CC BY
11
йО! 10.29254/2077-4214-2018-2-144-36-40 УДК 616.137.83/93-004.6:617-089.843/844-06
Люлька О. М., Ляховський В. I., Немченко 1.1., 2Пузирьов Г. С., 2Сапун Л. В.
ОСОБЛИВОСТ1 ПРОВЕДЕННЯ РЕКОНСТРУКТИВНИХ ОПЕРАЦ1Й ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОМУ УРАЖЕНН1 АРТЕР1Й НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
(ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ) 1Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академiя» (м. Полтава) 2Полтавська обласна клЫчна лiкарня iм. М.В. Склiфосовського (м. Полтава)
alexdoc2008@i.ua
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Дана робота е фрагментом науко-во-дослщноТ роботи «Оптимiзaцiя дiaгностики, лту-вальноТ тактики та профiлактики гостроТ хiрурпчноТ патологи та ТТ ускладнень», № державноТ реестрацп 0116Ы005024.
Вступ. Атеросклеротичне ураження артерiй нижшх кiнцiвок е поширеним захворюванням, яке при-зводить до рiзкого зниження якост життя людини та, нав^ь, летальносл, особливо у пацiентiв похилого I старечого вту. Вiд 2 до 7% населення свп"у втом вiд 50 до 75 рошв хворiе на облiтеруючий атеросклероз аорти та артерш нижнiх кiнцiвок [1,2].
За медичною допомогою звертаються близько 50% громадян з обл^еруючим атеросклерозом ниж-нiх кiнцiвок. Виникнення критичноТ шемп, яка зустри чаеться у 60-80% хворих, старших 70 рошв, вимагае вщ лiкаря невiдкладних i рiшучих дiй. При цьому, смертшсть протягом перших 5 рокiв з моменту вияв-лення захворювання сягае 12-15% [3,4,5], а ктьшсть ампутацш нижнiх кiнцiвок, навiть при лтуванш па-цiентiв в умовах спецiалiзованого стацiонару, сягае 10-20% [6,7].
Майже 90% уах оперaцiй на артерiях проводять-ся при атеросклеротичних ураженнях черевного вщ-дiлу аорти та стегново-тдколшного сегменту [8,9]. У бтьшосп хворих оперaтивнi втручання виконуються ттьки при Ш-IV стaдiях облiтеруючого атеросклерозу нижшх кiнцiвок. В той же час збтьшуеться загроза отримання незадовтьних результaтiв оперативних втручань та виникнення ускладнень [2,10]. На жаль, ктьшсть негативних наслщшв хiрургiчного лiкувaння критичноТ шеми нижнiх кiнцiвок залишаеться висо-кою [4]. Причинами ускладнень е прогресування ате-росклеротичного процесу з розвитком рестенозiв та технiчнi помилки шд час проведення оперативного лтування. Це пов'язано з невiрним вибором методу хiрургiчного лiкувaння та з недосконалою технiкою виконання певних етатв проведення реконструк-тивних оперaцiй. Особливу увагу при виконанш ре-конструктивних втручань на aртерiях даних сегменлв необхiдно придiляти вiдповiдностi дiaметрiв артерш i протезiв, прaвильностi накладання aнaстомозiв та нaявностi достатнього дистального кровоносного русла. ^м того, особливостi виконання реконструк-тивноТ операци важливо визначити ще до початку операци [9].
Отже, на сьогодшшнш день серед актуальних проблем хiрургií судин залишаються питання удоско-налення хiрургiчноí техшки оперативних втручань при атеросклеротичних оклюзшно-стенотичних ураженнях мaгiстрaльних aртерiй нижшх кшщвок.
Мета дослщження. Провести aнaлiз науковоТ ли тератури, присвяченоТ проблемi вiдновлення кровотоку нижнiх кшщвок при виконaннi реконструктив-них операцш на aртерiях у хворих з обл^еруючим атеросклерозом.
