Особености добовой вариабельности артериального давления и частоты сердечних сокращений у больных с хроническим некаменным холециститом в зависимости от типа нейро-циркуляторной дистонии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригінальні дослідження

УДК 616.36-002:616.12-008.331-092

Особливості добової варіабельності артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у пацієнтів з хронічним некаменевим холециститом залежно від типу супровідної нейроциркуляторної дистонії

О.С. Хухліна, А.А. Антонів, І.Б. Горбатюк

Кафедра внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб Буковинського державного медичного університету, Чернівці

Ключові слова: нейроциркуляторна дістонія, хронічний некаменевий холецистит, частота сердцевих скорочень ,артеріальний тиск

В статті наведенні дані про зміни параметрів та циркадіанних ритмів артеріального тиску та частоти серцевих скорочень при нейроциркуляторній дистонії у пацієнтів із загостренням хронічного некамене-вого холециститу, що є істотним фактором ризику виникнення гіпоксії центральної та периферичної нервової системи, вегетативного дисбалансу, а також фактором ризику трансформації нейроциркуляторної дистонії у артеріальну гіпертензію та сприяння розвитку ішемічної хвороби серця.

У останні роки велика кількість робіт присвячена дослідженню клінічних проявів нейроциркуляторної дистонії (НЦД) у хворих на різну соматичну патологію [1]. Основними причинами зростання кількості хворих на цю патологію в Україні є збільшення інтенсивності впливу факторів ризику (дисгормонози, нераціональне харчування, гіперхолестеролемія, порушення вуглеводного обміну, гіподинамія, надмірна маса тіла, хронічний стрес, несприятлива екологічна ситуація, соціально-економічна криза тощо) [5]. Незважаючи на значне поширення НЦД та наявність робіт, присвячених даній проблемі, роль патогенетичних механізмів її виникнення та прогресування у хворих на патологію гепато-біліарної системи, зокрема при хронічному некаменевому холециститі (XНX), до теперішнього часу остаточно не визначена.

Дискінезії жовчного міхура (ДЖМ) та жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) є надзвичайно поширеними функціональними захворюваннями, які зустрічаються у популяції із частотою від 5 до 20%, і є предикторами розвитку хронічного холециститу та жовчнокам’яної хвороби [2,3].

Мета дослідження

-визначити особливості добової варіабельності артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у пацієнтів з хронічним некаменевим холециститом залежно від типу супровідної нейроциркуляторної дистонії.

Матеріал і методи

Обстежено 78 хворих на XНX з супровідною НЦД та ЗО практично здорових осіб , що склали групу контролю. Залежно від варіанту перебігу НЦД хворі на XНX були поділені на три групи: перша - хворі (15 осіб) на XНX та НЦД за ГіперТТ; друга - хворі на XНX із НЦД за ГіпоТТ (ЗО осіб) та третя - хворі на XНX із НЦД за КТ (26 осіб). Після 3-хденного перебування в стаціонарі хворим проводилось одноразове 24-годинне мо-ніторування AT за допомогою апарату „bpm osc compact 550” фірми „MBO IEG” (Німеччина). Одержані дані аналізували після статобробки за комп’ютерною програмою „АВРМ base”. Обчислювали наступні показники: середній систолічний (CAT), діастолічний (ДАТ), пульсовий (ПАТ) та середній гемодинамічний ^ер. AT) AT, частоту серцевих скорочень (4CC) впродовж доби і окремо за денний та нічний періоди. Оцінювали варіабельність систолічного, діастолічного AT та 4CC за добу, день та ніч за величиною стандартного відхилення. Патологічними показниками AT вважали цифри AT, що перевищували 140/90 мм рт. ст. вдень та 120/80 мм рт. ст. вночі. Швидкість ранкового підвищення AT, як CAX так і ДАТ, вираховували за період з 4

до 10 год за різницею між максимальним і мінімальним значеннями АТ за формулою: V=(ATmax-ATmm)/Т, де АТ за вказаний період мінімальний і максимальний, а Т - час підвищення АТ від мінімального до максимального. Добовий індекс гіпертензії (ДІ) визначали окремо для САТ і ДАТ: ДІ = (СерАТдень - СерАТніч)/ Сер Атдень .

