CC BY
26
8. Jamaguchi N.. Chang S. М., Shiroeda O. // Cancer Res. — 1990. — Vol. 50. — P. 658—663.
9. Liotta L. A., Rao C. N.. Barsky S. H. // Lab. Invest. — 1983. — Vol. 49. — P. 636—648.
10. Mullins D. Я, Rohlich S. T. // Biochim. Biophys. Acta. — 1982. — Vol. 695.— P. 177—214.
11. Rochefort H., Augereau P., Briozzo P. et. al. // Proc. Ann. Meet. Amer. Ass. Cancer Res. — 1991. — Vol. 32. — P. 467—470.
12. Raymond N.. Kelen J. II Med. Hypotheses. — 1983. — Vol. 10. — P. 291—293.
13. Sloane B. F, Rozhin J. // Proc. nat. Acad. Sci. USA — 1986. — Vol. 83. — P. 2483—2487.
14. Spiratos S., Maudelonde Т., Brouillet S. R. II Lancet. — 1989. — Vol. 8672.— P. 1115—1121.
15. Tandon A. K., Clark G. М., Chamness G. C. et. al. // New. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322, N 5. — P. 297—302.
16. Watanabe М., Higashi Т., Watanabe A. et al. // Biochem. Med. Metab. Biol. — 1989. — Vol. 42. N 1. — P. 21—29.
Поступила 21.10.93/Submitted 21.10.93
© Коллектив авторов, 1994 УДК 618.146-006.6-091
Е. А. Дядык, И. В. Василенко, Н. Т. Райхлин
ОСОБЕННОСТИ ЯДРЫШКОВОГО ОРГАНИЗАТОРА ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ
Медицинский институт, Донецк, НИИ клинической онкологии
В образовании ядрышек главную роль играет специализированный участок хромосом, называемый областью ядрышкового организатора (ОЯОР), или ядрышкообразующим районом, хромосом [2, 6]. ОЯОР локализуется в районе вторичных перетяжек хромосом человека группы О и в. С ОЯОР связаны негистоновые кислые белки, обладающие аргирофильными свойствами [12], что было использовано для выявления ОЯОР при помощи нитрата серебра [11]. Согласно экспериментальным данным, в основе реакции лежит избирательное связывание нитрата серебра с негистоновыми белками хромосомы, которые образуют рибонуклеопротеиновые комплексы с вновь синтезированной рРНК [15]. Как по-
—
а *
ЧА-. .¿ЯР1
Рис. 1. Нормальный эпителий шейки матки.
а — участок неизмененного эпителия; окраска гематоксилином и эозином. х 250; б — единичные гранулы серебра в ядре; окрашивание нитратом серебра, х 1800.
Fig.1. Normal cervical epithelium.
a, intact epithelial region; hematoxylin and eosin staining. Magn. 250;
b, solitary nuclear silver granules; sliver nitrate staining. Magn.1800.
characteristic as an additional prognostic factor. However, this suggestion may be regarded reasonable only after retrospective analysis of the disease clinical course with respect to our findings concerning cathepsin D activity in gastric malignant tumors.
E. Ya. Dyadyk, I. V. Vasilenko, N. T. Raikhlin
PECULIARITIES OF NUCLEOLUS ORGANIZER IN CERVICAL CANCER
Medical Institute, Donetsk, Research Institute of Clinical Oncology
A specialized chromosomal segment called a nucleolus organizer region (NOR) or a nucleolus region plays a considerable part in formation of nucleoli [2,6]. The NOR is located at the region of group D and G human chromosomal secondary constrictions. The NOR is associated with non-histonic acid proteins [12]. This feature is used to reveal NORs with silver nitrate [11]. The reaction is shown experimentally to base on silver nitrate selective binding with chromosomal non-histonic proteins that form ribonucleoprotein complexes with newly synthesized rRNA [15]. Most investigators believe that silver nitrate stains the nucleolus organizers functioning actively during the G2 period [17].
The number of staining NORs in the human karyotype is individual and ranges from 5 to 10 [16]. Argentiphilicity of acrocentric chromosomes is a hereditary character and depends upon the number of ribosomal genes and their transcriptional activity.
