CC BY
134
УДК616.33/.37-006.03-07-089-053.2 Притула В.П.
ОСОБЛИВОСТ1 САНАЦИ ТА ДЕЕПГГЕЛГЗАЦП К1СТ ПЕЧ1НКИ НА ЕТАПАХ Л1КУВАННЯ У Д1ТЕЙ
Нацiональний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, м. Кшв Нацiональна дитяча спецiалiзована л^арня «Охматдит», м. Кив
Використання в'домих сколецидних препарат'т i ф/'зичних метод'т впливу при хiрургiчному лкуванн кст печiнки (КП) не гарантують успшне лкування цеУ патологи. Мета роботи -розробити та впровадити в практику нов/ способи санацУУ та дееп'тел'заци порожнини КП при Ух хiрургiчному втручанн¡. Проведено аналiз лкування 212 д/'тей, у яких виявлено 353 паразитарних ! 75 пацiентiв, у яких д 'агностовано 88 непаразитарних КП. Запропонований ефективний метод антипаразитарноУ обробки ехнококових КП полягае в почерговому введенн 10% спиртового розчину йоду та 96% етилового спирту, з експозиц'ею по 7 хвилин кожного з наступною повторною обробкою цими ж розчинами та 0,02% розчином хлоргексидину бглюконату протягом 5 хвилин кожний з подальшим розкриттям порожнини кюти та видаленням хтиновоУ оболонки з! сколексами. В'дм'чено, що для успшноУ дееп'тел'зацУУ непаразитарноУ КП достатньо почерговоУ обробки УУ розкритоУ порожнини тампонами з 10% спиртовим розчином йоду, 96% етиловим спиртом / 0,02% розчином хлоргексидину бглюконату протягом 5 хвилин кожний. Псля iнтраоперацiйного знезараження та каптонажу КП середнх та б'тьших розмiрiв, зашиту порожнину кюти необхдно дренувати з пролонгованою сана^ею та активною аспiрацiею Ух пд ультрасонографiчним монiторингом. Завдяки створенню оптимальних умов для пдвищення над1'йност1' протипаразитарноУ обробки паразитарноУ КП та дееп'тел'заци порожнини непаразитарноУ ксти при хiрургiчному втручанн вдаеться запобгти псляопера^йним ускладненням та появ рецидиву захворювання. Ключов1 слова: кюти печ1нки, лкування, профтактика ускладнень, д1ти.
Робота е фрагментом науково-дослiдноi' роботи кафедри дитячоУ х'рург'УУ На^онального медичного унiверситету iменi О.О. Богомольця <Дагностика та лкування вад розвитку i захворювань органiв грудноУ клiтки та черевноУ порожнини у дiтей» (реестра^йний № 0104и006207).
Вступ
Ехiнококовi кюти печшки (ЕКП) - результат ураження гщатидним ехшококом цього органу. Захворювання мае ендемiчний характер i поширене в основному в стьських районах у Пвденнш еврош, Середземномор''', Пвычнш Африц^ Пвденнш Америк, Австралп, Середнш Ази, де представляе значну проблему охорони здоров'я. В ендемiчних районах ЕКП зус^чаються в 0,39,0% населення. Разом з тим захворювання все часпше рееструеться поза ендемiчних вогнищ, що пов'язано з пщвищенням рiвня мiграцil населення, в тому чи^ робочо' сили з шших кра'н, розвитком туризму [6, 8, 17].
Непаразитарш кюти печшки (НКП) - досить часта патолопя, яка зус^чаеться у 5% вщ загально''' кшькосп населення. Непаразитарш кюти бувають набутими та вродженими, тобто таю, яю виникають при порушены формування тканин i оргашв. За мехаызмом утворення розрiзняють кюти ретенцшш, травматичш, дизонтогенетичш, пухпины, тощо. 1снують справжш та несправжш НКП. Справжш кюти зсередини вистелеш цилшдричним або кубiчним епiтелiем. Внутршня стшка несправжньо' кюти складаеться iз фiброзно-змшеноТ тканини печшки або мае запальний характер, при якому внутршнш шар кюти представлений грануляцшною тканиною. Елементи внутршньо''' епiтелiальноl вистилки ЖП е джерелом продукування рщинного вмюту кюти, що е причиною и росту в об^ [8, 11, 17].
единим ефективним радикальним методом лкування кют печiнки (КП) е хiрургiчний - вiдкритий (лапаротомiя) або мшпнвазивний - пункцiйно- дренажний (транскутанна пунк^я) та лапароскопiчний.