Основна частина. Облiтеруючий атеросклероз артерш нижшх кшщвок (ОААНК) е одним з найпоши-ренiших захворювань у людей похилого i старечого вту. Згiдно класифтаци ВООЗ, люди похилого вту мають вiк вщ 61 до 75 рокiв, а старечого - вщ 76 до 90 рошв [7,11]. При проведен Фремiнгемського до-слiдження встановлено, що зaхворювaнiсть ОААНК складае 71 випадок на 100 000 чолов^в та 36 випад-кiв на 100 000 жшок у рiк, при цьому його розповсю-дженiсть значно збтьшуеться тсля 50 рокiв [12].
За даними ВООЗ, серед краТн бвропи хронiчнa iшемiя нижнiх кшщвок атеросклеротичного г"енезу у хворих старше 50 ромв зустрiчaеться у 2%, у похи-лому вiцi - у 3,7%, а у старечому - у 5,2% випадмв [13,14]. У людей похилого та старечого вту оклюзш-но-стенотичш ураження артерш стегново-тдколш-ного сегменту зустрiчaються у 24,7-51,1% випадшв, пiдколiнного у 13,8-24,7%, гомткового - у 30-32% [15,16].
У загальнш системi серцево-судинних захворювань, оклюзшно-стенотичш ураження aртерiaльного русла нижшх кшщвок займають друге мкце, посту-паючись лише iшемiчнiй хворобi серця [17]. Прогноз природного перебку оклюзiйних процесiв в aртерiях нижшх кшщвок несприятливий. Протягом перших 5 рошв пiсля встановлення дiaгнозу ОААНК близько 50% хворих помирае вщ шфаркту та iнсульту, тобто проявiв генерaлiзовaного атеросклерозу. Крiм того, зниження гомтково-плечового iндексу (ГП1) на кожш 0,1 пiдвищуе ризик виникнення шфаркту мюкарда на 10% [18,19]. Складшсть прогресуючого перебiгу облiтеруючого атеросклерозу обумовлена тим, що тсля появи перших симптомiв у 10-40% хворих протягом 3-5 ромв розвиваеться iшемiчнa гангрена, що призводить до високоТ ампутаци кiнцiвки [14].
Також, потребуе уточнення питання про швид-шсть прогресування ОААНК. Встановлено, що протягом перших п'яти рошв тсля високоТ ампутаци ниж-ньоТ кшщвки помирае близько 50% хворих похилого та старечого вту, а у 40% пащенлв, що вижили, в по-дальшому часто виконуеться ампутащя единоТ ниж-ньоТ кiнцiвки [20].
При важкш хронiчнiй шеми нижшх кшщвок ре-конструктивна оперaцiя на судинах е единим способом збереження кшщвки, а часто i життя хворого. За даними деяких aвторiв, хрошчш облiтеруючi захворювання артерш нижшх кшщвок складають 3-4% уах
хiрургiчних захворювань, а у CTpyKTypi оперативних втручань на артерiальнiй систсмГ 12-14% припадае саме на реконструктивш операцп [10].
Золотим стандартом хiрургiчного лiкування ОААНК у наш час е проведення реконструктивних операцш. Вони виконуються, за даними рiзних авто-рГв, у 41,6-78,4% випадмв [20,21,22]. Цей вид оперативних втручань не потребуе глибокого наркозу та переб^ае без розтину порожнин, що значно зменшуе iнтра- та шсляоперацшний ризик [23]. Вiдновнi операцп виконуються у 90% випадшв пiд епiдуральною анестезiею. У 56,2% випадшв виконуеться стегново-пiдколiнне шунтування з накладанням дистального судинного анастомозу вище суглобовоТ щiлини ко-лшного суглобу, у 43,8% - дистальне стегново-пщко-лiнне шунтування з накладанням вщповщного анастомозу нижче суглобовоТ щiлини колiнного суглобу
[24].