There are different opinions in the literature [1,3,18,20] about the importance of NOR detection in differential diagnosis of preneoplastic and neoplastic processes. Some authors consider the presence of NORs to be evidence of onset of malignization because there is a considerable increase in the number of silver granules in tumor cells as compared to normal ones [9,18]. While other authors doubt the method potential as for differential diagnosis of preneoplastic and neoplastic processes [7,20].
The purpose of this investigation was to study peculiar features of NORs in cervical cancer and the possibility of utilization of the findings for diagnosis of in situ and invasive cervical cancer .
The study was performed in 23 cases that were stratified, as follows: group 1 — intact ectocervical epithelium (9), group 2 — in situ cancer (4), group 3 — invasive squamous cell not-keratinizing and keratinizing cervical cancer (6 and 3, respectively). The material to be analyzed was prepared, as follows. Bioptic and surgical specimens were fixed in 10% acid formalin, embedded in paraffin, the sections were stained with hematoxylin and eosin by
Рис. 2. Рак in situ и инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки.
а — поверхностный слой эпителия заполнен атипичными клетками с тенденцией к инвазивному росту; б — количество гранул серебра достигает 5 в одном ядре; в — выраженный полиморфизм опухолевых клеток с наличием в них большого количества митозов; з — увеличение количества гранул серебра на 5—6 в ядрышке и ядре.
а, б — окраска гематоксилином и эозином, х 250; в, г — окраска нитратом серебра, х 1800.
Fig. 2. In situ and invasive squamous cell cervical cancers.
a, epithelial surface layer is full of atypical cells tending to invasive growth; b, the number of silver granules per nucleus reaches 5; c, expressed tumor cell polymorphism with increased mitosis; d, increase in the number of silver granules to 5-6 in the nucleolus and nucleus.
a,c, hematoxylin-enosin staining. Magn.250; b,d, silver nitrate staining. Magn.1800.
лагают большинство исследователей, нитратом серебра окрашиваются те ядрышковые организаторы, которые в Сх2-период активно функционируют [17].
Число окрашивающихся ОЯОР в кариотипе у человека индивидуально и колеблется от 5 до 10 [16]. Арген-тофильность акроцентрических хромосом является наследуемым признаком и зависит от количества рибосом-ных генов и их транскрипционной активности.
В литературе нет однозначного мнения о значении выявления ОЯОР в дифференциальной диагностике предопухолевых и опухолевых процессов [1, 3, 18, 20]. Одни авторы пришли к выводу, что выявление ОЯОР может говорить о начале малигнизации, так как количество гранул серебра значительно увеличивается в опухолевых клетках по сравнению с нормальными [9, 18]. Наряду с этим существует мнение, что возможности этого метода в дифференциальной диагностике предопухолевых и опухолевых процессов ограничены [7, 20].
Задачей настоящего исследования было изучение особенностей выявления ОЯОР при раке шейки матки и возможностей использования полученных результатов для диагностики рака іп яШ и инвазивных форм рака шейки матки.
Все наблюдения (23) были разделены на группы: 1-я — неизмененный эктоцервикальный эпителий (9), 2-я — рак іп хіш (4), 3-я — инвазивный плоскоклеточный неорого-вевающий и ороговевающий рак шейки матки (6 и 3 соответственно). Материал получали в результате диагностических биопсий и плановых операций, фиксировали 10% кислым формалином, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, и во всех наблюдениях — нитратом серебра для определения ОЯОР по методике Б. РЫоп и соавт. [19]. ОЯОР обнаруживается в виде коричневого цвета гранул разных размеров округлой или неправильной формы.
Подсчет количества гранул серебра, образующихся в ядрышке, производили под иммерсией при увеличении
the Van Gisom technique and in all cases with silver nitrate for NOR detection according to the technique developed by D.Ploton et al. [19]. NORs look like round or irregular brown granules of various size.
Silver granules in nucleoli were counted under immersion at 1800 magnification in 50 cells in two visual fields. Data were statistically processed according to standard techniques of parametric and non-parametric statistics. We registered mean number of silver granules per nucleolus in every individual case and their mean in every group under study. Besides we calculated NOR index, i.e. the ratio of the number of silver granules to the number of nucleoli in every nucleus, in other words the number of silver granules per nucleolus.