Вiдкритий споаб використовують при поверхневому розташуваннi КП (коли частина фiброзноТ капсули виступае над капсулою печшки). Показаннями для транскутанно' пункцп та дренування КП е глибоке iнтрапаренхiматозне розташування кют в складних анатомiчних дiлянках печшки, за умови, якщо можливо безпечно провести пункцш кiсти таким способом. Якшо ж неможливо провести транскутанну пункцш глибоко розташованих КП, тодi використовують iнтраабдомiнальну пункцiю та дренування. 1нтраабдомшальну пункцiю та дренування проводять або за допомогою штраабдомшальноТ ультрасонофафп, або пiд дактилотактильним контролем.
Антипаразитарний принцип проведення хiрургiчного втручання зводиться до знезараження порожнини фiброзноТ капсули ЕКП рiзними сколецидними середниками: фенолом, спиртовим розчином йоду, етиловим спиртом, глщерином, ппертошчним розчино натрiю хлориду або кальцш хлориду, кавiтацiею ультразвуком, надвисокою або наднизькою температурами, тощо. Враховуючи дубильш властивост хiмiчних речовин або дубильний ефект фiзичних методiв впливу на внутрiшню оболонку кюти, дат засоби також використовують для деепiтелiзацiТ НКП. Сколецидний i дубильний вплив на оболонки кют та 'х вмют служить профiлактикою рецидиву захворювання. ^м
цього, вищевказан засоби мають антисептичнi можливосп, якi запобiгають появi ускладнень -нагноенню залишкових порожнин кiст [2, 12, 15].
Основними позитивними характеристиками кожного методу санаци та деепiтелiзацп КП е його сколецидна ефективнють, належнi антисептичнi властивостi та м^мальний токсичний вплив на печiнку та оргашзм в цiлому.
Не дивлячись на широкий спектр використання сколецидних препара^в i фiзичних методiв впливу, у 17,4-64,0% па^етчв пiсля хiрургiчного лiкування КП зустрiчаються пiсляоперацiйнi ускладнення, а у 7,7-15,0% - рецидив захворювання, основною причиною якого е недолги в санаци та деепiтелiзацп таких кют пiд час операци [1,6, 14].
Беручи до уваги рiзноплановiсть локалiзацп, форми, походження, розмiрiв, вiк пацiентiв та наявнють супутньо! патологи, iснуе необхiднiсть в розробц принципiв антипаразитарно! обробки (при ехшококозО та деештелiзацп (при непаразитарному походжены) КП пiд час виконання рiзних способiв хiрургiчного втручання, як пщ час операци, так i при необхiдностi пролонговано! санаци в пюляоперацшному перiодi.
Мета роботи
Розробити та впровадити в практику новi способи санаци та деепiтелiзацп порожнини КП при Тх хiрургiчному втручаннi у дiтей.
Матерiали та методи
Проведено аналiз лiкування 212 д^ей, у яких виявлено 353 ЕКП i 75 пацiентiв, у яких дiагностовано 88 кiст печiнки непаразитарного походження.
Вс пацiенти з ЕКП були пролковаш - консервативно (п=20), вiдкритим способом (лапаротомiя) (п=164), мшпнвазивним - пункцiйно-дренажним (транскутанна пункцiя) (п=25) та лапароскопiчно (п=3). Дiти з НКП лкувались: вiдкритим способом (лапаротомiя) (п=55), мiнiiнвазивним - пункцшно-дренажним (транскутанна пунк^я) (п=3) та лапароскошчно (п=9) а 9 iз них знаходилось пщ спостереженням.
Результати та 1х обговорення
Найбтьш вживаними препаратами для протипаразитарно! обробки ЕКП е 2% розчин формалшу, гiпертонiчний (15- 30%) розчин натрш хлориду та 10% спиртовий розчин йоду в рiзних експози^ях по часу [3,9 .
Розчин формалшу е високоефективним знезаражуючим препаратом при ехшококозк Проте, при використанн 2% розчину формалiну для санаци ЕКП, через його високу гепатотоксичнють i нефротоксичнiсть, в пацiентiв часто виникають рiзного ступеня алергiчнi реакци, аж до розвитку анафiлактичного шоку та смерт [4, 10].
Ппертошчний розчин натрiю хлориду е менш токсичний, нiж формалiн, проте описан ускладнення пiсля використання гiпертонiчного розчину у дитини з розвитком гiпернатрiемiT i летальним результатом. Крiм того, ппертошчний розчин натрш хлориду не е високоефективним знезаражуючим препаратом при ехшококоз^ що е причиною рецидиву захворювання [1,8].
