CC BY
60https://d0i.0rg/10.26442/26586630.2019.1.190198
Обзор
Особенности врожденного иммунитета на фоне хронической инфекции респираторного тракта у детей с муковисцидозом
Л.Я.Климов^1, Е.И.Кондратьева2, Н.А.Ильенкова3, С.В.Долбня1, А.А.Дятлова1, Е.А.Енина4, В.А.Курьянинова15, А.Н.Касьянова6, В.В.Чикунов3, Е.К.Жекайте2, Е.М.Кузьмина1, О.Е.Немыкина7, А.А.Шафорост7 1ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России. 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310;
2ФГБНУ «Медико-генетический научный центр». 115522, Россия, Москва, ул. Москворечье, д. 1;
3ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Минздрава России. 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1;
4ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница». 355029, Россия, Ставрополь, ул. Семашко, д. 3;
5ГБУЗ СК «Городская детская клиническая больница им. Г.К.Филиппского». 355002, Россия, Ставрополь,
ул. Пономарева, д. 5;
6ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
7АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр». 355017, Россия,
Ставрополь, ул. Ленина, д. 304
иklimov_leo@mail.ru
Аннотация
Исследование хронического воспалительного процесса у пациентов с муковисцидозом (МВ) является перспективным в плане оптимизации лечения и увеличения прогнозируемой продолжительности жизни пациентов и представляет значительный научный и практический интерес. Цель. Представить современные данные об особенностях врожденного иммунитета и закономерностях формирования хронического воспалительного процесса респираторного тракта у пациентов с МВ.
материалы и методы. Для написания данного обзора проведен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и пр.) за последние 18 лет. В обзор были включены статьи из рецензируемой литературы. результаты. Проанализированы данные литературы о патофизиологических механизмах, инициирующих и поддерживающих воспалительный процесс, сопровождающийся активацией моноцитарно-макрофагального звена иммунитета и Т-хелперов 2-го типа. Представлены сведения о новых биологических маркерах воспаления (внеклеточная ДНК, лактоферрин, нейтрофильная эластаза), а также акцентировано внимание на спектре возбудителей хронической бронхолегочной инфекции и возрастной динамике инфицирования наиболее частыми и наиболее опасными бактериальными патогенами при МВ.
заключение. Степень и характер хронического воспалительного процесса со стороны бронхолегочной системы играют ключевую роль в сокращении продолжительности жизни пациентов с МВ. Результаты проведенных в различных странах полномасштабных клинических исследований свидетельствуют о необходимости контроля за активностью воспаления как эффективного направления в терапии МВ. ключевые слова: муковисцидоз, генетика, врожденный иммунитет, воспаление, патогенная микрофлора.
для цитирования: Климов Л.Я., Кондратьева Е.И., Ильенкова Н.А. Особенности врожденного иммунитета на фоне хронической инфекции респираторного тракта у детей с муковисцидозом. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 59-66. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190198
Review
Features of innate immunity against
the background of chronic respiratory tract infection
in children with cystic fibrosis
Leonid la. Klimov^1, Elena I. Kondrat'eva2, Natalia A. Il'enkova3, Svetlana V. Dolbnia1, Anna A. Diatlova1, Elena A. Enina4, Viktoriia A. Kurianinova15, Anna N. Kas'ianova6, Vladimir V. Chikunov3, Elena K. Zhekaite2, Elena M. Kuz'mina1, Olga E. Nemykina7, Anna A. Shaforost7
1Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 310 Mira st., Stavropol, 355017, Russian Federation;
2Medical Genetics Research Center. 1 Moskvorech'e st., Moscow, 115522, Russian Federation;
3V.F.Voino-Yasenetski Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
1 Partizana Zhelezniaka st., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation;
4Regional Children's Clinical Hospital. 3 Semashko st., Stavropol, 355029, Russian Federation;
5City Children's Clinical Hospital. 5 Ponomareva st., Stavropol, 355002, Russian Federation;
6Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2/1 Barrikadnaia st., Moscow, 125993, Russian Federation;
7Stavropol Regional Clinical Advisory and Diagnostic Center. 304 Lenina, st., Stavropol, 355017, Russian Federation eklimov_leo@mail.ru
Abstract
Investigation of chronic inflammatory process in patients with torment with cystic fibrosis (CF) is promising in terms of optimizing treatment and increasing the projected life expectancy of patients and is of considerable scientific and practical interest.
aim. To present current data about the features of innate immunity and laws of formation of chronic inflammation of the respiratory tract in CF patients.
Materials and methods. For writing a review undertaken search of domestic and foreign publications in Russian and international search engines (PubMed, eLibrary and others) over the past 18 years. The review included articles from peer-reviewed literature.
Results. The data of the literature on the pathophysiological mechanisms triggering and maintaining the inflammatory process accompanied by activation of the monocyte-macrophage-mediated immunity and T-helper 2nd type. Information is presented on new biological markers of inflammation (extracellular DNA, lactoferrin , neutrophilic elastase), as well as focus on the spectrum of chronicbronchodilator pathogens of pulmonary infection and age of infection dynamics of the most frequent and most dangerous bacterial and pathogens in CF.
conclusion. The extent and nature of chronic inflammation from the respiratory system play a key role in reducing the life expectancy of CF patients. The results of the various countries of full-scale clinical studies demonstrate the need for active monitoring spine inflammation as an effective direction in CF therapy. Key words: cystic fibrosis, genetics, innate immunity, inflammation, pathogenic microflora.
For citation: Klimov L.Ia., Kondrat'eva E.I., Il'enkova N.A. et al. Features of innate immunity against the background of chronic respiratory tract infection in children with cystic fibrosis. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1: 59-66. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190198
Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз, -системное моногенное заболевание с ауто-сомно-рецессивным типом наследования, обусловленное нарушением ионного транспорта в эпителиальных клетках экзокринных желез. МВ характеризуется полиорганностью поражений, клиническим полиморфизмом и считается одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний человека [1]. Частота МВ в Российской Федерации составляет в среднем 1:8000-1:10 000 новорожденных [2].
Непосредственной причиной заболевания является мутация гена CFTR, ответственного за синтез, структурную сохранность и функционирование белка трансмембранного регулятора проводимости МВ (CFTR) [3]. Ген CFTR был идентифицирован в 1989 г. и локализуется на длинном плече хромосомы 7 в области q31. На сегодняшний день известно около 2 тыс. мутаций гена CFTR [4]. Согласно данным Российского национального регистра, наиболее часто встречаются следующие из них: F508del - 52,79%; СFTRdele - 2,3-6,32%; Е92К -2,65%; 2184^А - 2,02%; 3849+10кЬС>Т - 1,65%; 2143delT - 1,65%; G542X - 1,33%; Ш303К - 1,33%; W1282X - 1,11%; L138ins - 1,06% [5, 6].
Кодируемый геном CFTR трансмембранный белок относится к суперсемейству аденозинтрифосфатсвя-зывающих белков [6, 7]. Белок CFTR расположен на апикальной поверхности большинства эпителиальных клеток и действует главным образом как цАМФ-зависи-мый хлорный канал, а также выполняет другие функции: регулирует секрецию хлоридов, ингибирует натриевые каналы; является транспортером внутриклеточных везикул, аденозинтрифосфата [3, 7, 8]. Дефект белка CFTR обусловливает увеличение реабсорбции натрия и воды, затруднение прохождения хлора через клеточную мембрану железистых клеток [4]. Как результат, в составе секрета экзокринных желез при МВ изменяются электролитный состав, соотношение бел-ково-углеводных фракций, приводящее к резкому уменьшению их текучести и снижению активности энзимов. Вязкий, липкий секрет закупоривает выводные протоки желез, что приводит к их расширению и образованию кист, которые в дальнейшем с высокой степенью вероятности могут инфицироваться [4, 9].