Важливе значення мае своечаснiсть виконання реконструктивноТ операци. Це пов'язане з тим, що збереження дистального русла, а отже й прохщшсть шунлв, краще, якщо втручання виконуеться до роз-витку хрошчно'Т критичноТ шеми нижшх кiнцiвок
[25]. При розвитку критичноТ шеми, у 76% пацiентiв старше 60 ромв, без проведення реваскуляризаци ураженоТ кiнцiвки приреченi на ТТ високу ампутацiю. Хоча у бiльшостi хворих оперативне втручання виконуеться лише при Ill та IV стадiях ОААНК за класифта-щею Фонтейна-Покровського, тобто у станi критичноТ шемп нижнiх кiнцiвок [26]. Це пов'язано з ризиком реконструктивно-вiдновних операцш та з розвитком ускладнень. ^м того, у бiльшостi пацiентiв з МБ ста-дiею захворювання iшемiя нижнiх кiнцiвок носить стабiльний характер, консервативне лiкування дае позитивний ефект на певний час, що забезпечуе до-волi прийнятну яшсть життя. Разом з тим, деяк авто-ри вважають доцтьним проведення оперативного втручання вже при МБ стадп, що пояснюеться кращи-ми вiддаленими результатами [27]. До того ж вста-новлено, що кл^чне видужання хворих, особливо старших втових груп, зустрiчаеться рiдко, в основному на початковш стади шеми, що не перевищуе МБ [28,29,30,31].
Однак, незважаючи на прогрес анпологи, досяг-нення сучасноТ анестезюлогп та штенсивно'Т терапп, вiдновнi операци на стегново-тдколшно-гомтково-му сегментi залишаються втручаннями з шдвищеним ризиком для життя хворого. Основною причиною невдалих реконструкцш е тсляоперацшш усклад-нення, ям, за даними деяких авторiв, зус^чаються у 40-60% хворих. В.С. Савельев розрiзняе мiсцевi - спе-цифiчнi, та загальнi або неспецифiчнi ускладнення як раннього (до року), так i вщдаленого тсляопе-рацiйного перюду [32]. До першоТ групи вщносять пiсляоперацiйнi ускладнення реконструктивних операцш, пов'язанi з характером втручання (нагноення ран, шфекщя судинних протезiв, кровотеча з дтянки втручання, тромбоз артери або протезу пiсля реконструкций хибнi аневризми анастомозiв, лiмфорея, крайовий некроз тканин). Друга група ускладнень обумовлена загальносоматичними захворювання-ми, такими як гострий шфаркт мюкарда, гостре по-рушення мозкового кровообiгу, гостра ниркова не-достатнiсть, тромбоемболiя легеневоТ артери.
Кiлькiсть неспецифiчних ускладнень значно перевищуе кшьмсть специфiчних (64,8% та 35,2% вщ-повiдно) [23]. Провщним тсляоперацшним усклад-ненням, особливо у пащетчв старшоТ вшово'Т групи, е гострий шфаркт мюкарда (9,2%) [15].
Вщдалена прохщшсть трансплантатiв в дисталь-нiй позици через 5 рошв не перевищуе 14-35% [1]. Вщомо, що основними морфологiчними причинами тзшх реоклюзiй дистальних шунтiв е прогресування атеросклерозу, стенози анастомозiв та самого шунта. Погляди на роль рiзних факторiв в розвитку вказаних змш суперечливi.
У бiльшостi публтацш згадуються такi, як тютю-нопалшня, цукровий дiабет, артерiальна гiпертензiя, вщсутшсть систематичного консервативного лту-вання, малий дiаметр аутовени, використання син-тетичних транспланталв [16,28,29]. 1ншим мкцевим факторам (геометрiя анастомозiв, що впливае на характер кровотоку в них, характер змш артерiальноT стшки, довжина шунта та ш.) не надаеться великого значення, хоча виключення найбшьш несприятливих з них дасть змогу збтьшити прохiднiсть транспланта-тiв та рiвень врятованих кiнцiвок у вщдшеш термiни пiсля операци [3,6,8,27].