Використання 10% спиртового розчину йоду е бтьш ефективним за попередш, але гепатотоксичнють i нефротоксичнють його залишаеться досить високою, що також е причиною пюляоперацшних ускладнень у виглядi токсико-алергiчних нефропатш та рiзного виду iнших алерпчних реакцiй [7, 131.
Наслiдками використання шших препаратiв та фiзичних методiв впливу е частi рецидиви захворювання та нагноення залишкових порожнин кют при менш виражених токсико-алерпчних реак^ях, що менш акцентувало нашу увагу на доцтьнють щодо Тхнього вживання. Ми брали до уваги досвщ використання антипаразитарних методiв впливу при хiрургiчному лiкуваннi ЕКП авторами з великою ктькютю пролiкованих пацiентiв, у яких також були проведет власы лкувально-дослщницьк паралелi застосування рiзних сколецидних препара^в [5, 10].
Для пщвищення надiйностi протипаразитарно! обробки кiст при вщкритому хiрургiчному втручаннi, окрiм властивостей рiзних препаратiв ми вважали за доцтьне використовувати найбiльш безпечну експозицш по часу при Тх введены в порожнину кюти, та використання комбшаци подiбних препаратiв, якi в свою чергу крiм сколецидного та антисептичного впливу у вогнищi патологи, зменшували би токсичний вплив на печшку та органiзм в цтому.
Санацiя ЕКП при вiдкритому хiрургiчному втручаннi. Нами запропоновано спосiб санаци ЕКП при вщкритому хiрургiчному втручанн (Патент УкраТни №64726), який полягае в тому, що проводили лапаротомш, пунктували та астрували вмiст кюти, а пюля того в порожнину кюти почергово вводили 10% спиртовий розчин йоду та 96% етиловий спирт i 0,02% розчин хлоргексидину б^люконат, з експози^ею по 7 хвилин з наступним вщсмоктуванням кожного. Розкривши порожнину кюти та видаливши х^инову оболонку, порожнину кюти додатково обробляли тампонами, почергово змоченими 10% спиртовим розчином йоду, 96% етиловим спиртом i 0,02% розчином хлоргексидину б^люконат протягом 5 хвилин кожний.
Проте для устшного хiрургiчного лкування ЕКП штраоперацшно! санаци достатньо лише при наявност дрiбних i малих кют в ураженому оргаш. При кП середнiх розмiрiв та бтьше, пiсля знезараження та евакуацiT вмюту кiсти - ехiнококовоT рiдини зi сколексами, хiтиновоT оболонки, дочiрних гщатид) та лквщаци залишково! порожнини (каштонажу), зашиту порожнину кiсти
необхщно дренувати. Дренування в таких випадках необхщне для спонтанного виткання або налагодження активно! астраци залишкового вмюту кiсти, та введення антисептикiв для обробки зашитоТ порожнини в пюляоперацшному перюдк
Вiдомий спосiб пролонгованоТ санаци порожнини ЕКП пiсля вiдкритого хiрургiчного втручання, за яким пiсля лапаротоми, пункци та асшраци паразитарноТ рщини кiсти, знезараження ТТ порожнини сколецидними препаратами, вщсмоктування Тх, розкриття порожнини кюти, видалення хiтиновоТ оболонки та зашивання порожнини кiсти (капiтонаж), в одних випадках в просвт зашито! порожнини кюти залишають дренажну трубку, яку виводять через передню черевну стшку для спонтанного витiкання залишш ексудату, який накопичуеться в порожниш кiсти в пiсляоперацiйному перiодi. В шшому випадку, через дренажну трубку в пюляоперацшному пер^ порожнину кюти промивають фiзiологiчним розчином натрiю хлориду або антибютику [16].
Проте, залишений в просвiтi зашито!' кiсти дренаж, направлений лише для спонтанного (пасивного) виткання залишш ексудату, не гарантуе достатньоТ санаци цiеТ порожнини, тому, що не передбачено мюцевого впливу сколецидних препара^в на можливi залишки недостатньо знезаражених елементiв паразитарноТ кюти в пюляоперацшному перюдк Стiнки фiброзноТ капсули не е настiльки еластичними, навпъ при пiдвишеннi внутрiшньочеревного тиску, що перешкоджае швидкому щiльному стулянню Тх, i через те в порожниш кюти може накопичуватися надлишкова ктькють ексудату, що сповтьнюе процес зрощення мiж стiнками кiсти. ^м того, при пасивному дренуваннi може вщбутися обтурацiя просвiту дренажноТ трубки детритом або залишками х^иновоТ оболонки кюти, що заважае евакуаци вмюту порожнини ЕКП. Все це може слугувати причиною рецидиву захворювання, появи залишковоТ порожнини кюти та можливост виникнення нагноення в цьому мюцк
Промивання фiзiологiчним розчином натрiю хлориду дренажноТ трубки при пасивному дренуванш запоб^ае обтураци просвiту ^еТ трубки детритом або залишками х^иновоТ оболонки кюти, що покращуе евакуацш вмюту порожнини ЕКП, але такий пщхщ не гарантуе гарантованоТ профiлактики висхщного iнфiкування порожнини кiсти, i даний препарат не володiе сколецидними властивостями.