Figures 1 and 2 show results of NOR detection with silver nitrate in each of the three groups under study. Mean values of silver granules per nucleus in each group as calculated for individual cases were different (fig. 3, a). Mean silver granule number per nucleus was 2.1+0.031 in group 1, 5.43±0.13 in group 2, and 5.6±0.17 in group 3 (fig.3, b). Thus, the number of silver granules in group 1 was significantly lower (/><0.05) than in the two other groups. The difference between groups 2 and 3 was not statistically significant.
Analysis of data for determination of NOR index gave similar results (fig.4, a). Mean values of NOR index were 1.87+0.032 in group 1, 3.2+0.1 in group 2, 3.25±0.15 in group 3 (fig.4, b). In group 1 the NOR index value was significantly lower (p<0.05) than in the rest of the groups. The difference between groups 2 and 3 was not statistically significant.
N.N.Mamayev et al. [3—5] have studied peculiar features of NORs in tumor and non-tumor cells to come to the conclusion that this region exhibits increased activity in tumor cells, which may be used for detection of tumor cells in mixed cellular populations as well as in diagnosis of malignancies of various localizations.
1-я 2-я 3-я
Рис. 3. Среднее количество зерен серебра на одно ядро в ОЯОР в каждом наблюдении для 1,2,3-й групп (а) и для каждой группы в отдельности (б).
По вертикали — количество ОЯОР. Здесь и на рис. 4 по горизонтали — группа наблюдения.
Fig. 3. Mean number of silver granules in NORs per nucleus in every case in groups 1, 2, 3 (a), and in each of the group individually (b). Numericals on the vertical show the number of NORs. Here and in fig.4 numericals on the horizontal indicate groups under study.
1800 в 50 клетках в двух полях зрения. Статистическую обработку проводили традиционными методами параметрической и непараметрической статистики. Подсчитывали среднее число гранул серебра на одно ядро в каждом отдельном случае и их среднее количество в каждой обследуемой группе. Кроме того, вычисляли индекс ОЯОР, являющийся отношением количества гранул серебра к количеству ядрышек в каждом ядре, т. е. определяли количество гранул серебра на одно ядрышко.
На рис. I, 2 представлены результаты выявления ОЯОР с помощью реакции с нитратом серебра в каждой из трех выделенных групп. Среднее количество гранул серебра на одно ядро в каждой группе из расчета на отдельно взятое наблюдение оказалось различным (рис. 3, а). Среднее значение количества гранул серебра на одно ядро в I -й группе составило 2,1±0,031, во 2-й — 5,43±0,13 и в 3-й — 5,6±0,17 (рис. 3, 6). Таким образом, в 1-й группе количество гранул серебра достоверно ниже (р<0,05), чем в других двух группах. Во 2-й и 3-й группах их среднее количество достоверно не различалось.
6
5 ■
4 ■
1-я 2-я 3-я
Рис. 4. Среднее значение индекса ОЯОР в каждом наблюдении для 1, 2, 3-й групп (а) и для каждой группы в отдельности (б).
По вертикали — индекс ОЯОР.
Fig. 4. Mean values of NOR index in every case in groups 1,
2, 3 (a), and individually in each of the groups ф).
Numbers on the vertical show NOR index values.
The high activity of human tumor cell NORs may be due to cell immaturity and relatively high proliferative activity, as well as to increased number of chromosomes with active NORs. The possibility of utilization of ribosomal apparatus by the tumor cell for oncogene activation and oncoprotein synthesis should also be borne in mind. In the authors’ opinion the NOR’s increased activity and increased mitotic activity of neoplastic elements may also be due to oncogene amplification and activation [3—5].
D.Ploton et al. [17—19] have studied dysplastic and neoplastic processes in the breast, bladder, cervix and colon to show that there is a direct correlation of the number of argyrophilic structures detected using silver nitrate and cellular rDNA transcriptional activity. The authors think that the utilization of the NOR staining gives information about the present and potential activity of nucleolar substructures, allows the study of their number, intranucleolar relationship and behavior during the cellular cycle. Therefore, the method can be used both for study of nucleolar structure and for evaluation of nucleolar activity.