Клинические проявления МВ зависят от степени поражения различных органов и систем и включают в себя симптомы поражения бронхолегочной системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и, реже, других органов [10]. Основными клиническими формами МВ являются смешанная (легочно-кишечная), характеризующаяся наиболее тяжелым течением (у 75-85% больных), легочная (15-20%) и кишечная (5%) [4, 8].
Гиперпродукция чрезмерно вязкого секрета экзо-кринных желез вызывает нарушение дренажа бронхиального дерева, ведет к персистирующему воспалению средних и нижних дыхательных путей, хронической колонизации патогенами, прогрессирующей необратимой бронхоконстрикции.
Прогноз течения заболевания определяется тяжестью поражения дыхательной системы и развитием инфекционных осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (преимущественно
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia).
Хронический инфекционный процесс бронхолегоч-ной системы, часто с генерализацией инфекции, т.е. с развитием сепсиса, обусловливает не менее 90-95% летальных исходов при МВ [10, 11].
врожденный иммунитет и особенности хронического воспаления у детей с мв гуморальное звено иммунитета
Прогноз МВ в подавляющем большинстве случаев определяется степенью выраженности и характером хронического воспаления со стороны бронхолегочной системы. Принято считать, что развитие воспаления является ответной реакцией иммунной системы на обусловленное обструкцией дыхательных путей вязким секретом инфицирование органов дыхания у больных МВ патогенной и условно-патогенной флорой.
Однако было доказано наличие у больных МВ признаков асептического воспаления, что выражалось в достоверном повышении уровня провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли a - ФНО-a, ин-терлейкины - ИЛ-1|, ИЛ-6, ИЛ-8) в легких больных еще до рождения, т.е. до развития инфекции [3, 12]. Асептическое воспаление ассоциировано с действием дефектного гена CFTR, который вызывает активацию нуклеарного фактора - NF-кБ, что приводит к экспрессии генов провоспалительных цитокинов в клетках подслизистой оболочки дыхательных путей [4, 13].
Нарушение гуморального звена местного иммунитета и развитие воспаления у больных МВ после рождения определяются продолжающейся активацией бактерий-ассоциированных PAMPs/DAMPs (ассоциированный с патогеном/повреждением молекулярный паттерн) рецепторов клеток врожденного иммунитета, в результате чего происходит дисрегуляция выработки ими цитокинов. Отмечаются повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1|, ФНО-a, интерферонов - ИФН-a, ИФН-g, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного ИЛ-4 и снижение уровня противовоспалительного ИЛ-10 и ИЛ-Ша. Данные нарушения определяют тяжесть течения заболевания и подходы к терапии [12, 14, 15].
Среди хемотаксических цитокинов, называемых хе-мокинами, влияющих на хронический воспалительный процесс в легких, лучше всего изучен CXCL8 (ИЛ-8). CXCL8 взаимодействует как с поверхностными рецепторами CXCR2 (Hn-8RB, CD182), так и с CXCR1 (ИЛ-8ИА, CD181), вызывая дегрануляцию нейтрофилов и высвобождение активных форм кислорода [16]. ФНО-a и ИЛ-6 способствуют хронизации воспаления за счет повышения адгезии основных эффекторных клеток хронического воспаления - макрофагов, а также за счет активации тромбоцитов и индукции синтеза активных форм кислорода. Стимуляция макрофагов больных МВ бактериальным агентом приводит к чрезмерной продукции ИЛ-4 с последующим запуском №2-пути иммунного ответа и связанной с ним повышенной выработки иммуноглобулина (Ig) E, что в конечном итоге приводит к формированию гиперреактивности бронхов [17]. Прогрессирование заболевания приводит к снижению регуляторной значимости ИФН-g, а соотношение концентраций ИФН-g и ИЛ-4 в
мокроте при этом свидетельствует о преобладании клеточного иммунного ответа при среднетяжелом и гуморального - при тяжелом течении МВ [18].
Повышенное содержание ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6 в изучаемых средах имеет важное значение в поддержании воспаления при МВ. Известно, что при остром воспалении ФНО-а и ИЛ-8 стимулируют хемотаксис нейтрофилов в очаг воспаления, увеличивают троп-ность последних к эндотелиоцитам за счет индукции молекул адгезии как на поверхности эндотелиальных клеток, так и на нейтрофилах. ФНО-а и ИЛ-6 играют роль в хронизации процесса, повышая адгезию макрофагов, которые являются основными клетками-эффекторами хронического воспаления, и опосредованно за счет активации тромбоцитов, индукции синтеза оксида азота. Избыточное образование этих ци-токинов способствует развитию токсического септического шока, гипертермии, кахексии, полиорганной недостаточности, что может наблюдаться у больных МВ при тяжелом течении заболевания. В связи с изложенным в терапии больных МВ оправдано использование стероидных и нестероидных лекарственных средств, в том числе альтернирующего курса предни-золона [8, 10, 11].
Изучение функциональной активности моноцитов-макрофагов в сыворотке крови показало, что после стимуляции липополисахаридным комплексом, имитирующим бактериальный агент, макрофаги начинают активно продуцировать ИЛ-4 с достоверной разницей по сравнению со здоровыми детьми (р<0,001). Таким образом, моноциты-макрофаги у больных МВ в ответ на стимуляцию бактериальным агентом (липо-полисахаридный комплекс) отвечают активной продукцией ИЛ-4, запускающего №2-путь иммунного ответа, это, в свою очередь, стимулирует повышенную выработку ^Е и способствует формированию гиперреактивности бронхов. Полученные данные подтверждают мнение о формировании бронхообструкции при повторных встречах с бактериальными агентами и необходимости включения в стандарты терапии |2-агонистов [8, 10, 11].
При исследовании цитокинового профиля в мокроте больных МВ независимо от тяжести течения заболевания регистрируются высокие показатели активности цитокинового каскада, многократно превышающие уровни цитокинов в сыворотке крови, что свидетельствует о локальности воспалительного процесса. Цитокиновый профиль в бронхиальном секрете у больных МВ отражает выраженную активацию моно-цитарно-макрофагального звена иммунитета (повышение уровня ИЛ-1|, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8) и Т-хелперов 2-го типа (нарастание ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10). Исследования доказали, что у детей с МВ, несмотря на низкие значения ИЛ-10 в сыворотке крови, наблюдается тенденция к повышению титра при антигенной нагрузке в очаге поражения [10, 11]. Таким образом, больные МВ способны к достаточно интенсивной продукции ИЛ-10 в бронхиальном дереве, однако снижение чувствительности клеток-мишеней может нивелировать его противовоспалительные свойства. Высокие значения ИЛ-4 и ИЛ-10 в мокроте позволяют заподозрить существование иных механизмов, поддерживающих воспалительный ответ в респираторном тракте у больных МВ, помимо дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов.