Промивання розчином антибютику дренажноТ трубки при пасивному дренуванш запоб^ае обтураци просв^у цiеТ трубки детритом або залишками х^иновоТ оболонки кiсти, покращуе евакуацш вмiсту порожнини ЕКП, а деяк антибiотики до певноТ мiри володiють сколецидними властивостями. Крiм того, такий пщхщ до певноТ мiри запоб^ае висхiдне iнфiкування порожнини кюти. Разом з тим, дана методика також передбачае пасивне дренування порожнини кюти, що не гарантуе достатньоТ санаци ТТ. Промивання зашитоТ порожнини кюти ттьки розчином антибютику не сприяе надшному зрощенню мiж стшками кюти. Все це може стати причиною рецидиву захворювання, появи залишковоТ порожнини кюти та можливост виникнення нагноення в цьому мюцк
Нами запропоновано споаб пролонгованоТ санаци порожнини ЕКП пюля вщкритого хiрургiчного втручання (Патент УкраТни №64734), який полягае в тому, що проводять лапаротомш, пункцш кiсти та аспiрацiю паразитарноТ рiдини, знезараження порожнини кiсти сколецидними препаратами, вщсмоктування Тх, розкриття фiброзно! капсули, видалення х^иновоТ оболонки та каттонаж, в просвiтi зашитоТ порожнини кюти залишають дренажну трубку та промивають ТТ розчином антибiотику. В пюляоперацшному пер^ при достатнiй герметичност зашитоТ порожнини кiсти до дренажноТ трубки пщ'еднують сильфон, щоденно штенсивно промивають порожнину кiсти розчином антибютику з обов'язковим вщсмоктуванням його, проводять ультрасонографiчний монiторинг стану зашитоТ порожнини кюти, на 7 i 9 день в порожнину кюти вводять 1-3 мл (в залежност вщ об'ему залишковоТ порожнини) 96% етилового спирту i при вщсутносп видтень по дренажнiй трубцi - останню видаляють.
Ми провели 140 вщкритих хiрургiчних втручань при ЕКП з використанням вдосконаленого нами способу штраоперацшноТ санаци кют, а у 94 iз них в пюляоперацшному пер^ використано запропонований метод пролонгованоТ санаци порожнини кют пюля вщкритого хiрургiчного втручання.
Даш методики дозволили гарантовано сапувати ЕКП i в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та побiчних ускладнень у виглядi алерпчних реакцш чи порушень функци оргашзму iншого характеру.
Санацiя ЕКП при пункцшно-дренажному втручаннi. Пункцiйно- дренажнi втручанш при лiкуваннi ЕКП можуть бути у виглядi транскутанноТ або штраабдомшальноТ пункцiТ кiсти. Основними моментами, на як слiд вважати при пункцшно-дренажних втручаннях у пацiентiв з КП е те, шо даш операци не передбачають розкриття порожнини кюти, евакуаци вмiсту кiсти - ехшококовоТ рiдини зi сколексами, хiтиновоТ оболонки, дочiрних гiдатид) та лiквiдацiТ залишковоТ порожнини (каштонажу). lнтраоперацiйна та пролонгована (пюляоперацшна) санацiя порожнини ЕКП вщбуваеться в закритiй порожнинi, iнтрапаренхiматознiй (оточенш шаром паренхiми печiнки), i досить часто -поблизу крупних судин та жовчних шляхiв. В такш ситуаци вибiр сколецидного препарату та експози^я його використання мае надто важливе значення.
Для пiдвищення надшносп протипаразитарноТ обробки кiст при пункцшно-дренажному втручанш, окрiм властивостей рiзних препара^в ми також (як i при вщкритш операци) вважали за доцтьне використовувати найбiльш безпечну експозицiю по часу при введенш сколецидних
препара^в в порожнину кюти, та використання оптимально! комбшацп подiбних речовин, як в свою чергу крiм сколецидного та антисептичного впливу у вогнищi патологи, зменшували би токсичний вплив на печшку та органiзм в цтому.
