CC BY
28Оригинальные исследования МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
УДК 615.38
ОСОБЕННОСТИ ЗАГОТОВКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТНЫХ КОНЦЕНТРАТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКЕ
А. С. Сухарева, И. В. Высочин, Е. И. Кутефа, Е. В. Власова
Цель - оценить клиническую эффективность переливания тромбоцитного концентрата, полученного методом афереза, для больных гематологического, онкологического и хирургического профиля в условиях Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска. Проведена оценка клинической эффективности переливания у больных (п = 50) гематологического, онкологического и хирургического профиля тромбоцитного концентрата, полученного методом афереза. Показано, что тромбоцитаферез значимо не влияет на гематологические показатели крови донора. Получено, что надежным методом определения эффективности трансфузии является определение скорректированного прироста тромбоцитов через 24 часа после окончания переливания тромбоконцентрата. Выявлено, что потеря количества тромбоцитов в крови доноров после цитафереза составляет 33 %. У больных онкогематологического, кардиологического или хирургического профиля переливание тромбоцитного концентрата в среднем составляло 460 х 109 клеток в объеме 314 мл. Скорректированный прирост тромбоцитов через 24 часа после процедуры в среднем составил 17,8 х 109/л при микроскопическом методе оценки и 14,4 х 109/л при подсчете на гематологическом анализаторе.
Ключевые слова: тромбоцитный концентрат, полученный методом афереза, скорректированный прирост тромбоцитов, донор тромбоцитов, реципиент.
ВВЕДЕНИЕ
ТК является увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в крови реципиентов через 1 час и 24 77 часа после окончания трансфузии ТК. При эффективном переливании ТК кровотечение останавливается да или не возникает, количество тромбоцитов достига- о ет 50-60 х 109/л, а через 24 часа при положительном ^ результате их количество должно превышать крити- О ческий уровень 20 х 109/л или быть выше исходного ? количества у пациентов с тромбоцитопенией [7]. ^ Время наибольшего прироста и критерии необхо- | димости повторного переливания ТК, полученного ме- ^ тодом афереза, требуют дополнительного изучения [8]. ^
PECULIARITIES OF PREPARATION
AND CLINICAL USE OF PLATELET CONCENTRATES
IN MULTIDISCIPLINARY CLINIC
A. S. Sukhareva, I. V. Vysochin, E. I. Kutefa, E. V. Vlasova
The aim of the study is to evaluate the clinical efficacy of platelet concentrates transfusion for patients with a hematological, oncological and surgical profile in the District Clinical Hospital of Khanty-Mansiysk. The evaluation of the clinical efficacy of platelet concentrates transfusion obtained by the method of apheresis in patients (n = 50) is carried out. It is shown that thrombocytapheresis does not significantly affect the hematological parameters of the blood of the donor. It is found that a reliable method for determining the efficiency of transfusion is to determine the corrected platelet growth 24 hours after the end of the platelet transfusion. It is revealed that the loss of platelet count in the blood of donors after cytapheresis is 33 %. In patients with an onco-hematological, cardiac or surgical profile, platelet transfusion consists of 460 x 109 cells in 314 ml. The corrected platelet count 24 hours after the procedure is 17.8 x 109/l with a microscopical evaluation method and 14.4 x 109/l when measured on a hematology analyzer.
Keywords: platelet concentrate, obtained by method of apheresis, corrected platelet count, platelet donor, recipient.
Тромбоцитный концентрат (ТК) имеет стратегически важное значение в лечении онкогематологи-ческих и кардиохирургических пациентов, ТК стал также необходимым гемокомпонентом в онкологии и трансплантологии [1-2]. Широкое применение в онкогематологической практике высокодозной полихимиотерапии, приводящей к развитию тяжелой тромбоцитопении, обусловливает всевозрастающую потребность в использовании ТК [3-4]. Модернизация службы крови в последнее время привела к широкому внедрению заготовки ТК методом афереза [5-6]. Лабораторным показателем эффективности трансфузии
78
о rN
В многопрофильной Окружной клинической больнице (ОКБ) г. Ханты-Мансийска выполняются сложные оперативные вмешательства с использованием высокотехнологичной медицинской помощи у онкогематоло-гических, кардиологических и хирургических больных. Ежегодное увеличение количества операций у таких пациентов за период с 2012 по 2017 г. привело к увеличению трансфузий ТК на 63 %, в частности, в 2017 г. было перелито 570 лечебных доз ТК. Все это определяет актуальность оценки клинической эффективности и целесообразности назначений трансфузий ТК.
