CC BY
27
© О. В. Філатова, М. Г. Бойко
УДК 616. 24-002. 5
О. В. Філатова, М. Г. Бойко
ОСОБЛИВОСТІ ЗАХИСНИХ СИЛ ОРГАНІЗМУ ПРИ ХІМІ0РЕЗИСТЕНТН0МУ ТУБЕРКУЛЬОЗІ
ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава)
Публікація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри фтизіатрії «Вивчити ефективність організації лікування хворих на туберкульоз легень
і вдосконалити заходи щодо її поліпшення», номер держ. реєстрації 010811000216.
Вступ. Туберкульоз до сьогоднішнього дня продовжує бути однією з найпоширених інфекцій у світі. Ця хвороба створює ризик для здоров’я мільйонів людей, та залишається складною соціально-економічною та медико біологічною проблемою. В останній час збільшились випадки стійкості до протитуберкульозних препаратів [6]. Відомо, що лікарська стійкість розвивається в результаті однієї або кількох спонтанних мутацій в генах МусоЬа^егіит 1:и-Ьегсиїозіз. Формується при призначенні неадекватної лікарської терапії [1,7]. Незважаючи на біологічні властивості мікобактерій при визначенні природи туберкульозу, велике значення в еволюції захворювання має імунна система хворого на туберкульоз [3,5]. Ступінь порушення імунологічної реактивності тісно корелює з клінічними та рентгенологічними проявами туберкульозної інфекції. Зміни в імунному статусі хворих на туберкульоз, пов’язаних із зниження ефективності терапевтичного втручання [2]. Ключову роль в формуванні протитуберкульозного імунітету грає кооперація мононуклеарних фагоцитів та поліморфно-ядерних лейкоцитів [4,8]. Вихід взаємодії макрофагів та мікобактерій залежить від балансу антимікробної активості фагоцитуючих клітин та резистентності мікобактерій до їх бактерицидного впливу [9]. Процес резистентності до кінця не вивчений. Комплексне дослідження властивостей фагоцитуючих клітин крові при стійкості до протитуберкульозних препаратів може бути використано для оцінки порушень імунної системи, прогнозування лікування хвороби, та створити ефективні методи корекції імунної системи захворювання.
Мета роботи. Визначити стан імунної системи у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз з первинною стійкістю до протитуберкульозних препаратів при стандартному лікуванні та з додаванням додаткової терапії.
Об’єкт і методи дослідження. Матеріалом для дослідження стала периферична кров взята натщесерце у 120 хворих на туберкульоз, що захворіли вперше, з бактеріовиділенням та первинною стійкістю до протитуберкульозних препаратів. Всі хворі були з Полтави та Полтавської області. Серед обстежених пацієнтів переважали представники
сильної статі - із 120 хворих, 101 - чоловіки (84,2 %), жінок було 19 (15,8 %). Кількість міських та сільських становило 38,3 % (46 хворих) та 61,7 % (74 хворих) відповідно. Із даних видно, що сільські жителі переважають міських в залежності від місця проживання.
Половина хворих (60 чоловік) хворіли на інфільтративну форму туберкульозу, а інша половина (60 чоловік) на дисемінований туберкульоз відповідно.
У стаціонарі всі хворі обстежені клінічними, рентгенологічними та лабораторними методами. В план обстеження включали як обов’язкові методи (рентгено-томографічне обстеження, дослідження харкотиння на МБТ - бактеріоскопія з культураль-ними дослідженнями, виявлення чутливості МБТ, загальний аналіз крові та сечі), так і додаткові методи (комп’ютерна томографія, бронхоскопія, електрокардіографія, біохімія крові, функціональні проби легень, ультразвукове дослідження).
Загально клінічне обстеження хворого складалось зі збору анамнезу захворювання та життя. Проводилось фізикальне обстеження. В анамнезі звертали увагу на можливий контакт з хворою на туберкульоз людиною (на роботі, в сім’ї) або тваринами (в сільському господарстві). Якщо була можливість, уточнювали наявність лікарської стійкості у джерела бактеріовиділення.