Повышенная осмолярность, вязкость секрета бронхиальных желез способствуют снижению эффективности мукоцилиарного клиренса, высокая концентрация хлоридов приводит к инактивации естественных антибиотиков (| -дефензинов, лизоцима, лакто-феррина, секреторного лейкопротеиназного ингибитора, секреторного фосфолипида А2, кателицидина LL-37), что создает условия для колонизации дыхательных путей микроорганизмами и приводит к развитию хронической бактериальной инфекции, при-
току нейтрофилов и гиперпродукции медиаторов воспаления, усугубляющих бронхиальную обструкцию [4, 19-22].
В последние годы неуклонно растет интерес к исследованию роли в организме человека внеклеточной ДНК (вкДНК) и ДНКазной активности. Во многих исследованиях вкДНК рассматривается в качестве диагностического маркера при различных патологических состояниях [23]. Циркулирующая вкДНК присутствует в кровотоке и других биологических жидкостях как здоровых, так и больных людей. Концентрация вкДНК повышена при ряде патологий в период обострения (при аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваниях) и при воздействии повреждающих факторов [24, 25].
Активно взаимодействуя с клетками организма, вкДНК активирует ОТ-кВ-сигнальный путь через рецепторы TLR9, вызывая реакцию воспаления. Концентрация вкДНК регулируется активностью эндонук-леаз [6]. У больных МВ в очень густом и вязком бронхиальном секрете накапливается вкДНК, основным источником которой являются нейтрофилы, что еще больше увеличивает вязкость мокроты и приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса [3, 8]. Именно поэтому в качестве патогенетического лечения требуется проведение регулярной муколитической терапии, в первую очередь дорназой-а [8].
В то же время в плазме крови пациентов с МВ концентрация вкДНК оказалась пониженной по сравнению с показателями здоровых детей. При нормальной функции легких (по данным объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1) содержание вкДНК не отличалось от контроля, что свидетельствует о метаболической роли вкДНК. Снижение функции легких сопряжено со снижением концентрации вкДНК в плазме крови. При этом уровень нук-леазной активности плазмы крови больных МВ понижался с возрастом и одновременно прогрессировало заболевание [26].
Возможно, что у пациентов с нормальными показателями спирометрии вкДНК играет метаболическую роль и отличается по составу от вкДНК пациентов со сниженной функцией легких. Снижение концентрации вкДНК и изменение ее состава у больных могут иметь значение для прогнозирования течения заболевания. Вероятно, не только количество, но и состав вкДНК играют роль в патогенезе поражения легких при МВ. Расшифровка качественного состава вкДНК требует дальнейшего изучения для определения его роли в развитии хронического воспалительного процесса при МВ. Кроме того, изучение вкДНК при МВ может быть использовано в разработке нового патогенетического лечения.
В настоящее время для клинической практики важно понимать, что избыточное образование провоспали-тельных цитокинов способствует развитию токсического септического шока, гипертермии, кахексии, полиорганной недостаточности, что может наблюдаться у больных МВ при тяжелом течении заболевания. В связи с изложенным в терапии больных МВ оправдано использование стероидных и нестероидных лекарственных средств, в том числе альтернирующего курса преднизолона [8, 10, 11, 13].
клеточное звено иммунитета
Особенностью местного воспаления в респираторной системе при МВ является массивная нейтро-фильная инфильтрация, обусловленная повышенной местной продукцией ФНО-а и ИЛ-8. Большое количество нейтрофилов, привлеченных в дыхательные пути, увеличивает количество гнойной мокроты, тогда как разрушаемая нейтрофильная ДНК способствует, в определенной мере, увеличению вязкости мокроты [19-21].
Выделяемые активированными нейтрофилами белки, такие как миелопероксидаза и лактоферрин,
Рис. 1. Механизмы, инициирующие поток нейтрофилов в легкие при МВ [34]: а - легочный эпителий здорового человека; б - легочный эпителий при МВ.
Fig. 1. Mechanisms that initiate the flow of neutrophils into the lungs in CF [34]: a - pulmonary epithelium of a healthy person; b - pulmonary epithelium at CF.
Рис. 2. Функции макрофага при МВ [34]. Fig. 2. Functions of the macrophage at cF [34].
Рис. 3. Характеристика бактериальной микрофлоры дыхательного тракта в разные возрастные периоды (регистр 2016 г.) [42].
Fig. 3. Characterization of bacterial respiratory tract microflora in different age periods (register of 2016) [42].
Вмржт, годы
— ' aufeus
-—- MF3SA
_Г: aeruginosa классическая
— р. дельном игр I t>'.' р | иру*ощан - Еж
—- acMlrTBtWCfiYSpp. —> S. maltopttilla
имеют двоякое значение в патогенезе хронической легочной инфекции. С одной стороны, они обеспечивают антимикробную защиту, а с другой - повреждают эпителиальные и эндотелиальные клетки ткани легкого [27, 28]. Обнаружено, что выделенные от больных МВ нейтрофилы содержат больше эластазы в первичных лизосомах, чем в контрольных клетках; обладают повышенным миграционным потенциалом, но меньшей фагоцитарной способностью [29-31]. В то же время другие исследования не выявили различий в показателях фагоцитоза у больных МВ и группы контроля, что предполагает модулирующее влияние местных легочных факторов на функциональные возможности нейтрофилов (рис. 1) [32, 33].
В исследованиях ряда авторов представлены доказательства корреляции легочной обструкции при МВ и степени нейтрофильного воспаления дыхательных путей с содержанием в мокроте эластазы нейтрофи-лов. Огромное количество нейтрофильной эластазы у больных МВ подавляет действие антипротеаз, главным образом Œj-антипротеазного ингибитора и секреторного лейкопротеиназного ингибитора, позволяя ней-трофильной эластазе непосредственно и постоянно разрушать как эпителий, так и структурные элементы каркаса бронхиального дерева, включая коллагены I-IV типов, фибронектин, протеогликаны и эластин, усугубляя нарушенную мукоцилиарную функцию, и способствует формированию бронхоэктазов. Кроме эластазы, в качестве потенциальных биомаркеров активности воспаления респираторного тракта предлагают использовать кальпротектин, S-100-протеин, матриксную металлопротеиназу-9, миелопероксидазу, протеиназу-3, белок YKL-40 и др. [35-40]. Нейтро-фильная эластаза стимулирует продукцию хемоат-трактантов, в том числе ИЛ-8, который, в свою очередь, привлекает в очаг воспаления еще больше ней-трофилов, таким образом формируя своеобразный порочный круг.
При МВ снижается количество альвеолярных макрофагов и нарушается их функция. Макрофаги характеризуются гиперчувствительностью по отношению к бактериальным агентам, которая проявляется чрезмерной выработкой провоспалительных цитокинов, активирующих нейтрофилы и лимфоциты. При этом фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов снижена («спящие макрофаги»), а фагоцитоз носит незавершенный характер (рис. 2) [34].
Спектр возбудителей бронхолегочной инфекции при МВ
Неблагоприятный прогноз для большинства пациентов с МВ в большинстве случаев связан с хронической инфекцией легких, вызванной доминирующими возбудителями: S. aureus, P. aeruginosa, Н. influenzae, B. cepacia complex (Bcc), в меньшей степени - Stenotrophomo-nas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Aspergillus fumigatus [8, 41].
