CC BY
42ОСТЕОМЕД В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
М. Барилко,
Д. Цурцумия, кандидат медицинских наук, П. Селиверстов, кандидат медицинских наук, доцент, В. Радченко, доктор медицинских наук, профессор Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург E-mail: [email protected]
Остеопороз занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости, причиняя огромный ущерб трудоспособности населения и экономике. Среди препаратов кальция, применяемых для лечения данной нозологии, определенную нишу занимает Остеомед; он представляет собой совокупность микроэлементов, витаминов и гормоноподобных веществ и способствует ремоделированию костной ткани.
Ключевые слова: терапия, остеопороз, остеопения, Остеомед, двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, хроническая болезнь почек.
Остеопороз (ОП) — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию 2 главных характеристик: минеральной плотности кости (МПК) и качество кости — архитектонику, обмен, накопление повреждений, минерализацию.
В России, как и во всем мире, ОП — одна из важнейших проблем здравоохранения, поскольку его частота постоянно растет. Так, в нашей стране при денситометрическом обследовании лиц в возрасте >50 лет в соответствии с критериями ВОЗ ОП выявляется у каждой 3-й женщины и каждого 5-го мужчины, что составляет примерно 10 млн человек. Аналогичные показатели распространенности ОП у женщин отмечены среди представителей европеоидной расы Северной Америки и ряда стран Западной Европы [1].
Ведущими факторами риска развития ОП являются: возраст >65 лет, низкая МПК, женский пол, наследственность, низкий индекс массы тела, гипогонадизм, курение, низкое содержание кальция в рационе, гиподинамия, европеоидная раса, предыдущие переломы [1].
Сама по себе низкая МПК не ассоциируется с конкретными клиническими симптомами. Проявления ОП представлены переломами, которые чаще наблюдаются в костях с низкой минеральной плотностью и случаются при минимальном уровне травмы. Переломы костей приводят к боли, деформациям и функциональным ограничениям [1].
Социальная значимость ОП определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности лиц пожилого возраста и соответственно большие затраты на лечение и реабилитацию. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте >50 лет отмечается, по крайней мере, 1 клинически выраженный перелом. По результатам эпидемиологических исследований, частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди рос-
J
3'2017 ВРАЧ
фармакология
сийского населения в возрасте >50 лет составляет 105,9 на 100 тыс. человек (78,8 у мужчин и 122,5 среди женщин), что существенно ниже аналогичных показателей большинства стран Западной Европы. Частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2 на 100 тыс. населения идентичной возрастной группы (201,1 среди мужчин и 563,8 среди женщин), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы, особенно у женщин, и сопоставимо с таковыми в скандинавских странах [1].
В России имеются лишь единичные исследования, посвященные частоте переломов позвонков, распространенность которых колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин — от 7 до 16%. Наиболее тяжелые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение 1-го года после перелома в разных городах России колеблется от 30,8 до 35,1%, причем выживают после операции 78,0% спустя 1 год и 65,5% — через 2 года. Важно то, что такие пациенты нуждаются в постоянном уходе. Несмотря на различия в системах организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы [1].
Выделяют ряд заболеваний, увеличивающих риск развития ОП, — сахарный диабет типов 1 и 2, ревматоидный артрит, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, болезнь и синдром Иценко—Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпарати-реоз, системная красная волчанка, анкилозирующий спонди-лоартрит, состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени, хроническая болезнь почек (ХБП), почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы, несовершенный остеогенез, синдром Мар-фана, синдром Элерса—Данло (несовершенный десмогенез), гомоцистинурия и лизинурия, хронические обструктивные заболевания легких и др. Кроме того, длительный прием глю-кокортикостероидов, бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, небарбитуровых и барбитуровых антиэпилептических препаратов, антипсихотиков, гипнотиков, опио-идов, морфина, Р-блокаторов также увеличивает риск развития ОП и переломов [1].
Среди перечисленных заболеваний особое место занимает ХБП, при которой нарушения минерального и костного обмена встречаются практически у всех больных в терминальной стадии, а начальные проявления минеральных нарушений в виде внутриклеточного накопления фосфатов, компенсаторного повышения уровня фактора роста фибро-бластов 23 и снижения активности а-гидроксилазы способны появляться на ранних стадиях ХБП. Подобные изменения значимо ухудшают качество жизни пациентов и показатели выживаемости.