Вщдалеш результати реконструктивних опера-цiй залежать вщ наступних основних прогностичних критерив: характеру вiдновлення кровотоку в нижшх кшщвках (повнiстю вiдновлений, тiльки в глибоку артерш стегна, подвiйна реконструкщя, рiвень фор-мування дистального анастомозу), консервативного лтування, наявностi або вщсутносп специфiчних пiсляоперацiйних ускладнень, тютюнопалшня, цу-крового дiабету. Специфiчними ускладненнями раннього тсляоперацшного перiоду в реконструктивнш анг^рурги вважають тромбоз, кровотечу та нагноення в дшянках реконструкци судини або протезу. Вони зустрiчаються у 8,9 - 44,2% випадмв [33]. Про-вiдним ускладненням е тромбоз протезiв та оперо-ваних судин в ранньому тсляоперацшному перiодi, що зустрiчаються у 7,2 - 29,5% хворих тсля реконструктивних операцш. Також видтяють техшчш та тактичнi помилки, що призводять до раншх тромбо-зiв судинних протезiв [1,11].
Тактичнi причини ускладнень обумовлеш, за даними лггератури, недостатнiм передоперацшним обстеженням хворого, неточним визначенням пока-зань до обсягу та виду операцГТ. Також значення мае стан дистального судинного русла Так, при ураженн1 пщколшноТ артери тсля операцГТ стегново-тдколш-ного шунтування раннш тромбоз виникае у 14,7% спостережень, при вщсутносп ТТ ураження - у 3,3%. Прохщшсть стегново-пщколшних шунтiв через 3 та 5 ромв пiсля операцГТ при ураженш пщколшно'Т артерГТ вiдмiчена вiдповiдно у 55,7% та 35,7% пащенлв, без ТТ ураження - у 92,1% та 85,5% [4].
Техшчш причини невдалих реконструкцш обумовлеш неправильним накладанням судинних анас-томозiв, неадекватним вибором матерiалу протезу, техшчною нешдготовлешстю хiрурга. Прохiднiсть стегново-пiдколiнного або стегново-гомшкового шунта залежить вiд типу операцГТ, матерiалу, з якого виготовлений протез, довжини його, стану згорталь-ноТ системи кровi хворого. Також для стегново-пщ-колiнних та стегново-гомiлкових шунлв розрiзняють iнтраоперацiйнi причини раннiх тромбозiв (м'язове
стиснення та пошкодження судини, малий дiaметр аутовени, недостатня ендaртеректомiя стегновоТ ар-терм у мгсщ накладання проксимального анастомозу, стеноз анастомозу, перегин або перекрут аутовени) та ранш шсляоперацшш технiчнi помилки (нaдмiрнa компресiя шунта бинтом, неадекватна схема введен-ня aнтикоaгулянтiв) [4,28]. Тому дм хiрургa при рекон-структивно-вщновних оперaцiях на aртерiях нижнiх кшщвок при Тх атеросклеротичному урaженнi пови-ннi бути нaпрaвленi на удосконалення дiaгностики дистального aртерiaльного русла, шляхiв вiдтоку
KpoBi та технiчних прийо1^в виконання оперативних втручань.
Висновки
1. Основною причиною виникнення раншх тром-6o3iB ало-аутошунтiв е порушення техшчних умов формування судинних анастомозiв.
2. Удосконалення хiрурriчноï технiки проведення оперативних втручань при атеросклеротичних оклю-зшно-стенотичних ураженнях магiстральних артерiй нижнiх мнщвок дозволить покращити результати Ух виконання.
flrrepaTypa
1. Pokrovskiy AV, redaktor. Klinicheskaya angiologiya: Rukovodstvo. M.: OAO «Izdatel'stvo meditsina»; 2004. 888 s. [in Russian].
2. Maystrenko DN, Zherebtsov FK, Osovskikh VV. Sovremennyye diagnosticheskiye tekhnologii v opredelenii taktiki lecheniya bol'nykh s obliteriruyushchim aterosklerozom sosudov nizhnikh konechnostey. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;168:41-6. [in Russian].
3. Dibirov MD, Dibirov AA, Gadzhikuradov RN. Distal'nyye rekonstruktsii pri kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey u bol'nykh starshikh vozrastnykh grupp. Khirurgiya. 2009 Yanv 8;1:49-52. [in Russian].
4. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur. j. Vasc. Endovasc. Surg; 2007. 33 p.
5. Nehler MR, Wolford HD. Saunders natural history and nonoperative treatment of chronic lover extremity ischemia. Vascular Surgery. Rutherford: Elsevier; 2005. p. 1083-94.