Результати досліджень

Разове вимірювання артеріального тиску (АТ) традиційним методом Короткова не відображає його справжньої динаміки, тому нами було використано добове моніторування АТ, що дозволило оцінити об'єктивний стан коливань АТ протягом доби та виявити різницю добової динаміки АТ у пацієнтів з ХНХ при різних формах НЦД.

Аналіз кривої добового моніторування АТ свідчить, що показники САТ і ДАТ у контрольній групі (ПЗО) протягом доби не були стабільними, тобто коливались під час фізичного, розумового навантаження та внаслідок впливу психоемоційних факторів. Варіабельність САТ становила 16±2,6 мм рт. ст., ДАТ - 10±1,4 мм рт. ст. Водночас, встановлена певна закономірність у підвищенні АТ протягом 9-11 години ранку та 17 години (САТ у середньому на 46±8,6 мм рт. ст., ДАТ - на 30±9,4 мм рт. ст.) зі зниженням АТ вночі у всіх ПЗО (САТ - на 23±1,9 мм рт. ст., ДАТ - на 19±1,2 мм рт. ст.) і досягненням плато протягом 2-5-ї години доби. Аналогічних змін зазнало і ЧСС. Описаний вище двофазний ритм АТ оцінювали за перепадом „день-ніч”, що трактується при комп'ютерній обробці як показник ДІ окремо для САТ та ДАТ, який у контрольній групі відповідно склав 16±2,4% та 12±2,6%. Ранкові підвищення АТ пов’язані з викидом у кров біологічно активних вазопресивних речовин. Результати добового моніторування АТ та ЧСС у хворих на ХНХ із супровідною НЦД представлені в таблиці 1.

При порівнянні груп обстежених хворих звертає на себе увагу ЧСС удень, яка була найвищою у хворих на НЦД за ГіперТТ і перевищувала аналогічні показники у хворих на НЦД за ГіпоТТ та КТ відповідно на 70,1% (р<0,05) та 1,8% (р>0,05). В цілому при ГіперТТ та КТ НЦД у хворих зареєстрована тахікардія у денний період доби, а у хворих на НЦД за ГіпоТТ - брадикардія уночі. Варіабельність ЧСС була найвищою у хворих на НЦД за ГіперТТ, причому вдень вона була більшою, ніж уночі (р<0,05). Уночі у хворих на НЦД за ГіперТТ ЧСС була на 16,1% вища, ніж при НЦД за ГіпоТТ (р>0,05) та на 9,7% нижча ніж у хворих на НЦД за КТ (р>0,05), однак різниця була статистично невірогідна. При НЦД істотне діагностичне значення відіграє ЧСС, яка при ГіперТТ та КТ мала більшу величину й значно більшу лабільність, для НЦД за ГіпоТТ була характерна брадикардія. Аналіз середніх показників САТ при різних варіантах перебігу НЦД свідчить про наявність статистично вірогідного підвищення його в групі хворих на НЦД за ГіперТТ (р<0,05) та вірогідне зниження в групі хворих на НЦД за ГіпоТТ (р<0,05) у порівнянні із ПЗО. Аналогічна групі контролю спрямованість змін зареєстрована у хворих на ГіперТТ та ГіпоТТ захворювання при порівнянні показників у різний час доби: вірогідне підвищення удень відповідно на 39,1% та 20,3% (р<0,05), а також вірогідне зниження вночі відповідно на 37,5% та 33,7% (р<0,05). Ступінь стандартного відхилення показників був вірогідним лише в групі хворих з ГіперТТ НЦД (р<0,05), при ГіпоТТ спостерігався „монотонний” тип кривої (р>0,05).

При КТ НЦД не було зареєстровано вірогідного долання нормативних меж середнього САТ, однак показник САТ уночі вірогідно перевищував такий у групі ПЗО (р<0,05). Тобто, у цьому випадку не було властивого здоровим особам достатнього нічного зниження САТ, що створює певне навантаження на серце і судини. Водночас, при КТ мала місце „монотоність” показників АТ упродовж доби: максимальне зростання САТ удень склало лише 13,6% (р>0,05) проти 39,1% (р<0,05) при ГіперТТ, а зниження САТ у хворих на КТ уночі склало лише 24% (р<0,05), у той час як при ГіперТТ - 37,5% (р<0,05). Отже, крива САТ у хворих на НЦД за КТ не має перепаду „день-ніч”, як це властиво для ПЗО та НЦД за ГіперТТ. Про це свідчить невірогідна величина стандартного відхилення САТ (р>0,05). „Навантаження тиском” у цієї групи склало удень 18% проти 12% при ГіперТТ НЦД, уночі - 22% проти 7%. Відсутність вірогідного зниження САТ у хворих на КТ у нічний час, характерного для природних циркадіанних закономірностей динаміки САТ у ПЗО, а також наявність тривалого „навантаження тиском” переважно у нічний час, що перевищує навіть показники ДІ у хворих на ГіперТТ НЦД, сприяє прогресуванню перебігу НЦД.

