CC BY
30
клинические исследования
удк 616.832.17-009.63:616.721.6-007.17
особенности негативных изменений температурно-болевой чувствительности у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника
Е. Н. Щурова *, Е. Ю. Тропина
РНЦ«Восстановительная травматология и ортопедия»им. ак. Г. А Елизарова», г. Курган, Россия
PECULIARITIES OF NEGATIVE TEMPERATURE-PAIN SUSCEPTIBILITY CHANGES IN PATIENTS WITH LUMBAR SPINAL OSTEOCHONDROSIS
E. N. Shchyurova, E. Yu. Tropina
Russian Research Centre «Restorative Traumatology and Orthopedics named after Academician G. A Ilizarov», Kurgan, Russia
цель. изучить особенности негативных изменений температурно-болевой чувствительности в дермато-мах корешков конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника. материалы и методы. исследования проведены у 35 больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода. температурно-болевую чувствительность (ГЕЯ) определяли с помощью электрического эстезиометра с одновременной регистрацией температуры кожи. В качестве контрольной группы было обследовано 32 здоровых человека.
результаты. У больных с поясничным остеохондрозом в дерматомах корешков конского хвоста во всех случаях регистрируются нарушения температурно-болевой чувствительности, проявляющиеся в виде: 1) повышения порогов на 2—8 градусов; 2) снижения порогов на 3—6 градусов; 3) отсутствия тепловой чувствительности. При наличии рефлекторных синдромов (люмбалгии и люмбоишиалгии) нарушения определяются в основном в дерматомах Ц S1. У больных с корешковым синдромом негативные изменения температурно-болевой чувствительности выражены в большей степени, чем у пациентов с рефлекторными синдромами. Особенно это проявляется на конечности с корешковым синдромом. Отличием данной группы больных являлось небольшое количество больных со сниженными порогами болевой чувствительности.
Быводы. Анализ результатов проведенного исследования показал, что у всех обследованных больных были выявлены нарушения температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста. в обследуемых группах больных был представлен весь спектр нарушения температурно-болевой чувствительности: от гиперестезии до гипестезии, и отсутствия тепловой чувствительности. Ключевые слова. Поясничный остеохондроз, температурно-болевая чувствительность, люмбалгия, люмбоишиалгия, корешковый синдром.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: elena.shurova@mail.ru тел. 8 (3522) 45 42 86
[Щурова Е. Н. (* контактное лицо) — доктор биологических наук, заведующая лабораторией функциональных исследований; Тропина Е. Ю. — травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 17].
Aim. To study peculiarities of negative changes in temperature-pain susceptibility in equine cauda root dermatomas among patients with lumbar spinal osteochondrosis.
Materials and methods. Investigations were performed in 35 patients with lumbar osteochondrosis of L3—S1 segments of 2—3—4 periods. Temperature-pain sensitivity (TPS) was assessed by means of electric esthesiometer with simultaneous registration of skin temperature. 32 healthy persons were examined as the control.
Results. In patients with lumbar osteochondrosis in equine cauda root dermatomas, disorders of temperature-pain sensitivity are registered in all cases. They are manifested in the form of: 1) 2—8 degree threshold increase; 2) 3—6 degree threshold fall; 3) absence of thermal sensitivity. In presence of reflex syndromes (lumbodynia and lumbar ischialgia) disorders are determined mainly in L4 L5 Sj dermatomas. In patients with root syndrome, negative changes in temperature-pain sensitivity are more marked than in patients with reflex syndromes. It is specially manifested in extremity with root syndrome. Distinction of this group was small quantity of patients with decreased thresholds of pain sensitivity.
Conclusion. Analysis of the results of the study showed that in all the examined patients disorders of temperature-pain sensitivity in equine cauda root dermatomas were detected. In the investigated groups of patients the whole spectrum of disorders in temperature-pain sensitivity from hyperesthesia to hypesthesia and absence of thermal sensitivity were presented.
Key words. Lumbar osteochondrosis, temperature-pain sensitivity, lumbodynia, lumbar ischialgia, root syndrome.
В настоящее время отмечается общая тенденция к росту заболеваемости остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Боль в спине и конечностях — актуальная проблема медицины, носящая междисциплинарный характер. Несмотря на то, что этот симптом является одной из самых частых причин обращения к врачу, многие аспекты этой проблемы остаются до сих пор малоизученными [1].
Исследованию состояния температурно-болевой чувствительности у больных с поясничным остеохондрозом уделено относительно мало внимания [7, 8, 12, 14]. Не выявлены особенности нарушений температур-но-болевой чувствительности у больных с рефлекторными и корешковым синдромами.