6. Lyul'ka YeM, Bezkorovaynyy OM, Sapun LV, Lyakhovs'kyy VI. Osoblyvosti khirurhichnoho likuvannya khvorykh na obliteruyuchyy ateroskleroz arteriy nyzhikh kintsivok z hniyno-nekrotychnymy uskladnennyamy. Klinichna khirurhiya. 2015 Hrud 24;11.2:86. [in Ukrainian].
7. Tkachenko AN, Zharkov AV, Antonov DV. Amputatsiya nizhnikh konechnostey u bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta pri obliteriruyushchem ateroskleroze. Vestnik SPbGU. 2011 Noyab 16;11(1):135-41. [in Russian].
8. loskevich NN. Khirurgicheskoye lecheniye khronicheskikh ishemiy nizhnikh konechnostey pri ateroskleroticheskom porazhenii bedrenno-bertsovogo segmenta. Novosti khirurgii. 2007 Okt 12;15(3):107-17. [in Russian].
9. Koshelev YuM, Varnavskikh VI, Dem'yanov AM. Endarterektomiya iz distal'nogo arterial'nogo rusla pri protezirovanii aorty i podvzdoshnykh arteriy. Vestnik khirurgii. 2005 May 12;164(3):75-8. [in Ukrainian].
10. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systemic review and metaanalysis of robust randomized controlled studies. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009;38(4):463-74.
11. Kokhan YeP. Poyasnichnaya simpatektomiya pri obliteriruyushchem ateroskleroze arteriy nizhnikh konechnostey i vozrast patsiyentov. Khirurgiya. 2000 Dek18;11:41-3. [in Russian].
12. Skugar' YuA. Rekonstruktivnyye operatsii na bedrenno-podkolennom segmente v sochetanii s poyasnichnoy simpatektomiyey. Khirurgiya. 2003 Noyab 26;11:8-10. [in Russian].
13. Krotovskiy GS. Lecheniye bol'nykh s khronicheskoy kriticheskoy ishemiyey nizhnikh konechnostey s primeneniyem prostaglandina Ye1 na fone soputstvuyushchey ishemicheskoy bolezni serdtsa. Khirurgiya. 2004 Mart 19;3:31-4. [in Russian].
14. 14. Tiia S. Jamsen. Long-term Outcome of Patients with Claudication after Angioplasty of Femoropopliteal Arteries. Radiology. 2002 Febr 12;225(2):345-52.
15. Alukhanyan OA. Osobennosti khirurgicheskoy taktiki pri kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey u bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2003 Apr 14;4(3):106-9. [in Russian].
16. Dudanov IP, Kapustin MYu, Soroka VV. Kompleksnoye lecheniye ateroskleroticheskikh porazheniy abdominal'nogo segmenta aorty, perifericheskikh arteriy s kriticheskoy ishemiyey nizhnikh konechnostey u bol'nykh preklonnogo i starcheskogo vozrasta. Med. akad. zhurn. 2007 Yanv 10;7(1):166-72. [in Russian].
17. Selvin E, Erlinger Tp. Prevalence and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004 Jun 7;110(6):738-43.
18. Kannel W, Anderson K, Wilson P. Cardiovascular disease risk profiles. American Heart Journal. 1990;121:293-8.
19. Merlini MP, van Dongen RJAM, Dusmet M. Surgery of the deep femoral artery. British Journal of Surgery. 1995 Jun 8;82(7):182-6.
20. Dibirov MD. Khirurgicheskoye lecheniye bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta s khronicheskoy ishemiyey pri distal'nykh okklyuziyakh. Vestnik khirurgii. 2000 May 16;159(4):85-8. [in Russian].
21. Belov YuV. Taktika khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s diffuznym porazheniyem arteriy nizhnikh konechnostey. Khirurgiya. 1999 Dek;4:4-9. [in Russian].
22. Rosenthal D. Remote superficial femoral artery end arterectomy and distal vein bypass for limb salvage: initial experience. J. Endovascular. Ther. 2003 Febr 12;10:121-5.
