CC BY
19
the outcome. The appropriateness for combining dermatolipectomy and allohernioplasty with the latest polymeric material in obese patients with hernia of abdominal wall has been substantiated.
The substantiated performance of simultaneous operations for POAWH in patients with morbid obesity and other diseases of abdominal cavity organs constitutes the perspective trend in surgery, secures high medical-social and economic efficacy.
Key words: postoperative abdominal wall hernia, obesity, coexistant surgical diseases, simultaneous operations, dermatolipectomy.
Рецензент - проф. Лiгоненко О. В. Стаття надшшла 18.01.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-1-142-186-189
УДК 612.115:[616.61-008.64-036.17-78:616.36-002.14(B+C)]
Сторожук О. Б., Селезньова I. Б., Сторожук Л. О., Сторожук Б. Г., Довгалюк Т. В.
ОСОБЛИВОСТ1 СТАНУ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ З XXH V Д СТАДЙ", ЩО Л1КУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОД1АЛ1ЗОМ, ТА 1НФ1КОВАН1 В1РУСАМИ ГЕПАТИТ1В В I С
Науково-дослщний шститут реабш1тацГГ швалщ1в Вшницького нацюнального медичного ушверситету iM. М. I. Пирогова (м. Вшниця)
reab@ukr.net
Зв'язок публiкацГГ з плановими науково-до-слiдними роботами. Робота е фрагментом науко-во-дослiдно,i роботи «Обфунтувати науковi пiдходи до визначення складових реабтггацмного потен^а-лу у хворих на хроычну хворобу нирок l-V Д, Т», дер-жавний реестрацiйний номер 011би001421.
Вступ. Вважаеться, що найбтыш значнi пору-шення в системi гемостазу спостерiгаютыся у хворих з хроычним гломерулонефритом, що л^ютыся програмним гемодiалiзом [4]. При цыому порушення в системi гемостазу стосуютыся як морфологiчних (пептиди, гормони), так i функцiоналыних компонен-тiв (про- та антикоагулян^в). Останне пов'язано з регуляцмною функцiею нирок (видiлення в кров фак-торiв VII, VIII, IX, X та тромбопластину, а також гепарину, уроюнази, тканинного активатора плазмшогену та Ы.). Вщомо також, що нирки здатнi поглинати та ката-лiзувати фiбриноген та фактор XII.
Одним iз коморбщних станiв у хворих хронiчною хворобою нирок (ХХН) V Д стадп, що лiкуютыся програмним гемодiалiзом, е хронiчнi вiруснi гепатити. Ця супутня патологiя ускладнюе перебiг основного захворювання за рахунок додатково! ендотоксемп та посилення процесiв хронiчного запалення [2]. За да-ними лггератури у хворих, що перебуваюты на гемод^ алiзi бiлыше 5 роюв, виявлення антитiл до гепатиту С становиты бiлыше 45%, а до гепатиту В - бтыше 16%, i цi показники пропорцiйно збтышуютыся зi строком перебування на гемодiалiзi [5]. Вважаеться, що захворювання на вiрусний гепатит супроводжуетыся ппокоагулящею та потребуе корекцiI дози гепарину.
На сыогодншнм дены в кгмычнм практицi не iснуе чiтких методичних рекомендацм з лабораторно! дiа-гностики тромбофтм та контролю ефективностi ан-тикоагулянтно! терапiI у дано! категорп хворих.
Вiдомо, що найбiлыш Ыформативними лабора-торними методами дiагностики порушены в системi гемокоагуляцiI е визначення специфiчних маркерiв
активацiI коагуляцiйного каскаду, основними з яких е розчинний фiбрин та Д-димер [3]. Пщвищення рiвня розчинного фiбрину свiдчить про актива^ю системи зсiдання кровi за рахунок збтьшення кть-костi тромбЫу в кров'яному руслi. Одночасне ж його визначення з Д-димером е констата^ею наявност або вiдсутностi балансу мiж накопиченням розчинного фiбрину та його деградацiею. Окремо визна-чений Д-димер не завжди е специфiчним i може ха-рактеризувати не сттьки процес тромбоутворення, сктьки фiбринолiзу.