Цель работы — изучить особенности негативных изменений температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на 35 больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сег-6
ментов 2—3—4-го периода. Обследуемые были распределены на три группы: 1) больные с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2-го периода с рефлекторным синдромом — люмбалгией; 2) пациенты с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3— 4-го периода с рефлекторным синдромом — люмбоишиалгией; 3) больные с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода с корешковым синдромом.
Первая группа обследуемых состояла из 10 больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2-го периода в возрасте от 22 до 59 лет (44±4,9 г.). В данной группе было 7 мужчин и 3 женщины. Все больные имели рефлекторный синдром — люмбалгию. У одного больного присутствовал спондилоарт-роз L3—4-S1 сегментов II стадии.
Во второй группе обследуемых было 15 пациентов с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода в возрасте от 22 до 60 лет (50,9±2,9 г.), 10 мужчин и 5 женщин. У всех больных наблюдался рефлекторный синдром — люмбоишиалгия. 9 пациентов из этой группы имели спонди-лоартроз L3—4—S1 I—II—III стадии. У 3 больных был зарегистрирован центральный сте-
ноз позвоночного канала на уровне L5 и L3— L5 позвонков, у 2 больных — межпозвонковые грыжи диска L4—5. В 12 случаях наблюдалась двусторонняя люмбоишиалгия, у 3 больных — односторонняя люмбоишиалгия.
Третья группа обследуемых состояла из 10 больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода с корешковым синдромом в возрасте от 43 до 54 лет (48,2±2,9 г.), было 3 мужчин и 7 женщин. 1 пациент из этой группы имел спонди-лоартроз L3—S1 II—III стадии. В одном случае был зарегистрирован центральный дегенеративный стеноз позвоночного канала — L4—S1. 8 больных имели межпозвонковые грыжи дисков L4—5 и L5—S1.
температурно-болевую чувствительность исследовали с помощью электрического эстезиометра с одновременной регистрацией температуры кожи («Termostar», фирма «Ni-hon Kohden», Япония). Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание участка кожи определенного дерматома. температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего». Площадь контакта термоэлемента составляла 1 см2, диапазон изме-
нения температуры колебался от 10° до 50°, скорость увеличения температуры была 2°/мин. Исследование температурно-болевой чувствительности проводилось по общепринятой схеме дерматомов. Все измерения проводили симметрично справа и слева в области дерматомов L1—S2.
В качестве контрольной группы было обследовано 32 здоровых человека (добровольцев) в возрасте от 35 до 50 лет (42,3±2,3 г.).
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета анализа данных Microsoft Excel-2007. Для оценки достоверности различия средних использован t-критерий Стьюдента и дополнительно непараметрический критерий Манна — Уитни. Принятый уровень значимости — 0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ результатов проведенного исследования показал, что у всех обследованных больных были выявлены нарушения темпе-ратурно-болевой чувствительности в дерма-томах корешков конского хвоста. Негативные изменения этого вида чувствительности относительно показателей здоровых людей (табл. 1) проявлялись в виде: 1) повышения порогов на 2—8 градусов; 2) снижения поро-
Таблица 1
Показатели температурно-болевой чувствительности (градусы) у здоровых людей
(M±m, n=32)
Дерматомы Показатели
температура кожи, ° порог тепловой чувствительности, ° порог болевой чувствительности, °
Li 30,9±0,2 33,3±0,4 42,4±0,5
l2 31,3±0,2 33,1±0,3 42,3±0,2
L3 31,7±0,1 33,6±0,4 41,5±0,5
L4 30,1±0,3 32,3±0,5 41,6±0,2
L5 30,1 ±0,2 32,2±0,2 41,7±0,1
Si 29,8±0,4 31,5±0,6 41,0±0,8
S2 32,1±0,2 32,1±0,3 42,2±0,4
гов на 3—6 градусов; 3) отсутствия тепловой чувствительности.
В зависимости от периода поясничного остеохондроза и наличия рефлекторного или корешкового синдрома состояние тем-пературно-болевой чувствительности различалось.
У больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2-го периода при наличии рефлекторного синдрома — люмбалгии (табл. 2) — преобладающим типом нарушения температурно-болевой чувствительности являлось повышение порогов болевой чувствительности, в среднем по всем дерма-томам в 52,2% случаев. Наибольший процент этого типа нарушений присутствовал в де-рматомах Ь4, S1 — от 57 до 72%, максимум нарушений регистрировался в дерматоме L5 — 72%.
