CC BY
149
Особенности введения прикорма в питание детей с пищевой аллергией
Т.Н.Сорвачева1, Е.А.Пырьева1, А.Л.Снеткова2
1Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва;
2Фирма «Сивма. Детское питание», Москва
IB статье представлена информация по одному из важных аспектов профилактики и диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста - введению прикорма.
Ключевые слова: пищевая аллергия, дети, прикорм
Additional food in the diet of children with food allergy
T.N.Sorvachova1, E.A.Pyrieva1, A.L.Snetkova2
’Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Federal Agency of Public Health and Sofia! Development of the Russian Federation, Moscow;
2Firm «Sivma. Children nutrition», Moscow
I The article reviews information concerning one of the most important aspects of prevention and diet therapy of food allergy in children of early age, i.e introduction of additional food.
Key words: food allergy, children, additional food
Прикорм - важная составляющая рационального вскармливания ребенка первого года жизни, обеспечивающая поступление в рацион младенцев тех пищевых веществ, которые на определенном этапе развития младенца не могут обеспечить грудное молоко или искусственные смеси. Кроме расширения спектра пищевых веществ, введение прикорма оказывает влияние на разнообразные функции желудочно-кишечного тракта, формирование вкуса и нервно-мышечной координации жевания. Несмотря на очевидные значение и необходимость прикорма, последний является предметом широкой научной дискуссии, как в нашей стране, так и за рубежом. И основным аспектом дискуссии является возраст, с которого следует назначать прикорм. С учетом вида вскармливания (грудное или искусственное), состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ферментных систем и функции почек сроки введения прикорма в питание здоровых детей в настоящее время определены в интервале 4-6 мес. Особого внимания заслуживает прикорм (как вид продуктов, так и сроки их введения) в питании детей, страдающих пищевой аллергией (ПА) и детей из группы риска по ее развитию.
Как было отмечено выше, сроки введения прикорма должны учитывать особенности возрастной физиологии и
Для корреспонденции:
Сорвачева Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой питания детей и подростков Российской медицинской академии последипломного образования Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1/9 Телефон: (495) 230-1672
Статья поступила 26.07.2005 г., принята к печати 21.11.2005 г.
биохимии ребенка, в частности, состояние ЖКТ и ферментных систем, которые у детей с ПА (и из группы риска по ПА) имеют свои особенности. Так, повышенная проницаемость слизистой кишечника и несовершенство иммунного ответа сохраняются у здоровых детей в течение первых 3 мес жизни, а у детей с аллергией - до 6 мес и более [1]. Несколько в более поздние сроки (к 4-6 мес) формируются у детей из группы риска по ПА ферментные системы, а у здоровых детей к 3-4 мес. Следовательно, прикорм детям с ПА и из группы риска должен вводиться позже, чем здоровым.
Анализ литературы свидетельствует, что рекомендуемые сроки введения прикорма детям из группы риска по ПА существенно различаются: в отечественной педиатрической практике в последние годы наметилась тенденция назначать прикорм всем детям с 4,5 мес [2-4], в то время как ранее прикорм детям с ПА назначался на 2-3 нед раньше, чем было предусмотрено схемой вскармливания здоровых детей [5, 6].
Известный немецкий педиатр-нутрициолог B.Koletzko (2000) рекомендует назначать прикорм детям с ПА после 4-6 мес, ссылаясь на ряд исследований, доказавших, что введение прикорма в первые 4 мес жизни увеличивает риск развития атопического дерматита (АД) у детей до 10 лет [7]. В то же время результаты проспективных наблюдений указывают на эффективность позднего введения прикорма младенцам из семей с отягощенным аллергоанамнезом с высоким риском развития ПА [8].
С.P.Bauer et al. рекомендуют назначать прикорм детям с ПА с 6 мес, считая, что раннее введение 4 видов прикорма в
РАММА ГИПОАЛЛЕРГЕННОГО ПИТАНИЯ
т 1ЖЭ
ШШШяя
Для детей, склонных к аллергии, диетологами компании Н1РР разработаны специальные продукты, со знаком на этикетке.
Это одно- или двухкомпонентные продукты, приготовленные из БИО - сырья с низкими аллергенными свойствами (исключены такие аллергенные продукты, как: молоко, рыба, цитрусовые, орехи, глютен, а также экзотические фрукты и специи). Кроме того, все эти продукты не содержат загустителей, консервантов, красителей, сахарозы.