23. Lemenev VL. Khirurgicheskoye lecheniye bol'nykh starshikh vozrastnykh grupp s kriticheskoy ishemiyey nizhnikh konechnostey pri okklyuzionnykh porazheniyakh aorty i podvzdoshnykh arteriy. Khirurgiya. 2002 Iyun' 22;6:52-6. [in Russian].
24. Mishalov VG, Chernyak VA. Mesto intraoperatsionnoy otsenki distal'nogo rusla v khirurgii obliteriruyushchego ateroskleroza arteriy nizhnikh konechnostey 3 i 4 stadii. Khirurgiya Ukrainy. 2008 Apr 12;4(dop):208-10. [in Russian].
25. Losev RE, Burov YuA, Mikul'skaya YeG. Funktsional'no-anatomicheskiye predposylki revaskulyarizatsii bedrenno-podkolennogo arterial'nogo segmenta. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2008 Yanv 20;1:18-21. [in Russian].
26. Maksimov AV, Viktorov SV. Otdalennyy prognoz pri ateroskleroze aorto-bedrennogo segmenta bez operatsii. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2004 Mart 28;3:33-9. [in Russian].
27. Belov YuV, Stepanenko AB, Gens AP, Khalilov IG. Khirurgicheskoye lecheniye bol'nykh s mnozhestvennym porazheniyem arteriy nizhnikh konechnostey. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2002 Yanv 20;8(1):72-9. [in Russian].
28. Belov YuV. Rukovodstvo po sosudistoy khirurgii s atlasom operativnoy tekhniki. M.: De Novo; 2000. 448 s. [in Russian].
29. Katel'nitskiy II, Katel'nitskiy IgI, Luk'yanov SV. Effektivnost' kombinirovannogo lecheniya bol'nykh obliteriruyushchim aterosklerozom arteriy nizhnikh konechnostey. Kazanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2013 Iyul' 6;142(7):194-6. [in Russian].
30. Chizhikov NV. Dinamika pokazateley endotoksinemii i antiendotoksinovogo immuniteta u bol'nykh s khronicheskoy ishemiyey nizhnikh konechnostey pri lechenii trentalom i vazaprostanom. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2002 Apr 12;8(3):25-9. [in Russian].
31. Van Damme H. Crural Artery Bypass with the Autogenous Greater Saphenous Vein. Eur. J. Vascula. Endovascular. Surgery. 2003 Jun 24;26(6):635-42.
32. Savel'yev VS, Koshkin VM, Karalkin AV. Patogenez i konservativnoye lecheniye tyazhelykh stadiy obliteriruyushchego ateroskleroza arteriy nizhnikh konechnostey. M.; 2010. 216 s. [in Russian].
33. Byval'tsev VA, Belykh YeG, Alekseyeva NV, Sorokovikov VA. Primeneniye shkal i anket v obsledovanii patsiyentov s degenerativnym
porazheniyem poyasnichnogo otdela pozvonochnika: metodologicheskiye rekomendatsii. Irkutsk: FGBU «NTSRVKH» SO RAMN; 2013. 32 s.
[in Russiаn].
ОСОБЛИВОСТ1 ПРОВЕДЕННЯ РЕКОНСТРУКТИВНИХ ОПЕРАЦ1Й ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОМУ УРАЖЕНН1 АРТЕР1Й НИЖН1Х К1НЦ1ВОК (ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ)
Люлька О. М., Ляховський В. I., Немченко I. I., Пузирьов Г. С., Сапун Л. В.
Резюме. Проведений аналТз науковоТ лiтератури, присвяченоТ вивченню порушення кровопостачання нижшх кшщвок при атеросклеротичному ураженш артерiй, особливостям проведення реконструктивних операцш при цш патологи. Значна увага придшяеться вивченню технiчних та тактичних помилок проведення оперативних втручань на артерiях нижшх кшщвок, що призводить до виникнення р!зних ускладнень у ранньому та тзньому пiсляоперацiйному перiодах. Тому, для покращання результатiв виконання вщновних операцiй при атеросклеротичному ураженш артерш нижшх кшщвок хГрург повинен максимально об'ективно оцшювати стан дистального артерiального русла, шляхГв вщтоку кровГ та удосконалювати техшчш прийоми проведення оперативних втручань.