Снижение порогов болевой чувствительности (гиперестезия) наблюдалось в среднем во всех дерматомах только в 9,0±3,0% случаев (от 7 до 21%). Наибольший процент этого вида нарушений отмечался в L3 дерматоме — 21%, в дерматомах L2, L4 — по 14%. В дерматомах Ь5, S1 отсутствовал этот тип нарушений температурно-болевой чувствительности.
Количество больных, у которых не регистрировалась тепловая чувствительность, относительно равномерно было распределено по всем дерматомам (21—29%), за исключением дерматомов Ь4 и S2, где доля больных с отсутствием тепловой чувствительности достигала 43%. Доля больных, у которых не было ощущений тепла, составляла в среднем 31,8±3,1%. Процент больных, у которых сохранялась температурно-болевая чувствительность в пределах нормы, на различных дерматомах значительно варьировал — от 29 до 57%, составлял в среднем 38,9±4,3%. Наибольшее количество больных с ненарушенной болевой чувствительностью регистрировалось в дерматомах Ь1, S1, S2 (от 43 до 57%).
Таким образом, у больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2-го периода при наличии рефлекторного синдрома — люмбалгии — представлен весь спектр нарушения температурно-болевой чувствительности: от гиперестезии до гипестезии, и отсутствия тепловой чувствительности. В наибольшей степени наблюдались нарушения в дерматомах Ь4, S1.
Таблица 2
Процентное соотношение количества больных с различными нарушениями температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2-го периода при наличии рефлекторного синдрома — люмбалгии
Дерматомы Доля больных с повышенным порогом болевой чувствительности, % Доля больных со сниженным порогом болевой чувствительности, % Доля больных с отсутствием тепловой чувствительности, % Доля больных с нормальным порогом болевой чувствительности, %
Ц 36 7% 29 57
Ц 50 14 29 36
Lз 50 21 21 29
L4 57 14 43 29
L5 72 0 29 28
57 0 29 43
43 7 43 50
Итого 52,2±4,4 9,0±3,0 31,8±3,1 38,9±4,3
У больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода при наличии рефлекторного синдрома — люмбо-ишиалгии — нарушения температурно-боле-вой чувствительности были аналогичны зарегистрированным у больных с люмбалгией.
Как видно из таблицы 3, преобладающим типом нарушения температурно-болевой чувствительности, как и в предыдущей группе больных, являлось повышение порогов болевой чувствительности, в среднем по всем дер-матомам в 41,7% случаев. Наибольший процент этого типа нарушений присутствовал в дерма-томе Ь5 — 69,2%, в остальных дерматомах процент нарушений был распределен относительно равномерно — от 35,5 до 38,5%. Снижение порогов болевой чувствительности (гиперестезия) наблюдалось в среднем по всем дерма-томам только в 12,2±2,5% случаев (от 4 до 23%). наибольший процент этого вида нарушений отмечался в S2 дерматоме — 23%, в дерматомах Ь2 , Ь3 — по 15%.
количество больных, у которых отсутствовала тепловая чувствительность на разных дерматомах, колебалось в довольно широких пределах — от 12 до 61%. Наибольший про-
цент больных, у которых тепловая чувствительность не определялась, регистрировался в дерматомах Ь4, S1 — от 50 до 61%. Средний процент доли больных, не имеющих тепловую чувствительность по всем дерматомам, составлял — 38,4±7,5%.
Процент больных, у которых сохранялась температурно-болевая чувствительность в пределах нормы на различных дерматомах значительно варьировал — от 27 до 50%, составляя в среднем 44,6±3,3%. Наибольшее количество пациентов с ненарушенной болевой чувствительностью регистрировалось в дерматомах Ь1, Ь2 , Ь3 , Ь4 — 50%.
Таким образом, у больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода при наличии рефлекторного синдрома — люмбоишиалгии, так же как и при люмбалгии, наблюдаются нарушения темпе-ратурно-болевой чувствительности в виде повышения, снижения порогов и отсутствия тепловой чувствительности. В наибольшей степени эти негативные изменения отмечаются в дерматоме Ь5.
У больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода
Таблица 3
Процентное соотношение количества больных с различными нарушениями температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода при наличии рефлекторного синдрома — люмбоишиалгии
Дерматомы Доля больных с повышенным порогом болевой чувствительности, % Доля больных со сниженным порогом болевой чувствительности, % Доля больных с отсутствием тепловой чувствительности, % Доля больных с нормальным порогом болевой чувствительности, %
38,5 12 39 50
^ 35,5 15 23 50
Lз 35,5 15 12 50
L4 38,5 12 61 50
L5 69,2 4 61 27
Sl 36 4 50 46
S2 38,5 23 23 39
Итого 41,7±4,6 12,2±2,5 38,4±7,5 44,6±3,3
с корешковым синдромом изучение темпера-турно-болевой чувствительности осуществлялось отдельно на конечности с проявлениями корешкового синдрома и контралатеральной конечности. Особенностью данной группы больных являлось наличие небольшого количества больных со сниженными порогами (табл. 4). нарушения температурно-болевой чувствительности проявлялись в основном в виде повышения порогов и отсутствие тепловой чувствительности. на конечности с корешковым синдромом эти явления были в большей степени выражены. в дерматомах заинтересованных (компримированных) корешков (Ъ3, S1) был представлен весь спектр нарушений: повышенные пороги, сниженные пороги, отсутствие тепловой чувствительности. в 33% случаев были зарегистрированы нормальные пороги болевой чувствительности.
таким образом, у больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода с корешковым синдромом нарушения температурно-болевой чувствительно-
сти регистрируются как на конечности с корешковым синдромом, так и на контралатеральной конечности. на конечности с корешковым синдромом эти явления были в большей степени выражены. Особенностью данной группы больных является наличие небольшого количества больных со сниженными порогами. нарушения температурно-болевой чувствительности проявлялись в основном в виде повышения порогов и отсутствие тепловой чувствительности.
Анализ литературы о чувствительных нарушениях при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника показал, что уже на начальных этапах этого заболевания регистрируется снижение скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам, развивается сенсорная аксонопатия [9]. м. Feinsord et al. [13] при обследовании больных с поясничным остеохондрозом находили изменения латентных периодов пиков соматосенсорных вызванных потенциалов у всех пациентов. Однако F. Eisen et al. [11] получили изменения ссвп только у 57 % боль-
Таблица 4
Процентное соотношение количества больных с различными нарушениями температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом L3—S1 сегментов 2—3—4-го периода при наличии корешкового синдрома
Дерма-томы Доля больных с повышенным порогом болевой чувствительности, % Доля больных со сниженным порогом болевой чувствительности, % Доля больных с отсутствием тепловой чувствительности, % Доля больных с нормальным порогом болевой чувствительности, %
I II I II I II I II
L, 80 80 0 0 40 40 20 20
Ц 60 80 0 0 40 0 40 20
L3 80 40 0 20 20 0 20 40
L4 40 60 20 0 60 20 40 40
L5 60 80 0 0 40 60 40 20
Si 60 40 20 0 80 40 20 60
S2 60 40 20 0 20 0 20 60
Итого 62,1±5,2 60,0±7,6 8,6±4,0 — 42,9±8,1 22,9±9,2 28,6±4,0 37,2±6,8
Примечание. I — конечность с проявлениями корешкового синдрома; II — контралатеральная конечность.
ных с поясничным остеохондрозом, имеющих клинические подтверждения чувствительных расстройств.
Несмотря на большое количество исследований по применению соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с ради-куло- и миелопатией, данный метод не получил широкого распространения на практике из-за относительной трудоемкости и неоднозначности оценки чувствительности [5].
Изучению состояния температурно-болевой чувствительности у больных с болью в спине уделено относительно мало внимания [7, 8, 12, 14]. Не проанализированы особенности состояния температурно-болевой чувствительности у больных с рефлекторными и корешковым синдромами в различных дерматомах корешков конского хвоста.
в наших исследованиях у всех обследованных больных с поясничным остеохондрозом были выявлены нарушения температур-но-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста. в обследуемых группах больных был представлен весь спектр нарушения температурно-болевой чувствительности: от гиперестезии до гипестезии и отсутствия тепловой чувствительности.
Обширное нарушение температурно-болевой чувствительности у больных с поясничным остеохондрозом может быть обусловлено выходом провоспалительных веществ в эпидуральное пространство, отеком клетчатки, венозным застоем. Негативным воздействиям подвергаются не только спинномозговые корешки, но и дорсальный спинномозговой ганглий. Следует отметить, что спинномозговой ганглий значительно сильнее реагирует на механическое сдавление и ишемию, чем корешки [3], и он играет немаловажную роль в формировании патологической картины нарушения чувствительности.
