CC BY
18
СУЧАСН1 ПРОБЛЕМИ СУДИННО1 Х1РУРГ11
УДК: 616-089.844
Авет'шов Д.С., Ставицький С.О., Яценко 1.В.
ОСОБЛИВОСТ1 РЕВАСКУЛЯРИЗАЦП АНГ1ОМОСНИХ КЛАПТ1В НА ГОЛОВ1 ТА ШИ1
ВДНЗ Украши «УкраТнська медична стоматологiчна акаде1^я», м. Полтава
Проблема центрально}' i периферично}' реваскуляризацп на сьогодн/'шнш день дуже актуальна, так як визначае оптимальний перебг пюляоперацЮного перюду i термiни госп/'тат'зац"}' пац/'ент/'в. Методики перюдичного пе-ретискання судинно}' нiжки та поступового п перетискання дозволяють в/дс/кати судинну н/'жку вже на 7 доб/' псля операц'}'. Методика збльшення площ зiткнення тканин клаптя 1'з сприймаючим ложем дозволяе значно прискорити швидксть периферично}' реваскуляризацп клаптя, що дозволяе в/дс/кати його судинну н/'жку на 8 добу.
Ключов1 слова: реваскуляризац1я, анпосом, артеризований аутотрансплантат, центральна реваскуляризац1я, периферична реваскуляризац1я.
Робота е фрагментом загально кафедрально}' теми «Розробка i удосконалення методiв дiагностики, лкування, реабл-таци i профлактики вроджених i набутих захворювань, дефе^в i деформа^й щелепно-лицево}' длянки», яка виконуеться на кафедрi пропедевтики хiрургhно'í стоматологи з реконструктивною хiрургiею голови i ши}, номер державно}' реестрацп 0105V004081.
м1ж клаптем I ложем основну роль вщ1грае первинна реваскуляризац1я (вщновлення кровооб|гу в рашше юнуючих судинах клаптя) I вторинна реваскуляризац1я (вростання в клапоть знову утворених судин).
Мехашзми неосьовоТ периферично! реваскуляризацп пов'язан з загоенням рани, хщ якого вивчений вже досить глибоко. Встановлено, що цей процес мае спрямований характер: судини виростають з тканин 1з добрим кровопостачанням у б1к дтянок 1з поганим кровозабезпеченням.
Таким чином, при пересадц1 клапт1в 1з добрим кровопостачанням на постшнш живлячш н1жц1 кровопос-тачання сприймаючого ложа за рахунок периферично! реваскуляризац1Т може полтшуватися або залишати-ся таким самим. Якщо ж пересаджують комплекс тканин на тимчасовш живлячш н1жц1, то п1сля ТТ пережи-мання периферична реваскуляризац1я стае единим шляхом забезпечення життездатност1 пересаджених тканин. Така ж ситуац1я виникае при втьнш пересадц1 аутотрансплантату в раз1 тромбозу м1кросудинних анастомоз1в.
Питання про швидкють периферично! реваскуля-ризац1Т клапт1в представляе для пластичних х1рург1в винятковий штерес, оск1льки в1дпов1дь на нього може в значнш м1р1 вплинути як на змют, так I на терм1ни ль кування хворого. У розвитку периферичноТ реваскуляризацп складних клапт1в 1снуе момент, пюля досяг-нення якого судинн1 зв'язки, що сформувалися, сам1 по соб1 здатн1 забезпечити живлення пересаджених тканин. В цьому випадку при пересадц1 складних кла-пт1в на тимчасовш живлячш н1жц1 остання може бути перетнута, а при трансплантацп втьних складних кпапт1в I тромбоз! м1кросудинних анастомоз1в немае необх1дност1 в проведены термшового повторного втручання, спрямованого на центральну реваскуляри-зац1ю комплексу тканин.
З урахуванням сказаного одн1ею з важливих проблем пластичноТ х1рургп е скорочення терм1н1в досяг-нення достатнього р1вня периферичноТ реваскуляризацп пересаджених клаплв. Наш1 досл1дження показали - чим на бтьшш площ1 в1дбуваеться процес утворення судинних зв'язюв, тим б|льше знов осв1че-
Вступ
Проблема центрально! I периферичноТ реваскуляризацп на сьогодш дуже актуальна, тому що зумов-люе оптимальний переб1г п1сляоперац1йного пер1оду I термши госп1тал1зац1Т пац1ент1в [1, 3, 8, 9].
На вщмшу вщ периферичноТ, центральна реваску-ляризац1я забезпечуеться шляхом накладення м1кро-судинних анастомоз1в в ход1 пересадки комплекс1в тканин [2, 4, 7]. Вона може бути також названа осьо-вою, осктьки передбачае в1дновлення основноТ су-динноТ ос1 в аутотрансплантат! з осьовим типом живлення [5, 6, 8].