1. Гипоаллергенные смеси для детей, склонных к аллергии
ЧР ХИПП ГА1 * ХИПП ГА2
HiP"
Hypoal
F°lgen
Hypoa||ergene A.?,!an.gsnahrung
2. Безмолочные каши ** БИО-рисовый отвар ч* Гречневая каша
Внн>
Baby-Шее
3. Овощные пюре из БИО-овощей % Цветная капуста с картофелем Ф Ранняя морковь с картофелем Цуккини с картофелем Тыква с картофелем Брокколи с рисом Ф Ранняя морковь
5. Соки из БИО-фруктов
" Грушевый сок
Мягкий яблочный сок Яблочно-виноградный сок
7. Детский чай
** Первый детский чай из фенхеля Био-фенхелевый чай
4. Фруктовые пюре из БИО-фруктов Яблоки Ф Тыква с яблоками Ф Груши с яблоками ф Яблоки с морковью Ф Черника с яблоками Ф Груши «Вильям Крист»
'HiFI
А-,.,
6. Мясо-овощные пюре из БИО-мяса
•* Телятина с рисом и овощами Брокколи с рисом и кроликом Картофель с кроликом и фенхелем Нежный рис с морковью и индейкой ч* Сладкая кукуруза с картофелем и индейкой V Картофель и стручковая фасоль с кроликом Цветная капуста в картофельном пюре с говядиной
Знак БИО означает,
что продукты произведены из сырья, выращенного методом органического земледелия и животноводства.
С ИВМ А Детское питание Тел: 933-5995 Факс: 933-5996 E-mail: babyfood@sivma.ru wvm.hipp.ru
Горячая линия HIPP: (095) 364-43-34
0 мес
6 мес
12 мес
Смесь или грудное ХиПП гд 1 ХиПП гд 2
молоко ^"-----------------ГрудноеТюлоко-------------------
не ранее 5 мес
Зерновой прикорм Гречневая каша ХиПП Сок фруктовый Сок грушевый ХиПП < Не Ранее ^ мес
Пюре фруктовое Пюре груши с яблоками ХиПП
. не ранее 5,5 мес
Пюре овощное Пюре тыква с картофелем ХиПП * 6 6'5 мес
Пюре мясное пюре из индейки ХиПП
6.5-7 мес
Рисунок. Примерная схема вскармливания детей с пищевой аллергией.
первые 4 мес жизни увеличивает риск развития АД [9]. В то же время A.Zutavern et al., наблюдавшие 642 ребенка с рождения до 5,5 лет, не выявили статистически значимого влияния отсроченного введения прикорма на развитие АД в дошкольном возрасте [10].
По мнению S.Mofidi, необходим индивидуальный подход к назначению прикорма в зависимости от развития ребенка; оптимальным возрастом для детей из группы риска по ПА - он считает 6 мес [11]. Это соответствует и рекомендациям Американской академии педиатрии, разработанным в 2000 г., и результатам аналитического обзора WHO/UNICEF (2000) [12-14]. Европейские комитеты ESP-GAN/ESPACI (1999) рекомендуют вводить прикорм детям из группы риска по ПА - с 5 мес [15].
Таким образом, большинство педиатров как в нашей стране, так и за рубежом считают целесообразным вводить прикорм-детям из группы риска по развитию ПА в 5-6 мес; на фоне базового для ребенка первого года жизни питания - грудного молока или специализированной смеси на основе гидролиза белков коровьего молока.
Вторым важным вопросом является обоснование вида прикорма, который первым включают в питание ребенка с ПА. Отечественными педиатрами-нутрициологами в качестве первого блюда прикорма назначается как овощное пюре, так и зерновой прикорм (каша), в зависимости от состояния здоровья ребенка, однако некоторое предпочтение отдается овощному пюре [2-4].
Зарубежные авторы чаще рекомендуют зерновой прикорм, мотивируя свой выбор повышенной энергетической ценностью и более высоким уровнем белка, потребность в котором у детей с ПА выше, чем у здоровых детей [11, 16]. В работе C.Agostoni et al. было выявлено достоверное снижение массы и длины тела у детей с АД (особенно с 6 до 12 мес); причиной которого, наряду с гормональной терапией и потерей белка за счет кожных проявлений, автор считает применение элиминационных гипо-аллергенных диет, приводящих к недостаточному поступлению белка и энергии [17]. Кроме того, современный зерновой прикорм промышленного выпуска обогащен дефицитными для младшего возраста минеральными веществами (железом, цинком, кальцием) и рядом витаминов. На необходимость контроля за содержанием цинка и же-
леза при элиминационной гипоаллергенной диете указывает и В.Wharton [16].