Цель работы - оценить клиническую эффективность переливания тромбоцитного концентрата, полученного методом афереза, у больных гематологического, онкологического и хирургического профиля в условиях Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
К донации ТК были допущены 52 кадровых донора (38 мужчин и 14 женщин с массой тела более 50 кг, в возрасте 19-32 лет). Во всех случаях получено согласие доноров и реципиентов для участия в исследовании в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (принята на 64-й Генеральной Ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.) и разрешением этического комитета ОКБ.
ТК заготавливался на аппарате Trima Accel версия 6.0 (Terumo BCT, Япония) и Cobe Spectra (Gambro BCT Inc., С.Ш.А.). Кровь доноров исследовали до и после тромбоцитафереза на гематологическом анализаторе Sysmex 4000-i (Roche, Германия). Объем циркулирующей крови (ОЦК) донора рассчитывали автоматически на сепараторе крови по данным антропометрии.
Определяли процент изъятых тромбоцитов из крови донора как разность между общим количеством тромбоцитов в ОЦК до процедуры и количеством полученных тромбоцитов в ТК. Процент потери ОЦК вычисляли путем вычитания из ОЦК донора объема полученного ТК. Концентрацию тромбоцитов в ТК определяли на гематологическом анализаторе Advia (через один час после получения при постоянном помешивании). Интактивацию патогенов в ТК проводили на аппарате Mirasol PRT System (Terumo BCT, Япония). Холодовую цепь при транспортировке ТК обеспечивали с помощью специальных транспортных контейнеров. Анализ крови реципиентов проводили до и после трансфузии ТК как методом микроскопии мазка крови, так и методом флуоресцентной проточной цитометрии на гематологическом анализаторе Sysmex 4000-i (Roche, Германия). Эффективность трансфузий ТК оценивали по скорректированному приросту тромбоцитов (СПТ) через 24 часа после трансфузии. Полученные в процессе исследования данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Exсel и Ststistica 10 for Windows. Сравнительный статистический анализ (М ± б) проводили с использованием t-критерия Стъюдента, при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что до донации уровень гемоглобина у доноров составлял 145 ± 19 г/л, гематокрита - 44 ± 8 %, концентрация тромбоцитов - 280 ± 107 х 109/л, ОЦК - 5100 ± 1750 мл. После проведения тромбоцитафереза концентрация тромбоцитов в крови доноров снизилась на 27 %, или до 203 ± 95 х 109/л, снижение ОЦК составило 6,8 ± 2,8 % (табл. 1). При этом потеря количества тромбоцитов в крови доноров после цитафереза составила 33 ± 13 %.
оо m
Таблица 1
Гематологические показатели в крови доноров до и после афереза
5
а £
I-
U ф
со
Показатели крови доноров До афереза M ± б После афереза M ± б
Гемоглобин, г/л 145 ± 19 146 ± 19
Гематокрит, % 44 ± S 45 ± 10
Концентрация тромбоцитов, х109/л 2S0±107 203 ± 95
Примечание: во всех случаях различия статистически не значимы, р = 0,05.
В результате донорского афереза был получен ТК объемом 314 ± 125 мл, содержащий по 460 ± 165 х 10 9 тромбоцитов в дозе. Срок хранения ТК до трансфузии больным составил 2,5 ± 0,3 суток при температуре от 20 до 24 0С и непрерывном помешивании.
Установлено, что максимальное снижение концентрации тромбоцитов после тромбоцитафереза в крови доноров происходило на 27 %. Такое значительное снижение концентрации тромбоцитов в крови доноров закономерно и согласуется с результатами других исследователей [9].