Нами запропоновано спосiб санацп ЕКП при транскутаннiй пункцп (Патент УкраТни №64727), який полягае в тому, що транскутанно проводили дренажну трубку в просвп" кюти, астрували и вмiст, а пiсля того в порожнину кiсти через дренажну трубку почергово, в об'емi 2/3 отриманого вмюту кiсти, вводили 10% спиртовий розчин йоду, 96% етиловий спирт i 0,02% розчин хлоргексидину бiглюконат, з експозицiею по 7 хвилин кожного, з наступним вщсмоктуванням. Пюля того фiксували дренажну трубку до шюри, вводили розчин метроплу, а на другу добу з'еднували дренажну трубку iз сильфоном.
Якщо ж неможливо провести транскутанну пункцш глибоко розташованих КП, ми використовували штраабдомшальну пункцiю та дренування. 1нтраабдомшальну пункцiю та дренування проводили або за допомогою штраабдомшальноТ ультрасонографп, або пщ дактилотактильним контролем.
Запропонований нами споаб санацп ЕКП при штраабдомшальнш пункцп (Патент УкраТни №64732) полягае в тому, що штраабдомшально транспечшково проводили дренажну трубку в просвп кiсти та аспiрували ТТ вмют, а пiсля того в порожнину кюти через дренажну трубку почергово, в об'емi 2/3 отриманого вмюту кюти, вводили 10% спиртовий розчин йоду, 96% етиловий спирт i 0,02% розчин хлоргексидину б^люконат, з експози^ею по 7 хвилин кожного, з наступним вщсмоктуванням. По™ штенсивно промивали кюту розчином метрогiлу, та залишали дренажну трубку в просвт порожнини кiсти для програмованоТ санацп и в пiсляоперацiйному перiодi.
Особливостями такого пiдходу е те, що санацш ЕКП при пункцiйно- дренажних втручаннях проводили не лише одним сколецидним препаратом - 10% спиртовим розчином йоду, а комбша^ею трьох антисептиш (10% спиртовим розчином йоду, 96% етиловим спиртом i 0,02% розчином хлоргексидину б^люконат) та додатково розчином антибютику - метроплу. Вищевказан препарати володшть сколецидними характеристиками, проте самостшне використання Тх на короткий (до 10 хвилин) строк не гарантуе надшне знезараження ЕКП. Разом з тим, наявнють в просвт кюти сколецидного препарату з даною експози^ею може призвести до токсико- алерпчних ускладнень, а збтьшення експозици цих засобiв може тiльки посилити вiрогiднiсть появи цих ускладнень. Особливо це важливо при глибокому iнтрапаренхiматозному розташуваннi кiст, санацiя яких не передбачае розкриття порожнини кюти, не передбачае повного видалення вах знезаражених елемен^в i залишкiв сколецидних препара^в. Тому, при поступовому (почерговому) введены в просвп порожнини кiсти, кожен iз цих антисептикiв здiйснюе як сколецидну дш, так i одночасно пом'якшуе токсичний вплив попереднього засобу на уражений орган та оргашзм в цтому.
Об'ем сколецидного препарату, що складае 2/3 отриманого вмюту кюти, в достатнш мiрi забезпечуе доступ ^еТ речовини в усi доступнi мiсця стуленоТ порожнини, дозволяе гарантовано санувати вс внутрiшьокiстознi елементи та запоб^ае витiканню цiеТ агресивноТ рiдини в черевну порожнину мимо пунктованого отвору в паренхiмi печшки при збiльшеннi внутрiшньо порожнинного тиску.
Введення розчину антибютику (метроплу) в просвп" порожнини кюти пюля введення попередых сколецидних препара^в передбачае додаткову пом'якшувальну дiю та профiлактику висхiдноТ шфекцп, яка може проникнути по ходу дренажноТ трубки. Через залишену в просвт кюти дренажну трубку в пюляоперацшному пер^ передбачено додаткове проведення санацп порожнини.
На наш погляд для устшного лкування глибоко-розташованих iнтрапаренхiматозних ЕКП, в яких використовують пункцшно-дренажний метод хiрургiчноТ корекцп, пiсля штраоперацшноТ санацп необхiдно також проводити пролонговану обробку порожнини кюти в пюляоперацшному перюдк
З ^ею метою нами розроблено та впроваджено способи пролонгованоТ санацп порожнини ЕКП пюля транскутанноТ (Патент УкраТни №65812) та пюля штраабдомшальноТ пункцп (Патент УкраТни №65808).