Неосьова периферична реваскуляризац1я клаплв у пюляоперацшному пер1од1 - це бюлопчно закономь рне утворення судинних зв'язгав м1ж пересадженими тканинами I сприймаючим ложем [3, 7]. Цей процес може робити великий вплив як на змют лкування, так I на його результати [6].
Мета роботи
Уточнення механ1зм1в реваскуляризацп клаптв на голов1 та шиТ I розробка метод1в ТТ прискорення.
Об'ект i методи дослщження
Об'ектом досл1дження були 42 пац1енти, яким були проведен! пластичн1 реконструктивн операц1Т з вико-ристанням анпосомних аутотрансплантат1в I клаплв 1з застосуванням методики прискорення периферичноТ неосьовоТ реваскуляризацп. Застосовувалися методики дослщження кровооб1гу в пересаджених клаптях I аутотрансплантатах: доплерограф1я та 1мпедансна реоплат1змограф1я.
Результати до^дження та 'х обговорення
Згщно з отриманими даними, при пересаджуванн повношарових шк1рних трансплантат1в Тх периферична реваскуляризац1я починаеться через 3 доби I за-к1нчуеться через 5 - 7 дн1в.
При пересадц1 складних клапт1в 1з збереженим кровооб1гом цей процес йде активно з двох сторш. Наш1 дослщження пщтвердили думку б1льшост1 авто-р1в, як1 вважають, що у формуванн судинних зв'язк1в
Том 13, Випуск 1(41)
235
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
них джерел живлення формуеться за певний перюд часу, i при плануванш пластичних операцш рiшенню |^еТ задачi слiд придiляти серйозну увагу.
При недостатнiй зупинцi кровотечi та неефектив-ному дренуваннi рани утворення гематоми пщ клап-тем може значно уповтьнити процеси вiдновлення судинних зв'язюв, не говорячи вже про небезпеку роз-витку гнiйних та шших ускладнень.
Ступiнь кровопостачання тканин сприймаючого ложа впливае на швидкють периферичноТ реваскуля-ризацiТ клаптiв. При значних рубцевих змшах тканин сприймаючого ложа швидкють утворення судинних зв'язгав iз тканинами клаптя iстотно сповтьнюеться, Тх масштаби знижуються. При цьому достатнш рiвень периферичноТ реваскуляризацiТ клаптя досягаеться тзшше, а в крайшх випадках зберiгаеться повна за-лежнють пересадженого комплексу тканин вiд прохщ-ностi основних живлячих судин.
Одним з методiв прискорення периферичноТ рева-скуляризацiТ клаптiв, який застосовуеться в нашш кль нiцi - перюдичне пережимання судинноТ нiжки. Вщо-мо, що при пересади складного клаптя на тимчасовш живлячiй нiжцi достатнш для його живлення рiвень периферичноТ реваскуляризаци досягаеться в термiни вщ 2 до 4 тижнiв, залежно вщ конкретних умов. Кри-терiем достатнього розвитку периферичних судинних зв'язгав е наявнiсть симптомiв, що свщчать про задо-вiльний кровообiг в тканинах пюля повного пережимання живлячоТ нiжки. Цей прийом може бути викори-станий для «тренування» клаптя, яке полягае в перь одичнiй компресiТ судинноТ нiжки м'яким затиском або невеликим джгутом. Тимчасове повне вщключення центральних джерел живлення, що супроводжуеться ппокаею тканин клаптя, стимулюе процеси його периферичноТ реваскуляризаци.
Прискорена програма «тренування» клаптя полягае в тому, що вже через 30 годин пюля заюнчення операци шжку клаптя перетинають м'яким затиском на 15 хвилин з подальшим 45-хвилинним iнтервалом ре-перфузiТ. Таким чином, вже на 7-у добу пюля операци при вщповщних ознаках достатнього кровообiгу в пе-ресаджених тканинах нiжка клаптя може бути вщаче-на.
Також ми застосовуемо метод поступового здав-лення шжки клаптя. Суть методу полягае в тому, що при формуванш шжки клаптя у ТТ основi субдермально проводять нитку. Кiнцi останнш зав'язують i виводять в зручному мюцк Через 2-3 тижнi цей шов може бути злегка затягнутий, що приведе до компреси живлячих судин.
Характер змш кровооб^у в клапл при подальшому поетапному пщтягуванш лiгатури дозволяе визначити остаточний термш вiдсiкання нiжки.