В некоторых исследованиях установлена взаимосвязь количества и спектра длинноцепочечных полиненасыщен-ных жирных кислот (ПНЖК) в рационе с различными аллергическими заболеваниями, т.е. липидный состав продуктов прикорма также играет роль в развитии АД [7, 18-20]. При исключении из рациона детей продуктов - источников ПНЖК (например, рыбы), из-за их высокой аллергенности, необходимо включать ПНЖК в продукты прикорма. По мнению зарубежных специалистов, перспективным является обогащение зернового прикорма источниками ПНЖК.
Fergusson et al. изучали формирование специфической lgE-сенсибилизации у детей в возрасте 11 мес в зависимости от различных видов прикорма [8]. Наивысшая IgE чувствительность установлена к белкам коровьего молока и яиц, что подтверждается и отечественными учеными [1-4]; при этом все отечественные и зарубежные исследователи сходятся во мнении, что овощи и фрукты в меньшей степени вызывают IgE-сенсибилизацию [1-4, 8]. Так, не установлено IgE-сенсибилизации к моркови при наличии у детей кожной реакции на нее, поэтому в ряде стран она входит в состав гипоаллергенных блюд прикорма; очень низка сенсибилизация к картофелю, грушам и яблокам [8]. На основании результатов этой работы авторы считают, что наиболее значимым для профилактики пищевой аллергии у детей являются сроки введения прикорма, особенно в первые месяцы жизни.
Ассортимент продуктов, которые следует исключать из питания детей с ПА (коровье молоко - до 12 мес, яйцо - до 24 мес, орехи, рыба - до 3-х лет) одинаков практически во всех рекомендациях (как отечественных, так и зарубежных) [2-4, 13, 14, 21, 22].
Примерный вариант схемы вскармливания ребенка из группы риска по ПА с использованием продуктов фирмы ХиПП представлен на рисунке. Схема содержит определенную долю компромисса, поскольку по индивидуальным показаниям сроки введения отдельных видов прикорма могут изменяться. Так, при нередко отмечающейся плохой переносимости фруктовых соков и пюре по показаниям они могут быть введены после 6-7 мес жизни.
Таким образом, на основании анализа литературы можно сделать следующие выводы:
• вводить прикорм в питание детей с ПА (и детей из группы риска по ПА) следует позже, чем здоровым детям -с 5-6 мес жизни;
• выбор первого прикорма должен быть индивидуальным в зависимости от состояния здоровья ребенка, но предпочтение следует отдавать зерновому прикорму - безмолочным кашам;
• в начале введения прикорма следует ограничить ассортимент вводимых продуктов (например, только 1-2 овоща, 1-2 фрукта, 1 - вид зерна, 1 вид мяса);
• при выборе прикорма следует использовать продукты с низким потенциалом IgE-сенсибилизации;
• продукты с высокой аллергенностью следует вводить после 12 мес (коровье молоко - с 12 мес, яйцо - с 24 мес, орехи, рыбу - с 3-х лет).
Литература
1. Гмошинский И.В. Проницаемость кишечного барьера для макромолекул при некоторых патологических состояниях и воздействии различных алиментарных факторов (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. ...дисс. д-ра биол. наук. М., 1997; 41.
2. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией. Вопросы детской диетологии. 2004; 1(1): 79-82.
3. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологический журнал (Приложение №1). 2005; 28.
4. Лечебное питание детей с пищевой аллергией. Пособие для врачей (под ред. В.А.Ревякиной, Т.Э.Боровик). М., 2005; 38.
5. Основы рационального питания детей. Под ред. К.С.Ладодо, В.Д.Отт, Е.М.Фатеевой. Киев.: Здоров’я, 1987; глава 3:172-4.
6. Боровик Т.Э. Особенности лечебного питания детей при пищевой аллергии.
Вопросы питания. 1996; 5 (детское питание): 71-4.
7. Koletzko В. Complementary Foods and the Development of Food Allergy.
Pediatrics. 2000; 106 (5 Suppl): 1285.