При анализе данных, полученных при определении индекса ОЯОР, были установлены аналогичные результаты (рис. 4, а). Средние значения индекса ОЯОР для 1-й группы составили 1,87±0,032, 2-й — 3,2+0,1, 3-й — 3,25+0,15 (рис. 4, б). В 1 -й группе значение индекса ОЯОР было достоверно ниже (р <0,05), чем в остальных группах. Во 2-й и 3-й группах эти значения между собой достоверно не различались.
Н. Н. Мамаев и соавт. [3—5], изучая особенности выявления ОЯОР в опухолевых и неопухолевых клетках, предположили наличие повышенной активности этой области в клетках опухолей и возможности использования данного признака для обнаружения опухолевых клеток в смешанных клеточных популяциях, а также для диагностики злокачественных новообразований различных локализаций.
Высокая активность ОЯОР опухолевых клеток человека может быть обусловлена их незрелостью и относительно высокой пролиферативной активностью, а также увеличением числа хромосом с активно работающими ОЯОР. Не следует забывать о возможности использования опухолевой клеткой рибосомного аппарата для реализации программы активации онкогена и синтеза онкобелка. По мнению авторов, другими возможными причинами увеличения активности ОЯОР и усиления митотической активности опухолевых элементов могут быть амплификация и активация онкогенов [3—5].
Изучая диспластические и опухолевые процессы в молочной железе, мочевом пузыре, шейке матки, ободочной кишке, D. Ploton и соавт. [17—19] показали, что существует прямое соответствие между количеством аргирофильных структур, выявляемых при помощи метода с нитратом серебра, и транскрипционной деятельностью рДНК клетки. Авторы считают, что использование окрашивания ОЯОР дает исследователям информацию о настоящей и потенциальной активности ядрышковых субструктур, позволяет изучать их число, соотношение внутри ядрышек и поведение их в течение клеточного цикла. Следовательно, данный метод применим для изучения как структур ядрышка, так и для определения ядрышковой активности.
Изучая особенности выявления ОЯОР при различных поражениях шейки матки, в том числе и при опухолевых процессах [10,20], авторы показали, что есть статистически значимые различия в количестве гранул серебра между нормальным эпителием, папилломовирусной инфекцией шейки матки и раком in situ шейки матки.
Е. Marbaix и соавт. [13], изучая преинвазивную и инвазивную формы рака шейки матки, выявили, что количество гранул серебра на одно ядро было выше по сравнению с количеством их в эпителиальных клетках неизмененной шейки матки. Авторы высказали предположение, что число ОЯОР в ядре, вероятнее всего, увеличивается по мере диф-ференцировки клеток в процессе их малигнизации [13].
A. Wood и М. Egan [21], исследуя ОЯОР в аденокарциномах in situ, получили достоверное различие в количестве гранул серебра между нормальной эндоцервикаль-ной тканью и опухолью, однако J. Cullimore и соавт. [8] не нашли значимого различия между количеством гранул серебра при исследовании участков аденокарциномы in situ и нормальной тканью шейки матки. Возможно, такие противоречивые данные были получены в результате использования разного увеличения при подсчете гранул серебра, а также подсчета в разном количестве полей зрения.
Изучая ОЯОР в железистых и плоскоклеточных опухолях шейки матки, К. Newbold и соавт. [14] на основании полученных результатов пришли к выводу, что при подсчете гранул серебра практически не выявляются различия
The authors showed that there were statistically significant differences in the number of silver granules between normal epithelium, cervical papillomoviral infection and in situ cervical cancer.
E.Marbaix et al. [13] discovered that the number of silver granules per nucleolus in preinvasive and invasive cervical cancers was greater as compared with their number in intact cervical epithelial cells. The authors put forward the supposition that the number of NORs in nuclei increases with degree of cellular differentiation as maligni-zation progresses [13].
A.Wood and M.Egan [21] have showed that there is a statistically significant difference in the number of silver granules between in situ adenocarcinoma and normal endocervical tissue, while J.Cullimore et al. [8] failed to find significant difference between in situ adenocarcinoma and normal tissue of the uterine cervix as concerns the number of silver granules. The contradiction in the results may be due to the silver granule count being performed at different magnifications or in different number of visual fields.