Однiею з ключових ланок в механiзмi антикоагу-ляцiI е протеш-С-вггамш-К залежний глiкопроте,iн, який активуеться на тромбогенний стимулятор та Ыактивуе фактори зсiдання Va, Villa та Ха i тромбiн. 1нший глкопротеш, i також вiтамiн-К залежний, який сто!ть на шляху з'еднання зовншнього та внутрш-нього процесу зсщання пiсля його активацiI, е фактор X. В доступнм лiтературi нами не знайдено даних щодо спiввiдношень розчинний фiбрин - Д-димер, проте1н-С - фактор X у хворих з ХХН V Д стадп, що пе-ребувають на програмному гемодiалiзi та Ыфковаы вiрусами гепатиту В i С.
Мета дослщження. Вивчити особливостi стану системи гемостазу у хворих XXH V Д стадп, що пе-ребувають на програмному гемодiалiзi та Ыфковаы гепатитом В та С, для прогнозування тромботичних ускладнень та контролю ефективност антитромбо-тично! терапi,i.
Об'ект i методи дослiдження. Обстежено (за Сформовано! згоди) 88 хворих, що перебувають на програмному гемодiалiзi з приводу ХХН V Д стадп, на ™ хроычного гломерулонефриту, вком вiд 26 до 65 роюв. Середнiй строк перебування на гемодiалiзi ста-новив 7,41±1,01 року. У хворих одночасно визначали рiвень в плазмi кровi розчинного фiбрину, Д-димеру, проте!ну-С та фактору X зсщання кровк Забiр кровi проводили перед гемодiалiзом, натщесерце з лк-
тьово! вени у вакутайнер з 3,8% розчином цитрату натрю, який змiшували з кров'ю у спiввiдношеннi 1:9.
Для визначення розчинного фiбрину у хворих використовувалась методика бюайтового iмуно-ферментного ктькюного визначення продуктiв плазмiнового розщеплення фiбрину, у якому як «са1сИ»-антитта були використанi моноклональнi ан-титта lll-3b, а як «tag» - моноклональн антитiла II-4d
[5]. Визначення Д-димеру проводилось з викорис-танням iмуноферментного аналiзу, при цьому вико-ристовувались моноклональнi антитiла до Д-димерiв, що утворюються лише при розщепленн нерозчинно-го фiбрину плазмiном [5].
Активнють проте1ну-С в плазмi кровi визначали, активуючи його отрутою щитомордника звичайного
[6]. Ктькють розщепленого хромогенного субстрату S2366 оцЫювали спектрофотометрично за довжи-ни хвилi 405 i 492 нм. Активнiсть фактору X зсщання кровi визначали, активуючи його отрутою гадюки Ра-села (RVV), а ктькють розщепленого хромогенного субстрату S2765 оцЫювали спектрофотометрично при довжин хвилi 405 i 492 нм. Загальний вмют фактору X у дослщжуванм плазмi визначали методом iмуноферментного аналiзу з використанням пол^о-нальних антитiл кроля.
Результати дослщжень та 'Гх обговорення. Встановлено, що серед обстежених хворих, що пере-бувають на гемодiалiзi (термiном вщ 1 до 20 рокiв), у 29,5% виявлено антитта до гепатиту В або С, а 4,5% мають асоцмований В+С гепатит.
Аналiз показникiв розчинного фiбрину в плазмi кровi хворих виявив пiдвищення його концентрацп в загальнiй групi до 3,68±0,15 мкг/мл (N до 3,0 мкг/ мл), при цьому 65,9% хворих мали вмют, вищий за норму (вщ 3,0 до 8,5 мкг/мл), що свщчить про акти-ва^ю системи зсiдання кровi. ОцЫка ж рiвня розчинного фiбрину окремо в групах iнфiкованих на гепатит В або С та не Ыфкованих виявила достовiрнi вщмн ностi в концентрацiI цього бтку. Так, його концентра-цiя у неЫфкованих хворих становила 3,34±0,15 мкг/ мл, тодi як у Ыфкованих вона склала 4,12±0,32 мкг/ мл (р<0,05). Це свiдчить про те, що Ыфкованють на гепатити В або С в бтыхпй мiрi активуе пперкоагуля-цiйнi процеси. Для оцЫки розвитку можливих тром-ботичних ускладнень використовують концентрацiю в плазмi кровi Д-димеру, який дозволяе характеризу-вати iнтенсивнiсть процесiв утворення та руйнування фiбринових згусткiв, оскiльки при наявност балансу мiж зсiданням кровi та фiбринолiзом вмiст Д-димеру, пропорцмний кiлькостi розщепленого фiбрину i, вщ-повiдно, активностi процесу фiбринолiзу.