Однiею з нових методик прискорення периферичноТ неосьовоТ реваскуляризаци е збтьшення площi зь ткнення тканин клаптя iз сприймаючим ложем. Метод заснований на тому, що при рубцюватих змiнах тка-
Реферат
ОСОБЕННОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ АНГ1ОМОСНЫХ ЛОСКУТОВ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ Аветиков Д.С., Ставицкий С.О., Яценко И.В.
Ключевые слова: реваскуляризация, ангиосом, артеризированный аутотрансплантат, центральная реваскуляризация, периферическая реваскуляризация.
Проблема центральной и периферической реваскуляризации на сегодняшний день очень актуальна, так как определяет оптимальное течение послеоперационного периода и сроки госпитализации пациентов. Методики периодического пережима сосудистой ножки и постепенного ее пережима позволяют отсекать сосудистую ножку уже на 7 сутки после операции. Методика увеличения площади соприкосновения тканей лоскута с воспринимающим ложем позволяет значительно ускорить скорость периферической реваскуляризации лоскута, что позволяет отсекать его сосудистую ножку на 8 сутки.
нин сприймаючого ложа основну роль в периферичнш реваскуляризаци клаптя грае утворення судинних зв'язгав з краями рани. Тому для створення умов максимального використання цього джерела реваскуляризаци на краях шюрно-фас^ального клаптя додатко-во викроюють фас^ально-жирову дтянку.
Цю дтянку при вшиванш клаптя в дефект помь щають в розщеплений край рани, що значно розши-рюе площу з^кнення клаптя з навколишшми тканинами. З урахуванням важливоТ ролi фатального су-динного сплетення це дозволяе значно прискорити процеси периферичноТ реваскуляризаци клаптя i зме-ншити термш вщскання його шжки до 8 дiб.
Висновки
Прискорення неосьовоТ периферичноТ реваскуляризаци кпап^в в пюляоперацшному пер^ призво-дить до посилення бюлопчно закономiрних утворень судинних зв'язюв мiж пересадженими тканинами i сприймаючим ложем.
Методики перюдичного пережимання судинноТ ш-жки та поступового ТТ пережимання дозволяють вщсь кати судинну шжку вже на 7 добi пюля операци.
Методика збтьшення площi з^кнення тканин клаптя iз сприймаючим ложем дозволяе значно прискорити швидкють периферичноТ реваскуляризаци клаптя, що дозволяе вщакати його судинну шжку на 8 до-бу.
В своТх подальших дослщженнях ми будемо ви-вчати механiзми центрально!' реваскуляризаци склад-них комплексних тканин та методики ТТ прискорення.
Лтература
1. Беляков Ж.О. Корекц1я послеожоговых дефект1в i рубцюватих деформацш шиТ i кiнцiвок вiльним клаптем на мiкросудинних анастомозах : Автореф. дисс. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 -хирургия / Беляков Ж.О. - М., 2009. - 21 с.
2. Наумов П.В. Вщновш операци на обличчi / П.В. Наумов // Керн вництво по хiрургiчнiй стоматологи. - М. : Медицина, 1972. -С.17-24.
3. Неробеев А.1. Визначення свщчень до вщновних операцш шсля видалення поширених злоякiсних пухлин голови i шиТ / А.1. Неробеев // Вопр. онкол. - 2003. - № 4. - С. 78-82.
4. Brunelli О. Direct neurotization of severely damaged denervated muscles / О. Brunelli, L.M. Brunelli // Int. Surg. - 1980. - P. 529531.
5. Chang K.N. Sensory reinnervation in microsurgical reconstruction of the heel / K.N. Chang, S.J. DeArmond, H.J. Buncke // Plast. reconstr. Surg.- 2010. - V.78, № 5. - P. 652-663.
6. Endo T. Facial contour reconstruction in lipodystrophy using а double padolle derrois-fat radial forearm free Нар / T. Endo, Y. Nakayama, E. Mantsuura // Ann. Plast. Surg. - 2004. - V.32. -№1. - P. 93-96.
7. Freedlander E. The present role of the groin flap in hand trauma in the light of а long-term revieu / E. Freedlander, W.A. Dicson, D.A. McGroulher // J. Hand Surg. - 2006. - V.II-B, № 2. - P. 187-190.
8. Hermanson A. Sensibility and cutaneous reinnervation in free flaps / A. Hermanson, C.J. Dalsgaard, C. Arnander, U. Undblom // Plast. reconstr. Surg. - 2007. - V.79, № 3. - P.422-425.
9. Supino P.G. Risk stratification in the elderly patient after coronary artery bypass grafting: the prognostic value of radionuclide cineangiography / P.G. Supino, J.B. Wallis // J Nud Cardiol. -2008. - №1. - Р.159-170.
Summary
CHARACTERISTICS OF REVASCULARITY IN ANGIOSOMAL GRAFTS ON HEAD AND NECK AREAS Avetikov D. S., Stavitskiy S. A., Yatsenko I .V.