K.Newbold et al. [14] have studied NORs in acinous and squamous cell cervical tumors to come to the conclusion that there is no difference in the number of silver granules with respect to tumor histology or disease advance. The authors do not consider amount of silver granules to be a marker of proliferative activity in these tumors.
Our findings suggest that there are statistically significant differences in the number of silver granules per nucleus and in the NOR index between normal cervical epithelium and in situ cancer or invasive squamous cell (keratinizing and non-keratinizing) cervical cancers.
There were no statistically significant differences between in situ and invasive squamous cell cervical cancers, which is a reflection of common nature of these processes.
Thus, the reported data and our findings suggest that NOR detection can be used as an additional diagnostic factor in various neoplastic diseases of the uterine cervix.
Conclusions. 1. In intact ectocervical epithelium mean number of silver granules per nucleus was 2.1, mean NOR index was 1.87; while in in situ cervical cancer the respective values were 5.43 and 3.2, and in invasive squamous cell keratinizing and non-keratinizing cervical cancer 5.6 and 3.25.
2. The differences in the number of silver granules per nucleus and NOR index between normal cervical epithelium on the one hand, and in in situ and invasive squamous cell cervical cancers on the other hand were statistically significant.
3. There was no statistically significant difference in the number of silver granules and NOR index between in situ and invasive squamous cell cervical cancers.
The study was supported by the Russian Foundation for Fundamental Investigations. Project number 93-04-22050.
в их количестве как при различных гистологических типах, так и на разных стадиях опухоли шейки матки. По их мнению, количество гранул серебра не является маркером пролиферативной активности в этих опухолях.
Данные нашего исследования показали, что есть достоверные различия количества гранул серебра на одно ядро, а также индекса ОЯОР между нормальным эпителием шейки матки и раком in situ и инвазивным плоскоклеточным (оро-говевающим и неороговевающим) раком шейки матки.
Значимого различия изученных показателей между раком in situ и инвазивным плоскоклеточным раком шейки матки найдено не было, что отражает единую сущность этих двух процессов.
Таким образом, данные литературы и проведенное нами исследование позволяют считать полезным использование в качестве дополнительного метода выявление ОЯОР при диагностике различных опухолевых поражений шейки матки.
Выводы
1. Среднее количество гранул серебра на одно ядро в случаях с неизмененным эктоцервикальным эпителием составило 2,1, а среднее значение индекса ОЯОР — 1,87; при раке in situ шейки матки — 5,43, и 3,2, при инвазивном плоскоклеточном ороговевающем и неороговеваю-щем раке шейки матки — 5,6 и 3,25 соответственно.
2. Имеется достоверное различие количества гранул серебра на одно ядро, а также индекса ОЯОР между нормальным эпителием шейки матки, с одной стороны, и раком in situ и инвазивным плоскоклеточным раком шейки матки — с другой.
3. Не выявлено значимого различия при изучении среднего количества гранул серебра и индекса ОЯОР между раком in situ и инвазивным плоскоклеточным раком шейки матки.
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований. Код проекта: № 93-04-22050.
© Коллектив авторов, 1994 УДК 616.62-006.6-085.37
Б. П. Матвеев, О. Б. Карякин, К. М. Фигурин,
Д. Т. Леви, К. Н. Сафиуллин, В. И. Цыгану
ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ВАКЦИНОЙ БЦЖ
НИИ клинической онкологии, Москва, НИИМР РАМН, Обнинск
В последнее десятилетие иммунотерапия и иммунопрофилактика рака мочевого пузыря (РМП) получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов наибольшее количество исследований проведено с использованием вакцины БЦЖ, впервые примененной в клинической практике A. Morales в 1976 г. [3]. Исследователи, проводившие сравнительную оценку различных методов лечения РМП, сообщают о высокой эффективности внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ в лечении множественных поверхностных новообразований мочевого пузыря (МП) и считают этот метод наиболее эффективным средством профилактики рецидивов после трансуретральной резекции (ТУР) МП [1, 2, 4, 5].
В отделениях урологии ОНЦ РАМН и НИИМР РАМН с 1988 г. проводилось клиническое испытание отечественного препарата БЦЖ — «БЦЖ для лечения и профилактики рака мочевого пузыря», приготовленного
ЛИТЕРА ТУРА/REFERENCES
1. Грабовская И. Л., Мамаева С. Е„ Мамаев Н. Н. II Цитология. — 1986. — № 3. — С. 350—359.