Згiдно запропонованого нами способу пролонгованоТ санацп порожнини ЕКП пюля пункцшно-дренажних втручань, на другу добу пюляоперацшного перюду з'еднували дренажну трубку iз сильфоном, щоденно iнтенсивно промивали порожнину кюти розчином антибютику (метропл) з обов'язковим вщсмоктуванням його, проводили ультрасонографiчний мошторинг стану дренованоТ порожнини кюти, на 5, 7 i 9 день в порожнину кюти вводили 1-3 мл (в залежност вщ об'ему залишковоТ порожнини) 96% етилового спирту i при вщсутносп видiлень по дренажнiй трубцi (на 10-24 день) - останню видаляли.
Особливостями такого пщходу до пролонгованоТ санацп порожнини ЕКП пюля пункцшно-дренажних втручань е те, санацш порожнини кюти проводили не за рахунок спонтанного (пасивного) дренування, а використовуючи при цьому ва iншi необхщы компоненти. Ми промивали не лише просвп дренажноТ трубки розчином антибютику, але i всю залишкову порожнину пунктованоТ кiсти з обов'язковим вщсмоктуванням його. Промивання виконували не одномоментно, а штенсивно, вимиваючи залишки детриту чи оболонок х^иновоТ капсули. На другу добу пюляоперацшного перюду до дренажноТ трубки пщ'еднували сильфон, чим забезпечували постшну активну асшрацш вмюту, що в свою чергу сприяло швидшому та кращому стулянню оболонок
кюти.
На 5, 7 i 9 день з метою склерозування в порожнину кюти вводили 1-3 мл (в залежност вщ об'ему залишковоТ порожнини) 96% етилового спирту, бо саме гермщидна дiя етилового спирту сприяе подальшому сколецидному впливу на х^инову оболонку ЕКП i можливi залишки iнших елементiв паразитарноТ кюти, а подразнювальна та дубильна дм сприяють кращому склерозуванню пунктованоТ та дренованоТ кiсти. Такий об'ем спирту достатнш для проведення гермiцидного та склерозуючого ефекту в порожнинi кюти.
При вщсутносп видiлень по дренажнш трубцi та при мiнiмiзацiТ об'ему залишковоТ порожнини дренажну трубку видаляли i патента виписували додому. Стан пунктованоТ та дренованоТ порожнини кюти контролювали ультрасонографiчно, що дозволяло об'ективно судити про ефективнють проведеного лкування.
Нами проведено 25 транскутанних пункцш у пацiентiв з ЕКП та 12 штраабдомшальних транспечiнкових пункцiй з ^ею ж патологiею пiд контролем ультрасонографи (п=5) або дактилотактильним контролем (п=7) з використанням вiдповiдного способу штраоперацшноТ та пюляоперацшноТ пролонгованоТ санацп кiст. Данi методики дозволили гарантовано сапувати ЕКП i в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання. Ттьки у 2 па^етчв при транскутаннiй пункцiТ було в^^чено ознаки алергiчно-токсичноТ нефропати.
Особливостi деепiтелiзацiТ непаразитарних кiст печiнки. Для деепiтелiзацiТ НКП загальноприйнятим е спосiб, при якому пюля лапаротомiТ, пункцп та астрацп вмiсту кiсти, розкривають ТТ порожнину та одномоментно обробляють тампоном, змоченими 70% етиловим спиртом [5, 6]. Проте, одномоментна обробка внутршньоТ порожнини кюти даним препаратом не гарантуе в достатнш мiрi деепiтелiзацiТ непаразитарноТ кiсти. Крiм того, використання 70% етилового спирту як антисептика, не забезпечуе гарантованоТ знезаражуючоТ дм при можливому iнфiкуваннi кiсти. Все це може стати причиною появи пюляоперацшних ускладнень i рецидиву захворювання.
Ми запропонували споаб деепiтелiзацГТ НКП (Патент УкраТни №66749), який полягае в тому, що проводять лапаротомш, пунктують та аспiрують вмiст кiсти, розкривають порожнину кюти, а пюля того внутршню порожнину кюти обробляють спершу тампоном, змоченим 10% спиртовим розчином йоду, по™ - 96% етиловим спиртом i закшчують обробляти порожнину тампоном з 0,02% розчином хлоргексидину б^люконат протягом 5 хвилин кожний.
На вщмшу вiд вiдомого способу, деепiтелiзацiю НКП проводили не лише одним препаратом -70% етиловим спиртом, а комбша^ею трьох антисептиш (10% спиртовим розчином йоду, 96% етиловим спиртом i 0,02% розчином хлоргексидину б^люконат), бо одномоментна обробка внутршньоТ порожнини кюти лише 70% етиловим спиртом не гарантуе в достатнш мiрi деепiтелiзацiТ непаразитарноТ кюти. ^м того використання 70% етилового спирту, як антисептика, не забезпечуе гарантованоТ знезаражуючоТ дм при можливому шфкуваны кюти.