Ключовi слова: атеросклеротичне ураження, артери нижшх кшщвок, реконструктивнi операци, усклад-нення.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Люлька А. Н., Ляховский В. И., Немченко И. И., Пузырев Г. С., Сапун Л. В.
Резюме. Проведен анализ научной литературы, посвященной изучению нарушения кровоснабжения нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий и особенностям проведения реконструктивных операций при такой патологии. Значительное внимание уделено изучению технических и тактических ошибок проведения оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей, что приводит к возникновению различных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. Поэтому, для улучшения результатов выполнения восстановительных операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей хирург должен максимально объективно оценивать состояние дистального артериального русла, путей оттока крови и совершенствовать технические приемы проведения таких оперативных вмешательств.
Ключевые слова: атеросклеротическое поражение, артерии нижних конечностей, реконструктивные операции, осложнения.
RECONSTRUCTIVE SURGERY FEATURES OF ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF THE LOWER EXTREMITIES ARTERIES (LITERATURE REVIEW)
Liulka O. M., Liakhovskyi V. I., Niemchenko I. I., Puzyrov G. S., Sapun L. V.
Abstract. From 2 to 7% of the total population aged from 50 to 75 years old suffer from obliterating atherosclerosis of the aorta and lower extremities arteries. Atherosclerotic lesions of the arteries of the lower extremities are the most common disease, which leads to decreasing quality of life and death of patients, especially the old and the elderly.
Almost 90% of all arterial operations are performed on atherosclerotic lesions of the abdominal aorta and the femoral-popliteal segment. For most patients surgical interventions are performed only at III-IV stages of obliterating atherosclerosis of the lower extremities. At the same time, the threat of ineffective results of reconstruction and restoration operations and the occurrence of complications increases. Unfortunately, the number of unsuccessful results in surgical treatment of critical ischemia of the lower extremities remains high.
Thus, nowadays the issues of vascular surgery remain the improvement of the surgical technique of surgical interventions on atherosclerotic occlusive-stenotic lesions of the major arteries of the lower extremities.
The purpose of the study was to conduct an analysis of scientific literature devoted to improving the restoration of the blood flow of the lower extremities when performing reconstructive operations on arteries in patients with obliterating atherosclerosis.
In severe chronic ischemia of the lower extremities, reconstructive surgery on the vessels is the only way to save the limb, and often the patient's life. They are performed, according to various authors, in 41,6-78,4% of cases. This kind of surgical intervention does not require deep anesthesia and runs without opening the cavities, which greatly reduces the intra- and postoperative risk. Recovery operations are performed in 90% of cases under epidural anesthesia.
In 56,2% of cases, femoral-popliteal bypassing performed with distal vascular anastomosis formation above the articular joint of the knee, and in 43,8% - below the articular joint of the knee.
The timeliness of the reconstructive operation is of great importance. This is due to the fact that the preservation of the distal bed, and hence the patency of the shunts, is better if the intervention is performed before the development of chronic critical ischemia of the lower extremities. In cases of critical ischemia, 76% of patients over the age of 60 without forced revascularization of the affected limb are forced to perform high amputations.
However, despite the progress of angiology, the achievement of modern anesthesiology and intensive care, restoration operations on the femoral ankle-neck segment remain interventions with an increased risk for the patient's life. The main cause of unsuccessful reconstructions is postoperative complications that occur in 40-60% of patients.
They distinguish local (specific) and general (non-specific) complications both in the early (before year) and remote postoperative period. The number of nonspecific complications significantly exceeds the number of specific (64.8% and 35.2% respectively). The leading postoperative complication, especially in patients of the older age group, is acute myocardial infarction (9.2%).
Specific complications of the early postoperative period in reconstructive angiosurgery include thrombosis, bleeding and suppuration in the areas of vessel reconstruction or prosthetic reconstruction. They occur in 8.9 -44.2% of cases.
Technical reasons for unsuccessful reconstructions are due to improper superimposition of vascular anastomoses, inadequate selection of prosthesis material, technical untraining of the surgeon. The passage of the femur-popliteal or femoral shunt depends on the type of operation, the material from which the prosthesis is made, its length, the state of the circulatory system of the patient's blood.