При поступлені до стаціонару всім хворим тричі проводили дослідження харкотиння на МБТ методами бактеріоскопії та посіву на поживні середовища Левенштейна - Ієнсена. Якщо культура розпочинала рости, то проводили виявлення чутливості до протитуберкульозним препаратам.
Всім хворим призначали 4-5 компонентну терапію (ізоніазід, ріфампіцин, піразінамід, етамбутол, та/або стрептоміцин). При виявлення стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів проводили корекцію схеми лікування. В доповнення до призначених препаратів використовували гепатопротек-тори, вітаміни групи В, інгаляції, ендобронхіальні вливання.
Як з клінічних, так із епідеміологічних позицій, основною задачею є вилікування вперше виявлених хворих з первинною стійкістю до протитуберкульозних препаратів. Тому для детального аналізу результатів лікування нами була сформована група із 60 пацієнтів з первинною стійкістю до ПТП. Мешканці міста склали 37 % (22 людини), сільські мешканці -63 % (38 чоловік) відповідно.
Чоловіків було 81,7 % (49 чоловік), жінок - 18,3 % (11 осіб). Більша частина чоловіків була працездатного віку (30-49 років) - 46,7 %. Серед жінок домінували молоді (20-29 років) - 11,7 %. Соціальна група була складена таким чином: працюючі -28 осіб (46,7 %) не працюючі - 32 чоловіки (52,3 %). З метою оцінки ефективності запропонованої нами додаткової терапії 120 пацієнтів були розподілені на 2 групи. В основну групу входили 60 пацієнтів з бактеріовиді-ленням. 30 пацієнтів (50 %) з інфільтративним та 30 (50 %) з дисемінованим туберкульозом. Контрольна група сформована аналогічно.
Після виявлення стійкості до будь-якого протитуберкульозного препарату, пацієнтам основної групи додатково призначали вітаміни А Є по 200 мг відповідно під час сніданку та настойку Єхінацеї. Вітаміни призначали по 200 мг кожного дня вранці під час їжі кожної доби, на протязі 20 діб. Окрім цього, хворі цієї групи отримували настойку Єхінацеї (1 чайну ложку за півгодини до сніданку кожної доби, протягом 20 діб). Пацієнти контрольної групи вітаміни А і Є та настійку ехінацеї не отримували. Можна зробити висновок, що резистентність до ізоніазіду та ріфам-піцину була високою у групах і інфільтративним та дисемінованим туберкульозом - 36,6 % (р<0,05). Та найбільша стійкість у цих групах спостерігалась до стрептоміцину - 58,3 % (р<0,05). Нижчій був показник у етамбутолу - 8,3 %,. А найнижчій до пасину та етіонаміду - 1,6 % відповідно. Переважала стійкість до одного та двох препаратів.
Результати досліджень та їх обговорення. З метою оцінки функціональної активності визначали показники імунограм.
В основній групі на початку лікування з додаванням додаткової терапії лімфоцитів нижче норми було у 26 (43,4 %) хворих, в кінці лікування занижені показники спостерігалися у 7 (11,6 %) (р<0,05), у контрольній на початку та в кінці лікування у 13 (21,6 %) хворих та у 12 (20 %) (р<0,05) відповідно. Нижче норми Т-лімфоцити виявились у 11 (18,4 %) хворих на початку лікування, та у 6 (10 %) (р<0,05) в кінці, в конрольній групі 10 (16,6 %) та 17 (28,4 %) (р<0,05). Не досягли норми Т-хелпери в основній групі у 15 (25 %) при поступленні у диспансер, у 7 (11,6 %) (р<0,05) чоловік при виписці, у контрольній групі у 13 (21,6 %) при поступлені та у 28 (21,6 %) (р<0,05) при ивиписці відповідно. Також спостерігались низькі показники Т-сепресорів/ кілерів в обох групах на початку та вкінці лікування: основна: 6 (10 %), контрольна: 2 (3,3 %)(р<0,05); 8 (13,4), 8 (13,4) (р<0,05) відповідно. Щоб уникнути частого повторення деяких фраз, далі будуть представлені назви складових імунограми, в яких визначаються зниження показників в такому порядку: основна група до та після лікування, контрольна група до та після лікування. В-лімфоцити: 15 (25 %) 3 (5 %), 16 (26,6 %) 14 (23,4 %) . НСТ-тест: 4 (6,67 %) 1 (1,67 %),
2 (3,4 %) 1 (1,6 %). Імуноглобулін А: 28 (46,6 %) 2 (3,34 %), 20(33,4 %) 17 (28,4 %). Імуноглобулін М: 20 (33,34 %) 2 (3,34 %), 16 (26,6 %) 18 (30 %). Імуноглобулін О: 24 (40 %) 1 (1,66 %), 25 (41,6 %) 23 (38,4 %).