Пщвищений вмiст Д-димеру опосередковано вказуе на утворення фiбрину в плазмi кровi та його лiзис незалежно вщ локалiзацiI тромбу, його об'ему та причин утворення i е важливим дiагностичним по-казником не сттьки розвитку тромбозу, скiльки стану фiбринолiтичноI ланки системи гемостазу. Втiм, ви-користання лише одного тесту на Д-димер недо-статньо для адекватно! оцЫки клiнiчного стану системи гемостазу хворого, осктьки нормальний рiвень Д-димеру при накопиченнi розчинного фiбрину не дозволяе виключити можливють розвитку тромботич-них ускладнень. Тому в нашому дослiдженнi проведено не ттьки визначення вмiсту розчинного фiбрину,
який е раннiм молекулярним маркером тромбофiлiI, але й зроблено порiвняльний аналiз мiж вмiстом розчинного фiбрину та накопиченням Д-димеру.
Аналiз вмiсту Д-димеру в плазмi кровi всiх пащен-тiв показав, що у 80,7% хворих цей показник вщпо-вщае нормi (70±20 нг/мл), що свiдчить про те, що у пащен™ з пщвищеним вмiстом розчинного фiбрину знижена фiбринолiтична активнiсть i порушена рiв-новага мiж системами зсiдання кровi та фiбринолiзу. Роздiльна оцiнка вмiсту Д^меру в групах Ыфкова-них та не шфкованих на гепатити виявила деяку тен-денцiю до його збтышення при наявностi гепатиту (78,9±9,72 та 67,9±10,06 вiдповiдно) (р<0,05).
Антикоагулянтна активнiсты проте!ну-С пов'язана з протеолiзом та iнактивацiею деяких факторiв зЫ-дання, розглядаетыся як один iз основних фiзiологiч-них бар'ерiв тромбозу [1]. В загалынм групi хворих рiвены проте1ну-С в плазмi кровi мав тенденцiю до зниження та складав 80,75±2,41% (при N 100±15%), тодi як при роздiленнi на групи Ыфкованих та без Ыфекцп ця тенденцiя поглиблюваласы (84,32±1,72 та 76,9±2,86 вiдповiдно) та ставала достовiрною (р<0,05). Тобто, в даному випадку мае мiсце пригы-чення антикоагулянтно! ланки гемостазу у хворих на гепатити, що може бути пов'язано з попршенням бт-ковосинтетично! функцп печiнки у цих хворих.
Аналiз концентрацiI в плазмi кровi фактору X зЫ-дання виявив, що його рiвены в загалынiй груп обстежених хворих перебував в межах допустимо! норми i дорiвнював 89,39±4,23% (N 100±15%). В групi н фiкованих хворих цей показник був дещо нижчий (86,25±6,02%), але не виходив за межi норми.
Таким чином, проведений нами аналiз свщчить, що в загалынм груп хворих, якi знаходятыся на про-грамному гемодiалiзi з приводу ХХН V Д стадп, спо-стертаетыся активацiя факторiв зсiдання кровi (пщ-вищення розчинного фiбриногену), пригнiчення фiбринолiзу (незначний Д-димер) та пригнiчення антикоагулянтних властивостей плазми (зниження концентраци проте!ну-С). lнфiкованiсты хворих на гепатити В та С призводиты до ще бiлышого дисбалансу системи гемостазу, при цыому не спостертаетыся синдрому ппокоагуляцп.