Качество полученного ТК соответствовало требованиям технического регламента Службы крови (Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 29), стандарту Российской ассоциации трансфузиологов (Донорская кровь и ее
компоненты: характеристики и контроль качества. XI. Тромбоциты, полученные методом афереза. Стандарт организации № 11, дата принятия 01.04.2005), а также международным стандартам (Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови: Европейский директорат по качеству лекарственных средств и здравоохранения, 2015). Количество тромбоцитов в ТК в 2 раза превысило минимальное значение, соответствующее требованиям технического регламента, принятого в РФ, и было в 1,5 раза выше значений, соответствующих зарубежным нормативам [10-11]. Использование как микроскопического метода подсчета тромбоцитов в крови больных, так и флуоресцентной проточной цитометрии на гематологическом анализаторе, не выявило значимых отличий определяемых показателей.
Оригинальные исследования МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
Трансфузии ТК выполнялись по клиническим показаниям. В структуре больных, получивших гемо-трансфизии, 46 % составили пациенты гематологического профиля (миеломная болезнь, болезнь тром-боцитопеническая пурпура, апластическая анемия, лейкоз, лимфома), 34 % - пациенты с онкопатологией (колоректальный рак, рак языка, рак молочной железы), из них у двоих имело место кровотечение; по 8 % составили больные кардиохирургического (аортоко-ронарное шунтирование) и хирургического профиля (политравма, ранение брюшной полости с кровотечениям); 4 % - больные с послеродовыми кровотече-
ниями. Среди всех реципиентов кровотечения имели место у 8 человек (16 %).
До трансфузии ТК минимальная концентрация тромбоцитов в крови реципиентов составила 1 х 109/л при аппаратном определении и 4 х 109/л, при микроскопии мазка крови, максимальная концентрация тромбоцитов соответственно составила 83 х 109/л и 107 х 109/л, среднее содержание тромбоцитов в крови больных до трансфузии ТК составляло 17 х 109/л при анализе крови на гема-нализаторе и 30 х 109/л при микроскопии мазка крови (табл. 2).
Таблица 2
Гематологические показатели крови реципиентов до и после трансфузии тромбоконцентрата
Показатели крови реципиентов До трансфузии тромбоконцентрата М ± б После трансфузии тромбоконцентрата М ± б
Кол-во тромбоцитов на геманализаторе, х 109/л 17 ± 15 50 ± 15
Кол-во тромбоцитов микроскопически, х 109/л 30 ± 25 71 ± 30
Примечание: во всех случаях различия статистически не значимы, р = 0,05.
Через 24 часа после окончания трансфузии ТК регистрировали СПТ у 48 реципиентов (96 %). В среднем СПТ составил 18 ± 8 х 109/л при микроскопии мазка крови и 14 ± 5 х 109/л при подсчете на геманализато-ре. У двух (4 %) больных с кровотечениями при политравме концентрация тромбоцитов в крови не изменилась.
В настоящее время оценка эффективности трансфузии ТК определяется по СПТ через 24 часа после окончания переливания, что позволяет количественно оценить увеличение числа тромбоцитов (их «выживаемость») в крови реципиентов. Значение СПТ более 4,5 х 109/л через 24 часа после окончания трансфузии ТК принято считать критерием эффективной трансфузии [12]. Снижение СПТ возможно при депонировании и разрушении тромбоцитов антителами, перераспределении тромбоцитов в местах повреждения эндотелия [6, 8]. После трансфузии ТК пациентам определяли СПТ через 24 часа, в 84 % случаев показатели тромбоцитов достигали уровня 4,5 х 109/л. Другим критерием эффективности трансфузий ТК может служить время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1-2 дня, позволяющее оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость [7]. Перспективной представляется переоценка практики профилактического и лечебного применения
тромбоцитов, а также параметров, которые должны быть выбраны для оценки эффективности и качества трансфузий [13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что производство ТК с использованием современных аппаратных аферезных технологий в условиях ОКБ г. Ханты-Мансийска, позволяет получить гемокомпоненты высокого качества с высокой клинической эффективностью. Тромбоцитаферез значимо не влияет на гематологические показатели крови донора и является безопасной процедурой.
Для оценки у больных эффективности трансфузий ТК можно использовать как микроскопический метод оценки уровня тромбоцитов, так и метод флуоресцентной проточной цитометрии на гематологическом анализаторе. Определение скорректированного прироста тромбоцитов через 24 часа после окончания трансфузии тромбоконцентрата является надежным методом определения эффективности трансфузии. В дальнейшем актуально проведение оценки эффективности трансфузии тромбоцитного концентрата у реципиента по показателю времени возвращения количества тромбоцитов к исходному уровню, а также по скорректированному приросту функционально активных тромбоцитов.