Цитоімунний комплекс: 20 (33,4 %) 12 (20 %), 17 (28,4 %) 25 (41,6 %). Фагоцитарний індекс: 20 (33,3 %) 0 (0 %), 26 (43,4 %) 23 (38, %). Природні кі-лери: 19 (31,6 %) 11 (18,4 %), 23 (38,4 %) 24 (40 %).
Взагалі вдалося досягнути абацілювання бакте-ріоскопічно в основній та контрольній групах. Але в основній групі вище зазначені зміни спостерігалися швидше по часу, ніж у контрольній групі. В основній групі досягнуто абацільвання методом мікроскопії вже через 2 місяці лікування у 13 (21,6 %), у контрольній у 10 (16,6 %). Через 3 місяці абацілювання наступило у 50 (83,3 %) (р<0,05) в основній групі та у 46 (76,6 %) в контрольній. Через 4 місяці в основній групі мікроскопічно бактеріовиділення припинилось у 50 (83,3 %) (р<0,05) пацієнтів, в контрольній у 46 (76,6 %) На п’ятий-шостий місяць лікування вдалося досягти абацілювання у всіх хворих в обох групах.
Абацілювання методом посіву в обох групах представлено у малюнку 3. Через 2 місяці лікування у 37 (61,3 %), у контрольній у 27 (45 %) (р<0,05). Через 3 місяці абацілювання наступило у 57 (95 %) в основній групі та у 56 (93,3 %) (р<0,05) в контрольній. Через 4 місяці в основній групі мікроскопічно бактеріовиділення припинилось у 55 (91,6 %) пацієнтів, в контрольній у 50 (83,3 %) (р<0,05) На п’ятий-шостий місяць лікування вдалося досягти абацілювання у всіх хворих в обох групах.
При аналізі загоєння деструкції через 4-6 місяці та при виписці, ми отримали наступні дані. В основній та контрольній групі через 4 місяці лікування деструкція загоїлась у 54 (90 %) (р<0,05), та у 51 (85 %) (р<0,05) відповідно. Через 6 місяців патологічні тіні зникли у 60 (100 %) хворих в обох групах відповідно.
Зміни в крові після лікування у вигляді прискорення ШОЄ та лейкоцитозу, більше виявлялісь у пацієнтів основної групи. ШОЄ від 30 до 60 мм/год і вище зустрічалася тільки в основній групі. Незначне прискорення ШОЄ (до 30 мм/ч) у 81,6 % випадків відмічене у основній хворих, та у контрольній - у 66,7 % відповідно (р<0,01).