Висновки
1. Для прогнозування можливих тромботичних ускладнены у хворих, Ыфкованих гепатитами В та С i знаходятыся на програмному гемодiалiзi, доцты-но одночасно визначати вмют розчинного фiбрину як основного показника активацп системи зсiдання кров^ та Д-димеру, присутнiсты якого опосередковано вказуе на активацю фiбринолiзу.
2. Зростання вмiсту розчинного фiбрину без од-ночасного пiдвищення концентрацп в плазмi кровi Д-димеру е свщченням високо! ймовiрностi розвитку тромботичних ускладнены.
3. Зниження концентрацп проте!ну-С поряд з дисбалансом в системi розчинний фiбрин - Д-димер може бути суттевою компонентою в прогнозуванн тромбофiлiй.
Перспективи подальших дослщжень поляга-юты у вивченнi можливостей Ыдивщуалыно! корекцi,i показникiв гемостазу у хворих ХХН V Д стадп, Ыфко-ваних вiрусами гепатиту В та С.
Лiтература
1. Volkov GL, Platonova TN, Savchuk OM, Gornitskaya OV, Chernyshenko TM, Krasnobryzhaya YeN. Sovremennyye predstavleniya o sisteme gemostaza. Kiyev: Naukova dumka; 2005. 295 s. [in Russian].
2. Dudar IO, Driyans'ka VYe, Savchuk VN, Loboda OM, Honchar Yul, Shyfris IM, ta in. Khronichne zapalennya ta anemiya u khvorykh na KHKHN V st. Ukrayins'kyy zhurnal nefrolohiyi ta dializu. 2017;3(55):84-5. [in Ukrainian].
3. Luhovs'koy EV, Komisarenko SV, Platonova TN, Rublenko AM, Fishchenko VO, Kolesnikova IM, ta in. Vyznachennya vmistu rozchynnoho fibrynu ta D-dymeru dlya prohnozuvannya trombotychnykh uskladnen' za endoprotezuvannya kul'shovoho suhloba. Laboratorna diahnostyka. 2013;2(54):3-8. [in Ukrainian].
4. Mel'nik AA. Sistema gemostaza i yeye regulyatsiya pri narushenii funktsional'noy sposobnosti pochek. Novosti meditsiny i farmatsii v Ukraine. 2016;9(583):24-31. [in Russian].
5. Palamar Bl, Krasnyuk EK, Shymova AYu, Khil' MYu, Dudar IO. Hepatyty u khvorykh, yaki likuyut'sya hemodializom. Ukrayins'kyy zhurnal nefrolohiyi ta dializu. 2015;5(46):4-16. [in Ukrainian].
6. Platonova TN, Gornitskaya OV. Vydeleniye i svoystva aktivatora proteina-S iz yada Shchitomordnika obyknovennogo (Otsenka informativnosti i prognosticheskoy znachimosti traditsionnykh skriningovykh i dopolnitel'nykh laboratornikh testov dlya diagnostiki trombofilii. Laboratornaya diagnostika. 2010;4(54):3-10. [in Russian].
ОСОБЛИВОСТ1 СТАНУ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ З XXH V Д СТАДП, ЩО Л1КУЮТЬСЯ ПРО-ГРАМНИМ ГЕМОД1АЛ1ЗОМ, ТА 1НФ1КОВАН1 В1РУСАМИ ГЕПАТИТ1В В I С
Сторожук О. Б., Селезньова I. Б., Сторожук Л. О., Сторожук Б. Г., Довгалюк Т. В. Резюме. У хворих з ХХН V Д ст., як л^ються програмним гемодiалiзом, спостерiгаються значнi пору-шення в системi гемостазу, якi стосуються як морфолопчних, так i функцюнальних компонентiв. Одним iз коморбiдних стаыв у хворих з XXH, е хроычы вiруснi гепатити. Ця супутня патологiя ускладнюе перебiг основного захворювання за рахунок додатково! ендотоксемп та посилення процесiв хронiчного запалення. Для вивчення особливостей стану системи гемостазу у хворих з XXH V Д стади, як шфковаы гепатитом В та С i лiкуються програмним гемодiалiзом, проведено обстеження 88 хворих вком вiд 26 до 65 роюв. Результати обстеження свщчать про активацiю факторiв зсщання кровi (пiдвищення розчинного фiбриногену), пригы-чення фiбринолiзу (незначний Д-димер) та пригычення антикоагулянтних властивостей плазми (зниження концентрацп протешу-С). lнфiкованiсть хворих на гепатити В та С призводить до ще бтьшого дисбалансу системи гемостазу, при цьому не спостер^аеться синдрому ппокоагуляци. Ключовi слова: хроычна хвороба нирок, гемодiалiз, гепатит В, С, гемостаз.