Keywords: revascularty, angiosomal graft, autotransplantat, central revascularity, peripheral revascularity.
Nowadays the problem of central and peripheral is considered to be very urgent as this determines the optimal course of post-operation period and lengths of hospital stay. The technique of periodic overclamping of vascular pedicles and the technique of its gradual overclamping enable to cut off a vascular pedicle on 7th day after the surgery. The technique which extending area of contact between the graft and transplant bed promotes the rate of peripheral revascularization that allows surgeons to cut off this vascular pedicle on 8th day.
УДК 616.61-78:616.14/.16-089.86
Борота А.В., Христуленко А.А., Кирьякулова Т.Г., Куницкий Ю.Л., Христуленко А.Л. ВАРИАНТЫ ФОРМИРОВАНИЯ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА С УЧЕТОМ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького.
В статье проанализированы анатомические особенности, отмеченные при проведении операций по формированию артерио-венозной фистулы по методике Чимино-Брешиа на предплечье. Предложены способы улучшения результатов оперативного лечения.
Ключевые слова: хронический гемодиализ, артерио-венозная фистула, методики формирования, анатомические особенности сосудов.
Вступление
В мире сегодня сотни тысяч больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью, нуждаются в лечении различными методами внепочечного очищения крови. Программный гемодиализ остается ведущим из них, его доля в разных странах мира составляет от 62% до 95%.
Улучшение качества диализа и соответственно увеличение выживаемости пациентов, наряду с дефицитом почечных трансплантатов, ведет к увеличению сроков нахождения пациентов на программном гемодиализе, и вследствие этого, возрастают требования к более продолжительному функционированию постоянного сосудистого доступа.
Эффективным является доступ, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует многие годы и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов постоянного сосудистого доступа не является идеальным. Чаще всего применяется методика Чимино-Брешиа, при которой фистула формируется анастомозированием артерии и вены на предплечье (возможные и другие локализации). Способы наложения анастомоза различны: бок в бок, бок в конец, конец в конец.
Фистула должна обеспечивать как минимум скорость перфузии крови через диализатор не ниже 200 мл/мин при давлении крови до кровяного насоса не ниже минус 200 мм Нд.
В связи с тем, что в Центральной городской клинической больнице № 1 г. Донецка в течение 5 лет функционирует отделение хронического гемодиализа, в клинике возникла необходимость выполнения операций по формированию артерио-венозных фистул для обеспечения сосудистого доступа.
Цель работы
Проанализировать анатомические особенности, отмеченные при проведении операций и предложить способы улучшения результатов оперативного лечения.
Объект и методы исследования
Объектом исследования явились 41 больной, которым выполнены 57 операций по формированию ар-терио-венозной фистулы в нижней трети предплечья. В данной группе мужчин было - 25 (61%), женщин -16 (39%). Заболевания, приведшие к хронической почечной недостаточности распределились среди исследуемых таким образом: хронический гломеруло-нефрит - 15 (36,6%), сахарный диабет - 11 (26,8%), поликистоз почек - 6 (17,6%), хронический пиелонефрит, двухсторонние сморщенные почки - 2 (4,9%), МКБ, коралловидные камни обеих почек - 2 (4,9%), интерстициальный нефрит - 2 (4,9%), синдром Гуд-пасчера, вторичный пиелонефрит - 1 (2,4%), вазоре-нальная гипертенизия, вторично сморщенные почки -1 (2,4%), подагрическая нефропатия - 1 (2,4%). Всем больным перед операцией проводилась доплерогра-фия и дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей. Средний диаметр соединяемых артерий составил 1,4 мм. В качестве метода обезболивания применялась местная анестезия смесью 0,5% раствора новокаина с 0,5% раствором бупивокаина соотношении 2 : 1. Анастомозы между а. radialis и v. cephalica выполнены методом «конец в бок» или «конец в конец» узловым проленовим швом 6/0-7/0, в одном случае использовалась аутовена, в двух случаях - методика с формированием подкожного тоннеля. В раннем послеоперационном периоде в 11 случаях (19,3%) развился тромбоз анастомоза, что требовало выполнения реконструктивных операций, а в 4 случаях (7%) - ретромбоз анастомоза.
Результаты, их обсуждение
Наиболее удобным местом для формирования нативной артерио-венозной фистулы по методике Чимино-Брешиа является область запястья, желательно на недоминантной руке. В этом случае у пациента формируется довольно длинный участок, на котором можно пунктировать артерио-венозную фистулу для подключения аппарата искусственной почки. Здесь, в месте формирования головной вены (v. cephalica) в области тенара, к ней достаточно близко
Том 13, Випуск 1(41)
237