79
о rN
оо го
5
а
fr £
I-
U ф
00
ЛИТЕРАТУРА
1. Жибурт Е. Б. Трансфузиология: учеб. СПб. : Питер, 2002. 736 с.
2. Хубутия М. Ш., Высочин И. В., Кобзева Е. Н., Макаров М. С., Тюрин И. А., Клюев А. Е., Стрельникова Т. А., Хватов В. Б. Производство и клиническое применение криоконсервированных тромбоцитов и тромбоцитных концентратов // Вестник службы крови России. 2015. № 3. С. 45-51.
3. Slichter S. New thoughts on the correct dosing of prophylactic platelet transfusions to prevent bleeding // Curr Opin Hematol. 2011. № 18 (6). P. 427-435.
4. Van der Poel C. L., Janssen M. P., Behr-Gross M. E. The collection, testing and use of blood and blood products in Europe in 2005. Final report. Strasburg : Council of Europe, 2006. 57 p.
5. Варламова С. В., Петров М. М., Балакина Т. А., Маркова М. Л.и др. Морфофункциональная оценка тромбоцитов, полученных на сепараторах крови // Гематология и трансфузиология. 2006. Т. 51. № 6. С. 24-30.
6. Высочин И. В., Кобзева Е. Н., Макаров М. С., Хватов
B. Б., Костин А. И., Серых А. В., Аристакесян А. А., Роганова Е. А. Клинико-экономическое обоснование оценки индивидуальной совместимости крио-консервированных тромбоцитов и тромбоцитных концентратов перед трансфузией реципиентам // Трансфузиология. 2016. № 3. Т. 17. С. 57-74.
7. Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови : приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363.
8. Шерстнев Ф. С., Костяев А. А., Утемов С. В. и др. Эффективность трансфузий нативных и криоконсер-вированных тромбоцитов у больных гемобласто-зами // Вестник службы крови России. 2013. № 3.
C. 31-34.
9. Аюпова Р. Ф., Султанбаев У. С., Жибурт Е. Б. Характеристики афереза тромбоцитов // Вестник Рос. Во-ен.-мед. акад. 2017. № 4 (60). С. 13-16.
10. Технический регламент о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии : постановление Правительства Рос. Федерации от 26 января 2010 г. № 29.
11. Румянцев А. Г., Мадзаев С. Р., Филина Н. Г. и др. Эффективность переливания тромбоцитов // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. 2015. № 2 (02). С. 16-24.
12. Liumbruno G., Bennardello F., Lattanzio A. et al. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets // Blood Transfus. 2009. Vol. 7. № 2. P. 132150.
13. Зарубин М. В., Губанова М. Н., Гапонова Т. В. и др. Обеспечение эффективности и безопасности переливания тромбоцитов // Вестник Национал. мед.-хирургич. центра им. Н. И. Пирогова. 2016. Т.11. № 3. С. 118-125.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кутефа Елена Ивановна - главный врач Окружной клинической больницы, г. Ханты- Мансийск; e-mail: kutefaei@okbhmao.ru.
Сухарева Анна Сергеевна - заведующий отделением переливания крови, врач- трансфузиолог Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск; e-mail: suharevaas@okbhmao.ru.
Высочин Игорь Валерьевич - врач-трансфузиолог криобанка отделения трансфузиологии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы; e-mail: i.vysochin@yandex.ru.
Власова Елена Васильевна - заведующий отделом комплектования донорских кадров, врач-трансфу-зиолог Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск; e-mail:opk@okbhmao.ru.
ABOUTTHE AUTHORS
Elena I. Kutefa - Chief Medical Officer, Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk; e-mail: kutefaei@okbhmao.ru.
Anna S. Sukhareva - Head, Blood Transfusion Department, Transfusiologist, Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk; e-mail: suharevaas@okbhmao.ru.
Igor V. Vysochin - Transfusiologist, Cryobank of Transfusiology Department, N. V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow; e-mail: i.vysochin@yandex.ru.
Elena V. Vlasova - Head, Department of Donors Selection, Transfusiologist, Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk; e-mail: opk@okbhmao.ru.