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ХБП V Д СТАДИИ, ЛЕЧАЩИХСЯ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ, И ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В И С Сторожук А. Б., Селезнёва И. Б., Сторожук Л. А., Сторожук Б. Г., Довгалюк Т. В. Резюме. У больных с ХБП V Д ст., лечащихся программным гемодиализом, наблюдаются значительные нарушения в системе гемостаза, касающиеся как морфологических, так и функциональных компонентов. Одним из коморбидных состояний у больных с XБП являются хронические вирусные гепатиты. Эта сопутствующая патология осложняет течение основного заболевания за счет дополнительной эндотоксемии и усиления процессов хронического воспаления. Для изучения особенностей состояния системы гемостаза у больных с XБП V Д стадии, инфицированных гепатитом В и С и лечащихся программным гемодиализом, проведено обследование 88 больных в возрасте от 26 до 65 лет. Результаты обследования свидетельствуют об активации факторов свертывания крови (повышение растворимого фибриногена), угнетении фибрино-лиза (незначительный Д-димер) и угнетении антикоагулянтных свойств плазмы (снижение концентрации протеина-С). Инфицированность больных гепатитами В и С приводит к еще большему дисбалансу системы гемостаза, при этом не наблюдается синдрома гипокоагуляции.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, гемодиализ, гепатит В, С, гемостаз.
PECULIARITIES OF THE STATE OF THE HEMOSTASIS SYSTEM IN PATIENTS WITH CKD V D STAGE, TREATED BY PROGRAMMED HEMODIALYSIS, AND INFECTED WITH HEPATITIS B AND C VIRUSES StorozhukO. B., Selyezn'ova I. B., Storozhuk L. O., Storozhuk B. H., Dovhalyuk T. V. Abstract. The most significant violations of the hemostasis system are observed in patients with chronic glomerulonephritis treated with programmed hemodialysis, and relate both to morphological and functional components. The latter is associated with the regulatory function of the kidneys. It is also known that the kidneys are able to absorb and catalyze fibrinogen-X factor XII. One of the comorbid states in patients with XXII V D stage treated with program hemodialysis is chronic viral hepatitis. This concomitant pathology complicates the course of the underlying disease due to additional endotoxemia and an increase in the processes of chronic inflammation. To date, in clinical practice, there are no clear methodological guidelines for laboratory diagnosis of thrombophilia and the control of the effectiveness of anticoagulant therapy in this category of patients.
It is known that the most informative laboratory methods for diagnosing disorders in the system of hemoco-agulation are the determination of specific activation markers for the coagulation cascade, the main of which are soluble fibrin and D-dimer. One of the key components in the anticoagulation mechanism is the protein-C-vitamin-K-dependent glycoprotein, which is activated to the thrombogenic stimulant and inactivates the factors of the com-
bination of Va, Villa and Ha and thrombin. Another glycoprotein, and also a vitamin-K dependent, which stands in the way of joining the external and internal process of aggregation after its activation, is the factor X.
The purpose of the work is to study the peculiarities of the state of the hemostasis system in patients with XXII V D stage, which are on program hemodialysis and infected with hepatitis B and C, in order to predict thrombotic complications and control the effectiveness of antithrombotic therapy.
We examined 88 patients in the programmed hemodialysis on the CXN V D stage, against the background of chronic glomerulonephritis, aged 26 to 65 years. The average length of stay on the hemodialysis was 7.41 ± 1.01 years. Patients at the same time determined the plasma level of soluble fibrin, D-dimer, protein-C, and blood coagulation factor X in the blood. The activity of protein-C in the blood plasma was determined by activating its venom with a sphincter of the usual one. The amount of cleaved chromogenic substrate S2366 was evaluated spectro-photometrically at 405 and 492 nm wavelengths. The activity of the X-squat factor was determined by activating Russell's viper (RVV) as its poison, and the amount of the split chromogenic substrate S2765 was evaluated spec-trophotometrically at 405 nm and 492 nm. The total content of factor X in the plasma studied was determined by the method of immunoassay analysis using polyclonal antibodies to rabbits.