2. Збарский И. Б. Организация клеточного ядра. — М., 1988. — С. 368/95—101.
3. Мамаев Н. И., Мамаева С. R, Бандипадхайя Д., Медведева Н. В. И Цитология. — 1980. — № 2. — С. 161—167.
4. Мамаев Н. Н., Мамаева С. Е., Либуркина И. Л. и др. // Там же. — 1984. — № 1, —С. 46—51.
5. Мамаев Н. Н., Бебия Н. В., Мамаева С. Е. и др. // Бюл. экспер. биол. — 1985. — № 4. — С. 477^79.
6. Челидзе П. В., Зацепина О. В. И Успехи соврем, биол. — 1988. — № 2. — С. 252—268.
7. Crocker J., Skilbuk N. II J. clin. Path. — 1987. — Vol. 40. — P.
gg^___ggg
8. Cullimore J. E., Rollason T. P., Marshall Т. II J. clin. Path. — 1989. — Vol. 42. — P. 1276—1280.
9. De Capoa, Boldini A., Markkaj P. et. al. // Cell Biol. Int. Rep. — 1985. — N 9.— P. 791—796.
10. Egan M. J., Freeth М., Crocker J. // Histopathology. — 1988. — Vol. 13, N 5.— P. 561—567.
11. Goodpasture C., Bloom S. II Cromosoma. — 1975. — Vol. 53. — P. 37—50.
12. Howell W. М., Dentan Т. E., Diamond J. R. II Experientia. — 1975. — Vol. 31. — P. 260—262.
13. Marhaix E., Dewandeller S., Habbo Cl. et al. // Int. J. Gynecol. Path. — 1989. — Vol. 8, N 3. — P. 237—245.
14. Newbold К. М., Rollason T. P., Luesley D. М., Ward К. II J. clin. Path. — 1989. — Vol. 42, N 4. — P. 441—442.
15. NORs — a new method for the pathologist. // Lancet. — 1987. — Vol. 20, N 1, —P. 1413—1414.
16. Ploton D., Bendayan М., Adnet J.-J. II Biol. Cell. — 1983. — Vol. 49, N 1. — P. 29—34.
17. Ploton D., Menager М., Adnet J.-J. II Ibid. — 1984. — Vol. 52. — P 88
18. Ploton D., Menager М., Adnet J.-J. II J. Cell Sci. — 1985. — Vol. 74. — P. 239—256.
19. PlotonD. etal. //Ann. Path. — 1988. — Vol. 8, N 3. — P. 248—252.
20. Rowlands D. C. // J. clin. Path. — 1988. — Vol. 41, N 11. — P. 1200—1202.
21. Wood A. J., Egan M. J. // Histopathology. — 1989. — Vol. 15, N 3. — P. 306—308.
Поступила 29.09.92 / Submitted 29.09.92
B. P. Matveyev, O. B. Karyakin, K. M. Figurin,
D. T. Levi, K. N. Safiullin, V. I. Tsyganu
INTRAVESICAL IMMUNOTHERAPY OF BLADDER SURFACE CANCER WITH BCG VACCINE
Research Institute of Clinical Oncology, Moscow, Research Institute of Medical Radiology RAMS, Opinions
Immunotherapy and immunoprophylaxis of bladder cancer (BC) have been practised on a large scale over the last decade. Among other immunomodulators the largest number of investigations was performed with BCG vaccine first used in the clinical practice by A.Morales in 1976 [3]. Comparative evaluation of various methods of treatment for BC give evidence of high efficacy of BCG intravesical instillations in treatment of multiple surface neoplasms of the bladder and relapse prevention after transurethral resection (TUR) of the bladder [1,2,4,5].
A clinical study of domestic BCG preparation called "BCG for treatment and prevention of bladder cancer" produced on the basis of domestic substrain M.Bovis BCG-1 has been performed since 1988 at Urology Units of the CRC RAMS and RIMR RAMS. This paper presents results of immunotherapy of surface BC,
Criteria of inclusion in the study were multiple surface recurrent tumors of the bladder; primary surface tumors
