CC BY
93Остановка сердца после спинальной анестезии при операции кесарево сечение: клинический случай и обзор
литературы
Введение
Остановка сердца во время беременности происходит крайне редко, довольно часта она связана с массивным кровотечением, сердечной недостаточностью, тромбоэмболией или эмболией околоплодными водами. Остановка сердца после спинальной анестезии при операции кесарево сечение (КС) является редким и непредвиденным событием, которое требует адекватной сердечно-легочной реанимации (СЛР) и немедленных действий от акушеров-гинекологов и анестезиологов, чтобы избежать драматических последствий для матери и ребенка. Посмертное кесарево сечение (ПКС) является единственным способом улучшения материнских и неонатальных исходов в этой ситуации.
Клинический случай
42-летнюю беременную из Южной Америки
госпитализировали в больницу Кэргги (Италия, Флоренция), с гестационной гипертензией в 37 недель. Ее анамнез был отягощен множественными миомэктомиями и абдоминальной пластикой, без каких-либо других сопутствующих заболеваний. Беременность осложнялась избыточным весом (индекс массы тела 26,2) и гестационным сахарным диабетом с терапией инсулином.
При госпитализации ее артериальное давление было 140/90 мм рт.ст. без специфической терапии. Лабораторные тесты показали только умеренную протеинурию (суточная протеинурия 0,168 гр), с нормальным количеством тромбоцитов и коагулограммой. Было запланировано КС. Однако появление спонтанной родовой деятельности во время
госпитализации, стало показанием для срочного родоразрешения.
По прибытии роженицы в операционную, был осуществлен стандартный мониторинг, где начальные витальные функции были нормальными. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия была анестезией выбора из-за возможной длительной операции в связи с предшествующими операциями. Перед началом анестезии была проведена быстрая преинфузия 500 мл раствора ацетата Рингера. В выбранном промежутке L2-L3, после аспирации прозрачной спинномозговой жидкости, введено 2,5 мл изобарического левобупивакаина 5 мг/мл (12,5 мг) и установлен эпидуральный катетер. Роженица была размещена в положении на спине, с левым боковым наклоном операционного стола. Перед расположением пациентки на спину, она сообщила о потливости, которая увеличилась в положении лежа на спине. Был дан кислород 8 л/мин и первое измерение артериального
давления составило 130/60 мм рт.ст.
Спустя одну минуту, роженица стала неконтактна, начались судороги,
электрокардиограмма (ЭКГ) и
пульсоксиметрия показали выраженную брадикардию и, спустя секунду, асистолию.
Одновременно была начата СЛР и ПКС, был введен адреналин 1 мг и в течение одной минуты был извлечен ребенок. В течение 60 секунд, от момента возникновения асистолии, ЭКГ и пульсоксиметрия показали восстановление ритма, и у роженицы восстановилось спонтанное дыхание. Возникла тахикардия около 190 ударов в минуту,
систолическое артериальное давление было 180 мм рт.ст. и сатурация 97%. Через три минуты роженица стала контактна, без явных признаков неврологических нарушений. Показатель по Апгар составлял: 8 в 1 минуту и 8 через 5 минут. Газы артериальной крови (ABG): pH 7,05, HCO3 17,3 ммоль/л, (BE) - 4,6 ммоль/л.
Кесарево сечение завершилось без каких-либо других осложнений. Роженица провела следующие 2 дня в ПРИТ, а затем была переведена в акушерскую палату, с неосложнённым послеродовым периодом. ЭКГ не обнаружила признаков повреждения миокарда. На следующий день после остановки сердца, во время госпитализации, в крови наблюдались повышенные значения тропонина I (TnI) с пиком 0,84 нг/дл. Через тридцать дней после остановки сердца была проведена кардиологическая оценка: ЭКГ и ЭХО не выявили сердечной недостаточности.
В отсутствие значимых факторов риска - это острое событие может быть объяснено рефлексом Бецольда-Яриша (BJR).
Рефлекс Бецольда-Яриша (BJR) -рефлекторное расширение артериол большого круга кровообращения в ответ на раздражение механо- и хеморецепторов, локализованных в желудочках и предсердиях. В результате, возникает системная артериальная гипотония, которая сопровождается брадикардией и временной остановкой дыхания (апноэ). Рефлекс запускается уменьшением венозного возврата к сердцу. В его реализации участвуют афферентные и эфферентные волокна блуждающего нерва (n.vagus).
Обсуждение
Сообщается, что частота остановки сердца при беременности составляет 1:20000. Основными причинами остановки сердца во время беременности являются
кардиологическая патология, преэклампсия / эклампсия, кровотечения, инсульты, эмболия околоплодными водами, осложнения от анестезии и ТЭЛА.
Частота остановки сердца, вызванная анестезиологическими причинами
(нейроаксиальной анестезией), составляет от 1,3 на 10 000 до 18 на 10 000 рожениц. Хотя причины этого остаются неясными и противоречивыми, BJR может объяснить остановку сердца после спинальной анестезии.
BJR представляет собой рефлекс, включающий триаду симптомов: брадикардия, артериальная гипотония и периферическая вазодилатация. Его афферентные волокна берут начало из всех камер сердца. Рецепторы участвующие в рефлексе реагируют на гетерогенные раздражители, как механические (например, давление, объем), так и химические.
Во время выраженной гиповолемии и брадикардии, связанной с вазодилатацией и артериальной гипотонией,
парадоксальная активность может быть настолько выраженной, что приводит к остановке сердца.