Використовуван нами препарати (10% спиртовий розчин йоду, 96% етиловий спирт i 0,02% розчин хлоргексидину б^люконат) володшть вираженими антисептичними та «дубильними» характеристиками, що гарантуе надшну деепiтелiзацiю кiсти. Обробка порожнини таким способом проходить вщ бтьш агресивного препарату - до слабшого, одночасно пом'якшуючи токсичний вплив попереднього засобу на уражений орган та оргашзм в цтому.
Нами проведено 40 вщкритих хiрургiчних втручань при НКП з використанням даного способу деепiтелiзацiТ кют. Дана методика дозволила гарантовано добитися як деепiтелiзацiТ, так i знезараження непаразитарноТ кiсти. В жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та побiчних ускладнень у виглядi алерпчних реакцiй чи порушень функци органiзму iншого характеру. У 10 па^етчв з НКП ми проводили деепiтелiзацiю порожнини кюти, обробляючи тампоном, змоченими 70% етиловим спиртом. У 2 iз 10 па^етчв у пюляоперацшному перiодi проходило тривале (20 i 25 днiв вщповщно) видiлення рiдинного вмiсту по дренажу iз зашитоТ кiсти, що свщчило про недостатню деепiтелiзацiю порожнини кюти.
Висновок
1. Антипаразитарний принцип проведення хiрургiчного втручання повинен зводитися до знезараження порожнини фiброзноТ' капсули КП рiзними сколецидними середниками. Враховуючи дубильн властивост хiмiчних речовин або дубильний ефект фiзичних методiв впливу на внутршню оболонку кiсти, данi засоби також використовують для деепiтелiзацiТ НКП.
2. Основними позитивними характеристиками методiв санаци та деепiтелiзацiТ КП мають бути Тх сколецидна ефективнiсть, належш антисептичнi властивостi та мiнiмальний токсичний вплив на печшку та оргашзм в цтому, що служить профтактикою рецидиву захворювання та запоб^ають появi ускладнень.
3. Запропонований ефективний метод антипаразитарноТ обробки ехiнококових кiст печшки полягае в почерговому введеннi 10% спиртового розчину йоду та 96% етилового спирту, з експози^ею по 7 хвилин кожного з наступною повторною обробкою цими ж розчинами та 0,02% розчином хлоргексидину б^люконату протягом 5 хвилин кожний з подальшим розкриттям порожнини кюти та видаленням х^иновоТ оболонки зi сколексами.
4. Для устшноТ деепiтелiзацiТ' непаразитарноТ кюти печшки достатньо почерговоТ обробки ТТ розкритоТ порожнини тампонами з 10% спиртовим розчином йоду, 96% етиловим спиртом i 0,02%
розчином хлоргексидину б^люконату протягом 5 хвилин кожний.
Лтетатура
1. Ахмедов P.M. Лечение эхинококкоза печени / Р.М. Ахмедов, У.Б. Очилов, И.А. Мирходжаев [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2002. - Т. 7, № 2. - С. 35-38.
2. Непаразитарные кисты печени / [А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая и др.]. - СПб. : Издание Предприятия ЭФА, 2000. -82 с.
3. Икрамов Р.З. Радикальное хирургическое лечение эхинококкоза печени / Р.З. Икрамов, М.А. Кахаров // Анналы хир. Гепатол. - 2002. -Т. 7, № 1. - С. 315-316.
4. Бобоев Б.М. Обеззараживание сколексов при эхинококкэктомии / Б.М. Бобоев, А.М. Миродуллоев, А.Б. Бойчаев [и др.] // 2 съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана : Материалы съезда. - Душанбе, 2008. - С. 126-127.
5. Кахаров М.А. Обоснование удаления фиброзной капсулы при эхинококкэктомии из печени / М.А. Кахаров, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 31-35.
6. Пулатов А.Т. Эхинококкоз в детском возрасте / А.Т. Пулатов. - М. : Медицина, 2004. - С. 131-140.
7. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов. - М. : Триада-Х, 2003. - 216 с.
8. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук. : Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули [под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.]. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.
9. Somily A. Echinococcal disease in Alberta, Canada: more than a calcified opacity / A. Somily, J.L. Robinson, L.J. Miedzinski [et al.] // BMC Inf. Dis. - 2005. - Vol. 5. - P. 34-43.
10. Goksoy E. Operative Therapie des Echinokokkus granulosuus (cysticus) / E. Goksoy, M. Duren // Chirurg. - 2000. - Vol. 71. - P. 21-29.