Середній ДАТ за добу у хворих на НЦД за ГіперТТ (64-72 мм рт. ст.) був на 11,8% вищий, ніж у ПЗО (р<0,05). Водночас, стандартне відхилення ДАТ за добу у хворих на НЦД статистично не відрізнялося від групи ПЗО (р>0,05). При порівнянні ДАТ протягом доби було встановлено, що у хворих на НЦД за ГіперТТ рівень ДАТ удень на 15,8% вищий, ніж у ПЗО (р<0,05), в той час, як вночі показник ДАТ у був нижчий на 13,3% (р<0,05). У пацієнтів з НЦД за ГіперТТ показники стандартного відхилення не відрізнялися від таких у здорових осіб (р>0,05), однак від 4 до 13% доби ДАТ знаходився в межах підвищеного.

При аналізі показника ДАТ при різних варіантах перебігу НЦД виявлені зміни були аналогічними динаміці змін САТ впродовж доби: вірогідне зниження середнього АТ на 21,8%, максимального - на 26,7% та мінімального - на 13,5% у порівнянні з показником ДАТ у здорових осіб (р<0,05), низький ступінь стандартного відхилення у хворих на ГіпоТТ НЦД (р>0,05); відсутність вірогідно значимих змін середнього та максимального ДАТ (удень) (р>0,05), вірогідне підвищення мінімального ДАТ (уночі) на 19,2% (р<0,05)

КТЖ 2010, №2, том 2

Табл. 1.

Показники добового моніторування артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у хворих на хронічний некаменевий холецистит та нейроциркуляторну дистонію, (М±т)

Показник НЦА, тип гіпертонічний НЦА, тип гіпотонічний НЦА, тип кардіальний

сер. день ніч сер. день ніч сер. день ніч

ЧСС за 1 хв. 88±8,1 114±10,1* 62±7,2 59±3,0* 67±3,3* 52±2,8* 90±7,9 112±9,3* 68±5,4

САТ,мм рт.ст. 115±5,2* 160±11,3* 100±6,4* 79±6,4* 95±7,5* 63±5,2* 110±7,0 125±7,2 95±3,8*

Відхилення CAT, мм рт.ст. 21 ±2,9* 25±3,4* 16±2,8 13±2,3 15±2,5 11±1,8 14±2,7 15±2,4 12±2,9

ДІ CAT, % 8±2,5 12±3,4* 7±1,2 — — — 20±3,5* 18±3,2* 22±3,3*

ДАТ,мм рт.ст. 68±4,3 76±8,2 60±5,5 50±4,1* 55±4,3* 45±2,1* 68±4,8 74±4,5 62±2,8*

Відхилення ДАТ,мм рт. ст. 10±1,2 15±3,5 9±3,2 9±1,9 10±2,1 8±1,8 10±1,9 9±1,3 11 ±2,3

ДІ ДАТ,% 8±1,2 13±2,2 4±2,8 — — — 22±2,8* 20±2,9* 24±2,4*

I4J

иі

у порівнянні з показником у ПЗО; відсутність статистично значимих коливань ДАТ за показником стандартного відхилення (р>0,05), вірогідне збільшення тривалості „навантаження тиском” упродовж доби у хворих на КТ НЦД - як у порівнянні з ПЗО (у 2,0 рази, (р<0,05) удень, у 2,4 раза - вночі (р<0,05)), так і у порівнянні з ГіперТТ (у 1,5 раза удень (р<0,05); у 6,0 разів (р<0,05) - уночі).

