной ткани поврежденного сустава, что позволяет нам диагностировать и дифференцировать с другими заболеваниями и определять пути развития патоло-гичскего процесса. Во время остеонекроза костная ткань значительно меняется. Активность остеокластов увеличивается в субхондральной зоне и в зоне некроза, когда активность остеобластов увеличивается в зоне склероза. Микроскопически остео-некроз характеризуется костной тканью с пустыми
лакунами и сосудисто-волокнистой тканью вокруг них.
Лечение включает в себя консервативный и оперативный способы. Способ лечения зависит от стадии заболевания, размера повреждения области. от возраста пациента и от сопутствующих заболеваний. Основным результатом является диагностика стадии остеонекроза, чем раньше мы обнаружим заболевание, тем результат и прогноз будут лучше.У пациентов с остеонекрозом, вызванным стероидами, жизненно важно уменьшить продолжительность приема и уменшить дозы стероидов. Консервативное лечение включает, впервую очередь, режим покоя или ходьбу без нагрузки на конечность, хотя только консервативное лечение недостаточно, чтобы остановить прогрессирование заболевания.
Для лечения асептического некроза бедренной кости широко используется хирургический способ Остеотомии, Декомпрессии поврежденного участка головки бедра. Трансплантация кости,
Sciences of Europe # 44, (2Q19)
39
ствол тантала, фактор роста, трансплантация внутриклеточных клеток костного мозга, биорезорбция некротического участка - пластика, внутрикостная инъекция, геми и тотальная артропластика. [4] Эн-допротез тазобедренного сустава и гемиартропла-стика применяется на IV стадии заболевания, когда наблюдается коллапс бедренной кости. Показания к эндопротезированию: неадекватность других процедур, специфические факторы (возраст, симптомы, прогностические факторы). Для сохранения суставов более молодых пациентов используют полиэтилен или керамические эндопротезы. Эндопро-тезирование тазобедренного сустава при стероидном остеонекрозе является золотым стандартом в лечении сложных и далеко запушенных случаев; тем не менее, отсутствие у имплантатов долгосрочных ресурсов и ревизионные вмешательства остаются большой проблемой до сегодняшнего дня. Клиническийслучай: Из анамнеза57-летнего мужчины: Иззвестно, что беспокоили боли в правом бедре в течение 3-х месяцев до операции. Боли систематически увеличивались. В возрасте 19 лет из-за инфекционного мононуклеоза он проходил стационарное лечение, принимал стероид в больших дозах и очень долго, передвигался независимо, с помощью трости на нижней конечности. У него была гипертрофия мышц бедра, контрактура при
сгибании и привидении мышц. Правая нижняя конечность укороченана 1 см. по сравнению со здоровой конечностью. Движения в суставе: сгибание -100 гр., разгибание - 0 гр, отведение - 45. привиде-ние-10, ротация внутри 10. ротация снаружи -25 градусов.
Диапазон Движения - болезненный, особенно вращающий.
Нервно-сосудистый статус является нор-мой.При исследовании правового тазобедренного сустава на МРТ кости деформированы, субхондри-ально выявляются одиночные остеофитыразмером 2,2x2,8 см, гипоинтенсивная добавка с четкими краями, выявляется остеонекроз головки бедренной кости. Пациент прошел безцементное тотальное эн-допротезирование Zimmer тазобедренного сустава.
При проведении интраоперационного обследования отмечались хондромаляция головки бедренной кости и остеофиты вертлюжной впадины, синовиальная оболочка была изменена в дегенеративно-фиброзную ткань.
После операции тотального эндопротезирова-ния тазобедренного сустава было проведено гисто-морфическое обследование головки бедра, где наблюдались дистрофические и дегенеративние из-мененияв хондральной ткани: Фиброзные и некротические участки #4. 5. 6.
Литература
1. Alessandro R Zorzi and Joao Batista de Miranda. //Osteonecrosis and Hip Development Disorder June 28, 2017.
2. Bin Wu,1 Zhong Dong,2 Shuyuan Li,3 and Hongmei Song. Steroid-induced ischemic bone necrosis of femoral head. Treatment strategies. 2015 Mar-Apr; 31(2): 471-476.
3. Dallas Burton Phemister MD. Repair of Bone in the Presence of Aseptic Necrosis Resulting from Fractures. // Transplantations, and Vascular Obstruction Clin Orthop Relat Res; (2008) 1020-1033
4. Michelangelo Scaglione, Luca Fabbri, Fabio Celli, Francesco Casella, and Giulio Guido. Clin Cases
Miner Hip replacement in femoral head osteonecrosis. //current concepts Bone Metab. Published online 2016 Apr 7. doi: 10.11138/ccmbm/2015.12.3s.051
5. Patrick D. Millikan, Vasili Karas, and Samuel S. WellmanX Treatment of osteonecrosis of the femoral head with vascularized bone grafting. Curr Rev Muscu-loskelet Med. 2015 Sep; 8(3): 252-259.
6. Ramesh Kumar Sen. Management of avascular necrosis of femoral head at pre-collapse stage // Indian J Orthop. 2009 Jan-Mar; 43(1): 6-16.
7. Robert S. Weinstein Glucocorticoid-induced osteonecrosis Endocrine. 2012 Apr; 41(2): 183-190.Published online 2011 Dec 15.