На более поздних стадиях ХБП, С3 — С5, повышенная ломкость костей обусловлена как снижением МПК, так и нарушением микроархитоники костей, особенно в трабеку-рярных отделах. В этих случаях обычно для профилактики нарушений минерального и костного обмена назначают регуляторы кальций-фосфорного обмена, чаще всего — препараты, содержащие карбонат кальция с витамином D. Однако при ХБП, как правило, имеются нарушения в цикле Кребса (реакции пируват—цитрат) с увеличением содержания пиро-виноградной кислоты и уменьшением — лимонной. В этих условиях (гипоцитратемия) излишки карбоната кальция плохо выводятся из организма и выпадают в осадок в виде нерастворимых солей (карбонатов). Это может привести к
гипекальциемии, гиперминерализации, отложению солей кальция в сосудах, мягких тканях и т.д. и клинически проявляться диспепсическим синдромом, анорексией, кальци-нозом почек и др. [2]. Из-за этого предложено отказаться от карбоната кальция и заменить его растворимым цитрат-ным комплексом [6]. Поэтому нефрологам необходимы для коррекции указанных нарушений новые препараты на базе цитрата кальция, не содержащие избытка азота, хорошо переносимые больными ХБП и не приводящие к нефрокаль-цинозу и нефросклерозу.
Естественный процесс поддержания прочности кости, заживления микропереломов и регуляции гомеостаза кальция, известный как ремоделирование, в процессе которого остеобласты синтезируют и выделяют в циркулирующую кровь ряд белков, ферментов, цитокинов и факторов роста, сегодня используется в качестве маркера образования костной ткани. Концентрация этих продуктов в сыворотке крови отражает скорость формирования кости. К маркерам формирования кости относят также остеокальцин, карбокси- и аминотер-минальные пропептиды проколлагена типа 1 (P1CP, P1NP), общую щелочную фосфатазу (ALP) и ее костный изофермент (bALP). Во время резорбции костной ткани остеокластами образуются продукты ее деградации, которые также выделяются в циркулирующую кровь и в последующем выводятся с мочой. К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины (PYR, DPYR), оксипролин (OHPr) и кальций в моче, N- и С-телопептиды молекул коллагена 1-го типа, связанные поперечными сшивками (NTX, CTX) в сыворотке крови или моче, а также тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови, характеризующая активность остеокластов. Маркеры образования и резорбции костной ткани в настоящее время используются для оценки скорости обмена кости и спаренности процессов ремодели-рования [1].
Для оценки состояния костной ткани в настоящее время применяют следующие технологии: двухэнерге-тическую рентгеновскую абсорбциометрию (dual-energy X-rayabsorbtiometry — DXA), количественную компьютерную томографию. Денситометрия аксиального (центрального) скелета — стандартный метод диагностики ОП, эффективность которого доказана во многих исследованиях при оценке риска переломов. В современной клинической практике индивидуальная МПК сравнивается с референсной базой данных. Наиболее приемлемый способ оценки МПК — использование Т- и Z-критериев. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего показателя (выше или ниже) пика костной массы у молодых женщин. Данный показатель уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста обследуемых. Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего показателя (выше или ниже) у лиц аналогичного возраста. Выявление ОП разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на определении МПК в любой точке по Т-критерию.
Международное общество по клинической денситомет-рии в 2007 г. предложило новую интерпретацию ее результатов денситометрии по Т- и Z-критериям. Нормальными показателями МПК считаются Т-критерий от +2,5 до -1 стандартного отклонения от пиковой костной массы. Остеопению констатируют при Т-критерии от -1 до -2,5 стандартного отклонения, ОП — при Т-критерии <-2,5 стандартного отклонения. Тяжелый ОП — Т-критерий <-2,5 стандартного отклонения при наличии в анамнезе >1 перелома [1].
8 ВРАЧ 3'2017
фармакология
Стандартом диагностики варианта костных нарушений при ХБП остается биопсия трабекулярной костной ткани из передневерхней ости подвздошной кости, но данная процедура не нашла широкого применения в рутинной практике вследствие ее болезненности и технической сложности приготовления срезов недеминерализованной костной ткани [2]. Поэтому разработана шкала TBS, которая дает возможность провести морфометрические исследования без пункции [2, 6].