Незалежно від типу НЦД та часу доби динаміка середнього АТ нагадувала зміни CAT. Швидкість зростання CAT та ДАТ у ранкові години була найнижчою для хворих з НЦД за КТ 3-5 мм рт.ст. і найвищою у хворих на ГіперТТ НЦД - 8,1±0,8 мм рт. ст. для CAT і 7,9±1,2 мм рт. ст. для ДАТ (р<0,05). Саме з ранковим піком AT пов’язані більшість серцево-судинних катастроф і в крові здорових та хворих на АГ з'являється велика кількість вазопресивних речовин, що пов’язано з мобілізаційною підготовкою людини до роботи. Слід зазначити, що у хворих на НЦД за ГіпоТТ було відсутнє вірогідне підвищення АТ у період з 9 до 10 години ранку, натомість - пік АТ спостерігався з 12. 30 до 14 години.

Двофазний ритм коливань AT, характерний для здорових людей, був виявлений у більшості хворих з НЦД за ГіперТТ, де ДІ складав 12% для CAT і ДАТ. Таким чином, хворі на ГіперТТ НЦД складають групу „dypper”. Хворі з ДІ, меншим за 10% склали групу „поп-dypper”. Це були хворі на КТ (ДІ=8,8%). У цієї групи хворих максимальні цифри AT реєструвалися у вечірній час, вночі спонтанного зниження AT не відбувалось, або воно було вираженим незначно. Саме відсутність нічного зниження AT є причиною органних пошкоджень з відносно високим ризиком розвитку гострого коронарного синдрому.

Нами встановлені істотні відмінності гіпертензивного синдрому у хворих на ХНХ із НЦД за характером змін ЧСС, CAT, ДАТ та ранкового їх приросту, а також за характеристикою гіпертензії вдень та вночі. Перебіг ГіперТТ та КТ НЦД супроводжується вираженим збільшенням ЧСС. У хворих на НЦД підвищення CAT пов’язане зі збільшенням хвилинного об’єму кровообігу за рахунок збільшеної ЧСС. У хворих на НЦД немає вірогідних змін ДАТ. Аналіз моніторингограм за день і ніч дозволяє також віддиференціювати тип кривої АТ: монотонність AT найбільше виражена у хворих на КТ НЦД, а найбільша лабільність його - у хворих на НЦД за ГіперТТ, абсолютні цифри CAT та ДАТ найбільші при НЦД за ГіперТТ, мінімальні показники АТ зареєстровані у хворих на ГіпоТТ НЦД. Підйоми CAT найбільше властиві хворим на НЦД за ГіперТТ протягом світлового дня, при цьому AT швидко повертається до нормальних цифр. Пік АТ при ГіпоТТ зміщений до 13-14 години, при КТ - реєструється о 19-20 годині. Характеристика ДІ для CAT і ДАТ також є важливим критерієм у визначенні причин та наслідків виникнення вегетативного дисбалансу у організмі хворих на ХНХ із різними типами НЦД.

Фізіологічне зниження рівнів AT у нічний час, властиве здоровим людям, характерне для всіх видів НЦД за винятком КТ, при якому близько 20% нічного періоду пов’язане із навантаженням тиском у межових із підвищеними значеннях. Підйоми ДАТ у хворих на ГіперТТ є короткотривалими і залежать від стресорних впливів, швидко нівелюються депресорними механізмами.

За показниками добового моніторування встановлено характер АГ при НЦД за ГіперТТ. Так, ЧСС має найбільші цифри і значну лабільність, рівні CAT та ДАТ збільшуються на короткий час і мають лабільний характер. Ранкові підйоми CAT та ДАТ, мають найбільшу швидкість у хворих на НЦД за ГіперТТ, найменшу швидкість у хворих на НЦД за КТ, що свідчить про стабільність і монотонність їх гемодинаміки, і взагалі відсутні у хворих на НЦД за ГіпоТТ, що пов’язано із переважаючим тонусом n.vagus у ранковий час у цих хворих.

Висновок

Таким чином, перебігу НЦД за ГіперТТ у пацієнтів із загостренням ХНХ властиві лабільність ЧСС, тахікардія і тісно пов’язані з нею періоди підйому CAT, що швидко знижується, та відсутність підйомів ДАТ у нічний період. Середній ДАТ не перевищує 85 мм рт. ст. ДІ у хворих на НЦД за ГіперТТ складає 10-12%. Швидкість приросту АТ у ранковий час 7-8 мм.рт.ст. за год. Хворі цієї групи належать до типу "dipper”.