Проведенные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что колонизация дыхательных путей больных МВ начинается с первых дней жизни и уже к 5 годам достигает максимума. Согласно данным регистра 2016 г., наибольшая частота инфицирования S. aureus отмечалась в возрастной группе 4-8 лет, где она составила 68,4% (рис. 3). Отмечено снижение инфицирования S. aureus в монокультуре с возрастом, и симметричный рост числа детей с доминированием P. aeruginosa, «перекрест» этих двух инфекций отмечен в возрасте 20-24 лет [42]. С 8 лет отмечается рост ин-фицированности пациентов B. cepacia, а в подростковом периоде - Achromobacter spp. [43].
При анализе динамики персистенции бактериальной флоры в дыхательном тракте детей и взрослых было показано, что хроническое инфицирование P. aeruginosa как в монокультуре (10,0%), так и в сочетании с другими возбудителями (25,1%) в детском возрасте отмечается в 2 раза реже, чем у взрослых (27,4 и 52,9% соответственно). Аналогичным образом ситуация обстоит с Ac-hromobacter spp., Bcc и нетуберкулезным микобактерио-зом. При этом в детском возрасте в 2,5 раза чаще, чем у взрослых (17,8 и 6,5% соответственно), встречается ин-термиттирующий высев P. aeruginosa [42].
С увеличением возраста у больных МВ формируются постоянные очаги хронической легочной инфекции: у 61,9% детей - в возрасте до 1 года, 92,9% - 1-4 года, 93,8% - 5-7 лет, а в возрастных группах 8-14 лет и старше - у 100% пациентов [4].
К сожалению, в 70% случаев инфекция вызвана не монокультурой, а ассоциацией микроорганизмов, причем у больных, находящихся на лечении в стационарах, эти ассоциации чаще представлены не 2, а 3 и более видами микроорганизмов. Наиболее часто встречаются сочетания P. aeruginosa + S. aureus (16-18%), P. aeruginosa + B. cepacia (9-13%), а также P. aeruginosa + B. cepacia + S. aureus (6%) [41, 44].
Хроническая смешанная инфекция существенно осложняет течение заболевания, а также представляет собой значительную проблему при проведении диагностических и лечебных мероприятий у соответствующей группы больных. Причина этого предположительно заключается в увеличении продукции факторов патогенности в результате симбиотических отношений родственных видов неферментирующих грамот-рицательных микроорганизмов, таких как P. aeruginosa и B. cepacia [4, 8].
В настоящее время род Staphylococcus объединяет 45 видов микроорганизмов. Вид S. aureus является одним из наиболее значимых патогенов для пациентов с МВ ввиду его широкого распространения, значительной ан-тибиотикорезистентности и способности к образованию биопленок с формированием очагов хронической инфекции в легких [45]. Около 40% здоровых людей являются носителями золотистого стафилококка на слизистых оболочках дыхательных путей и кожных покровах. Источниками заражения для больных МВ чаще являются больные со стертыми формами стафилококковой инфекции и здоровые носители госпитальных штаммов, довольно часто развивается аутоинфекция [41].
Бактерии S. aureus представляют собой грамположи-тельные неподвижные кокки, при микроскопии располагающиеся в виде характерных скоплений - «гроздей винограда». Стафилококки не образуют спор, но способны образовывать капсулы. У больных МВ могут выделяться 3 морфологических типа колоний - му-коидные, немукоидные и со small colony varients (SCV)-фенотипом [46]. Особое значение для больных МВ имеют метициллинустойчивые стафилококки (MRSA), обладающие полирезистентностью ко многим антибиотикам, главным фактором передачи которых являются руки медперсонала. Однако могут встречаться и другие механизмы передачи, например воздушно-капельный [47].
Доля инфицированных S. aureus детей в группе до 1 года составляет 28,6%, в возрасте 5-7 лет золотистый стафилококк обнаружен у 87,5% детей [44]. Частота хронического инфицирования пациентов с МВ мети-циллинчувствительными штаммами S. aureus составляет 56%, MRSA - 6,4% [48].
Наиболее восприимчивы к S. aureus дети первого года жизни и лица с отягощенным фоном (иммуноде-фицитные состояния, травмы, тяжелые сопутствующие заболевания).
Для S. aureus характерно наличие ряда факторов па-тогенности, обусловливающих значительную его вирулентность и разнообразие клинических проявлений при развитии инфекции. Факторы адгезии представлены белками класса MSCRAMMs (microbial surface component recognizing adhesive matrix molecules): протеин A(SpA), фибринонектинсвязанные протеины A и B, коллагенсвязанный протеин, белки клампинг-фак-тора A и B. Продуцируемая практически всеми штаммами S. aureus группа экзопротеинов объединяет энзимы (нуклеаза, протеаза, липаза, коллагеназа, гиалуро-нидаза) и экзотоксины (a-, g-гемолизины, лейкоци-дин, токсин синдрома токсического шока - TSST-1, эксфолиативные токсины и стафилококковые энтеро-токсины) [4].
Значимое место среди возбудителей хронической инфекции легких у больных МВ занимают нефермен-тирующие грамотрицательные микроорганизмы, которые характеризуются множественной природной устойчивостью к антибиотикам, высокой резистентностью к дезинфектантам и распространением в больничных стационарах от больного к больному [49]. Не-ферментирующие грамотрицательные микроорганизмы принадлежат к нескольким родам и условно могут быть разделены на оксидазоположительные - роды Pseudomonas, Burkholderia, Moraxella, Chryseobacte-rium - и оксидазоотрицательные - роды Stenotropho-monas, Acinetobacter, Bordetella [48, 50, 51].
Представители вида P. aeruginosa являются аэробными неспорообразующими грамотрицательными палочками, обнаруживаются в почве, воде, наружных кожных покровах человека. Они составляют от 1,5 до 5 мкм в длину и от 0,5 до 1,0 мкм в ширину и обладают строгим дыхательным метаболизмом [52]. Выделяют мукоидные и немукоидные фенотипы P. aeruginosa.
Палочка является возбудителем широкого круга инфекционных заболеваний - от интоксикаций до обширных гнойно-воспалительных процессов и септического шока. Дыхательные пути больных с МВ - идеальная среда обитания для P. aeruginosa: густая, вязкая мокрота, нарушенная осмолярность, замедление муко-цилиарного клиренса, маловентилируемые участки бронхиального дерева [41]. В группе детей до 1 года P. aeruginosa выявляется у 19%, в возрасте 5-7 лет -у 31,2% детей [44].
Можно выявить следующие факторы, способствующие развитию хронической бронхолегочной инфекции P. aeruginosa: специфичное строение апикальной поверхности эпителиальных клеток (измененный белок CFTR является дополнительным рецептором для прикрепления синегнойной палочки), повреждение эпителия, обусловленное действием протеаз лейкоцитов и бактериальных агентов, дисбалансированный иммунитет, «коллапс» антиоксидантной защиты [41].
P. aeruginosa обладает широким спектром факторов патогенности, которые можно разделить на две группы в зависимости от локализации мишени их действия: клеточные и внеклеточные. Клеточные факторы патогенно-сти объединяют жгутики, пили, адгезины, липополиса-хариды, цитотоксин. К внеклеточным факторам относят экзотоксин А, пиоцианин, гемолизины (фосфолипаза С и рамноллипид), протеазы (LasB-эластаза, LasA-эластаза, щелочная протеаза), сидерофоры (пиовердин, пиохе-лины), протеины системы секреции третьего типа (TTSS) - экзоэнзим S, каталаза, молекулы регуляторной системы Quorum-sensing, альгинат [53, 54].