Были выявлены некоторые факторы риска остановки сердца, такие как начальная частота сердечных сокращений - 60 уд/мин, физический статус ASA I (по сравнению с физическим статусом ASA III или IV), использование бета-блокаторов, сенсорный уровень блока больше Т6, 50 лет, удлиненный PR-интервал. Они могут быть полезны для выявления пациентов, которые более восприимчивы к преобладанию вагуса, приводящему к асистолии во время спинальной анестезии.
Протоколы по сердечно-легочной реанимации во время беременности рекомендуют, сначала ручное смещение матки влево (LUD) у всех беременных, у которых матку можно определить на уровне пупка или выше для того, чтобы уменьшить степень аортокавальной компрессии во время
реанимации. В то время как, выполняется LUD, роженица может оставаться на спине и ей могут выполнять обычные реанимационные мероприятия.
ПКС — это хирургический путь улучшения шансов на успешную реанимацию матери и плода, в том случае, если первоначальная реанимация была
безуспешной. Однако исход для новорожденного зависит от многих факторов, таких как: ранее существовавшая у плода и матери патология или недоношенность новорожденного. Решение об экстренном родоразрешении, путем операции КС также поддерживается гестационным возрастом. В сроке менее 20 недель не стоит рассматривать вопрос о КС. В 20-23 недели рекомендуется выполнять КС, чтобы дать больше шансов на выживание матери, при большем сроке беременности КС дает шансы на выживание, как матери, так и плоду в зависимости от степени недоношенности.
Наилучшая выживаемость наблюдается тогда, когда извлечение плода происходит в течение 5 минут после остановки сердца у матери, поэтому рекомендуется провести КС в течение 5 минутного интервала между остановкой сердца у матери. В том случае, если не происходит восстановление спонтанной циркуляции, хирург должен начать КС примерно через 4 мин после остановки сердца, согласно «правилу 4 минут», хирург может использовать технику, которая более знакома, и которая обеспечивает более быстрое извлечение.
ПКС следует проводить в условиях, где произошла остановка сердца, даже если
остановка сердца произошла недалеко от операционной. Хотя выполнение ПКС в операционной имеет потенциальные хирургические преимущества, такие как лучшее оборудование, освещение,
стерильность, решение о транспортировки беременной в операционную, однако, отрицательно влияет на качество реанимационных мероприятий, а также задерживает извлечение плода с большими последствиями, как для матери, так и для ребенка.
Выводы
Частота остановки сердца после нейроаксиальной анестезии у беременных очень низка, но недостаток знаний об ее ведении распространен. Вазовагальная реакция, вызванная рефлексом Бецольда-Яриша, может быть причиной остановки сердца, но важно рассматривать и другие причины, которые могут возникнуть, как во время беременности, так и до нее.
Регулярное обучение и тренинги, улучшающие соблюдение рекомендаций, акушер-гинекологами, акушерками,
анестезиологами, неонатологами при выполнении СЛР и ПСК, могут улучшить, как выживаемость матери, так и новорожденного в этой экстренной ситуации.
Comito C., Bechi L., Serena C. et all. Cardiac arrest in the delivery room after spinal anesthesia for cesarean section: a case report and review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Sep 23: 1-3
Комментарий эксперта
Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», научный редактор онлайн-журнала «Вестник акушерской анестезиологии» (Тверь)
Ronenson Александр
Кому: chiara.comito88@gmail.com Детали
Как модно сейчас говорить в Великобритании и на новостных информационных каналах, такая ситуация «Highly likely». Описанный клинический случай лишь подтверждает редкость такой ситуация при операции кесарево сечение (КС) в условиях спинальной анестезии. Возможно, причина была именно в рефлексе Бецольда - Яриша, но в любом случае истинная причина такой ситуации и похожих на нее - это артериальная гипотония, профилактику, которой не проводили, или поздно стали лечить! В описанном клиническом случае, к сожалению, нет указания на методы профилактики артериальной гипотонии, были ли подключены вазопрессоры сразу после выполнения спинальной анестезии, или была ли начата постинфузия,
остается загадкой. Я отправил вопрос авторам статьи в Италию и получил ответ в этот же вечер.
Каким же было мое удивление, что коллеги используют лишь профилактику аортокавальной компрессии. При этом конечно же вероятности артериальной гипотонии возрастает в разы, а вместе с ней и риск остановки сердца. Какие же выводы можно сделать? Только один: необходима
comitochiara
Кому: Ronenson Александр
вторник Детали
Thank you for your attention in our article.
During the case report we used only a tilt left side after the spinal Anesthesia, and that is the usual practice that we use in our clinic.
Thank you for the very interesting clinical case. Let me ask you only one question: in the case described, was there any prevention of hypotension, and how? And what is your practice in your center for the control of hypotension with spianl anesthesia? Thank you. Hello from Russia!
активная профилактика артериальной гипотонии при спинальной анестезии. Именно поэтому в начале 2018 года, группой экспертов были опубликован рекомендации по профилактики и лечению артериальной гипотонии, вызванной спинальной анестезией при операции КС. Это послужило инициативой создания рекомендаций АААР по Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. В этих рекомендациях отражены все самые современные аспекты профилактики и коррекции артериальной гипотонии при спинальной анестезии. Созданы контрольные карты, с помощью которых анестезиолог сможет быстро принять правильное решение при артериальной гипотонии.
В заключение, стоит отдать должное коллегам из Италии, которые описали клинический случай и еще раз напомнили нам, что артериальная гипотония при спинальной анестезии может привести не только к тошноте и рвоте, но и к более фатальным состояниям, вплоть до остановки кровообращения!