Висновки. Результати імунологічних досліджень що просліджувались в процесі протитуберкульозної терапії, до нормалізації імунного гомеостазу пов’язана з виразною тенденцією до відновлення загальної чисельності лейкоцитів та лейкоцитарної формули крові. Додавання додаткової терапії до основного лікування, сприяє покращенню імунної системи хворих на хіміорезистентний туберкульоз з резистентністю до протитуберкульозних препаратів, про що свідчать результати імунологічного дослідження. Перебіг лікарсько-стійкого та лікарсько-чутливого туберкульозу легенів супроводжується порушеннями метаболічного і функціонального стану моноцитів і нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові, міра вираженості яких визначається варіантом течії і клінічною формою захворювання. Дизрегуляція неспецифічної ланки імунітету при стійкому туберкульозі легенів обумовлюється пригніченням антиінфекційного потенціалу пейтрофілов (зменшенням кількості активних фагоцитів, завершеності фагоцитозу і резервної
НСТ-реактівності), зниженням функції моноцитів та Перспективи подальших досліджень. Слід
нейтрофілів, їх метаболічним виснаженням, що ви- вважати перспективним подальше вивчення причин
ражається в зменшенні депо глюкози і вмісту ліпі- хіміорезистентного туберкульозу. Необхідно звер-
дів па фоні підвищення поглинювальної здатності, нути увагу на імунологічні показники при данному
активності сироваткового лізоциму, лізосомальних захворюванні, та зробити все можливе для подо-
ферментів і вмісту білків в нейтрофілах. лання цієї глобальної проблеми.
Література
1. Васильева Г. И. Кооперативное взаимодействие моно- и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно- и ней-трофилокинами / Г. И. Васильева, И. А. Иванов, С. Ю. Тюкавкина // Иммунология. - 2000. - № 5. - С. 11-17.
2. Гегерт В. Я. Иммунология туберкулеза / В. Я. Гегерт // Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. - Москва, 2000. - С. 13-17.
3. Маянский А. Н. Туберкулез (микробиологические и иммунопатогенетпческие аспекты) / А. Н. Маянский // Иммунология. - 2001. - № 2. - С. 53-63
4. Маянский А. Н. Проблемы управления фагоцитарными механизмами иммунитета / А. Н. Маянский, А. Л. Невмятул-лин, Д. И. Маянский // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1995. -№ 3. - С. 21-26.
5. Мишин В. Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью / В. Ю. Мишин, В. И. Чукапов, И. А. Васильева // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 12. -С. 18-22.
6. Стрелис А. К. Туберкулез сегодня инфекционный агрессор и бомба замедленного действия / А. К. Стрелис // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: Международная научно-практическая конференция. - Томск, 2004. - С. 19-23.
7. Тунгусова О. С. Молекулярная эпидемиология микобактерий и факторы риска развития лекарственной устойчивости при туберкулезе легких в Архангельской области: автореферат дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14. 00. 26 «Фтизиатрия». - Архангельск, 2001. - 24 с.
8. Фрейдлин И. С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети / И. С. Фрейдлин // Иммунология. 1995. - № 3. - С. 17-23.
9. Хаитов Р. М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 38-43.
УДК 616. 24-002. б
ОСОБЛИВОСТІ ЗАХИСНИХ СИЛ ОРГАНІЗМУ ПРИ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОМУ ТУБЕРКУЛЬОЗІ
Філатова О. В., Бойко М. Г.
Резюме. Робота присвячена аналізу імунологічних показників у хворих на туберкульоз з первинною стій-кістб мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів. Встановлено, що додавання додаткової терапії позитивно впливає впливає на імунітет хворих на хіміорезистентний туберкульоз.
Ключові слова: резистентність, туберкульоз, імунітет.
УДК 616. 24-002. б
ОСОБЕННОСТИ ЗАЩИТНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА ПРИ ХИМИОРЕЗИСТЕНТНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Филатова Е. В., Бойко Н. Г.
Резюме. Работа посвящена анализу иммунологических показателей у больных туберкулезом с первичной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Установлено, что добавление дополнительной терапии положительно влияет на иммунитет у пациентов с химиорезистентным туберкулезом.
Ключевые слова: резистентность, туберкулез, иммунитет.
UDC 616. 24-002. б
Special Features of the Shielding Forces of Organism in Drug-Resistant Tuberculosis
Filatova O. V., Boyko M. G.
Summary. Work is devoted the analysis of immunological indexes for patients by tuberculosis with primary stability of mikobakteriy of tuberculosis to antiphthisic preparations. It is set that addition additional therapy positively influences on immunity for patients with khimiorezistentnym tuberculosis.
Key words: resistantce, tuberculosis, immunity.
Стаття надійшла 1. 02. 2013 р.
Рецензент - проф. Ярешко А. Г.