Бактерии Bcc - это группа грамотрицательных не-спорообразующих бактерий. В мазках микроорганизмы имеют вид полиморфных прямых грамотрицательных палочек размером 0,5-1,0x1,5-5 мкм. В настоящее время вид B. cepacia sensulato включает 20 близкородственных подвидов. От больных МВ могут выделяться все геномовары, однако преобладающим является геномовар III - B. cenocepacia, обнаруженный в 70% случаев инфекции, вызванной Bcc в Англии, Бельгии, США, Канаде [55]. В России от больных МВ, как и при исследовании образцов от больных с пневмонией в отделениях интенсивной терапии, также были выявлены бактерии Bcc, преимущественно принадлежащие к геномовару III A - B. cenocepacia [52, 56].
Впервые о колонизации легких Bcc у больных МВ было сообщено в начале 1970-х гг. [57]. В природе В. cepacia вызывает заболевание - гниль у лука [4, 58]. У здоровых людей микроорганизмы, случайно попавшие в дыхательные пути, удаляются благодаря муко-цилиарному транспорту, в то время как у больных МВ мукоцилиарное очищение нарушено из-за повышенной вязкости слизи и повреждения реснитчатого эпителия бронхов. Bcc нашла особые условия, формирующиеся в легких при МВ, благоприятными для
своего развития и стала одной из основных причин уменьшения продолжительности и качества жизни больных [4].
В настоящее время выделяют 3 типа реакций больного МВ, зависимых от штамма В. cepacia, а именно:
• отсутствие явных изменений в респираторном
тракте, стабильное течение заболевания;
• быстрое ухудшение респираторной функции с лихорадкой, потерей массы тела с развитием cepacia-син-
дрома;
• фульминантное ухудшение респираторного статуса [58].
Частота инфицирования Bcc составляет 6,3-6,6%, ассоциации P. aeruginosa + Bcc - 9,1% [59]. Среди госпитализированных больных по сравнению с амбулаторными отмечается увеличение частоты выделения Bcc более чем в 7 раз. Для больных с хронической инфекцией буркхолдериями характерны более выраженное повреждение функции легких и больший процент смертельных исходов, чем у инфицированных P. aeruginosa. Передача штамма Bcc, характерного для внутри-больничной среды, больному МВ возможна при нахождении на стационарном лечении и при оперативном вмешательстве. В. cepacia обладает множественной устойчивостью к основным группам антибиотиков, что позволяет микроорганизму длительно персисти-ровать в легких пациентов с МВ.
Среди факторов патогенности В. cepacia наибольшее значение имеют пили (I-V типов), протеазы, термолабильные гемолизины, липополисахариды, муцинсвя-зывающие адгезины, факторы, нейтрализующие свободные радикалы (меланин, каталаза, супероксиддис-мутаза), сидерофоры [4, 60].
A. xylosoxidans - оксидазо- и каталазоположитель-ный грамотрицательный неферментирующий микроорганизм, способный вызывать оппортунистические инфекции. Обладает природной резистентностью ко многим антибиотикам. В последнее время отмечается учащение развития хронической инфекции, вызванной Achromobacter spp., у больных МВ. По данным регистров РФ в 2016 г., Achromobacter spp. составил у детей 4,4%, а у взрослых - 8,4% от числа всех микробных патогенов [42]. Исследования, проведенные в РФ, показали, что наиболее низкие показатели функции дыхания были зарегистрированы при Achromobacter spp. в монокультуре или в сочетании с любой флорой (ОФВ1 - 55,9±22,0%), отличной от В. cepacia (ОФВ1 - 78,9±22,4) и других патогенов дыхательного тракта (P. aeruginosa - 79,8±22,4% и S. aureus - 88,2±22,0%). Приведенные данные свидетельствуют о всевозрастающей роли инфекции, вызываемой Achromobacter spp., при МВ [43].
Заключение
Развитие представлений о МВ и неуклонный рост продолжительности жизни этих пациентов, регистрируемый во всем мире, являются объективным следствием расширения представлений о патогенезе и создании эффективной технологии контроля над активностью воспалительного процесса в органах дыхания при этом заболевании. Проведенный анализ литературных данных последних лет показывает, что хронический воспалительный процесс при МВ поддерживается за счет разнообразных факторов, связанных с нарушением работы хлорного канала и мукоцилиарного клиренса, гиперактивацией нейтрофилов, нарушением функции макрофагов. Существует устоявшаяся точка зрения, что хронический воспалительный процесс при МВ поддерживается за счет дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов. Однако в последние годы появляются новые данные о других маркерах воспаления, таких как эндо-нуклеозы, вкДНК, матриксная металлопротеиназа, трансферрин и др., играющих роль в диагностике и выступающих в качестве прогностических факторов активности воспаления респираторного тракта.
Мониторинг структуры микробных патогенов дыхательного тракта пациентов с МВ демонстрирует, что у большинства больных с достаточно раннего возраста нижние дыхательные пути колонизированы преимущественно антибиотикорезистентной флорой, что обусловливает поддержание длительного воспалительного процесса в дыхательных путях.
Повышение качества контроля за воспалительным процессом в респираторном тракте, направленное как на борьбу с патогенной микрофлорой, так и на активацию факторов врожденного иммунитета, является перспективным направлением, расширяющим терапевтические возможности при МВ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Гембицкая Т., Черменский А.Г., Бойцова Е.В. Муковисцидоз сегодня: достижения и проблемы, перспективы этиопатогенетической терапии. Врач. 2012; 2: 5-8.
[Gembitskaia T., Chermenskii A.G., Boitsova E.V. Mukovistsidoz segodnia: dostizhe-niia i problemy, perspektivy etiopatogeneticheskoi terapii. Vrach. 2012; 2: 5-8 (in Russian).]
2. Шерман ВД, Кондратьева Е.И., Воронкова А.Ю. и др. Влияние неонатального скрининга на течение муковисцидоза на примере групп пациентов Московского региона. Мед. совет. 2017; 18: 124-8.
[Sherman V.D., Kondrat'eva E.I., Voronkova A.Iu. et al. Vliianie neonatal'nogo skri-ninga na techenie mukovistsidoza na primere grupp patsientov Moskovskogo re-giona. Med. sovet. 2017; 18: 124-8 (in Russian).]
3. Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Рославцева Е.А. Обзор Национального консенсуса «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» для диетологов и гастроэнтерологов. Вопросы детской диетологии. 2018; 16 (1): 58-74. [Kondrat'eva EI, Kashirskaia N.Iu., Roslavtseva E.A. Obzor Natsional'nogo konsensusa "Mukovistsidoz: opredelenie, diagnosticheskie kriterii, terapiia' dlia dietologov i gastroenterologov. Voprosy detskoi dietologii. 2018; 16 (1): 58-74 (in Russian).]
4. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз. М.: Медпрактика-М, 2014. [Kapranov N.I., Kashirskaia N.Iu. Mukovistsidoz. M.: Medpraktika-M, 2014 (in Russian).]
5. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Симонова О.И. и др. Современные представления о диагностике и лечении детей с муковисцидозом. Педиатрич. фармакология. 2015; 12 (5): 589-604.
[Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Simonova O.I. et al. Sovremennye predstav-leniia o diagnostike i lechenii detei s mukovistsidozom. Pediatrich. farmakologiia. 2015; 12 (5): 589-604 (in Russian).]
6. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д. Муковисцидоз. Ранняя диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
[Kapranov N.I., Kashirskaia N.Iu., Tolstova V.D. Mukovistsidoz. Ranniaia diagnostika i lechenie. Moscow: GEOTAR-Media, 2008 (in Russian).]
7. Cymberknoh M, Shoseyov D, Kerem E. Managing cystic fibrosis strategies that increase life expectancy and improve quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1463-71.
8. Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. (коорд.). Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. М.: ООО «Компания БОРГЕС», 2016.
[Kondrat'eva E.I., Kashirskaia N.Iu., Kapranov N.I. (koord.). Natsional'nyi konsensus. Mukovistsidoz: opredelenie, diagnosticheskie kriterii, terapiia. Moscow: OOO "Kompaniia BORGES", 2016 (in Russian).]
9. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cystic fibrosis. N Engl J Med 2002; 2: 1992-2001.
10. Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г. Стандарты диагностики и аспекты адекватной терапии поражений легких при муковисцидозе. Врач. 2009; 10: 10-3. [Gembitskaia T.E., Chermenskii A.G. Standarty diagnostiki i aspekty adekvatnoi terapii porazhenii legkikh pri mukovistsidoze. Vrach. 2009; 10: 10-3 (in Russian).]
11. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., Капранов Н.И. и др. Консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия», раздел «Микробиология и эпидемиология хронической респираторной инфекции при муковисцидозе». Педиатр. 2016; 7 (1): 80-96.
[Shaginian I.A., Chernukha M.Iu., Kapranov N.I. et al. Konsensus "Mukovistsidoz: opredelenie, diagnosticheskie kriterii, terapiia', razdel "Mikrobiologiia i epidemiolo-giia khronicheskoi respiratornoi infektsii pri mukovistsidoze'. Pediatr. 2016; 7 (1): 80-96 (in Russian).]
12. Кондратьева Е.И., Янкина Г.Н., Тарасенко Н.В., Лошкова Е.В. Роль цитокинов семейства интерлейкина 1 в формировании муковисцидоза и его осложнений. Кубанский науч. мед. вестн. 2011; 6: 77-82.
[Kondrat'eva E.I., Iankina G.N., Tarasenko N.V., Loshkova E.V. Rol' tsitokinov semei-stva interleikina 1 v formirovanii mukovistsidoza i ego oslozhnenii. Kubanskii na-uch. med. vestn. 2011; 6: 77-82 (in Russian).]
13. Булгакова Т.В. Иммунологические аспекты хронического воспаления у больных муковисцидозом. Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004.
[Bulgakova T.V. Immunologicheskie aspekty khronicheskogo vospaleniia u bol'nykh mukovistsidozom. Dis. ... kand. med. nauk. Saint Petersburg, 2004 (in Russian).]
14. Elizur A, Cannon CL, Ferkol TW. Airway inflammation in cystic fibrosis. Chest 2008; 133 (2): 489-95.
15. Кондратьева Е.И., Янкина Г.Н., Рудко А.А. и др. Генетические и иммунологические маркеры воспалительного процесса при муковисцидозе у детей. Лечащий врач. 2008; 1: 78-80.
[Kondrat'eva E.I., Iankina G.N., Rudko A.A. et al. Geneticheskie i immunologicheskie markery vospalitel'nogo protsessa pri mukovistsidoze u detei. Lechashchii vrach. 2008; 1: 78-80 (in Russian).]
16. Winkler M. Role of cytokines and other inflammatory mediators. BJOG 2003; 110 (20): 118-23.
17. Яровенко Е.В., Кондратьева Е.И., Янкина Г.Н., Перевозчикова Т.В. Иммунологические маркеры воспалительного процесса при муковисцидозе у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008; 2: 55-9.
[Iarovenko E.V., Kondrat'eva E.I., Iankina G.N., Perevozchikova T.V. Immunologiche-skie markery vospalitel'nogo protsessa pri mukovistsidoze u detei. Ros. vestn. peri-natologii i pediatrii. 2008; 2: 55-9 (in Russian).]
18. Bonfield TL, Panuska JR, Konstan MW. Inflammatory cytokines in cystic fibrosis lungs. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (6): 2111-8.
19. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Толстова ВД. и др. Особенности бронхо-обструктивного синдрома при муковисцидозе: этиопатогенез и терапия. Рус. мед. журн. 2007; 15 (4): 247-52.
[Kashirskaia N.Iu., Kapranov N.I., Tolstova V.D. et al. Osobennosti bronkhoobstruk-tivnogo sindroma pri mukovistsidoze: etiopatogenez i terapiia. Rus. med. zhurn. 2007; 15 (4): 247-52 (in Russian).]
20. Döring G, Knight R, Bellon G. Immunology of cystic fibrosis. In: Hodson ME, Ged-des D, editors. Cystic fibrosis. London: Arnold, 2000; p. 109-41.
21. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001.
[Kashirskaia N.Iu. Sostoianie zheludochno-kishechnogo trakta, podzheludochnoi zhelezy i gepatobiliarnoi sistemy u bol'nykh mukovistsidozom. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M., 2001 (in Russian).]
22. Захарова И.Н., Климов ЛЯ., Касьянова А.Н. и др. Роль антимикробных пептидов и витамина D в формировании противоинфекционной защиты. Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. 2017; 96 (4): 171 -9.
[Zakharova I.N., Klimov L.Ia., Kas'ianova A.N. et al. Rol' antimikrobnykh peptidov i vitamina D v formirovanii protivoinfektsionnoi zashchity. Pediatriya. Zhurnal im. G.N.Speranskogo. 2017; 96 (4): 171 -9 (in Russian).]
23. Козлов ВА. Свободная внеклеточная ДНК в норме и при патологии. Мед. иммунология. 2013; 15 (5): 399-412.
[Kozlov VA. Svobodnaia vnekletochnaia DNK v norme i pri patologii. Med. immu-nologiia. 2013; 15 (5): 399-412 (in Russian).]
24. Костюк C.B., Замулаева ИА., Агапова Р.К. и др. Изменение свойств внеклеточной ДНК периферической крови и частоты TCR-мутантных клеток при действии на организм человека ионизирующей радиации. Радиационная биология. Радиоэкология. 2008; 48: 5-13.
[Kostiuk C.B., Zamulaeva I.A., Agapova R.K. i dr. Izmenenie svoistv vnekletochnoi DNK perifericheskoi krovi i chastoty TCR-mutantnykh kletok pri deistvii na orga-nizm cheloveka ioniziruiushchei radiatsii. Radiatsionnaia biologiia. Radioekologiia. 2008; 48: 5-13 (in Russian).]
25. Костюк С.В., Малиновская Е.М., Ермаков А.В. и др. Фрагменты внеклеточной ДНК усиливают транскрипционную активность генома мезенхимальных стволовых клеток человека, активируют TLR-зависимый сигнальный путь и ингибируют апоптоз. Биомед. химия. 2012; 58 (6): 673-83.
[Kostiuk S.V., Malinovskaia E.M., Ermakov A.V. et al. Fragmenty vnekletochnoi DNK usilivaiut transkriptsionnuiu aktivnost' genoma mezenkhimal'nykh stvolovykh kle-tok cheloveka, aktiviruiut TLR-zavisimyi signal'nyi put' i ingibiruiut apoptoz. Bio-med. khimiia. 2012; 58 (6): 673-83 (in Russian).]