11. Yuksel M. Hydatid disease involvingsome rare locations in the body: a pictorial essay / M. Yuksel, G. Demiфolat, A. Sever [et al.] // Korean J. Radiol. - 2007. - Vol. 8. - P. 531-540.
12. Giorgio A. Hydatid liver cyst: an 11-year experience of treatment with percutaneous aspiration and ethanol injection / A. Giorgio, L. Tarantino, G. de Stefano [et al.] // J. Ultrasound. Med. - 2001. - Vol. 20. - P. 729-738.
13. Мого P. Cystic echinococcosis in the Americas / P. Мого, P.M. Schantz // Parasitology International. - 2006. - Vol. 55. - P. 181-186.
14. Khursheed A.S. Open method versus capitonnage in management of hepatic hydatidosis in children / A.S. Khursheed, A.W. Abrar, H.N. Tariq [et al.] // Pediat. Surg. Int. - 2001. - Vol. 17, No 5-6. - P. 382-385.
15. Kabaalioglu A. Percutaneous imaging-guided treatment of hydatid liver cysts: Do long-term results make it a first choice? / A. Kabaalioglu, K. Ceken, E. Alimoglu [et al.] // Eur. J.Radiol. - 2006. - Vol. 59. - P. 65-73.
16. Smego Jr. R.A. Treatment options for hepatic cystic Echinococcosis / R.A. Smego Jr., P. Sebanego // Intern. J. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 9. -P. 69-76.
17. Western blot applied to the diagnosis and post-treatment monitoring of human hydatidosis / O. Doiz, R. Benito, Y. Sbihi [et al.] // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2001. - V. 0I. 41. - P. 139-142.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ САНАЦИИ И ЭПИТЕЛИЗАЦИИ КИСТ ПЕЧЕНИ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ Притула В.П.
Ключевые слова: кисты печени, лечение, профилактика осложнений, дети.
Использование известных сколецидних препаратов и физических методов воздействия при хирургическом лечении кист печени (КП) не гарантирует успешною лечения этой патологии. Цель работы - разработать и внедрить в практику новые способы санации и деэпителизации полости КП при их хирургическом вмешательстве. Проведен анализ лечения 212 детей, у которых обнаружено 353 паразитарных и 75 пациентов, у которых диагностировано 88 непаразитарных КП. Предложен эффективный метод антипаразитарной обработки эхинококковых КП заключается в поочередном введении 10% спиртового раствора йода и 96% этилового спирта, с экспозицией по 7 минут каждый с последующей повторной обработкой этими же растворами и 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата в течение 5 минут каждый с последующим раскрытием полости кисты и удалением хитиновой оболочки со сколексами. Отмечено, что для успешной деэпителизации непаразитарной КП достаточно поочередной обработки ее раскрытой полости тампонами с 10% спиртовым раствором йода, 96% этиловым спиртом и 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата в течение 5 минут каждый. После интраоперационного обеззараживания и капитонажа КП средних и больших размеров зашитую полость кисты необходимо дренировать с пролонгированной санацией и активной аспирацией их под ультрасонографическим мониторингом. Благодаря созданию оптимальных условий для повышения надежности противопаразитарной обработки эхинококковых КП и деэпителизации полости непаразитарных кист при хирургическом вмешательстве удается предотвратить послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания.
Summary
PECULIARITIES OF READJUSTMENT AND DE-EPITHELIALIZATION OF LIVER CYSTS DURING THE TREATMENT IN
CHILDREN
Prytula V. P.
Key words: congenital emphysema, segmental resection, lobectomy, late results, children.
Scolicidic medicines used in medical practice and physical stimulation methods in the surgical treatment of hepatic cysts (HC) do not guarantee successful outcome. The purpose of the research is to develop and implement new methods of readjustment and de-epithelialization of HC cavity in surgical intervention. The study was based on the findings obtained in 212 children, who were diagnosed to have parasitic 353 parasitic HC, and 75 patients who had 88 non-parasitic HCs. A method suggested for the antiparasitic treatment of hydatid HC consists in alternative introducing a 10% alcoholic solution of iodine and 96% ethanol, with an exposure for 7 minutes each, followed by repeated treatments with these same solutions and 0.02% chlorhexidine bigluconate for 5 minutes each, followed by opening of the cyst cavity and removal of chitin shell with scolex. It has been noted that a successful non-parasitic de-epithelization of HC may be limited by sequential processing of its open cavity with swabs soaked in 10% alcohol solution of iodine, 96% ethanol and 0.02% chlorhexidine bi-gluconate for 5 minutes each. Following intraoperative decontamination and removal of HC of medium and large sizes the sutured cavity needs to drain with prolonged readjustment and active aspiration under US monitoring.