8. Fergusson D.M., Horwood L.J., Shannon F.T. Early solid feeding and recurrent
childhood eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics. 1990; 86: 541-6.
9. Bauer C.P., von Berg A, Niggemann B. et al. Positionspapier der Gesellschaft fiir Padiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) und der Deutschen Gesellschaft fiir Allergologie und klinische Immunologie (DGAI). J Allergo. 2004; 13:120-5.
10. Zutavern A., von Mutius E., Harris J., et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child. 2004: 89: 303-8.
H.Shiden Mofidi. Nutritional Management of Pediatric Food Hypersensitivity. Pediatrics. 2003; 111 (6): 1645-53.
12. American Academy of Pediatrics. Food sensitivity. In: Kleinman R.E., ed. Pediatric Nutrition Handbook. 4th ed. Elk Grove Village, I.L: American Academy of Pediatrics; 1998: 459-70.
13. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000; 106: 346-9.
14. Host A., Koletzko B., Dreborg S., et al. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child. 1999; 81: 80-4.
15. Brown K.H. WHO/UNICEF Review on Complementary Feeding and Suggestions for Future Research: WHO/UNICEF Guidelines on Complementary Feeding. Pediatrics. 2000; 105 (5 Suppl): 1290.
16. Wharton B. Patterns of Complementary Feeding (Weaning) in Countries of the European Union: Topics for Research. 2000; 106 (6 Suppl): 1273.
17. Agostoni C., Grandi F„ Scagiioni S., et al. Growth Pattern of Breastfed and Nonbreastfed Infants With Atopic Dermatitis in the First Year of Life. Pediatrics. 2000; 106 (5 Suppl): 73.
18. Yu G., Kjellman N.I., Bjorksten B. Phospholipid fatty acids in cord blood: family history and development of allergy. Acta Paediatr. 1996; 85: 679-83.
19. Yu G., Bjorksten B. Serum levels of phospholipid fatty acids in mothers and their babies in relation to allergic disease. Eur J Pediatr. 1998; 157: 298-303.
20. Weiland S.K., von Mutius E., Husing A., Asher M.l. Intake of trans fatty acids and prevalence of childhood asthma and allergies in Europe. Lancet. 1999; 359: 2040-1.
21. Zeiger R.S., Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age 7 years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergy avoidance. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95:1179-90.
22. Zeiger R.S. Food Allergen Avoidance in the Prevention of Food Allergy in Infants and Children. Pediatrics. 2003; 111 (6): 1662-71.
МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ
Клиническое течение непереносимости белка коровьего молока и атопические заболевания у детей
Риск развития аллергии/непереносимости белка коровьего молока (А/НБКМ) в течение первого года жизни изучался у 1749 новорожденных, родившихся в 1995 г. в университетском госпитале г. Одене (Дания). Когда диагноз подтверждался, детям назначалась безмолочная диета до тех пор, пок$ провокационная проба с молоком не становилась отрицательной. Все дети с А/НБКМ были повторно осмотрены через 12 мес, и если клинические симптомы чувствительности к белку коровьего молока сохранялись, то им проводились повторные осмотры каждые 6 мес до 3-летнего возраста и затем каждые 12 мес до 15 лет. В целом прогноз А/НБКМ был благоприятным, с полным выздоровлением у 56% к 1 году, 77% - к 2 годам, 87% -к 3 годам, 92% - к 5 и 10 годам и 97% - к 15 годам жизни. Среди детей младше 10 лет у 41% развилась бронхиальная астма и у 31% - риноконъюнктивит. Дети с не-ІдЕ-опосредованной НБКМ имели хороший прогноз, в то время как дети с ІдЕ-опо-средованной АБКМ имели значительно больший риск развития аллергии к другим продуктам, астмы и риноконъюнктивита. До 18-месячного возраста наиболее распространенными диагнозами были: обструктивный бронхит - 20%, атопический дерматит - 14%, пищевая аллергия - 7%. Заболеваемость астмой возрастала с 2% у 1,5- летних детей до 9% у 10-летних, рино-конъюнктивитом с <1% у 1,5-летних детей до 9% у 10-летних. В целом, текущая распространенность любого атопического заболевания составляла 20% в возрасте 1,5 лет, снижаясь до 14% к 5 годами и возрастая до 25% к 10 годам.
Источник: Host A., Halken S., Jacobsen Н.Р., et al. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 Suppl 15:23-8.