26. Kondratyeva EI, Kondakova YuA, Kostyuk SV et al. Extracellular DNA and plasma nuclease activity effect on the course of the microbial inflammatory process in the process in the respiratory tract in cystic fibrosis. J Bioinformatics Genomics 2018; 3(8): 1-9.
27. Кокряков В. Биология антибиотиков животного происхождения. СПб.: Наука,
1999; с. 162.
[Kokriakov V. Biologiia antibiotikov zhivotnogo proiskhozhdeniia. SPb.: Nauka, 1999; s. 162 (in Russian).]
28. Painter RG, Marrero L, Lombard GA et al. CFTR-mediated halide transport in pha-gosomes of human neutrophils. J Leukoc Biol 2010; 87 (5): 933-42.
29. Taggart C, Coakley RJ, Greally P et al. Increased elastase release by CF neutrophils is mediated by tumor necrosis factor-alpha and interleukin-8. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000; 278 (1): 33-41.
30. Brennan S, Cooper D, Sly PD. Directed neutrophil migration to IL-8 is increased in cystic fibrosis: a study of the effect of erythromycin. Thorax 2001; 56 (1): 62-4.
31. Alexis NE, Muhlebach MS, Peden DB, Noah TL. Attenuation of host defense function of lung phagocytes in young cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2006; 5 (1): 17-25.
32. Kingma PS, Dimitriou S, Wooldridge JL, Karp CL. CFTR and neutrophil function: our children may have the answers. Pediatr Pulmonol 2010; p. 138-9.
33. McKeon DJ, Cadwallader KA, Idris S et al. Cystic fibrosis neutrophils have normal intrinsic reactive oxygen species generation. Eur Respir J 2010; 35 (6): 1264-72.
34. Hartl D, Gaggar A, Bruscia E et al. Innate immunity in cystic fibrosis lung disease. J Cyst Fibros 2012; p. 363-82.
35. Gaggar A, Hector A, Bratcher PE et al. The role of matrix metalloproteinases in cystic fibrosis lung disease. Eur Respir J 2011; 38 (3): 721-7.
36. Gaggar A, Li Y, Weathington N et al. Matrix metalloprotease-9 dysregulation in lower airway secretions of cystic fibrosis patients. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293 (1): 96-104.
37. Golden BE, Clohessy PA, Russell G, Fagerhol MK. Calprotectin as a marker of inflammation in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1996; 74 (2): 136-9.
38. Ratjen F, Hartog CM, Paul K et al. Matrix metalloproteases in BAL fluid of patients with cystic fibrosis and their modulation by treatment with dornase alpha. Thorax 2002; 57 (11): 930-4.
39. Thomson E, Brennan S, Senthilmohan R et al. Identifying peroxidases and their oxi-dants in the early pathology of cystic fibrosis. Free Radic Biol Med 2010; 49 (9): 1354-60.
40. Кондратьева Е.И., Шмарина Г.В., Ершова Е.С. и др. Содержание матриксных ме-таллопротеиназ и фактор некроза опухолей-a при муковисцидозе. Вопросы практической педиатрии. 2017; 4: 15-23.
[Kondrat'eva E.I., Shmarina G.V., Ershova E.S. et al. Soderzhanie matriksnykh metallo-proteinaz i faktor nekroza opukholei-a pri mukovistsidoze. Voprosy prakticheskoi pediatrii 2017; 4: 15-23 (in Russian).]
41. Сиянова ЕА., Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р. и др. Мониторинг хронической инфекции легких у больных муковисцидозом, вызванной бактериями Pseudomonas aeruginosa. Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. 2018; 97 (2): 77-86. [Siianova E.A., Chernukha M.Iu., Avetisian L.R. et al. Monitoring khronicheskoi infek-tsii legkikh u bol'nykh mukovistsidozom, vyzvannoi bakteriiami Pseudomonas aeru-ginosa. Pediatriya. Zhurnal im G.N.Speranskogo. 2018; 97 (2): 77-86 (in Russian).]
42. Красовский С.А., Черняк А.В., Воронкова А.Ю. и др. Регистр больных муковис-цидозом в Российской Федерации. 2016 г. М.: Медпрактика-М, 2018. [Krasovskii S.A., Cherniak A.V., Voronkova A.Iu. et al. Registr bol'nykh mukovistsido-zom v Rossiiskoi Federatsii. 2016 g. M.: Medpraktika-M, 2018 (in Russian).]
43. Кондратьева Е.И., Красовский С.А., Воронкова А.Ю. и др. Функция легких детей и подростков больных муковисцидозом в Российской Федерации. Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. 2016; 95 (4): 136-42.
[Kondrat'eva E.I., Krasovskii S.A., Voronkova A.Iu. et al. Funktsiia legkikh detei i pod-rostkov bol'nykh mukovistsidozom v Rossiiskoi Federatsii. Pediatriya. Zhurnal im. G.N.Speranskogo. 2016; 95 (4): 136-42 (in Russian).]
44. Чернуха М.Ю., Шагинян И.А., Капранов Н.И. и др. Персистенция Burkholderia cepacia у больных муковисцидозом. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2012; 4: 93-8.
[Chernukha M.Iu., Shaginian I.A., Kapranov N.I. et al. Persistentsiia Burkholderia ce-pacia u bol'nykh mukovistsidozom. Zhurn. mikrobiologii, epidemiologii i immuno-biologii. 2012; 4: 93-8 (in Russian).]
45. Saiman L, Siegel J. Infection control recommendations for patients with cystic fib-rosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent patient- to-patient transmission. Infect Control Hospital Epidemiol 2003; 24 (5): 1-52.
46. Takahashi T, Satoh I, Kikuchi N. Phylogenetic relationships of 38 taxa of the genus Staphylococcus based on 16S rRNA gene sequence analysis. Int J Syst Bacteriol 1999; 49 (2): 725-8.
47. Шагинян И.А., Дмитренко О.А. Молекулярная эпидемиология внутрибольнич-ных инфекций, вызываемых метициллинустойчивыми стафилококками. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003; 3: 99-109. [Shaginian I.A., Dmitrenko O.A. Molekuliarnaia epidemiologiia vnutribol'nichnykh infektsii, vyzyvaemykh metitsillinustoichivymi stafilokokkami. Zhurn. mikrobiolo-gii, epidemiologii i immunobiologii. 2003; 3: 99-109 (in Russian).]
48. Gilligan PH, Lum G, Vandamme PAR, Whittier S. Burkholderia, Stenotrophomonas, Ralstonia, Brevundimonas, Comamonas, Delftia, Pandorea, and Acidovorax. In: P.R.Murray, E.J.Baron, J.H.Jorgensen et al, editors. Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington: ASM Press, 2003; p. 729-48.
49. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; 7 (3): 271-85.
[Shaginian I.A., Chernukha M.Iu. Nefermentiruiushchie gramotritsatel'nye bakterii v etiologii vnutribol'nichnykh infektsii: klinicheskie, mikrobiologicheskie i epidemio-logicheskie osobennosti. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2005; 7 (3): 271-85 (in Russian).]
50. Kiska DL, Gilligan PH. Pseudomonas. In: P.R.Murray, E.J.Baron, J.H.Jorgensen et al, editors. Manual of Clinical Microbiology. 8th ed Washington: ASM Press, 2003; p. 719-28.