Перебіг НЦД за ГіпоТТ у пацієнтів із загостренням ХНХ супроводжується монотонним вірогідним зниженням САТ та ДАТ на фоні вірогідного зниження ЧСС (середній САТ не перевищує 85 мм рт. ст., середній ДАТ - 50 мм рт. ст.), невірогідним (меншим ніж у здорових осіб) ступенем зниження АТ у нічний період, відсутністю ранкового фізіологічного підвищення АТ, зміщенням піку АТ за добу до 13-14 години.

Перебіг НЦД за КТ у пацієнтів із загостренням ХНХ супроводжується збільшенням частоти та лабільністю ЧСС, монотонним типом кривої АТ з мінімальними невірогідними відхиленнями, низьким ступенем зниження САТ і ДАТ у нічний період. Середні САТ та ДАТ у нічний час перевищують такі у ПЗО на 10-15 мм рт. ст. ДІ межової гіпертензії у хворих на НЦД за КТ складає 8-10%. Швидкість приросту АТ у ранковий час 3-5 мм рт. ст./год. Пік АТ за добу зміщений до 19-20 години. Хворі цієї групи належать до типу ”non-dipper”.

Отже, встановлені зміни параметрів та циркадіанних ритмів артеріального тиску та частоти серцевих скорочень при НЦД у пацієнтів із загостренням ХНХ є істотним фактором ризику виникнення гіпоксії центральної та периферичної нервової системи, вегетативного дисбалансу та є істотним фактором ризику трансформації НЦД у артеріальну гіпертензію та сприяння розвитку ішемічної хвороби серця.

Література

1. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение: рук. для практикующих врачей / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева и др.; [ред. А.М. Вейн].-М.: МИА, 2003.- 752 с.

2. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / [Рос. гастроэнтерол. ассоц]; под ред. В.Т. Ивашкина.-М.: гэотар-медиа, 2006.- 181 с.

3. Римський консенсус III, 2006. Стандарти діагностики та лікування: Дисфункції жовчного міхура та сфінктера Одді / ]. ВеЬаг, Е. Сога%%іагі, М. Guelrud [еґ аі.] // Сучасна гастроентерологія. - 2007.- № 1 (33).- С.94-109.

4. Свінцицький А.С. Функціональні розлади біліарного тракту: актуальні питання діагностики й лікування / А.С. Свінцицький / / Здоров’я України.- 2008.5. Циганенко В.В. Вегетативна дистонія у осіб молодого віку в сім’ях (епідеміологія, спадково-конституціональні фактори, клініко-патофізіологічна характерис-

тика): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук за спеціальністю 14.01.15 „Нервові хвороби”/ Циганенко Валентина Василівна; Харківська медична академія післядипломної освіти.-'Харків, 2001.- 22 с.

Peculiarities of a 24-hour variability of blood pressure and heart rate in patients with chronic non-calculous cholecystitis depending on the type of accompanying neurocirculatory dystonia

O.S. Khukhlina, A.A. Antoniv, l.B. Gorbatyc

Abstract The article presents changes of the parameters and circadian rhythms of heart rate (HR)and blood pressure (BP) accompanying neurocirculatory dystonia (NCD) in patients with exarcebation of chronic non-calculous cholecystitis (CNC),which is a substantial risk factor as to the development of hypoxia of the central and peripheral nervous system , vegetative dysbalance as well as transformation of nowday are investigated not enough. Activity of processes of peroxyd oxidation of NCD in arterial hypertension and development of ischemic heart disease.

Key words: neurocirculatory dystonia, chronic - non - calculous cholecystitis,heart rate, blood pressure .

Особености добовой вариабельности артериального давления и частоты сердечних сокращений у больных с хроническим некаменным холециститом в зависимости от типа нейро-циркуляторной дистонии.

О.С. Хухлина, А.А. Антонив, И.Б. Горбатюк

Резюме. В статье наведен результат измененей параметров и циркадианых ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений при нейроциркуляторной дистонии у больных с обострением хронического некаменного холецистита, что приводит к развитию гипоксии центральной и периферической нервной системы, вегетативного дисбаланса, а также есть фактором риска трансформации нейроциркуляторной дистонии в артериальную гипертензию и развития ишемической болезни сердца.

Ключевые слова: нейроциркуляторная дистония, хронический некаменный холецистит, частота сердечных сокращений ,артериальное давление .