У больных с рефлекторными синдромами (люмбалгией и люмбоишиалгией) в наиболь-
шей степени регистрировались нарушения в дерматомах Ь4, Ь5, S1. Этот факт может быть обусловлен тем, что Ь4 , Ь5, S1 сегменты позвоночника несут наибольшую нагрузку и в большей степени повреждены (патологически изменены). Кроме того, Ь4 позвонок обладает наибольшей подвижностью и имеется неполное соответствие переднезаднего размера Ь5 и S1 позвонков [6]. При статико-дина-мической нагрузке (нестабильности) происходит микротравматизация корешков, вследствие чего нарушается изоляция и происходит повреждение аксонов в корешке. Отмечается также диссоциация между максимальными величинами предельной нагрузки и минимальными показателями прочности межпозвонковых дисков Ь4/Ь5 и Ь5^1. Кроме того, корешки Ь5 и S1 проходят самые длинные корешковые каналы, и любое воздействие может вызвать раздражения синувертебраль-ного нерва, развитие отека и боли [2].
У больных с корешковым синдромом нарушения температурно-болевой чувствительности были в большей степени выражены, чем у пациентов с рефлекторными синдромами. Особенно это проявлялось на конечности с корешковым синдромом. Отличием данной группы больных являлось небольшое количество больных со сниженными порогами. Известно, что выпадение межпозвонковой грыжи диска приводит к наиболее тяжелым, компрессионным проявлениям остеохондроза [10]. Выпавший диск сдавливает ду-ральный мешок и спинномозговой корешок на своем уровне. Компрессия нервного корешка вызывает боль, иррадирующую в соответствующий дерматом, и нарушение, в большей степени, болевой чувствительности [4].
Выводы
У больных с поясничным остеохондрозом в дерматомах корешков конского хвоста во всех случаях регистрируются нарушения температурно-болевой чувствительно-
сти, проявляющиеся в виде: 1) повышения порогов на 2—8 градусов; 2) снижения порогов на 3—6 градусов; 3) отсутствия тепловой чувствительности;
При наличии рефлекторных синдромов (люмбалгии и люмбоишиалгии) нарушения определяются в основном в дерматомах L4
Ц
У больных с корешковым синдромом негативные изменения температурно-болевой чувствительности выражены в большей степени, чем у пациентов с рефлекторными синдромами. Особенно это проявляется на конечности с корешковым синдромом. Отличием данной группы больных являлось небольшое количество больных со сниженными порогами болевой чувствительности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Данилов А. Б. Боль в спине. Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Ме-диа 2009; 431—438.
2. Михайлов В. П. Боль в спине и связанные с ней проблемы. Хирургия позвоночника 2004; 1: 110.
3. Мусалатов Х. А, Аганесов А. Г Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (микрохирургическая и пункционная дискэктомия). М.: Медицина 1998; 88.
4. Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. М.: Вазар-Ферро 1997; 381.
5. Рогожин А А, Галимуллина А А Нейрофизиологическая характеристика вертебро-генных поражений спинномозговых корешков и спинного мозга. вертеброневро-логия 2007; 1—2: 67—73.
6. Шустин В. А, Парфенов В. Е, Топтыгин С. В. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений пояс-
ничного остеохондроза. СПб.: Фолиант 2006; 168.
7. Щурова Е. Н. Нарушение температурно-болевой чувствительности у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Нейрохирургия 2004; 3: 34—38.
8. Щурова Е. Н, Худяев А. Т. Степень восстановления температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска. физиология человека 2010; 36 (3): 95—101.
9. Якупов Р. Р. Состояние позвоночника при хроническом функциональном перенапряжении у работников физического труда: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2001; 26.
10. Якушин М. А, Гилинская Н. Ю. Дифференцированный подход к диагностике и лечению компрессионных синдромов остеохондроза. Русский мед. журнал 2002; 10 (21): 961—965.
11. Eisen A., Hoirch M, Moll A. Evaluation of radiculopathies by segmental stimulation and somatosensory evoked potentials. Can. J. Neurol. Sci. 1983; 10 (3): 178—182.
12. Mosek A., Yarnitsky D, Korczyn A D. The assessment of radiating low back pain by thermal sensory testing. Eur. J. Pain. 2001; 5 (4): 347—351.
13. FeinsodM, Blau D, Finder G. Somatosensory evoked potential to peroneal nerve stimulation in patients with herniated lumbar discs. Neurosurgery 1982; 11 (4): 506—511.
14. Zwart J. A, Sand Т, Unsgaard G. Warm and cold sensory thresholds in patients with unilateral sciatica: C fibers are more severely affected than A-delta fibers. Acta Neurol. Scand. 1998; 97 (1): 41—45.
Материал поступил в редакцию 30.08.2011