51. Schreckenberger PC, Daneshvar MI, Weyant RS, Hollis DG. Acinetobacter, Achromobacter, Chryseobacterium, Moraxella, and other nonfermentative gram-negative rods. In: P.R.Murray, E.J.Baron, J.H.Jorgensen et al, editors. Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington: ASM Press, 2003; p. 749-79.
52. Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р., Шагинян И.А. и др. Алгоритм микробиологической диагностики хирургической инфекции легких у больных муковисцидо-зом. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014; 16 (4): 312-24.
[Chernukha M.Iu., Avetisian L.R., Shaginian I.A. et al. Algoritm mikrobiologiches-koi diagnostiki khirurgicheskoi infektsii legkikh u bol'nykh mukovistsidozom. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2014; 16 (4): 312-24 (in Russian).]
53. Ben Haj Khalifa A, Moissenet D, Vu Thien H, Khender M. Virulence factors in Pseudomonas aeruginosa: mechanisms and modes of regulation. Ann Biol Clin (Paris) 2011; 69 (4): 393-403.
54. Sadikot RT, Blackwell TS, Christman JW, Prince AS. Pathogen-host interactions in Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (11): 1209-23.
55. Sousa SA, Ramos CG, Leitâo JH. Burkholderia cepacia complex: emerging multihost pathogens equipped with a wide range of virulence factors and determinants. Int J Microbiol 2011; p. 1-9.
56. Алексеева Г.В., Чернуха М.Ю., Шагинян И.А Идентификация бактерий комплекса Burkholderia cepacia c помощью ПЦР. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ее применение в бактериологии: учебно-методическое пособие для врачей-бактериологов. Под ред. АЛ.Гинцбурга, Ю.М.Романовой. М., 2006; с. 117-26.
[Alekseeva G.V., Chernukha M.Iu., Shaginian I.A. Identifikatsiia bakterii kompleksa Burkholderia cepacia c pomoshch'iu PTsR. Polimeraznaia tsepnaia reaktsiia (PTsR) i ee primenenie v bakteriologii: uchebno-metodicheskoe posobie dlia vrachei-bakteriologov. Pod red. ALGintsburga, Iu.M.Romanovoi. Moscow, 2006; s. 117-26 (in Russian).]
57. Agier J, Brzezinska-Blaszczyk E. Cathelicidins and defensins regulate mast cell antimicrobial activity. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2016; 70: 618-36.
58. Воронина О.Л., Чернуха М.Ю., Шагинян И.А и др. Характеристика генотипов штаммов Burkholderia cepacia complex, выделенных от больных в стационарах Российской Федерации. Мол. генетика. 2013; 2: 22-30.
[Voronina O.L., Chernukha M.Iu., Shaginian IA et al. Kharakteristika genotipov shtammov Burkholderia cepacia complex, vydelennykh ot bol'nykh v statsionarakh Rossiiskoi Federatsii. Mol. genetika. 2013; 2: 22-30 (in Russian).]
59. Поликарпова С.В., Кондратьева Е.И., Шабалова Л.А и др. Микрофлора дыхательных путей у больных муковисцидозом и чувствительность к антибиотикам. Мед. совет. 2016; 15: 84-9.
[Polikarpova S.V., Kondrat'eva E.I., Shabalova L.A. et al. Mikroflora dykhatel'nykh putei u bol'nykh mukovistsidozom i chuvstvitel'nost' k antibiotikam. Med. sovet. 2016; 15: 84-9 (in Russian).]
60. Mahenthiralingam E, Urban TA, Goldberg JB. The multifarious, multireplicon Burkholderia cepacia complex. Nat Rev Microbiol 2005; 3 (2): 144-56.
Информация об авторах/ Information about the authors
Климов Леонид Яковлевич - канд. мед. наук, доц., зав. каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: klimov_leo@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7248-1614
Кондратьева Елена Ивановна - д-р мед. наук, проф.,
рук. научно-консультативного отд. муковисцидоза ФГБНУ МГНЦ.
E-mail: elenafpk@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6395-0407
Ильенкова Наталья Анатольевна - д-р мед. наук, проф.,
зав. каф. детских болезней с курсом ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф.
В.Ф.Войно-Ясенецкого». E-mail: ilenkova1@mail.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8058-7806
Долбня Светлана Викторовна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: svet-lana.dolbnya@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2056-153X
Дятлова Анна Александровна - студентка педиатрического фак-та ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: anndiatlova@mail.ru
Енина Елена Александровна - канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отд-нием ГБУЗ СК КДКБ, гл. внештатный детский пульмонолог Минздрава Ставропольского края. E-mail: enina_ea@rambler.ru
Курьянинова Виктория Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО СтГМУ, врач-гастроэнтеролог ГБУЗ СК «ГДКБ им. Г.К.Филиппского». E-mail: vichkak@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0731-7153
Касьянова Анна Николаевна - клин. ординатор каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: a.nicolaevnakasjanova@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9524-8724
Чикунов Владимир Викторович - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней с курсом ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого». E-mail: doctorvov@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6011-2360
Жекайте Елена Кястутисовна - мл. науч. сотр. научно-консультативного отд. муковисцидоза ФГБНУ МГНЦ. E-mail: elena_zhekayte@mail.ru
Кузьмина Елена Михайловна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: ElenaKuzminaSKKPC@yandex.ru
Немыкина Ольга Евгеньевна - врач-иммунолог АНМО СКККДЦ. E-mail: docolga@bk.ru
Шафорост Анна Александровна - врач-генетик Центра охраны семьи и репродукции АНМО СКККДЦ. E-mail: shaforost2008@rambler.ru
Leonid Ia. Klimov - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Stavropol State Medical University. E-mail: klimov_leo@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7248-1614
Elena I. Kondrat'eva - D. Sci. (Med.), Full Prof., Medical Genetics Research Center. E-mail: elenafpk@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6395-0407
Natalia A. Il'enkova - D. Sci. (Med.), Full Prof., V.F.Voino-Yasenetski Krasnoyarsk State Medical University. E-mail: ilenkova1 @mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8058-7806
Svetlana V. Dolbnia - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Stavropol State Medical University. E-mail: svet-lana.dolbnya@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2056-153X
Anna A. Diatlova - Student, Stavropol State Medical University. E-mail: anndiatlova@mail.ru
Elena A. Enina - Cand. Sci. (Med.), Regional Children's Clinical Hospital. E-mail: enina_ea@rambler.ru
Viktoriia A. Kur'ianinova - Cand. Sci. (Med.), Assistant, Stavropol State Medical University, City Children's Clinical Hospital. E-mail: vichkak@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0731-7153
Anna N. Kas'ianova - Clinical Resident, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: a.nicolaevnakasjanova@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9524-8724
Vladimir V. Chikunov - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., V.F.Voino-Yasenetski Krasnoyarsk State Medical University. E-mail: doctorvov@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6011-2360
Elena K. Zhekaite - Res. Assist., Medical Genetics Research Center. E-mail: elena_zhekayte@mail.ru
Elena M. Kuz'mina - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Stavropol State Medical University. E-mail: ElenaKuzminaSKKPC@yandex.ru
Olga E. Nemykina - Immunologist, Stavropol Regional Clinical Advisory and Diagnostic Center. E-mail: docolga@bk.ru
Anna A. Shaforost - Genetic Doctor, Stavropol Regional Clinical Advisory and Diagnostic Center. E-mail: shaforost2008@rambler.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 18.12.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.04.2019