It was found that among the examined patients undergoing hemodialysis (from 1 to 20 years), in 29,5%, hepatitis B or C antibodies were detected, and 4,5% had associated B + C hepatitis. Analysis of the indices of soluble fibrin in the blood plasma of patients showed an increase in its concentration in the general group to 3.68 +/- 0.15 |ig / ml, with 65.9% of patients had a content higher than the norm, indicating the activation of the blood clotting system. Estimation of the same level of soluble fibrin separately in the groups infected with hepatitis B or C and not infected revealed a significant difference in the concentration of this protein. Analysis of the content of D-dimer in the blood plasma of all patients showed that in 80.7% of patients, this figure corresponds to the norm, indicating a decrease in fibrinolytic activity and an imbalance between blood-coagulation and fibrinolysis in patients with high levels of soluble fibrin. A separate assessment of the content of D-dimer in the groups of infected and non-infected hepatitis has shown some tendency to increase it in the presence of hepatitis. In the general group of patients, proteinuria-C levels in the blood plasma tended to decrease, while in the case of the distribution of infected and non-infected individuals, this tendency deepened and became reliable. The analysis of blood plasma concentration in the X-factor assay showed that its level in the general group of the examined patients was within the acceptable norm. In the group of infected patients, this figure was somewhat lower, but did not go beyond the norm.
Thus, our analysis shows that in the general group of patients who are on program hemodialysis on the CXN V D stage, activation of blood clotting factors (increase of soluble fibrinogen), inhibition of fibrinolysis (insignificant D-dimer) and inhibition of anticoagulant properties of plasma are observed (decrease in the concentration of protein-C). Infection of patients with hepatitis B and C leads to an even greater imbalance of the hemostasis system, while hypocoagulation syndrome is not observed.
Key words: chronic kidney disease, hemodialysis, hepatitis B, C, hemostasis.
Рецензент - проф. Саричев Л. П. Стаття надшшла 22.01.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-1-142-189-193 УДК 616.853-063.32:616-009.6-08 Сухоносова О. Ю.
ЗНАЧЕННЯ ЕТ1ОЛОГ1ЧНИХ ЧИННИК1В НЕОНАТАЛЬНИХ СУДОМ
У ФОРМУВАНН1 ТА ПЕРЕБ1ГУ ЕП1ЛЕПС1Й
Харк1вська медична академ1я шслядипломно'Госв1ти (м. Харк1в)
vladol2017a@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-до-слщними роботами. Робота е фрагментом науко-во-дослщно! роботи кафедри неврологи та дитячо! неврологи Харювсько! медично! академи пюляди-пломно! освiти «Патогенетичн та саногенетичн ме-хаызми в дiагностицi, л^ваны та реаб!гитаци хворих з больовими та шшими пароксизмальними пору-шеннями при ураженнях периферично! та центрально! нервово! системи», № державно! реестраци 0114U000519.
Вступ. Протягом життя саме неонатальний пе-рюд найбтыш вразливий щодо виникнення судом [7,8,11]. За даними зарубiжних дослщжень, частота неонатальних судом становить 1,1-8,6 на 1000 но-
вонароджених [1,2,10]. Найбтыш частий час дебюту неонаталыних судом - перший тиждены життя (80%) [3,6,9].
Висока ймовiрнiсты несприятливого переб^ пе-ринаталыних уражены нервово! системи робиты ак-туалыним вивчення факторiв ризику перинаталыного перюду з розвитку неонаталыних судом, для запоб^ гання розвитку невролопчних розладiв у подалышо-му [5].
Дан лггератури про вплив неонаталыних судом на виникнення (або посилення) ушкоджены головного мозку в перюд немовляти, суперечливi i потребу-юты конкретизаци.