Therefore, the surgeon's actions during reconstruction and restoration operations on the arteries of the lower extremities with their atherosclerotic lesions should be aimed at improving the diagnosis of the distal arterial bed, improving the outflow of blood and improving the technical methods of performing surgical interventions
Thus, the main cause of the early thrombosis of alo-autoshunts is the violation of the technical requirements for the formation of vascular anastomosis. Improvement of the results of treatment of these patients will be facilitated, first of all, by the improvement of the surgical technique of conducting surgical interventions in atherosclerotic occlusive and stenotic lesions of the major arteries of the lower extremities.
Key words: atherosclerotic lesion, arteries of the lower extremities, reconstructive surgery, complications.
Рецензент - проф. ЛЫоненко О. В.
Стаття надшшла 02.05.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-2-144-40-43 УДК 612.31:616-008.87-93:613.9-053 Островская С. С., Герасимчук П. Г.
ОРАЛЬНЫЙ МИКРОБИОМ И ВОЗРАСТ ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины» (г. Днепр)
s.ostr2018@gmail.com
Связь публикации с плановыми научно-исследовательскими работами. Данная работа является фрагментом научной темы кафедры «Развитие и морфофункциональное состояние органов и тканей экспериментальных животных и людей в норме, в онтогенезе под влиянием внешних факторов», № государственной регистрации 011Ш009598.
Бактерии встречаются в большом количестве и разнообразии во рту, кишечнике и на коже человека, где они образуют биопленки - сложную экосистему различных видов, составляющих симбиоти-ческое целое, в котором происходит их фиксация и размножение [1]. Биопленкообразующие бактерии высвобождают высокогидратную матрицу внеклеточного полимерного вещества, состоящую из белков, полиуроновых, нуклеиновых кислот и липидов [2]. По ДНК идентифицированы 700 видов оральных бактерий, из которых только около 50% подвергаются культивированию, остальные бактерии не культивируются, вероятно потому, что они не могут выжить изолированно, им нужны другие виды бактерий для прикрепления и/или для получения питательных веществ [3]. Этот феномен является общей чертой «коллектива» биопленки, в том числе орального микробиома [1].
С возрастом доля и состав различных таксонов в биопленке оральной микробиоты у людей значительно меняется, увеличивается количество энтеро-патогенов, которые могут быть связаны с развитием хронического воспаления, что коррелирует с развитием целого ряда гериатрических заболеваний и указывает на ключевую роль пероральной микро-биоты в здоровье человека [4]. Хроническое системное воспаление, наблюдаемое при старении, также
является фактором риска для болезни и смертности у пожилых людей [5], которое может быть усилено продуктами, производимыми микробными сообществами, существующими в организме человека, такими как периодонтальная или кишечная микро-биота, которые могут поступать в кровоток [6]. Есть свидетельства того, что периодонтит связан с повышенным уровнем системных провоспалительных биомаркеров, особенно у пожилых людей [7]. Старение напрямую связано с составом и формированием пероральной микробиоты [8]. Среди теорий, которые были предложены для объяснения увеличения распространенности и/или тяжести периодонтита при старении, являются изменения врожденного иммунного и/или воспалительного статуса [9] и сдвиги в составе поддесневой микробиоты [10]. Эти гипотезы взаимосвязаны, так как изменения местного или системного иммунного воспалительного статуса влияют на оральную микробиоту и наоборот [11].
Наиболее тяжкие для человека аспекты старения связаны с нейродегенеративными заболеваниями, включая ослабление познавательной способности и болезнь Альцгеймера (БА), для развития которых старость является наибольшим фактором риска. Оральная микробиота особенно важна для исследования в этих случаях из-за возможного доступа бактерий к мозгу через обонятельный нерв или через обильные иннервации ротовой полости тройничным и другими черепными нервами, которые выступают в качестве «маршрута» бактерий непосредственно из полости рта в мозг [12]. Следует отметить, что одним из самых ранних симптомов умеренного когнитивного расстройства, который действует как предиктор прогрессирования БА, является нарушение
