CC BY
6
A. Z. Asylov
RESULTS OF TREATMENT OF NONMALIGNANT HYPERPLASIA OF PROSTATE USING THE METHOD OF MONO- AND BIPOLAR TRANSURETHRAL ELECTRIC RESECTION
There are the data of comparative analyses of two endoscopic methods of treatment of nonmalignant hyperplasia of prostate described in the article. These data confirm the clinical efficiency of bipolar transurethral resection in the treatment of patients with nonmalignant hyperplasia of prostate.
А. З. Асылов
ЗАРАРСЫЗ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ1Н МОНО Ж6НЕ БИПОЛЯРЛЬЩ ЭД1СПЕН ТРАНСУРЕТРАЛДЫ ЭЛЕКТОРЕЗЕКЦИЯМЕН ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР1
Макалада зарарсыз гиперплазия безш eKi эндоскопиялык емдеу тэсшшщ салыстырмалы талдау де-peKTepi кел^ршед^ ол гиперплазия 6e3i дeртiнe шалдыккан наукастарды емдеуде биполярлык транс-уретралдык резекцияны колданудьщ клиникалык тиiмдiлiгiн беютедк
Е. Ж. Енсебаев, Е. А. Рассказов, П. И. Шолох
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ УРЕТЕРОРЕНОСКОПИИ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ
ГККП «Первая городская больница» (Астана)
Последнее десятилетие охарактеризовалось широким внедрением малоинвазивных эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни (МКБ). МКБ занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний, достигая 35% от их общего числа. Успешное выполнение эндоскопических операций в значительной степени зависит от анатомических особенностей строения как нижних, так и верхних мочевых путей. Только с учетом анатомии и топографии мочеточников и полостной системы почек необходимо строить тактику оперативных эндоскопических пособий при острых и хронических обструктивных уропатиях. Игнорирование анатомо-топографических особенностей верхних мочевых путей в соотношении с размерами конкрементов является основной причиной неудач при выполнении уретерореноскопии (УРС).
Цель работы - на основании ретроспективного анализа выявить зависимость между анатомо-топографическими особенностями верхних мочевых путей и выявленными техническими трудностями при проведении УРС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективному анализу были подвергнуты результаты 700 уретеролитрэкстракций и уретерореноскопий с контактной пневмолитот-рипсией, осуществленных в 2005 - 2007 гг. в урологическом отделении ГККП «Первая городская больница».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При ретроспективном анализе выполненных уретерореноскопий отмечено, что в ряде отделов мочеточника возникали проблемы с проведением инструмента по его просвету. Оперирующий хирург сталкивался с подобными трудностями при 42 процедурах, что составило 6% от
общего числа всех УРС. У 7 больных операция была остановлена и конкременты из нижней трети в различные сроки отошли самостоятельно на фоне консервативной терапии. 24 операции завершили установкой почечного стента с последующим проведением ДУВЛТ. При 11 операциях этот факт явился причиной перехода с эндоскопической операции на открытое оперативное лечение (конверсия).
Закономерно предположить, что причиной этих неудач являлись не только уровень технической вооруженности, но и анатомо-топографи-ческие особенности строения верхних мочевых путей. Мочеточник (ureter) представляет собой длинную, цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Различают два отдела: брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин равна 30-32 см, у женщин - 27-29 см. Правый мочеточник несколько короче левого. Около 2 см его длины приходится на внутрипу-зырную часть, диаметр на всем протяжении составляет от 0,5 до 1 см, в воротах почки мочеточник находится позади почечных сосудов, далее расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциальным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки, образованным листками забрюшинной фасции. Соединительно-тканными перемычками мочеточник тесно связан с париетальным листком брюшины.
Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересекая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно в середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью vasa testicularia (у женщин - v. ovarica), а несколько ниже своей задней стенкой - n. genito-femoralis. У linea terminalis правый мочеточник пересекает спереди наружную подвздошную артерию (а. iliаса externa), левый - общую подвздошную артерию (a. iliaca communis).
В полости малого таза мочеточник, находясь под париетальным листком брюшины, направляется вниз, медиально к мочевому пузырю под ductus deferens, у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает
Медицина и экология, 2007, 3
сзади и снизу a. uterina и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю. В мочевом пузыре мочеточник верхней своей стенкой образует выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой складку, которая способна сокращаться и закрывать его просвет. Этот клапан в нормальных условиях препятствует затеканию мочи из пузыря в лоханку.
Внутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи - внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки. Внутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи - внутренний край нисходящей ободочной кишки.
Слизистая оболочка состоит из многослойного переходного эпителия Генле и из основы, богатой волокнистой соединительной тканью и эластическими волокнами. Слизистая на всем протяжении образует складки, благодаря чему мочеточник при поперечном его разрезе имеет звездчатую форму.
Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. Слизистая оболочка собрана в продольные складки. Мышечная оболочка на протяжении мочеточника построена неодинаково: в верхних двух третях она состоит из внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев; в нижней трети к ним прибавляется третий слой - наружный продольный («мочеточниковое влагалище» Вальдейера); во внутристеночной части мочеточника циркулярный слой исчезает, остаются только продольные слои.
В клиническом, прикладном аспекте больший интерес представляет топография мочеточника. Последний делят на брюшной, тазовый и внутристеночный (интрамуральный) отделы. Две первые части имеют приблизительно одинаковую длину, равную 15-17 см; последняя прободает стенку мочевого пузыря косо под острым углом, проходя расстояние около 1,5-2 см. Просвет мочеточника неравномерен. Наибольшая ширина просвета брюшной части равна 8-13 мм, тазовой части - 6 мм [1, 2, 3, 4].
Мочеточник имеет три физиологических сужения. Первое сужение в лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) - место перехода лоханки в мочеточник. В этом сужении просвет составляет от 2 до 4 мм в диаметре. В практическом плане необходимость проходить через ЛМС возникала редко, поэтому если нужно было реви-зировать полостную систему почки, через ЛМС проводился проводник - мочеточниковый катетер №4-№5 по Шр. Далее аккуратно предпринимались попытки провести инструмент в момент выброса мочи из лоханки через сегмент. Следует указать, что дополнительную трудность создавала дыхательная экскурсия почки, вызывая изгиб в ЛМС. Это приходиться учитывать при прохождении ЛМС, и ловить момент выдоха, когда почка уходит вверх, «расправляя» ЛМС.
Следующее сужение соответствует среднему уровню и обусловлено пересечением мочеточников с подвздошными сосудами. В этом отделе мочеточник имеет просвет от 4 до 6 мм. В практическом плане данное сужение не вызывало особых проблем, хотя, по литературным данным, именно оно имеет наибольшее практическое значение. Существует и рекомендуется прием изменения положения уретерореноскопа на 180° по часовой стрелке для облегчения прохождения сужения инструментом. Трудности в этом сужении возникли только при уретеролитоэкстракции крупных конкрементов или фрагментов конкремента после контактной пневмолитотрипсии. В такой ситуации дополнительно вводили жидкость по уретерореноскопу, чтобы дополнительно де-латировать мочеточник и можно было низвести конкремент.
Следующий и наиболее проблемный отдел мочеточника - нижний, тазовый отдел мочеточника. W. Waldejer выделяет в области таза пристеночную и висцеральную части мочеточника [5, 6]. Просвет вблизи впадения его в мочевой пузырь составляет 4 мм, а в висцеральной части до 6 мм. Здесь расположен самый узкий отдел мочеточника - интрамуральный. Именно этот отдел наиболее труден для введения инструмента из-за малого просвета и малой подвижности. В этом отделе наиболее часто происходила травматиза-ция слизистой мочеточника и его стенки, делающая невозможным дальнейшее проведение УРС.
Общепринятым считается прием бужиро-вания устья мочеточника или девиация последнего форсированной струей ирриганта по просвету уретерореноскопа, но при этом возможна дислокация конкремента вверх, что также затрудняет УРС. Чаще всего прибегали к установке проводника в виде мочеточникового катетера №4-5 по Шр. Это позволяло относительно безопасно проводить инструмент с легким усилием при необходимсти.
Таким образом, мочеточник представляет собой длинную, не просто цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем, а сложный орган с характерными для него анатомо-топографическими особенностями строения. Это обусловливает возникновение техническихе трудностей при проведении инструмента по его просвету через анатомические сужения, а порой является причиной кон-версий. Игнорирование анатомо-топографичес-ких особенностей строения мочеточника недопустимо при выполнении УРС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. - СПб, 2001 - С . 451 - 494.
2. Волкова О. В. Гистология, цитология, и эмбриология. - М.: Медицина, 1996. - С. 367 -420.
3. Лопаткин Н. А. Урология. - М., 2005. - С. 12 - 38.