Профилактика ОП заключается в индивидуально составленной программе физических упражнений с учетом возраста и пола, интеллектуального уровня пациентов, предотвращения падений; используются протекторы бедра пациентами с высоким риском развития ОП, применяются препараты, укрепляющие костную ткань, и адекватная терапия заболеваний, способствующих развитию ОП [1].
На фармацевтическом рынке представлено достаточно препаратов с разными механизмами действия, используемых в лечении ОП. Среди них — бифосфонаты, подавляющие патологическую резорбцию костной ткани и стимулирующие образование кости; средства заместительной гормональной терапии, поскольку дефицит эстрогенов считается основным фактором риска развития ОП; селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, действующие как агонисты эстрогенов в костной ткани; паратиреоидный гормон; кальцитонин, а также препараты кальция и витамин D3 [1].
Особое место среди препаратов кальция занимает Остеомед, состоящий из 200 мг цитрата кальция, 100 мг гомогената трутневого расплода, микроэлементов и витаминов, необходимых для формирования костной ткани. Остеомед положительно зарекомендовал себя во многих клинических исследованиях; препарат восстанавливает кость полноценной костной тканью, не вызывая гиперкаль-циемии и кальциноза. Входящие в его состав уникальные ингредиенты не вызывают отложений кальция в почках, сосудах в отличие от других препаратов, что дает возможность использовать его при ХБП. Наличие в его составе трутневого расплода помогает кальцию откладываться только там, где это необходимо. Поэтому потенциал его использования в нефрологии в качестве средства профилактики нарушений минерального и костного обмена у пациентов с ХБП огромен. В нем карбонат кальция заменен на хорошо растворимый цитрат кальция.
Приведем клинический пример.
Пациентка Б., 59 лет, направлена с диагнозом ХБП, ОП. При рентгеновской остеоденситометрии МПК по Т-шкале -3,2 СО, при морфометрии с использованием TBS-шкалы в трабекулярных отделах костей определяются полостные образования. Сопутствующее заболевание — гипертоническая болезнь. Назначено комплексное лечение: питание, рациональное при ОП и ХБП; Остеомед форте по 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 мес курсами 3 раза в год с перерывами в 1 мес; антигипертензивный препарат (эналаприл — 10мг ).
После полного курса лечения (три 3-месячных курса с месячными перерывами) состояние пациентки значительно улучшилось. МПК увеличилась до -2,2 СО, а полостные образования закрылись (см. рисунок).
Проведены многочисленные исследования, подтверждающие эффективность препарата при разных состояниях. Так, М.Д. Прохоров и соавт., оценивая в сравнительном исследовании (n=300) скорость формирования костной мозоли при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, наружной лодыжки голеностопного сустава, плеча, отметили, что в группе больных (n=122), принимавших Остеомед по 3 таблетки 2 раза в день, консолидация переломов костей отмечалась с 4-й недели, уменьшились сроки иммобилизации и рано начались реабилитационные мероприятия [3]. А.С. Осадчий и соавт., анализируя в сравнительном исследовании динамику МПК и остеопении с помощью двухэнер-гетической рентгеновской абсорбциометрии у пациенток в постменопаузальном периоде (n=143), продемонстрировали положительную динамику МПК и Т-критерия при приеме комплекса Остеомед + Остео-Вит D3 у пациенток (n=72) в течение 12 мес [4]. В.И. Струков и соавт., оценивая влияние препарата Остеомед форте на гормональный статус женщин (n=72) с дефицитом андрогенов в комплексной терапии постменопаузального периода, с помощью рентгеноабсорб-ционного метода на аппарате «Остеометр-DTX-lOO» в сравнительном исследовании выявили в группе больных (n=38), принимавших по 2 таблетки 2 раза в день 3-месячными курсами 3 раза в год Остеомед форте, содержащий 500 мг цитрата кальция, 100 мг трутневого расплода, 500 МЕ витамина D3, нормализацию уровня андрогенов и остеопротективный положительный эффект с увеличением МПК, уменьшением размеров полостей в трабекулярных отделах костей или их закрытием [5, 6]. При этом случаев гиперминерализации не отмечено.