4. Ткаченко Б. И. Основы физиологии чело- 6. Чухриенко Д. П. Атлас операций на орга-века. - СПб, 1994. - Т. 1. - С. 493 - 528. нах мочеполовой системы /Д. П. Чухриенко, А. В.
5. Танаго Э. Урология по Дональду Смиту /Э. Люлько. - М., 1972. - С. 93 - 120.
Танаго, Дж. Маканинча. - М., 2005. - С. 11 - 26. Поступила 30.07.07
Ye. Zh. Yensebayev, Ye. A. Rasskazov, P. I. Sholokh
PECULIARITIES OF ACCOMPLISHMENT OF URETEROSCOPY ON HIGH URINARY TRACTS
The anatomist-topographical particularities of the construction happen to In article ureter and bound herewith technical difficulties when performing ureterorenoscopy. Short analysis of the failures is Given when performing ureterorenoscopy with provision for specified particularities of the construction ureter.
Е. Ж. Енсебаев, Е. А. Рассказов, П. И. Шолох
ЖОРАРРЫ ЗЭР ШЫРАРУ ЖОЛДАРЫНДАРЫ УРЕТЕРОРЕНОСКОПИЯНЫ ОРЫНДАУДЬЩ ЕРЕК-ШЕЛ1КТЕР1
Макалада анатомо - топографиялык ерекшелiктердi тура келедi курылымдар жэне байлаулылар кыскаша техникалык киындык мыналар жанында уретерореноскопия орындалуы жанында тап осы тал-дау - уретерореноскопия орындалуында курылым кврсетiлген ерекшелiктерi есепке алады.
М. Г. Булегенова, Т. Т. Нурпеисов, Р. Б. Акпеисова
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ, ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Республиканский научно-практический аллерго-логический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней (Алматы)
В настоящее время неотъемлемой частью научной медицины является определение иммунного статуса пациентов с различной патологией и последующая коррекция выявленных изменений. В практическом же здравоохранении широко распространено включение иммуномодулиру-ющих лекарственных средств в схемы лечения различных заболеваний зачастую без должного лабораторного контроля, что может обусловить неэффективность терапии или развитие побочных реакций на иммуномодуляторы. В то же время чрезвычайно популярно мнение, что развитие ряда заболеваний связано со «сниженным» иммунитетом и необходимо его регулярное «повышение» лекарственными средствами. Эти проблемы вызывают необходимость в исследовании потребности населения в иммунологических исследованиях и методах терапии.
Иммунограмма - это набор показателей, полученных при иммунологическом обследовании. Назначая иммунологическое обследование, врач предполагает уточнить характер изменений/дисфункций иммунной системы, вызванных патологическим процессом. Повторяющиеся бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аллергические проявления, возникновение системных заболеваний говорят о существовании нарушений в иммунной системе. Выделяют три основные группы нарушений иммунной системы:
- количественная или функциональная недостаточность того или иного звена иммунитета, что ведет к развитию иммунодефицитного состояния;
- нарушение в распознавании антигена иммунной системой, что ведет к развитию аутоиммунных процессов;
- гиперреактивный или «извращенный» иммунный ответ, проявляющийся в развитии аллергических заболеваний.
Оценка иммунореактивности человека предполагает дифференцированную характеристику различных звеньев иммунной системы. Иммунологическое обследование включает в себя сбор анамнеза, объективное обследование, лабораторное обследование и трактовку полученных данных.
Научно доказано, что проблема иммуноде-фицитов (особенно вторичных) актуальна и обусловлена многими факторами, в числе которых неуклонный рост числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к антимикробным препаратам; ассоциированных инфекций; заболеваний, в патогенезе которых выявляются нарушения иммунной защиты организма; бесконтрольного приема антибактериальных и гормональных препаратов. Не последнюю роль также играют ухудшение экологической обстановки и растущая аллергизация населения.
В результате отмечается увеличение количества вялотекущих, рецидивирующих инфекци-онно-воспалительных заболеваний дыхательного, урогенитального, желудочно-кишечного трактов, кожи и мягких тканей. Однако при этом необходимо учитывать, что определяемые изменения показателей иммунитета могут носить транзиторный характер и свидетельствовать о включении комплексных иммунологических реакций для удаления чужеродного агента и восстановления внутреннего гомеостаза. Лечение должно приводить к исчезновению симптоматики заболевания, улучшению состояния пациента и,
Медицина и экология, 2007, 3