Н.В. Коншу и соавт., исследуя эффективность препарата Остеомед у больных с синдромом гипермобильности суставов (n=36), установленным с применением пересмотренных диагностических Брайтонских критериев, в когортном рандомизированном проспективном исследовании в группе пациентов, принимавших Остеомед по 2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение 3 мес, наблюдали повышение порога болевой чувствительности и снижение выраженности болевого синдрома, что позволяет включить Остеомед в комплексную терапию больных с синдромом гипермобильности суставов [7].
И.В. Сарвилина и соавт., оценивая влияние препарата Остеомед форте на течение псориатической артропатии, диагностированной на основании CASPAR (CLASsification criteria for Psoriatic Arthritis, 2006) и модифицированных критериев Bennet, в рандомизированном проспективном исследовании (n=60) выявили, что в группе больных (n=20),
Пациентка Б., 59 лет; стей нет
а - полостные образования до лечения; б - через 10 мес терапии поло-
3' 2017
ВРАЧ
принимавших по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5 мес Остеомед форте, содержащий 500 мг цитрата кальция, 100 мг трутневого расплода, 500 МЕ витамина D3, снижались после курса лечения число воспаленных и болезненных суставов, уровень боли и активность заболевания по визуальной аналоговой шкале; на молекулярном уровне регистрировалось уменьшение в сравнении с таковыми в группе контроля экспрессии в синовиальной жидкости катепсина G, матрикс-ной металлопротеиназы-1, миелопероксидазы, белка, связывающего галектин-3, С-реактивного белка, белка 8100А9, стромелизина-1, нейтрофильного а-дефензина-1, CD5-подобного белка, а2-гликопротеина-1, содержащего лейцин, и увеличение экспрессии орозомукоида-1, профилина-1, ги-стона-4, ингибитора лейкоцитарной эластазы, пластина-2, С4Ь-связывающего белка [8].
Таким образом, адекватное лечение и своевременная профилактика ОП — значимая социальная проблема, хотя это заболевание и рассматривается как имеющее зачастую вторичную природу. Из множества современных препаратов, разработанных для лечения ОП, наиболее перспективен Остеомед. Исследования, направленные на формирование доказательной базы эффективности препарата Остеомед, раскрывают его новые возможности.
Литература
1. Остеопороз. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 272 с. (Сер. Клинические рекомендации).
2. Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. - 2011; 1: 33-51.
3. Прохоров М.Д., Кислов А.И., Елистратов Д.Г. и др. Влияние остеомеда на консолидацию переломов костей // Врач. - 2016; 2: 68-9.
4. Осадчий А.С., Зельтер П.М. Двуэнергетическая рентгеновская абсорб-циометрия в оценке эффективности лечения остеопении // Врач. - 2015; 11: 79-80.
5. Струков В.И., Елистратов Д.Г. Влияние Остеомеда форте на гормональный статус и лечение остеопороза у женщин с дефицитом андрогенов в постменопаузе // Врач. - 2015; 3: 28-30.
6. Струков В.И., Катюшина Ю.Г., Еремина Н.В. и др. Остеомед - эффективный регулятор минеральной плотности костей и закрытия полостных образований при лечении пресенильного и сенильного остеопороза // Поликлиника. - 2013; 1: 90-1.
7. Коншу Н.В. Комплексная терапия синдрома гипермобильности суставов // Врач. - 2015; 12: 38-40.
8. Сарвилина И.В. Молекулярные механизмы эффективности препарата остеомед форте при псориатической артропатии // Врач. - 2016; 5: 22-4.
THE APPLICATION OF OSTEOMED IN PRACTICE OF PHYSICIAN M. Barilko; D. Tsurtsumiia, Candidate of Medical Sciences; P. Seliverstov,
Candidate of Medical Sciences; Professor V. Radchenko, MD
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg
Osteoporosis takes the one of the leading places in the structure of world's morbidity, bringing the great damage to the employable potential and the economy of different countries. This is Osteomedamong the calcium drugs used to treat this disease, presenting the collection of microelements, vitamins and hormonelike substances, promotes bone remodeling. Key words: therapy, osteoporosis, osteopenia, osteomed, dual energy X-ray absorptiometry, chronic kidney disease.
40 ВРАЧ
3'2017
